復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院

公立三級(jí)綜合醫(yī)院

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疾?。? 軟組織腫瘤
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什么樣的軟組織?瘤可以不?化療？不是所有的軟組織?瘤患者都需要接受化療。化療在軟組織?瘤治療中的作?是?度個(gè)體化的，是否使?取決于多種因素的綜合評(píng)估。1.????軟組織?瘤的異質(zhì)性極?：????軟組織?瘤不是?個(gè)單?的疾病，?是?個(gè)包含超過50種不同亞型的?家族（如脂肪?瘤、平滑肌?瘤、滑膜?瘤、未分化多形性?瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、橫紋肌?瘤等）。???不同亞型的?物學(xué)?為、侵襲性、對(duì)治療（包括化療）的反應(yīng)性、轉(zhuǎn)移潛能和預(yù)后差異巨?。?2.????化療主要?于??險(xiǎn)情況：????級(jí)別腫瘤：組織學(xué)分級(jí)（通常分為1-3級(jí)，或低級(jí)別/?級(jí)別）是判斷腫瘤侵襲性的關(guān)鍵指標(biāo)。?級(jí)別（2級(jí)或3級(jí)）?瘤更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，化療在這些情況下更常被考慮，尤其是當(dāng)存在其他危險(xiǎn)因素時(shí)。???腫瘤較?：通常指直徑?于5厘?的腫瘤，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?險(xiǎn)更?。???位置深在：位于?體深部（如腹腔內(nèi)、腹膜后、四肢深部肌層）的腫瘤?淺表腫瘤預(yù)后更差。????術(shù)?法完全切除（切緣陽性或預(yù)計(jì)切緣陽性）：如果?術(shù)?法達(dá)到?泛陰性切緣（即腫瘤周圍有?夠正常組織包裹），局部復(fù)發(fā)?險(xiǎn)?，可能需要輔助治療（放療+/-化療）來降低?險(xiǎn)。???存在轉(zhuǎn)移：對(duì)于已經(jīng)發(fā)?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（最常?是肺轉(zhuǎn)移）的晚期患者，化療（有時(shí)聯(lián)合靶向或免疫治療）是主要的全?治療?段，旨在控制疾病、延??存期和改善?活質(zhì)量。但這屬于姑息性??根治性治療。???特定的?侵襲性亞型：某些亞型本?惡性度?、轉(zhuǎn)移早（例如某些類型的橫紋肌?瘤、尤??瘤樣腫瘤、某些未分化?瘤等），即使腫瘤不?，也常常需要積極的化療作為綜合治療的?部分。?3.????低?險(xiǎn)軟組織?瘤通常不需要化療：????低級(jí)別腫瘤：??相對(duì)緩慢，轉(zhuǎn)移?險(xiǎn)很低（通常<10%）。???腫瘤較?且位置表淺：復(fù)發(fā)?險(xiǎn)低。???可完全切除且切緣?夠?qū)挘?術(shù)本?就能提供很好的局部控制和治愈機(jī)會(huì)。???對(duì)化療不敏感的亞型：某些亞型對(duì)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)化療?案反應(yīng)率很低（例如分化良好的脂肪?瘤、腺泡狀軟組織?瘤等），在這種情況下，即使腫瘤較?或級(jí)別較?，化療帶來的?存獲益也可能?常有限，甚?得不償失（考慮化療的毒副作?）。醫(yī)?會(huì)權(quán)衡利弊。4.???化療的決策過程：???是否使?化療是?個(gè)復(fù)雜的臨床決策，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論（包括外科醫(yī)?、腫瘤內(nèi)科醫(yī)?、放射腫瘤科醫(yī)?、病理科醫(yī)?、影像科醫(yī)?等）。???核?依據(jù)：詳細(xì)的病理診斷（明確亞型和分級(jí)）、影像學(xué)評(píng)估（腫瘤??、位置、深度、與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系、有?轉(zhuǎn)移）、?術(shù)情況（是否完全切除、切緣狀態(tài)）、患者的年齡、整體健康狀況和意愿。???權(quán)衡利弊：醫(yī)?會(huì)仔細(xì)評(píng)估化療可能帶來的?存獲益（通?；?型臨床研究數(shù)據(jù)，?盾的是?瘤通常缺乏?型數(shù)據(jù)?持）與化療本?可能帶來的毒副作?（如?髓抑制、惡?嘔吐、脫發(fā)、疲勞、感染?險(xiǎn)增加、器官毒性等）以及患者的?活質(zhì)量。
論軟組織肉瘤手術(shù)治療作者：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科專家鄭必強(qiáng)軟組織肉瘤是一類惡性程度高，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的罕見惡性腫瘤。盡管目前軟組織肉瘤內(nèi)科治療取得一定進(jìn)步，軟組織肉瘤的根治主要依賴外科手術(shù)，也就是說，對(duì)于能手術(shù)根治的早中期軟組織肉瘤，手術(shù)是其主要治療手段。千萬別錯(cuò)過機(jī)會(huì)。對(duì)于這樣一類罕見腫瘤，往往有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生并不多，在外科手術(shù)切除方面談以下經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)廣大讀者有益。1.???第一次手術(shù)治療重要性。第一次手術(shù)非常重要，若第一次手術(shù)不當(dāng)，術(shù)中切破腫瘤，腫瘤就會(huì)到處播散，整個(gè)切口內(nèi)到處都是腫瘤細(xì)胞，這就是導(dǎo)致反復(fù)復(fù)發(fā)、反復(fù)手術(shù)的一個(gè)重要原因。第一次手術(shù)不當(dāng)情形見于：1.無良惡性病理提示下直接手術(shù)，并做大范圍修復(fù)，這會(huì)增加下一次擴(kuò)大手術(shù)難度和增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，特別是沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，切破腫瘤，導(dǎo)致腫瘤播散；2.切除標(biāo)本不化驗(yàn)；3.缺乏影像學(xué)資料。?2.???切除方式重要性肉瘤惡性程度高，其肉瘤細(xì)胞有向周圍正常組織侵犯侵襲能力，包膜都是假包膜（包膜上有瘤細(xì)胞），若僅僅在包膜外切除，復(fù)發(fā)率較高，但是，倘若在阻止其生長的正常組織外切除（屏障外科切除術(shù)），無疑切除效果最好。舉例：有一個(gè)生長在大腿肌肉內(nèi)未分化肉瘤患者，當(dāng)?shù)禺?dāng)良性從肌肉內(nèi)切除，術(shù)中出血1000多毫升，還術(shù)中輸血；三個(gè)月后就復(fù)發(fā)，我們給他行屏障切除術(shù)，把肉瘤當(dāng)做花生仁，周圍肌肉當(dāng)做阻礙肉瘤生長的花生殼，手術(shù)直接整塊切除整個(gè)花生，保持花生殼不破（術(shù)中手術(shù)刀碰不到肉瘤組織），把肌肉連同肌肉內(nèi)肉瘤整塊切除，術(shù)中無需輸血，4年都未見復(fù)發(fā)，可見切除方式重要性。3.???對(duì)疾病認(rèn)識(shí)重要性軟組織肉瘤亞型繁多，不同類型發(fā)病機(jī)制不一樣，其治療趨勢走向單病種個(gè)性化治療，除手術(shù)之外，還需要化療、放療、靶向和免疫治療輔助，可以靈活組合應(yīng)用。
去年將改變?nèi)饬雠R床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)進(jìn)展摘要：背景：2023年和2024年，軟組織肉瘤領(lǐng)域發(fā)表了大量新研究，這些研究體現(xiàn)了肉瘤在組織學(xué)類型、解剖位置、治療方式和生物學(xué)行為方面的巨大異質(zhì)性?；颊吲c方法：本文總結(jié)了我們認(rèn)為該領(lǐng)域最重要的七篇出版物，這些文獻(xiàn)將對(duì)患者的外科治療實(shí)踐和未來治療策略產(chǎn)生影響。結(jié)果：過去一年，一項(xiàng)大型澳大利亞研究讓我們對(duì)肉瘤患者的遺傳背景有了更深入的了解，這將對(duì)未來患者的咨詢和篩查產(chǎn)生影響。此外，在STRASS-STREXIT聯(lián)合研究中，放療在腹膜后脂肪肉瘤治療中的作用更加明確。現(xiàn)在，肢體肉瘤的放療也可以采用為期3周的超分割方式進(jìn)行，這對(duì)患者來說是一項(xiàng)重大改進(jìn)。此外，有更多證據(jù)表明，在大樣本治療中心治療腹膜后肉瘤患者的預(yù)后更好。具有里程碑意義的全身治療研究包括nirogacestat治療韌帶樣瘤的陽性試驗(yàn)，該試驗(yàn)最終將韌帶樣瘤的治療模式從手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槿碇委?。最近兩?xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果還顯示：1）與單用阿霉素相比，阿霉素聯(lián)合曲貝替定顯著提高了平滑肌肉瘤患者的無進(jìn)展生存期；2）新輔助帕博利珠單抗聯(lián)合放療，隨后進(jìn)行1年的輔助帕博利珠單抗治療，顯著提高了原發(fā)性局限性未分化多形性肉瘤/黏液纖維肉瘤或肢體或軀干部位去分化/多形性脂肪肉瘤患者的無病生存期。結(jié)論：過去一年的關(guān)鍵文獻(xiàn)表明，軟組織肉瘤的治療在不斷改進(jìn)，因?yàn)橛懈嗟臄?shù)據(jù)可指導(dǎo)我們確定最佳治療策略。?軟組織肉瘤（STS）是一組異質(zhì)性的惡性腫瘤，起源于間充質(zhì)組織，包括肌肉、脂肪、神經(jīng)和血管。這些腫瘤約占所有成人惡性腫瘤的1%，在組織學(xué)類型、解剖位置和臨床行為方面表現(xiàn)出顯著差異。盡管手術(shù)技術(shù)、放射治療和全身治療取得了進(jìn)展，但STS患者的預(yù)后仍然相對(duì)較差，特別是對(duì)于那些惡性程度高、腫瘤體積大或發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者。手術(shù)仍然是局限性STS治療的基石，但目前的標(biāo)準(zhǔn)治療通常采用多學(xué)科綜合治療方法，將手術(shù)與放療相結(jié)合，在某些情況下還會(huì)結(jié)合化療。軟組織肉瘤的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種因素，包括遺傳、環(huán)境以及可能的表觀遺傳因素。分子研究已經(jīng)確定了幾種與這些腫瘤發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)的復(fù)發(fā)性基因改變和異常信號(hào)通路。?在這篇綜述中，我們描述了過去一年中對(duì)局限性軟組織腫瘤臨床實(shí)踐影響最大的七篇論文，以及對(duì)軟組織肉瘤生物學(xué)的新認(rèn)識(shí)。我們將討論導(dǎo)致肉瘤發(fā)生的最新分子發(fā)現(xiàn)的意義，探討局限性腹膜后肉瘤和肢體肉瘤最佳治療方法的新見解，討論使用一種名為nirogacestat的新藥治療局限性韌帶樣瘤的模式轉(zhuǎn)變，并報(bào)告兩項(xiàng)針對(duì)晚期平滑肌肉瘤患者以及局限性未分化多形性肉瘤/黏液纖維肉瘤或去分化/多形性脂肪肉瘤患者的3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。端粒和有絲分裂功能的遺傳性缺陷選擇性地增加肉瘤易感性?這項(xiàng)澳大利亞研究通過對(duì)1644名散發(fā)性肉瘤患者和3205名健康對(duì)照者進(jìn)行生殖系全基因組測序（WGS），探究了肉瘤的遺傳易感性。該研究的目的是識(shí)別肉瘤特有的遺傳通路。首次癌癥診斷的中位年齡為47歲，首次肉瘤診斷的中位年齡為49歲。肉瘤患者中多原發(fā)性癌癥很常見（占所有患者的12.8%），最常見的是乳腺癌、黑色素瘤、結(jié)締組織腫瘤、非黑色素瘤皮膚癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌和甲狀腺癌。有趣的是，該研究中超過20%的肉瘤患者符合已知遺傳性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，如李-佛美尼綜合征（Li–Fraumenisyndrome，LFS）、遺傳性乳腺癌和卵巢癌（hereditarybreastandovariancancer，HBOC）以及家族性黑色素瘤。這表明看似散發(fā)性的肉瘤有著明確的遺傳基礎(chǔ)。在研究人群中，WGS在幾個(gè)關(guān)鍵基因中鑒定出了致病性變異，包括ATM、TP53、NF1、BRCA2、SDHC、CHEK2、MSH6、PALB2和LZTR1。這些致病性變異的攜帶者首次癌癥診斷時(shí)年齡更小，并且更有可能發(fā)生多原發(fā)性癌癥。進(jìn)一步的分析揭示了肉瘤易感性風(fēng)險(xiǎn)背后的特定通路改變，特別是與有絲分裂和端粒功能相關(guān)的通路。參與有絲分裂功能的中心體相關(guān)基因的變異與惡性外周神經(jīng)鞘瘤（MPNST）和胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）有關(guān)。此外，對(duì)端粒維持至關(guān)重要的庇護(hù)蛋白復(fù)合體缺陷與肉瘤、黑色素瘤和甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)為肉瘤易感性的遺傳機(jī)制提供了新的見解，為改進(jìn)遺傳篩查和靶向治療鋪平了道路。它將用于未來的研究，以探索這些遺傳通路，并開發(fā)干預(yù)措施來降低遺傳易感人群的肉瘤風(fēng)險(xiǎn)。軟組織肉瘤患者的3周大分割術(shù)前放療（HYPORT-STS）：一項(xiàng)單中心、開放標(biāo)簽、單臂2期試驗(yàn)（NCT03819985）?這項(xiàng)在MD安德森癌癥中心進(jìn)行的2期試驗(yàn)評(píng)估了肢體或淺表軀干的軟組織肉瘤是否可以采用比傳統(tǒng)方案更短療程的放療。軟組織肉瘤的傳統(tǒng)術(shù)前放療方案是在5周內(nèi)分25次給予50Gy的劑量，雖然能實(shí)現(xiàn)良好的局部控制，但約35%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的傷口并發(fā)癥。本研究旨在評(píng)估一種更短的大分割放療方案的安全性和可行性，該方案可能對(duì)患者更方便。主要終點(diǎn)是術(shù)后120天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重傷口并發(fā)癥，其定義包括需要二次手術(shù)、因傷口治療再次入院以及其他侵入性傷口治療等多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。使用貝葉斯單臂、時(shí)間事件停止規(guī)則模擬器監(jiān)測安全性，將嚴(yán)重傷口并發(fā)癥發(fā)生率與35%的歷史發(fā)生率進(jìn)行比較。2018年12月18日至2021年1月6日，共招募了120名患者并接受了大分割放療。停止規(guī)則計(jì)算從未表明該試驗(yàn)應(yīng)因安全問題提前停止。術(shù)后中位隨訪期為24個(gè)月。120名患者中，37名（31%，95%置信區(qū)間[CI]：24-40）在術(shù)后中位37天出現(xiàn)嚴(yán)重傷口并發(fā)癥。在放療期間或完成放療后4周內(nèi)未觀察到3級(jí)或更嚴(yán)重的急性放射毒性?；谶@些結(jié)果，發(fā)現(xiàn)3周大分割術(shù)前放療方案是可行的，且嚴(yán)重傷口并發(fā)癥發(fā)生率未顯著超過歷史水平。該方案可能為軟組織肉瘤患者提供更方便的治療選擇，在保持安全性和有效性方面與傳統(tǒng)的5周方案相似。縮短肢體或軀干肉瘤患者新輔助放療療程的想法越來越受到關(guān)注，在不久的將來，更短的療程很可能成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。Doremy試驗(yàn)表明，對(duì)于放療敏感的組織學(xué)類型（黏液樣脂肪肉瘤），采用傳統(tǒng)分割方式給予較低的總放療劑量就足以實(shí)現(xiàn)良好的局部控制。此外，波蘭的研究小組表明，5×5Gy的療程是可行的，也能達(dá)到良好的局部控制率。更多的試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以進(jìn)一步證明25天或更長時(shí)間的長療程放療可能并非必要，有時(shí)更短的療程和更低的劑量就足夠了。這對(duì)于肢體和軀干肉瘤患者來說，大大減輕了治療負(fù)擔(dān)。?原發(fā)性腹膜后肉瘤：專科和非?？迫饬鲋行纳娼Y(jié)局的比較?腹膜后肉瘤是一種罕見且復(fù)雜的疾病，需要專業(yè)治療。指南建議在?？迫饬鲋行模⊿SC）進(jìn)行治療，但許多患者仍在非?？骗h(huán)境中接受治療。本研究評(píng)估了2013年至2018年在英國大樣本?？迫饬鲋行模℉V-SSC，平均每年24例）、小樣本專科中心（LV-SSC）和非?？浦行模∟-SSC）接受手術(shù)治療的原發(fā)性腹膜后肉瘤（RPS）患者的生存結(jié)局。在1878名確診患者中，1120名（60%）在12個(gè)月內(nèi)接受了手術(shù)。其中，847名（76%）在?？迫饬鲋行慕邮苤委煟℉V-SSC（432名患者）和LV-SSC（415名患者）。HV-SSC患者的1年和5年總生存率（OS）最高（分別為87.4%和62.8%），其次是LV-SSC（85.0%和51.7%），N-SSC患者最低（70.6%和42.0%）。調(diào)整分析證實(shí)，與LV-SSC和N-SSC相比，HV-SSC患者的生存率顯著更高。在?？迫饬鲋行暮头菍？浦行闹g，患者的年齡、合并癥指數(shù)或社會(huì)經(jīng)濟(jì)剝奪程度沒有顯著差異。然而，?？迫饬鲋行奶囟愋腿饬龅谋壤撸矣?jì)劃轉(zhuǎn)診的患者多于急診入院的患者。作者得出結(jié)論，在HV-SSC接受手術(shù)的RPS患者的生存結(jié)局明顯優(yōu)于在LV-SSC和N-SSC接受治療的患者。這些發(fā)現(xiàn)支持將RPS治療集中在高容量?？浦行?，以改善患者的預(yù)后。一般來說，肉瘤患者，尤其是腹膜后肉瘤患者的生存結(jié)局與治療量相關(guān)的這一發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)有文獻(xiàn)一致。甚至Sarculator列線圖和應(yīng)用程序也基于這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了調(diào)整。在一些國家，這些腫瘤的集中治療正越來越成為黃金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際上，這并不總是容易實(shí)現(xiàn)的，這取決于國家的規(guī)模和醫(yī)療保健系統(tǒng)。然而，數(shù)據(jù)是明確的，越來越多的患者也會(huì)意識(shí)到，在大樣本中心接受手術(shù)，他們的生存機(jī)會(huì)更大。?原發(fā)性腹膜后肉瘤患者的新Sarculator預(yù)后列線圖：病例數(shù)量很重要?早在2013年，就開發(fā)了Sarculator列線圖，以便根據(jù)患者和腫瘤特征更好地了解腹膜后肉瘤患者手術(shù)后的預(yù)后。本文描述了更新后的Sarculator列線圖的開發(fā)和驗(yàn)證，該列線圖用于預(yù)測原發(fā)性腹膜后肉瘤（RPS）患者的總生存期（OS）和無病生存期（DFS）。該研究納入了2010年至2017年在8個(gè)高容量和低容量肉瘤中心接受治療的1101名患者的數(shù)據(jù)。主要目的是更新預(yù)后列線圖，同時(shí)考慮到隨著時(shí)間推移預(yù)后的改善以及病例數(shù)量對(duì)生存的影響。結(jié)果顯示，與在低容量中心（LVCs）接受治療的患者相比，在高容量中心（HVCs）接受治療的患者5年OS（71.4%對(duì)63.3%）和DFS（53.6%對(duì)39.9%）顯著更好。多變量分析證實(shí)，更高的病例數(shù)量是OS和DFS的重要預(yù)測指標(biāo)。針對(duì)高容量中心重新校準(zhǔn)的列線圖與原始模型相比，預(yù)測準(zhǔn)確性有所提高，尤其是在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，而原始列線圖對(duì)低容量中心的患者仍然具有良好的校準(zhǔn)度。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了病例數(shù)量在確定患者預(yù)后中的重要性，因此建議將RPS患者轉(zhuǎn)診至高容量中心。更新后的列線圖可在Sarculator應(yīng)用程序中供臨床使用。?原發(fā)性腹膜后肉瘤患者的術(shù)前放療：EORTC-62092試驗(yàn)（STRASS）與試驗(yàn)外（STREXIT）結(jié)果比較?雖然STRASS試驗(yàn)顯示，接受術(shù)前放療加手術(shù)（RT+S）的患者與單純手術(shù)（S）的患者在無復(fù)發(fā)生存率（ARFS）方面沒有總體差異，但該研究的敏感性分析表明，放療可能對(duì)脂肪肉瘤患者的ARFS有益。為了進(jìn)一步驗(yàn)證這一假設(shè)，本研究旨在合并來自EORTC-STBSG-62092（STRASS）3期隨機(jī)試驗(yàn)以及試驗(yàn)外（STREXIT）治療患者的數(shù)據(jù)。STREXIT隊(duì)列包括在STRASS試驗(yàn)期間（2012-2017年）在參與STRASS的同一高招募機(jī)構(gòu)中接受原發(fā)性腹膜后肉瘤根治性手術(shù)且接受或未接受術(shù)前放療的患者。采用傾向評(píng)分（PS）匹配分析來平衡基線特征，以探索STREXIT隊(duì)列中放療的效果。主要終點(diǎn)是ARFS，定義為不完全切除、腹部復(fù)發(fā)或死亡。STRASS隊(duì)列包括266名患者，而經(jīng)過傾向評(píng)分匹配后，STREXIT隊(duì)列包括202名患者。匯總分析顯示，接受術(shù)前放療的脂肪肉瘤患者的ARFS顯著改善，與未接受放療的患者相比，高分化脂肪肉瘤和1、2級(jí)去分化脂肪肉瘤患者的ARFS風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為0.63，這表明放療使ARFS事件風(fēng)險(xiǎn)降低了37%。在平滑肌肉瘤和3級(jí)去分化脂肪肉瘤患者中未觀察到益處。研究發(fā)現(xiàn)，在一般患者群體或脂肪肉瘤亞組中，術(shù)前放療與總生存期（OS）或無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期（DMFS）沒有顯著關(guān)聯(lián)?；谶@一獨(dú)特的試驗(yàn)和試驗(yàn)外患者數(shù)據(jù)集，作者得出結(jié)論，術(shù)前放療與高分化和1、2級(jí)去分化脂肪肉瘤患者的ARFS顯著改善相關(guān)，支持根據(jù)腫瘤組織學(xué)制定個(gè)性化的術(shù)前治療策略。本文具有獨(dú)特性，它將真實(shí)世界數(shù)據(jù)與同一中心的試驗(yàn)數(shù)據(jù)相結(jié)合。這可能是未來TWICS試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一個(gè)進(jìn)步，在這種設(shè)計(jì)下，罕見癌癥的試驗(yàn)可以在（前瞻性）數(shù)據(jù)庫中更輕松、更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行。本文強(qiáng)化了STRASS的結(jié)論，即低級(jí)別脂肪肉瘤似乎從新輔助放療中獲益。不幸的是，關(guān)于放療的作用仍存在爭議，因?yàn)镾TRASS正式來說是一項(xiàng)陰性試驗(yàn)，其設(shè)計(jì)并非為了發(fā)現(xiàn)特定亞組之間的差異；然而，匯總分析中放療的顯著積極效果值得與低級(jí)別LPS患者進(jìn)行討論，以便根據(jù)這些數(shù)據(jù)探討新輔助放療的可能性。在罕見癌癥的治療中，為了避免對(duì)患者的不利影響，利用所有可能的現(xiàn)有證據(jù)為每位患者做出最佳決策至關(guān)重要。STREXIT研究提供了額外的關(guān)鍵信息，有助于做出明智的個(gè)體決策。?Nirogacestat，一種用于治療韌帶樣瘤的γ-分泌酶抑制劑?Gounder等人在本文中描述了一項(xiàng)3期試驗(yàn)（DeFi試驗(yàn)）的結(jié)果，該試驗(yàn)評(píng)估了nirogacestat作為進(jìn)展期韌帶樣瘤成人患者潛在新全身治療選擇的效果。韌帶樣瘤是一種罕見的非轉(zhuǎn)移性軟組織腫瘤，起源于結(jié)締組織。盡管其組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但這些腫瘤可能具有局部侵襲性，并導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病情況。過去，首選治療方法是手術(shù)，但在過去十年中，一線治療已轉(zhuǎn)向觀察等待，因?yàn)榇蠖鄶?shù)腫瘤具有自限性，最終會(huì)自發(fā)消退。然而，在觀察等待一段時(shí)間后，若出現(xiàn)疾病進(jìn)展或癥狀明顯的疾病，就需要進(jìn)行治療，因?yàn)轫g帶樣瘤會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛癥狀，影響生活質(zhì)量。在新的國際共識(shí)指南中，一線治療包括全身治療、局部消融（如冷凍消融），對(duì)于腹壁或散發(fā)性腸系膜病變，偶爾也會(huì)采用手術(shù)治療。已有幾種藥物用于韌帶樣瘤的全身治療，如脂質(zhì)體阿霉素和索拉非尼。在這項(xiàng)3期研究中使用的新藥nirogacestat抑制γ-分泌酶，這是一種參與Notch信號(hào)通路的酶復(fù)合物，與韌帶樣瘤的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。在該研究中，共有142名患者被隨機(jī)分為接受nirogacestat或安慰劑治療。雖然入組時(shí)所有腫瘤均處于進(jìn)展期，但nirogacestat組的客觀緩解率（ORR）為41%，而安慰劑組為8%（p<0.001）。nirogacestat組中位無進(jìn)展生存期（PFS）未達(dá)到，而安慰劑組為15.1個(gè)月。nirogacestat組的中位緩解持續(xù)時(shí)間未達(dá)到，而安慰劑組為13.7個(gè)月。對(duì)于這些患者來說，有趣且特別重要的是，與安慰劑組相比，接受nirogacestat治療的患者疼痛評(píng)分顯著降低（p<0.001）?？傮w生活質(zhì)量（QOL）在nirogacestat組也比對(duì)照組有顯著改善。雖然與安慰劑相比，nirogacestat的不良事件（AEs）發(fā)生率更高（3級(jí)或更高不良事件：30%對(duì)10%），但大多數(shù)是可控的。值得注意的是，該研究中nirogacestat會(huì)導(dǎo)致有生育潛力的女性出現(xiàn)卵巢功能障礙，盡管停藥后這種情況似乎是可逆的，但nirogacestat可能不適合有生育能力的女性。這篇論文真正改變了韌帶樣瘤患者的治療方式，這也反映在最近發(fā)布的關(guān)于韌帶樣瘤治療的新共識(shí)文件中。Nirogacestat將成為進(jìn)展性和/或癥狀性韌帶樣瘤的一線治療選擇之一，在過去十年中，手術(shù)在這些腫瘤治療中的作用逐漸減弱。?阿霉素-曲貝替定聯(lián)合曲貝替定維持治療平滑肌肉瘤?本文描述了一項(xiàng)3期、隨機(jī)、多中心、開放標(biāo)簽試驗(yàn)（LMS-04）的結(jié)果，該試驗(yàn)比較了單用阿霉素與阿霉素聯(lián)合曲貝替定，隨后單用曲貝替定維持治療作為轉(zhuǎn)移性或不可切除平滑肌肉瘤一線治療的療效。該試驗(yàn)涉及來自法國20個(gè)中心的150名患者，其中67名患有子宮平滑肌肉瘤，83名患有軟組織平滑肌肉瘤。主要終點(diǎn)是無進(jìn)展生存期（PFS），次要終點(diǎn)包括緩解率、疾病控制率和總生存期。結(jié)果顯示，阿霉素加曲貝替定組的中位PFS和OS（12個(gè)月）明顯長于單用阿霉素組（6個(gè)月），疾病進(jìn)展或死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為0.37（95%CI，0.26-0.53）。此外，聯(lián)合治療組的總生存期延長至33個(gè)月，而單用阿霉素組為24個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.65（95%CI，0.44-0.95）。聯(lián)合治療的緩解率也更高（36%對(duì)13%，p=0.0009），阿霉素/曲貝替定組有3名完全緩解者。在子宮平滑肌肉瘤和軟組織平滑肌肉瘤患者中均觀察到了這些緩解率的差異。與更高的緩解率一致，阿霉素/曲貝替定組中能夠接受手術(shù)治療的患者數(shù)量多于阿霉素單藥組。這一差異至少在一定程度上解釋了聯(lián)合方案在總生存期方面的優(yōu)勢。然而，阿霉素與曲貝替定聯(lián)合治療會(huì)增加毒性反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞減少、貧血和血小板減少的發(fā)生率更高。此外，聯(lián)合治療組停止治療的患者數(shù)量多于阿霉素單藥治療組（23%vs4%），且3/4級(jí)毒性反應(yīng)的患者更多（96%vs52%）。盡管存在毒性增加的問題，但該研究得出結(jié)論，對(duì)于轉(zhuǎn)移性或不可切除的平滑肌肉瘤患者，阿霉素聯(lián)合曲貝替定治療方案在PFS和OS方面有顯著改善。值得注意的是，目前尚無關(guān)于阿霉素聯(lián)合達(dá)卡巴嗪（已證實(shí)比阿霉素單藥更有效）與阿霉素聯(lián)合曲貝替定在療效和毒性方面的前瞻性對(duì)比研究，這對(duì)于為這些患者選擇合適的一線治療方案具有重要價(jià)值。盡管如此，該研究結(jié)果為晚期/轉(zhuǎn)移性子宮或軟組織平滑肌肉瘤患者的一線治療提供了一種新的可行選擇。?新輔助放療聯(lián)合帕博利珠單抗對(duì)比新輔助放療單藥治療原發(fā)性局限性肢體或軀干部位未分化多形性肉瘤/黏液纖維肉瘤或去分化/多形性脂肪肉瘤?本文描述了一項(xiàng)3期隨機(jī)多中心開放標(biāo)簽試驗(yàn)（SU2C-SARC032）的結(jié)果，該試驗(yàn)對(duì)比了術(shù)前放療單藥聯(lián)合手術(shù)與術(shù)前放療聯(lián)合帕博利珠單抗再進(jìn)行手術(shù)（術(shù)后進(jìn)行1年的帕博利珠單抗輔助治療），在治療原發(fā)性局限性2級(jí)或3級(jí)未分化多形性肉瘤/黏液纖維肉瘤（UPS/MFS）或肢體或軀干部位去分化/多形性脂肪肉瘤（LPS）患者中的療效。該試驗(yàn)納入了來自澳大利亞、加拿大、意大利和美國20個(gè)中心的143例患者，最終分析時(shí)評(píng)估了127例患者（114例UPS患者和13例LPS患者）。主要終點(diǎn)指標(biāo)為無病生存期（DFS），次要終點(diǎn)指標(biāo)包括無遠(yuǎn)處疾病生存期、無局部復(fù)發(fā)生存期、總生存期、不良事件和傷口并發(fā)癥。中位隨訪43個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組（n=64）的無病生存期顯著長于對(duì)照組（n=63，對(duì)數(shù)秩單側(cè)檢驗(yàn)P=0.035；風(fēng)險(xiǎn)比[HR]0.61；90%CI：0.39-0.96）。添加帕博利珠單抗使2年無病生存率提高了15%：對(duì)照組為52%（90%CI：42-64），試驗(yàn)組為67%（90%CI：58-78），疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.37（95%CI：0.26-0.53）。此外，在2級(jí)疾病患者（n=42）中，試驗(yàn)組和對(duì)照組的無病生存期無明顯差異（HR0.84；95%CI：0.26-2.76；P=0.78），而在3級(jí)疾病患者（n=85）中，試驗(yàn)組的無病生存期更長（HR0.57；95%CI：0.31-1.03；P=0.064）。試驗(yàn)組的2年無遠(yuǎn)處疾病生存率為67%（95%CI：56-80），對(duì)照組為52%（95%CI：40-67），HR為0.62；95%CI：0.36-1.07；P=0.085。兩組在無局部復(fù)發(fā)生存期和總生存期方面未發(fā)現(xiàn)差異。該研究結(jié)果具有重要意義且頗具創(chuàng)新性，為原發(fā)性局限性高危UPS、黏液纖維肉瘤和肢體及軀干部位LPS患者的一線治療提供了一種新的可行選擇。此外，該研究為進(jìn)一步探索免疫檢查點(diǎn)抑制劑在局限性肉瘤中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。未來的研究可以探索免疫檢查點(diǎn)抑制劑與新輔助化療的聯(lián)合應(yīng)用，利用基于阿霉素的方案在肉瘤中誘導(dǎo)的免疫浸潤變化。國際合作對(duì)于開展研究以增加知識(shí)和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。結(jié)論?本文回顧的論文突出了2023/2024年在軟組織肉瘤認(rèn)知和治療方面的重大進(jìn)展。對(duì)端粒和有絲分裂功能遺傳性缺陷的基因研究揭示了散發(fā)性肉瘤強(qiáng)大的遺傳基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)了對(duì)肉瘤患者及其家屬進(jìn)行基因篩查的重要性。這一發(fā)現(xiàn)凸顯了進(jìn)一步研究探索這些基因見解臨床實(shí)用性以及開發(fā)預(yù)防干預(yù)措施的必要性。2期HYPORT-STS試驗(yàn)表明，軟組織肉瘤的3周大分割術(shù)前放療方案是可行的，并且在安全性和療效上與傳統(tǒng)的5周方案相似。這種更短的方案可以為患者提供更便捷的治療選擇，有可能在不影響治療效果的情況下提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)在?？坪头菍？浦行慕邮苤委煹母鼓ず笕饬龌颊呱娼Y(jié)局的比較證實(shí)，在高容量?？浦行慕邮苤委熆娠@著提高生存率。因此，Sarculator列線圖已根據(jù)病例數(shù)量的新數(shù)據(jù)進(jìn)行了更新。這些發(fā)現(xiàn)支持將腹膜后肉瘤的治療集中在專科中心，以優(yōu)化患者的預(yù)后。STRASS和STREXIT隊(duì)列的匯總分析強(qiáng)調(diào)了術(shù)前放療對(duì)高分化和1、2級(jí)去分化脂肪肉瘤患者的潛在益處，這表明應(yīng)根據(jù)腫瘤組織學(xué)制定個(gè)性化的治療方法。然而，在更廣泛的患者群體中未觀察到顯著的生存獲益，這表明在選擇這種治療方法時(shí)需要謹(jǐn)慎篩選患者。Nirogacestat治療韌帶樣瘤的3期試驗(yàn)表明，與安慰劑相比，其在減少腫瘤進(jìn)展和改善生活質(zhì)量方面具有顯著療效。雖然存在一些不良反應(yīng)，包括卵巢功能障礙，但Nirogacestat為韌帶樣瘤，尤其是癥狀性或進(jìn)展性病例，提供了一種有前景的新全身治療選擇。已完成的3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，對(duì)于晚期平滑肌肉瘤患者，阿霉素聯(lián)合曲貝替定的治療方案比阿霉素單藥更有效，為平滑肌肉瘤患者的一線治療開辟了新的選擇。最后，另一項(xiàng)已完成的3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，對(duì)于肢體或軀干部位原發(fā)性局限性UPS/MFS或LPS患者，放療聯(lián)合帕博利珠單抗的治療方案優(yōu)于放療單藥，有可能提高生存率?？傊?，去年這些具有代表性的論文中討論的不同主題，凸顯了軟組織肉瘤的巨大異質(zhì)性。由于各種組織學(xué)類型和解剖位置的罕見性，進(jìn)行針對(duì)特定人群的大規(guī)模研究具有挑戰(zhàn)性，因此進(jìn)展并不容易取得。肉瘤中心的科學(xué)家、臨床醫(yī)生以及患者之間的持續(xù)合作，對(duì)于開展新項(xiàng)目、將這些研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，以及進(jìn)一步提高軟組織肉瘤等罕見病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。?