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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 造血干細(xì)胞移植是治療血液系統(tǒng)疾病的重要手段?；熀笥捎诠撬枰种?，粒細(xì)胞減少，免疫功能受到抑制，機(jī)體抵抗力下降，（特別是在細(xì)胞“零”期），肛周是血液疾病患者發(fā)生感染的部位之一，而肛門(mén)由于其解剖結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，肛門(mén)括約肌形成皺褶的解剖結(jié)構(gòu)，為細(xì)菌的隱藏創(chuàng)造了有利條件，當(dāng)患者免疫功能極度低下時(shí)，此處如果出現(xiàn)微小的破損或護(hù)理不當(dāng)，便可引起肛周感染，甚至肛周膿腫，以致造成患者全身感染而危及生命。因此，加強(qiáng)肛周護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)是保證造血干細(xì)胞移植順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素之一。一、引起肛周感染的原因有哪些？1.機(jī)體免疫低下由于患者體內(nèi)存在大量白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，破壞了患者自身免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身免疫力下降，再加上化療藥物作用產(chǎn)生骨髓抑制，造成粒細(xì)胞缺乏，從而引發(fā)感染。2.肛門(mén)解剖結(jié)構(gòu)特殊由于肛門(mén)括約肌形成皺褶的解剖結(jié)構(gòu)，為細(xì)菌的隱藏創(chuàng)造了有利條件。3.化療藥物毒副反應(yīng)患者在接受造血干細(xì)胞移植之前，往往需要接受大劑量藥物治療，這些化療藥物會(huì)引起許多不良反應(yīng)，造成胃腸道功能的異常，便秘、腹瀉均易引起肛周感染。4.個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣部分患者由于衛(wèi)生知識(shí)缺乏，沒(méi)有養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，局部衛(wèi)生狀況不理想，未堅(jiān)持每日坐浴或便后清洗肛周的習(xí)慣。5.自身因素患者原有肛周疾病（如肛裂、肛周膿腫、痔瘡）等。二、如何預(yù)防肛周感染？1.注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉及便秘在移植過(guò)程中，患者因預(yù)處理毒性、藥物反應(yīng)、進(jìn)食不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)減少、繼發(fā)腸道感染、移植物抗宿主病等原因，常常發(fā)生排便規(guī)律的變化，是繼發(fā)肛周感染的高危因素。所有患者均要注意飲食衛(wèi)生，食用潔凈消毒的飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，杜絕食物不潔所致的腸道感染。同時(shí)，便秘的患者，若糞便干硬時(shí)不可過(guò)度用力排便，以免損傷肛周粘膜，遵醫(yī)囑使用通便的藥物。食易消化的食物，少食多餐，鼓勵(lì)患者多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。2.休息與活動(dòng)化療藥物的反應(yīng)大，患者活動(dòng)少，胃腸蠕動(dòng)減慢，不按時(shí)排便，易致便秘，加重肛周疼痛。在病情允許的情況下可適當(dāng)活動(dòng)，每日下床活動(dòng) 2-3 次，每次 15-20 分鐘。臥床病人，可在床上活動(dòng)，每日順時(shí)針按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，每日 2-3 次，每次 15-20 分鐘。3.良好的衛(wèi)生習(xí)慣每日飯前便后洗手，使用不銹鋼的坐浴盆并每日消毒，坐浴盆固定使用，不與洗臉、洗腳混用。浴巾單獨(dú)使用，大小便后用柔軟的衛(wèi)生紙輕擦，清洗會(huì)陰及肛周皮膚，保持肛周清潔干燥，女性月經(jīng)期禁止坐浴。4.日常肛周局部護(hù)理選用柔軟、透氣性好的全棉內(nèi)褲，每日更換，大便后用柔軟的衛(wèi)生紙巾擦拭，以免擦破肛周皮膚而引起感染，囑患者保持肛周清潔、干燥，排便后及時(shí)清洗肛周，每日便后及睡前用1:1000的碘伏水坐?。?ml的碘伏加1000ml的溫水）坐浴15-20分鐘，坐浴時(shí)可以身體前傾，以坐浴盆可以放進(jìn)臀部為宜。腹瀉患者便后最好用濕巾紙輕擦，便后及時(shí)清洗，坐浴，保持肛周清潔?；颊弑愫蟮夥訙厮∈穷A(yù)防肛周感染的最好方法，因溫水坐浴可松弛肛門(mén)括約肌，改善局部血液循環(huán)，減少疼痛，有利于炎癥的消退。5.發(fā)生肛周感染時(shí)的護(hù)理每日仔細(xì)觀察肛周粘膜的情況，防止感染的發(fā)生及進(jìn)一步的擴(kuò)散。醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)肛周局部情況及感染的程度，制定有效的護(hù)理措施，如采用紫外線治療儀每日照射肛周10秒，局部涂抹2%碘仿膏，濕潤(rùn)燒傷膏，紅霉素軟膏，重組牛堿性成纖維細(xì)胞成長(zhǎng)因子外用溶液，外用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠，碘伏水、中藥坐浴 ，康復(fù)新液濕敷，金黃膏，馬應(yīng)龍痔瘡膏等治療方法。2019年12月24日
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 1.什么是造血干細(xì)胞？造血干細(xì)胞（HSC）是各種血細(xì)胞的起源細(xì)胞，具有自我復(fù)制和分化為各系血細(xì)胞（白細(xì)胞，紅細(xì)胞和血小板）的潛能（見(jiàn)圖1），HSC通過(guò)自我復(fù)制功能保持體內(nèi)HSC數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定。HSC的上述兩大功能是其被應(yīng)用于臨床造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)。（造血干細(xì)胞分化示意圖）2.什么是造血干細(xì)胞移植？造血干細(xì)胞移植（HSCT）是以健康的造血及免疫系統(tǒng)替代患者病態(tài)的造血及免疫系統(tǒng)的治療方式。HSCT應(yīng)用于臨床已經(jīng)有60多年的歷史，主要用于血液腫瘤及造血衰竭或免疫缺陷這兩大類(lèi)疾病，也應(yīng)用于某些自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病及實(shí)體瘤的治療。HSCT是一項(xiàng)成熟的治療手段，是治愈許多疾病的常規(guī)治療方式。3.造血干細(xì)胞移植有哪幾種類(lèi)型，它們有哪些不同？HSCT分為：自體移植和異體移植，前者的HSC來(lái)自患者，后者的HSC來(lái)自他人。異體移植包括同基因移植和異基因移植，前者的HSC來(lái)自同卵雙生的雙胞胎供者，后者的HSC來(lái)自非同卵雙生的其他人。異基因移植（Allo-HSCT）的HSC可來(lái)自同胞相合的兄弟姐妹、骨髓庫(kù)的非血緣供者或親屬間HLA配型為半相合的供者。根據(jù)HSC來(lái)源又可分為：骨髓移植（BMT），外周血造血干細(xì)胞移植（PBSCT）及臍帶血移植（CBT）。按照預(yù)處理強(qiáng)度可分為：清髓移植、減低強(qiáng)度的移植及非清髓性移植。4.如何選擇造血干細(xì)胞移植的類(lèi)型？自體造血干細(xì)胞移植（Auto-HSCT）的適應(yīng)證：(1)低-中危的完全緩解期（CR）的急性白血病且骨髓微小殘留白血?。∕RD）陰性(2)高危淋巴瘤緩解后的鞏固治療，骨髓MRD陰性(3)多發(fā)性骨髓瘤（MM）緩解后的鞏固治療(4)某些自身免疫性疾病(5)某些實(shí)體瘤Allo-HSCT的適應(yīng)證：(1)高危急性白血病、低-中危急性白血病化療不緩解或MRD呈陽(yáng)性(2)高危骨髓增生異常綜合征（MDS）(3)高危的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；難治/復(fù)發(fā)的淋巴瘤(4)年輕的高危MM(5)重癥再生障礙性貧血（SAA）(6)重癥地中海貧血(7)先天聯(lián)合免疫缺陷癥(8)家族性噬血細(xì)胞綜合征通常Allo-HSCT供者的選擇順序依次為同胞相合、非血緣、半相合。對(duì)于先天遺傳性疾病有時(shí)會(huì)優(yōu)先選擇非血緣供者。對(duì)年齡大于55歲或雖小于55歲但臟器功能明顯受損的患者選擇減低強(qiáng)度預(yù)處理的移植。通常SAA的移植是非清髓移植。5.造血干細(xì)胞移植的具體過(guò)程是什么？Auto-HSCT過(guò)程：通過(guò)化療或應(yīng)用HSC動(dòng)員劑使患者骨髓中的HSC釋放到血液中，然后應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)采集患者的外周血HSC并冷凍保存在-196°C的液氮中備用。然后患者接受預(yù)處理（大劑量化療或大劑量放療聯(lián)合化療）以清除體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞，之后輸注預(yù)先凍存的自體HSC以重建造血及免疫系統(tǒng)。Auto-HSCT的目的是降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率。Allo-HSCT過(guò)程：患者進(jìn)入百級(jí)層流病房（移植艙）接受預(yù)處理（根據(jù)疾病決定預(yù)處理方案），之后輸注健康供者的HSC以重建造血及免疫系統(tǒng)。通常造血功能重建需要2-4周，然后患者就可以出艙住在普通病房繼續(xù)觀察2-4周，如果病情穩(wěn)定即可以出院門(mén)診隨訪。Allo-HSCT后免疫功能重建大約需要1-2年。Allo-HSCT后要預(yù)防植入失敗、移植物抗宿主?。℅VHD）、感染及復(fù)發(fā)，要密切監(jiān)測(cè)上述合并癥并及時(shí)治療。Allo-HSCT的目的是以健康的造血及免疫系統(tǒng)替代患者病態(tài)的造血及免疫系統(tǒng)以治愈疾病。6.接受造血干細(xì)胞移植前，患者自身需要做哪些準(zhǔn)備？患者移植前需要查體，清除感染灶，靜脈置管，聽(tīng)移植宣教課，進(jìn)行心理調(diào)適，準(zhǔn)備移植所需的物品。入艙前進(jìn)行理發(fā)、洗澡、剪指（趾）甲。7.造血干細(xì)胞移植早期患者為什么需要在移植艙內(nèi)進(jìn)行治療？通常經(jīng)過(guò)預(yù)處理的放療、化療，患者全血細(xì)胞明顯減少，特別是中性粒細(xì)胞持續(xù)低于0.5x109/L大約2-3周，期間極易發(fā)生感染。為了有效地預(yù)防感染，從預(yù)處理至白細(xì)胞植活（中性粒細(xì)胞大于0.5x109/L連續(xù)3天）之前，需要把患者保護(hù)性隔離在百級(jí)層流病房（移植艙）。8.患者在移植艙期間，家屬是否可以進(jìn)入移植艙陪護(hù)？為了降低移植艙內(nèi)患者的感染率，需要控制陪護(hù)人數(shù)。目前對(duì)6歲以下的患兒，允許一名家屬陪護(hù)。需醫(yī)生開(kāi)具陪護(hù)醫(yī)囑，家屬入艙后需嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士管理，虛心接受護(hù)士的消毒隔離指導(dǎo)，認(rèn)真聽(tīng)取護(hù)士給予的宣教內(nèi)容。9.進(jìn)行造血干細(xì)胞移植后，患者一般需要多長(zhǎng)時(shí)間可出艙？通常移植患者在白細(xì)胞植活后可以出倉(cāng)，一般在移植后20天左右。移植預(yù)處理時(shí)間的長(zhǎng)短需要根據(jù)疾病類(lèi)型及疾病是否緩解決定，一般為10-15天。10.在移植艙內(nèi)，患者有哪些事項(xiàng)需要注意？(1) 個(gè)人衛(wèi)生：每次飯前便后要用手消毒液清潔雙手，每周至少更換兩次衣服，最好在換床單、被罩那天更換衣服。大小便、嘔吐物以及垃圾要扔到垃圾袋中，不可丟棄在地上。(2) 隨著預(yù)處理放、化療的進(jìn)行，患者白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白逐漸下降。當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)盡量臥床休息，不要用力活動(dòng)及起床太猛，不要情緒激動(dòng)，避免外傷，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。血紅蛋白低時(shí)可能出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等癥狀，需要多休息。白細(xì)胞下降后要做好口、眼、鼻以及肛周的護(hù)理，要注意飲食衛(wèi)生。(3)在移植艙內(nèi)有任何不適，一定要及時(shí)按呼叫器告訴醫(yī)護(hù)人員，方便及時(shí)處理。同時(shí)需要保持樂(lè)觀、平和的心境，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信念，配合醫(yī)護(hù)人員的診療。2019年12月24日9109
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 一什么是移植物抗宿主病？異基因造血干細(xì)胞移植（allo—HSCT）是目前治療各種惡性血液病的有效手段之一，HSCT后成功植入移植物的T淋巴細(xì)胞，可以損傷宿主組織，導(dǎo)致移植物抗宿主?。℅VHD）。B細(xì)胞也可能在GVHD發(fā)病中發(fā)揮作用。GVHD一般可分為急性和慢性兩種。一般急性GVHD在異基因造血干細(xì)胞移植后100天內(nèi)發(fā)生，慢性GVHD在異基因造血干細(xì)胞移植后100天后發(fā)生，移植后2周以內(nèi)發(fā)生稱(chēng)為超急性，急性GVHD，包括超急性GVHD，是異基因造血干細(xì)胞移植的主要合并癥，急性移植物抗宿主病（a GVHD）同時(shí)也是移植后的主要死亡原因之一。二移植物抗宿主病的發(fā)生條件早年Billingham就指出，GVHD的發(fā)生有3個(gè)必備條件：移植物含有免疫活性細(xì)胞、供受者之間存在組織不相容性、受者不排斥或滅活輸注或植入的細(xì)胞。三急性移植物抗宿主病急性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)：1.皮疹：皮疹是最常見(jiàn)及最早出現(xiàn)的改變，首先出現(xiàn)于手掌、足底的皮膚斑丘疹往往是a GVHD的先發(fā)征象，也可發(fā)生在軀干部和四肢，皮損的同時(shí)可伴有不同程度的瘙癢。2.腸道：一般出現(xiàn)在皮膚aGVHD后或在皮膚aGVHD治療好轉(zhuǎn)的過(guò)程中。起病常表現(xiàn)為惡心嘔吐和綠色水樣便，腹瀉量與腸道累及程度呈正相關(guān)。極輕者僅表現(xiàn)為食欲減退和惡心，嚴(yán)重者則為血性水樣便甚至帶有脫落的腸道粘膜上皮，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻。3.肝臟：常在移植40天后出現(xiàn)，一般是繼皮膚及腸道癥狀緩解之后出現(xiàn)，多提示aGVHD病情進(jìn)展，表現(xiàn)為肝功能異常，包括尿中尿膽原升高，膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，一般常以膽紅素增高的程度評(píng)價(jià)aGVHD的嚴(yán)重程度。四慢性移植物抗宿主病慢性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)：慢性移植物抗宿主病（c GVHD）是異基因造血干細(xì)胞移植晚期最主要的并發(fā)癥，發(fā)生在移植3個(gè)月后至1年半，少數(shù)患者可發(fā)生在移植2年后，是造成晚期非復(fù)發(fā)死亡的最主要原因，大多數(shù)cGVHD患者繼發(fā)于在a GVHD后，20～30%cGVHD患者無(wú)急性GVHD,cGVHD者復(fù)發(fā)率低。c GVHD臨床表現(xiàn)多樣性，累及臟器較a GVHD更多，累及器官主要包括皮膚、眼睛、口腔、指甲、胃腸道、肝臟、肺，還可累及肌肉、筋膜和關(guān)節(jié)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和漿膜等。1.口腔：是臨床最早發(fā)現(xiàn)c GVHD的窗口，最重要的體征是伴有潰瘍引起疼痛的干燥表現(xiàn)2.皮膚：最易受累，約90%以上的cGVHD患者皮膚受累，通常以全身紅斑伴有斑塊狀及波紋狀脫皮出現(xiàn)，最終結(jié)果是皮膚及關(guān)節(jié)色素沉著或色素減退（類(lèi)似于白化?。?.肝臟：cGVHD主要表現(xiàn)為膽汁瘀積4.肺臟：最常見(jiàn)的表現(xiàn)是阻塞性細(xì)支氣管炎5.胃腸道：受累不常見(jiàn)，然而分泌性腹瀉及脂肪吸收異常導(dǎo)致體重減輕6.免疫缺陷：幾乎所有患者反復(fù)發(fā)生感染參考資料：血液病治療學(xué)（第二版）2019年12月24日4621
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 每次和倉(cāng)內(nèi)的患者談話時(shí)，被問(wèn)到最多的一句話是：“醫(yī)生，我什么時(shí)候能出倉(cāng)呀？”我想幾乎每一位進(jìn)倉(cāng)移植患者從進(jìn)倉(cāng)那天開(kāi)始就想著哪天能夠平穩(wěn)的出倉(cāng)..... 雖然理解大家的心情，但是作為醫(yī)生還是需要和大家強(qiáng)調(diào)，移植患者出倉(cāng)，也是有硬性要求的，那移植患者出倉(cāng)具體需滿足的哪些條件是呢？白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞植活是移植患者出倉(cāng)的基本條件。只有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞植活了患者再次獲得了持續(xù)可靠的基本免疫防護(hù)能力，才能耐受倉(cāng)外比倉(cāng)內(nèi)多得多的病原體。那么如何才算白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞植活呢？白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)基本穩(wěn)定，患者已經(jīng)具備基本的免疫能力。我們一般把握的標(biāo)準(zhǔn)是白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1*10^9/l，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.5*10^9/l，并持續(xù)3天以上，病情基本平穩(wěn)的狀態(tài)下可以出倉(cāng)。需要補(bǔ)充說(shuō)明的是：除了中性粒細(xì)胞，我們體內(nèi)還需要單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等其他的白細(xì)胞共同完成免疫防護(hù)功能，保護(hù)我們的身體免受外界病原體的攻擊。所以，還需要白細(xì)胞計(jì)數(shù)也大于1*10^9/l，并持續(xù)3天以上。還有出倉(cāng)時(shí)需要患者病情基本穩(wěn)定，如果患者病情較重，可以考慮在移植倉(cāng)里多待一段時(shí)間，移植倉(cāng)里病原體比倉(cāng)外少得多，感染的風(fēng)險(xiǎn)小很多，在倉(cāng)里可以明顯減少感染的發(fā)生，更有利于患者的治療和恢復(fù)。關(guān)于移植患者出倉(cāng)的條件，今天就和大家聊到這里，如果大家還有其他相關(guān)問(wèn)題，歡迎后臺(tái)留言給我~2019年12月24日7661
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 有些患者在造血干細(xì)胞移植后只出現(xiàn)很少的副作用和并發(fā)癥，有些患者則會(huì)出現(xiàn)較多的短期和長(zhǎng)期的問(wèn)題。副作用的嚴(yán)重程度和移植成功率因人而異，很難在移植前進(jìn)行預(yù)測(cè)。那么，造血干細(xì)胞移植后，有哪些可能的挑戰(zhàn)呢？1.感染造血干細(xì)胞移植會(huì)暫時(shí)地抑制或削弱病人的免疫功能，延緩機(jī)體對(duì)感染作出的反應(yīng)。這意味著病人在移植后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高?？赡艿母腥景Y狀包括發(fā)熱、全身不適、惡心、嘔吐、腹瀉、流鼻涕、咽痛、持續(xù)性咳嗽等。接受造血干細(xì)胞移植后，病人血液中的中性粒細(xì)胞的數(shù)量可能會(huì)不足。中性粒細(xì)胞能對(duì)抗感染，尤其是細(xì)菌和真菌引起的感染。如果病人的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，說(shuō)明存在中性粒細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，越容易發(fā)生感染。因此，移植后，醫(yī)生會(huì)定期檢查病人外周血的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。如果患者的中性粒細(xì)胞減少，需要采取措施來(lái)預(yù)防感染。2.出血造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理治療會(huì)造成體內(nèi)的血小板數(shù)量減少，血小板有幫助凝血的作用。在植入的干細(xì)胞開(kāi)始生成新的血小板之前，病人發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。移植后的干細(xì)胞生成新的血小板通常需要幾周的時(shí)間。在此之前，病人可能很容易出現(xiàn)瘀青，也容易發(fā)生鼻出血和牙齦出血。因此醫(yī)生會(huì)通過(guò)血液檢查來(lái)密切監(jiān)測(cè)病人的血小板計(jì)數(shù)。如果血小板計(jì)數(shù)過(guò)低，可能需要輸注血小板。3.移植物抗宿主病移植物抗宿主?。℅VHD）由供者干細(xì)胞在構(gòu)建新的免疫系統(tǒng)時(shí)將病人自身的組織和器官當(dāng)作外來(lái)物加以攻擊引起。GVHD可發(fā)生在移植后的任何時(shí)間，但在骨髓開(kāi)始產(chǎn)生健康細(xì)胞后更常見(jiàn)。許多接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者會(huì)在某一階段出現(xiàn)GVHD。如果是無(wú)關(guān)供者移植，則發(fā)生GVHD的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)更高。但任何接受異基因干細(xì)胞移植的患者都有可能發(fā)生GVHD。GVHD分兩種類(lèi)型：急性和慢性。急性GVHD往往出現(xiàn)較早，通常發(fā)生在移植后的最初幾個(gè)月。它通常累及皮膚、消化道或肝臟。慢性GVHD一般出現(xiàn)較晚，可累及多個(gè)器官。4.疾病復(fù)發(fā)造血干細(xì)胞移植通常能成功恢復(fù)機(jī)體的正常造血功能。但即使已接受造血干細(xì)胞移植，疾病也有可能復(fù)發(fā)。為確保疾病沒(méi)有復(fù)發(fā)，病人需要在移植后經(jīng)常復(fù)診。5.器官損傷造血干細(xì)胞移植后，病人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肝、腎、肺、骨髓和心臟損傷。這些問(wèn)題可由化療、放療或感染引起。醫(yī)生會(huì)在移植后密切監(jiān)測(cè)病人的器官功能，以迅速發(fā)現(xiàn)和治療出現(xiàn)的問(wèn)題。如果出現(xiàn)器官損傷的并發(fā)癥，可能需要住院或接受其他治療。6.心理問(wèn)題造血干細(xì)胞移植后的病人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種心理問(wèn)題。在移植后病人可能感到不適或虛弱。藥物的作用可能會(huì)讓病人感到焦慮或難受，這也會(huì)引起情緒波動(dòng)。病人可能會(huì)因?yàn)椴荒茏鲎约合胱龅氖虑槎鷼饣螂y過(guò)。所有這些問(wèn)題交織在一起會(huì)讓病人感到擔(dān)心、沮喪或憤怒。這些都是面對(duì)重大健康變化時(shí)正常的反應(yīng)，可能需要一段時(shí)間來(lái)適應(yīng)。2019年12月24日2676
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 患者王某，男，14歲診斷為：髓系肉瘤未緩解，B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤IV期治療后，親緣半相合造血干細(xì)胞移植術(shù)后。●+27天患者出現(xiàn)顏面部、軀干、四肢斑丘疹（面積約37%），伴有腹瀉，綠稀便6次/天（約640ml），暗紅色稀水便（約60ml），針對(duì)移植后患者，出現(xiàn)以上癥狀，我們首先會(huì)考慮腸道aGVHD，但需排除病毒性腸炎、腸道菌群失調(diào)。為了證實(shí)這一點(diǎn)，開(kāi)始查便培養(yǎng)（-），艱難梭菌毒素（+），血CMV、EBV（-），Reg3a、ST2低風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)以上檢查，我們考慮患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)了難辨梭菌腸炎？治療上給予甲硝唑0.4g 3次/日口服、甲強(qiáng)龍 1mg/kg靜滴，4天后患者血便消失。我們?nèi)〉昧酥委熒系牡谝粋€(gè)勝利！●+31天患者出現(xiàn)腹痛，腹瀉較前加重，綠稀便10次/日（約900ml），患者腹瀉為什么會(huì)加重呢？難道是難辨梭菌腸炎反復(fù)？我們復(fù)查便培養(yǎng)（-），艱難梭菌毒素（-）。此時(shí)患者出現(xiàn)皮疹（＜50%），我們考慮患者會(huì)不會(huì)是出現(xiàn)了aGVHD呢？復(fù)查Reg3a、ST2高風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始給予甲強(qiáng)龍加量至2mg/kg靜滴、FK-506持續(xù)泵入，+47天患者全身皮疹明顯消退，腹痛、腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，黃色稀水便1次/天。截止現(xiàn)在，我們又取得了一次勝利！然后停用萬(wàn)古霉素，甲強(qiáng)龍逐漸減量，F(xiàn)K506維持在有效濃度?！?54天患者再次出現(xiàn)腹痛，伴有鮮血便，約250ml。為什么患者又反復(fù)血便，是難辨梭菌腸炎？還是腸道aGVHD？我們開(kāi)始尋根追底：查便培養(yǎng)（-），艱難梭菌毒素（-），血CMV、EBV（-），IL-6、IL-10、IFN-γ不高，Reg3a、ST2低風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)以上檢查并不支持我們的猜測(cè)啊！那還有什么移植后并發(fā)癥會(huì)出現(xiàn)血便呢？我們進(jìn)一步復(fù)查血小板65×10^9/L↓、乳酸脫氫酶315.00U/L↑；紅細(xì)胞碎片2.1%；血漿游離血紅蛋白↑、結(jié)合珠蛋白↓，F(xiàn)K506濃度為7.3ng/ml。終于找到你：移植相關(guān)血栓性微血管?。═MA），立即停用FK506，并給予美羅華100mg/m2/周×4周，甲強(qiáng)龍逐漸減量?；颊哐汩_(kāi)始逐漸減輕，+85天，患者無(wú)皮疹，無(wú)腹痛腹瀉，解黃色成形便。經(jīng)歷了千險(xiǎn)萬(wàn)難，我們?nèi)〉昧俗詈蟮膭倮〈藭r(shí)的我們腦中畫(huà)了一個(gè)大大的問(wèn)號(hào)。為什么此患者會(huì)出現(xiàn)TMA？TMA是造血干細(xì)胞移植的一個(gè)重要并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為內(nèi)皮損傷所致的微血管病性溶血、微血栓形成以及相應(yīng)的器官功能損傷。該患者移植前復(fù)查700種遺傳易感基因示ADAMTS13基因陽(yáng)性，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該基因與移植后TMA相關(guān)。（見(jiàn)下圖）討論：在造血干細(xì)胞移植過(guò)程中，化、放療對(duì)腸道黏膜表面的損傷可導(dǎo)致不同程度的黏膜炎，再加上預(yù)防性應(yīng)用抗生素的情況下，腸道微生態(tài)環(huán)境遭到破壞，嚴(yán)重影響益生菌的定植，造成其數(shù)量顯著下降，破壞了腸道正常菌膜屏障的組成，削弱了對(duì)致病菌的抵抗作用，從而給艱難梭菌等條件致病菌以可乘之機(jī)，腸道微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)和腸道感染是誘發(fā)腸道GVHD的一個(gè)重要因素，反之，當(dāng)GVHD累及腸道時(shí)亦容易引起腸道感染導(dǎo)致菌群失調(diào)，兩者為因果關(guān)系。所以對(duì)于移植后腹瀉、血便患者，應(yīng)積極完善病原學(xué)、腸鏡檢查，明確診斷，并及時(shí)采取治療措施。TMA作為移植后一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)也可出現(xiàn)血便，在異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生率高達(dá)21%，早期診斷困難，對(duì)于ADAMTS13基因陽(yáng)性，合并血便患者，應(yīng)高度警惕此病。以便早期積極干預(yù)治療。本文轉(zhuǎn)自北京博仁醫(yī)院微信公眾號(hào)2019年11月29日6327
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 1接受造血干細(xì)胞移植后，對(duì)生活質(zhì)量是否有影響，患兒可以恢復(fù)正常生活嗎？移植后絕大多數(shù)患者造血及免疫功能可以按期恢復(fù)，如果疾病處于持續(xù)完全緩解狀態(tài)，沒(méi)有明顯的慢性GVHD，大多數(shù)患者可以恢復(fù)正常生活，生活質(zhì)量如常。異基因造血干細(xì)胞移植后2-4周造血功能即可恢復(fù)，但免疫功能大約需要1.5-2年才能完全恢復(fù)。因此，在免疫功能尚未恢復(fù)期間要注意預(yù)防感染，飲食以新鮮、干凈、充分加熱為原則。注意室內(nèi)空氣潔凈，必要時(shí)使用空氣凈化器，要遠(yuǎn)離呼吸道感染的人，遠(yuǎn)離工地等灰塵較大的環(huán)境，避免到人多且密閉的環(huán)境。適當(dāng)步行運(yùn)動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，不要過(guò)度鍛煉。2接受造血干細(xì)胞移植后，患兒可以上學(xué)么？通常移植后1-2年，血常規(guī)、生化正?；蚧菊?，停用免疫抑制劑或僅服用低劑量的維持量，原發(fā)病正常，一般情況可的患兒可以上學(xué)。3接受造血干細(xì)胞移植后的患兒，長(zhǎng)大后可以正常工作嗎？造血干細(xì)胞移植是治愈血液腫瘤、骨髓衰竭及先天免疫缺陷等癥的重要治療方法。通過(guò)移植使上述疾病得到治療，造血及免疫功能恢復(fù)正常，即可以正常地學(xué)習(xí)和生活。目前所采用的移植預(yù)處理方案對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有顯著的影響，因此絕大多數(shù)移植后患兒可以正常長(zhǎng)大，和常人一樣正常工作。4接受造血干細(xì)胞移植后，對(duì)生育能力是否有影響？患兒長(zhǎng)大后可以結(jié)婚生子嗎？采用非清髓預(yù)處理方案接受造血干細(xì)胞移植的患者其生育能力不受影響，而接受清髓預(yù)處理的移植患者，其自然受孕的機(jī)會(huì)降低。因此，建議處于生育年齡的患者在疾病緩解后早期咨詢經(jīng)驗(yàn)豐富的生殖專(zhuān)家，行精子或卵子的凍存，以便日后借助試管嬰兒技術(shù)實(shí)現(xiàn)生育。在真實(shí)世界中，即使移植前沒(méi)有進(jìn)行精子或卵子的凍存，仍然有不少移植后患者結(jié)婚、生子的案例。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號(hào)2019年11月13日3624
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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 造血干細(xì)胞移植后的患者免疫力功能低下，尤其容易感染各種流感病毒。許多患者門(mén)診咨詢我到底能不能進(jìn)行疫苗注射這是個(gè)非常大的問(wèn)題，目前醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有完全解決。1.首先 移植完半年之內(nèi)，因?yàn)榛颊呙庖吖δ艿拖?，各種免疫細(xì)胞功能未恢復(fù)，但部分患者還在應(yīng)用免疫抑制劑，故從理論上講，即使注射了疫苗也很難產(chǎn)生免疫應(yīng)答。2.兩年年以后注射疫苗后的效果與正常健康人相同。3.現(xiàn)在有個(gè)問(wèn)題：半年------2年間的患者該怎么辦？ 這里面目前很復(fù)雜，因?yàn)椴糠只颊哌€在服用藥物。 但是有一個(gè)相對(duì)比較簡(jiǎn)單的思維方法，那就是從疫苗的活性出發(fā)去解決這個(gè)問(wèn)題 疫苗從活性講大體分了兩部分：滅活疫苗和減毒疫苗。滅活疫苗指的是疫苗沒(méi)有活性，注射是相對(duì)安全的。減毒疫苗是還具有一部分活性。但因?yàn)橐浦埠蠡颊呙庖吖δ艿拖?，故需有一定免疫功能恢?fù)時(shí)再用更好。 以后我會(huì)陸續(xù)推出相關(guān)文章講這個(gè)問(wèn)題。2019年09月01日5076
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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 捐獻(xiàn)前 為了保障安全，保證受者骨髓移植順利進(jìn)行，供者盡量減少外出。 避免勞累，盡量少到密集人群中。在捐獻(xiàn)前的2--4周內(nèi)保持健康狀態(tài)，避免腹瀉與感冒。 注意休息，每天保證8--9小時(shí)睡眠時(shí)間。 需要攝入一些高熱量，高蛋白和維生素類(lèi)食物。建議加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 不建議食用蝦蟹和羊肉等易引起過(guò)敏的食物，因?yàn)槲覀儾恢啦∪耸欠襁^(guò)敏。 捐獻(xiàn)后 捐獻(xiàn)時(shí)有針的穿刺點(diǎn)，3天內(nèi)不沾水。至少需要24小時(shí)不沾水并保持局部清潔。 口服葉酸，鈣劑等有利于機(jī)體恢復(fù)。 每周復(fù)查肝功能血常規(guī) 1--2次。 建議捐獻(xiàn)后3--7天再上班2019年09月01日5513
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2019年08月05日7616
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