心內(nèi)科

肌鈣蛋白（Tns）是1965年由Ebaslin等發(fā)現(xiàn)并命名的，是橫紋肌的結(jié)構(gòu)蛋白，是參與肌肉的收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，以復(fù)合物形式存在。心肌壞死后釋放入血，可作為急性心肌梗死的診斷指標(biāo)。肌鈣蛋白復(fù)合物由三種不同基因調(diào)控的亞單位組成：肌鈣蛋白C（TnC），能與鈣結(jié)合，肌收縮時(shí)活化肌絲；肌鈣蛋白I（TnI），有防止肌肉收縮作用；肌鈣蛋白T（TnT），將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白聯(lián)結(jié)在一起，大部分以結(jié)合形式存在于細(xì)肌絲中，僅約6-8%以游離形式存在于胞漿中。其中骨骼肌和心肌的TnC結(jié)構(gòu)相同，而TnT、TnI在結(jié)構(gòu)上骨骼肌和心肌是不同的。心肌肌鈣蛋白（cTns）是敏感而特異的心肌壞死標(biāo)志物，也是判斷急性冠脈綜合癥（ACS）預(yù)后的指標(biāo)。cTns在心肌壞死后4-6小時(shí)即可出現(xiàn)在血中，持續(xù)增高時(shí)間在cTnT為5-14天，甚至21天，cTnI為7-10天。由于cTns具有診斷時(shí)間“窗口”長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，可作為ST段抬高心肌梗死（STEMI）較晚期的診斷指標(biāo)，而且敏感性高，可診斷微小心肌梗死。cTnI由于獨(dú)特的氨基酸序列而具有較高的心肌特異性，迄今為止是心肌唯一特異的心肌蛋白，還沒(méi)有證據(jù)表明人和動(dòng)物的再生或病變骨骼肌表達(dá)cTnI或可檢測(cè)cTnI的mRNA，cTnI可敏感地測(cè)出小灶性可逆性心肌損傷存在。cTnT亦僅存于心肌細(xì)胞中，用單克隆抗體測(cè)定cTnT時(shí)，與骨骼肌TnT的交叉反應(yīng)陽(yáng)性率＜5%，但在部分腎衰透析患者血中TnT升高，多發(fā)性肌炎、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等情況橫紋肌有cTnT亞型的存在。 cTns的升高不只見(jiàn)于缺血性心臟病導(dǎo)致的心肌損傷，任何導(dǎo)致心肌損傷的因素及其他病理因素都可以引起cTn的升高。如PTCA、腎功不全cTns的升高與不良的心臟事件增加有關(guān)，其他原因如心內(nèi)膜小心肌損傷、心臟創(chuàng)傷和心肌毒性物質(zhì)損害、機(jī)械損傷、病毒感染等均可造成cTns增高。一、cTns與腎功不全：終末期腎?。‥SRD）患者年死亡率高，即使透析治療亦高達(dá)23%，近一半是心源性死亡。在ESRD患者中盡管心絞痛癥狀的發(fā)生率不高（15-20%），但冠脈疾病的發(fā)生可達(dá)73%。由于透析治療ESRD患者中存在左室肥厚（LVH）和傳導(dǎo)系統(tǒng)病變常常使心電圖心肌缺血的診斷不可靠，因而循環(huán)中心肌肌鈣蛋白的明顯升高被用于進(jìn)展性腎功不全的預(yù)后標(biāo)志物。即使無(wú)臨床可疑的心肌缺血，腎衰患者亦可出現(xiàn)肌鈣蛋白的升高，且與近期預(yù)后有關(guān)。第二代血清cTnT檢測(cè)進(jìn)一步證實(shí)在53%的臨床無(wú)心肌壞死的腎衰患者cTnT升高，約7%cTnI升高，cTnT和cTnI具有相似的預(yù)測(cè)不良事件的能力。腎衰中cTns的升高機(jī)制不明確，有假設(shè)認(rèn)為在腎衰中cTns升高來(lái)源于骨骼肌，但證據(jù)不足。微小的心肌梗死亦可解釋這種升高現(xiàn)象。已有病理學(xué)證據(jù)證實(shí)在腎衰患者中存在微小的心肌梗死，由于約6-8%cTnT、3-5%cTnI以游離形式存在于胞漿中，在急性心肌損傷時(shí)游離的肌鈣蛋白能更早地釋放入血，所以會(huì)出現(xiàn)輕度的升高。而且腎衰患者常合并心衰，即使無(wú)嚴(yán)重的心肌缺血或梗死，嚴(yán)重的心衰亦可造成cTns升高。但cTns從心肌少量釋放的機(jī)制不清楚，有研究認(rèn)為這種大分子物質(zhì)不可能在心肌細(xì)胞調(diào)亡的過(guò)程中釋放。另外，在透析的ESRD患者中， LVH也與cTnT升高有關(guān)，可能心衰和LVH改變了肌鈣蛋白釋放的動(dòng)力學(xué)，反映了在心肌蛋白更新中的變化，但是基本的機(jī)制仍不明確。還有觀點(diǎn)認(rèn)為腎衰中肌鈣蛋白的升高并不是因?yàn)槟I臟的清除能力下降，因?yàn)閏Tns分子量大（cTnT 37KD, cTnI 77KD），經(jīng)過(guò)腎外清除機(jī)制（如清除CK和CK-MB的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)），即使是經(jīng)過(guò)腎臟清除也不能解釋其從心臟釋放的原因。有研究表明，在透析患者中cTnT被分解為分子量8-25KD的片段，受損的腎功能對(duì)這種cTnT片段的清除能力減弱，其具有免疫活性并對(duì)免疫測(cè)定具有敏感性。當(dāng)正常的心臟受到持續(xù)的微小心肌的丟失，而cTns片段的清除減弱時(shí)，這一過(guò)程表現(xiàn)的更明顯，并且循環(huán)中cTns與血清CK的水平無(wú)關(guān)。一些前瞻性研究表明cTns的升高與腎衰患者長(zhǎng)期隨訪的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。近期Bueti等 研究了149例腎衰透析患者cTns水平與短期預(yù)后，以心血管病死亡、心梗、新發(fā)心衰、冠脈再血管化作為主要心臟事件（MCE），在30天內(nèi)15%患者發(fā)生了MCE，患者有無(wú)胸痛癥狀與MCE的發(fā)生無(wú)差異，cTnI水平＞0.1ng/l是MCE的有意義的預(yù)測(cè)因素（比數(shù)比15.2），cTnI 水平0.1-0.3 ng/l時(shí)似然比為0.72，cTnI＞0.3ng/l時(shí)達(dá)7.8，cTnI＞2ng/l時(shí)達(dá)11.7。其認(rèn)為腎衰透析患者即使無(wú)臨床癥狀，cTns水平亦與30天的MCE有關(guān)。腎衰患者常發(fā)生ACS，cTns水平的連續(xù)性升高表明具有新的心肌損害，但還沒(méi)有一個(gè)明確的切點(diǎn)值，在ESRD中cTnT≥ 0.5ng/l表明可能出現(xiàn)急性心肌梗死（AMI），升高＞0.5ng/l后繼而回到基線水平更是發(fā)生AMI的強(qiáng)烈證據(jù)。二、心肌肌鈣蛋白與進(jìn)展性心衰在1997年Vecchia等報(bào)道了無(wú)臨床AMI的進(jìn)展性心衰患者cTns水平升高。在26名非缺血性心衰患者中，6名嚴(yán)重心衰者cTns陽(yáng)性，其中2名難治性心衰患者反復(fù)cTnI不正常，而20名穩(wěn)定心衰患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)cTnI水平異常。Missov等后來(lái)也報(bào)道在心衰患者中cTnT升高，其水平與心衰的嚴(yán)重程度相平行。他們認(rèn)為與心肌細(xì)胞液游離池中的具有免疫活性的cTnT的漏出有關(guān)。還有研究表明在25%-33%嚴(yán)重心衰患者中可檢測(cè)出cTnT。大多研究者認(rèn)為cTnT的升高反映了終末心衰患者存在進(jìn)行性心肌壞死，表明預(yù)后更差。Sato等研究了60例擴(kuò)張型心肌病患者，通過(guò)常規(guī)治療仍有17例cTnT濃度持續(xù)升高，這些患者心臟更大，射血分?jǐn)?shù)（EF）更低，生存率更差。Horwich等研究了238例排除心肌炎、AMI的嚴(yán)重心衰患者，通過(guò)最新的高敏感性cTnI檢測(cè)方法，發(fā)現(xiàn)117例（49.1%）cTnI升高，其血流動(dòng)力血更差，BNP更高。總之，進(jìn)展性的嚴(yán)重心衰患者cTn可能升高，盡管機(jī)制不明確，但其與預(yù)后相關(guān)，多數(shù)研究者認(rèn)為與低水平的心肌壞死有關(guān)。三、心肌肌鈣蛋白與內(nèi)科急性危重病內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（MICU）的危重病患者死亡率高，多為老年患者且常伴有多器官病變，由于病情的復(fù)雜性而使疾病的診斷具有一定的困難。Guest等對(duì)209名呼吸和MICU的危重病患者測(cè)量cTnI水平，在32名（15%）由于cTnI升高而考慮心肌損害的患者中僅12（37%）診斷有AMI，但cTns陽(yáng)性患者即使無(wú)AMI亦有更高的死亡率（40%）和病死率。他們認(rèn)為這與多器官病變有關(guān)，如腎衰、進(jìn)展性冠脈病變等，或與發(fā)熱、PEEP狀態(tài)下心臟負(fù)荷的增加有關(guān)，盡管無(wú)特殊的治療措施，但這些患者不適合做急診PCI術(shù)。Ammann等研究58例無(wú)ACS的危重病患者中32例（55%）cTns陽(yáng)性，其具有更高的死亡率。這些患者主要為膿毒血癥、全身炎性反應(yīng)綜合癥，其中毒血癥休克者63%的cTns陽(yáng)性。Maeder等認(rèn)為暫時(shí)的心肌收縮力受損引起的心功能障礙是膿毒血癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，已有證據(jù)表明膿毒血癥、毒血癥休克具有左室功能障礙及預(yù)后差。這類患者cTns陽(yáng)性可能由于一過(guò)性的心肌細(xì)胞膜完整性喪失繼而cTns漏出或與心肌微血管血栓形成有關(guān)，而非冠脈內(nèi)血栓阻塞造成。四、cTns和心肌炎急性心肌炎表現(xiàn)有時(shí)類似AMI，由于心肌的壞死可出現(xiàn)cTns的升高。明確診斷的唯一方法是右心心內(nèi)膜活檢，但由于其有創(chuàng)性，目前已不作為常規(guī)診斷方法，所以臨床中可能存在亞臨床型及未被察覺(jué)的病例。在可疑心肌炎病例可出現(xiàn)cTns水平升高，其持續(xù)時(shí)間與炎性狀態(tài)進(jìn)展的嚴(yán)重性相平行。病毒性心肌炎時(shí)血清cTnI水平較CK-MB升高發(fā)生早，因其靈敏度和特異度高，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為臨床醫(yī)生提供了更長(zhǎng)的觀察窗口，成為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物。五、cTns和肺梗塞(PTE)Douketis等研究24例次大塊PTE，5例（20.8%）cTnI≥0.4ug/L。Margit等研究了cTnT在PTE中的動(dòng)態(tài)變化。9例患者在在首次檢測(cè)時(shí)5例（56%）cTnT升高，從出現(xiàn)癥狀到首次檢測(cè)cTnT時(shí)間是3-6小時(shí)，之后復(fù)查發(fā)現(xiàn)8小時(shí)內(nèi)全部患者均升高，平均10小時(shí)達(dá)高峰，cTnT＞0.1ug/L水平持續(xù)約30小時(shí)，40小時(shí)后仍檢測(cè)到cTnT＞0.01ug/L水平，其峰值較AMI低，持續(xù)時(shí)間短。 Karin等研究發(fā)現(xiàn)隨PET嚴(yán)重性增加，cTnT濃度明顯升高（R=0.56, P＜0.001），以TnT=0.09ug/L為界值時(shí)，預(yù)測(cè)住院死亡率的敏感性、特異性分別為80%、92%，陰性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為99%、34%。六、cTns和經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）早期PCI操作有關(guān)的心肌梗死有較高的發(fā)生率，其中高達(dá)5%以上的患者需行緊急外科手術(shù)。目前由于操作技術(shù)的改進(jìn)及支架的應(yīng)用使急診外科手術(shù)發(fā)生率降至約0.5%。但PCI術(shù)后仍有一定比例的患者心肌酶升高，如果將CK-MB峰值大于3倍正常值上限界定為AMI，那么圍術(shù)期AMI發(fā)生率可達(dá)15-20%，但是應(yīng)用血小板GpIIb/IIIa受體拮抗劑可減少50%圍術(shù)期AMI發(fā)生率。目前研究已發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后CK、CK-MB、cTns可升高，這些生化標(biāo)記物（BM）的變化反應(yīng)了心肌的壞死。PCI的操作技術(shù)和血小板GpIIb/IIIa受體拮抗劑的應(yīng)用可影響這些BM的改變。BM越高，對(duì)預(yù)后影響越大，如果CK-MB＞8倍正常值上限，心電圖出現(xiàn)新的Q波，說(shuō)明發(fā)生了嚴(yán)重的心肌梗死，提示預(yù)后不良。Bonz等最初進(jìn)行了替羅非班和安慰劑對(duì)于施行選擇性PCI術(shù)后TnT的影響，在術(shù)后12小時(shí) 、24小時(shí)兩組患者陽(yáng)性率分別為63%、40%和69%、48% (P<0.05)，48小時(shí)后為58%、48%(P<0.08)。經(jīng)9個(gè)月的隨訪，替羅非班組死亡、心肌梗死和再血管化等主要不良事件（MAE）較安慰劑組減低（23% vs 13.04%, P<0.05）。Kizer 等對(duì)212例施行PCI術(shù)前后TnT升高的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪，以MAE作為終點(diǎn)。其研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TnT增高是MAE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（HR 1.75），術(shù)后TnT增高是1年主要終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因素（HR 2.39），而對(duì)于整個(gè)隨訪期無(wú)事件生存者沒(méi)有預(yù)測(cè)意義，但對(duì)于術(shù)后TnT高于5倍者具有預(yù)測(cè)價(jià)值。Cavallini等通過(guò)多中心研究3494例經(jīng)歷PCI術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其中16%CK-MB升高，與正常組對(duì)比2年死亡率增高（7.2% VS 3.8%, OR 1.9），CK-MB升高程度是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而44.2%患者cTnI升高，該組患者在2年的隨訪中死亡率略高于正常組，但未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。七、cTns和心臟外科手術(shù)在心臟外科手術(shù)中即使不累及冠狀動(dòng)脈，cTns亦增高。cTns升高的峰值在開放主動(dòng)脈阻斷鉗后6小時(shí)出現(xiàn)，到第5-7天消失，而CK-MB升高持續(xù)時(shí)間短，不超過(guò)3天。Bennoit 等發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是影響cTnI釋放的主要因素，cTnI與主動(dòng)脈阻斷呈線性關(guān)系，CK-MB則無(wú)此線性關(guān)系。冠脈旁路手術(shù)（CABG）對(duì)cTns的影響較主動(dòng)脈瓣膜換術(shù)大，cTns均值更高，但先天性心臟病如法魯四聯(lián)癥、較大室缺、心臟瓣膜置換術(shù)加左房血栓清除術(shù)等心肌損傷較大，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)則cTns值升高更明顯。1994年文獻(xiàn)首次報(bào)道CABG術(shù)后cTnI的變化，證實(shí)TnI具有較高的心肌特異性，其敏感性、特異性均較CK-MB、cTnT高。由于cTnT與骨骼肌細(xì)胞具有交叉反應(yīng)，即當(dāng)骨骼肌細(xì)胞損傷時(shí)，血中TnT濃度升高，因而降低了診斷心肌細(xì)胞損傷的敏感性，但有研究認(rèn)為心臟手術(shù)患者TnT水平升高與術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)。圍術(shù)期MI的診斷也是基于cTns的上述釋放特點(diǎn)，但目前還沒(méi)有一致認(rèn)可的cTns切點(diǎn)值或閾值來(lái)鑒別cTns的升高是由于圍術(shù)期MI還是心臟外科手術(shù)引起的。如果術(shù)后cTnT和cTnI均增高，心臟超聲發(fā)現(xiàn)有新的室壁運(yùn)動(dòng)異常，則診斷考慮圍術(shù)期MI。八、cTns和心臟移植早在上世紀(jì)90年代初一些研究者就發(fā)現(xiàn)在成功進(jìn)行心臟移植后cTnT會(huì)持續(xù)釋放 2 至3個(gè)月，時(shí)間明顯長(zhǎng)于AMI和心臟外科手術(shù)后。在一些手術(shù)后發(fā)生早期排斥反應(yīng)的患者中亦會(huì)出現(xiàn)cTnT的中度升高，由于心臟手術(shù)本身會(huì)引起cTnT的釋放，因而缺乏敏感性。Wang等對(duì)186例心臟移植后患者通過(guò)心內(nèi)膜活檢以證實(shí)有無(wú)早期排斥反應(yīng)，并測(cè)定CK、CK-MB、cTnT、cTnI等血清標(biāo)志物以明確在排斥反應(yīng)組是否增高。但上述標(biāo)志物在兩組間的異常未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而認(rèn)為cTns等血清標(biāo)志物不足以預(yù)測(cè)心臟移植后的急性排斥反應(yīng)。但有研究認(rèn)為通過(guò)檢測(cè)cTnT可在臨床癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，尤其對(duì)于高度免疫排斥反應(yīng)，正常cTnT濃度的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95%以上。九、cTns和急性心包炎由于急性心包炎的炎癥反應(yīng)可以累及心外膜，因而可發(fā)生心肌損害，cTns亦可能被釋放，這種情況類似于AMI。關(guān)于急性心包炎cTns變化的研究很少。Bonnefoy等在研究中發(fā)現(xiàn)近一半原發(fā)性心包炎患者cTnI升高，cTnI值越高的患者越有可能具有更高的ST段，而且是較年輕的患者，近期往往有系統(tǒng)性炎癥發(fā)作。十、其他在心臟電復(fù)律、射頻消融術(shù)以及腫瘤的化療等均可見(jiàn)cTns的升高?？偨Y(jié) cTns應(yīng)用于臨床后在心肌壞死的診斷、心臟病的危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷等方面有了更深的認(rèn)識(shí)。尤其對(duì)于發(fā)生急性冠脈綜合癥（ACS）患者早期識(shí)別心肌的壞死或更明確的診斷提供了依據(jù)，以便于合理選擇適合的患者進(jìn)行干預(yù)治療。但是非冠脈病變引起的cTns的升高有時(shí)與ACS和MI難以區(qū)別，還需確定cTns的切點(diǎn)值。近年來(lái)的研究已明確在ESRD、嚴(yán)重進(jìn)行性心衰、內(nèi)科重癥患者中cTns增高提示預(yù)后不良。在心臟外科術(shù)后、急性心包炎時(shí)cTns的輕度增高可能與預(yù)后無(wú)關(guān)。成功進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù)后（如PCI）cTns的升高對(duì)于診斷MI及預(yù)后的影響仍有爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步臨床研究。

ACEI 與 ARB 在降壓機(jī)制和器官保護(hù)上有許多相似的地方，雖然有不同抑制 RAS 激活的途徑但確有共同的抑制 RAS 激活的作用，同時(shí) ACEI 又有許多循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)加上醫(yī)生們有長(zhǎng)期應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，所以許多人將 ARB 作為 ACEI 的替代藥物。而沒(méi)有作為主動(dòng)應(yīng)用的初始藥物。事實(shí)上 ARB 與 ACEI 有許多的不同?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，ARB 通過(guò)抑制 AT1 受體，激活 AT2 受體，AT2 受體激活后可以通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源的緩激肽和前列腺素的釋放而介導(dǎo)血管擴(kuò)張劑一氧化氮(NO)的生成。已有明確發(fā)現(xiàn) , 在血管內(nèi)膜受到損害后以及在冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞中 AT2 受體的激活可以產(chǎn)生抗增殖效應(yīng)。一般的來(lái)說(shuō)，ARB 的選擇性越高，說(shuō)明對(duì) AT 1 受體的選擇性越強(qiáng) , 對(duì) AT2 的激活的程度也越大。ARB 藥物在選擇性方面存在著差異。氯沙坦對(duì) AT 1 受體的親和力比對(duì) AT 2 受體的親和力大約高 1000 倍，替米沙坦對(duì) AT 1 受體的親和力比 AT 2 受體的親和力大約強(qiáng) 3000 倍，對(duì)于依貝沙坦這兩種受體親和力的差異在 8500 倍以上，坎地沙坦為 10000 倍，對(duì) AT 1 受體親和力最高的纈沙坦為 30000 倍。氯沙坦無(wú)劑量依賴性血壓下降，而依貝沙坦，坎地沙坦及纈沙坦在降壓中存在隨著劑量增加降壓療效增加的特點(diǎn)，臨床治療高血壓時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注這種特性。ACEI 通過(guò)阻斷了 ACE 酶，促進(jìn)緩激肽生成使得 NO 增高達(dá)到更好的降壓效果。 ACEI 只有對(duì)組織的親和力的高低以決定降壓療效，而沒(méi)有對(duì)受體親和的特點(diǎn)。在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，ARB 治療的順從性為 64%，而 ACEI 治療順從性僅為 52%，ARB 要比 ACEI 有更好的治療順從性。因此，ARB 的特殊特點(diǎn)決定了他的臨床降壓效果。ARB 在高血壓的治療中符合時(shí)間治療學(xué)的特征，是一類長(zhǎng)效 , 平穩(wěn)及強(qiáng)效的降壓藥物。目前大多數(shù)的研究結(jié)果顯示，高血壓、心肌缺血、室性心律失常、心絞痛和心臟猝死的發(fā)病呈現(xiàn)日夜節(jié)律變化。這些疾病的高峰發(fā)作時(shí)間均在上午 6:00 ～ 12:00 之間，而人的生理因素（如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放）也遵循某一節(jié)律變化。人體的血壓在 24 小時(shí)呈現(xiàn)節(jié)律性變化：清晨醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜間血壓下降值大于白天血壓的 10% ，呈杓型曲線。大多數(shù)高血壓患者的血壓波動(dòng)規(guī)律與正常人相似，僅平均血壓水平高于正常人，部分患者夜間血壓下降小于白天血壓的 10% ，呈非杓型曲線，高血壓患者有更多的非杓型血壓改變，出現(xiàn)心腦血管事件也在這部分患者中多見(jiàn)。因此、認(rèn)識(shí)血壓的節(jié)律性變化規(guī)律及其與心腦血管事件的關(guān)系，對(duì)臨床上進(jìn)行高血壓的治療具有重要的指導(dǎo)意義。作為臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在在診治疾病過(guò)程中，掌握這些節(jié)律變化，并結(jié)合藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)變化規(guī)律，制訂最佳的治療方案，進(jìn)行時(shí)辰給藥，將有利于提高藥物的療效，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生理想的降壓藥物 理想的降壓藥物，應(yīng)能在 24 小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓，降低整體血壓水平；顯著降低患者清晨血壓，阻遏清晨覺(jué)醒后的血壓驟升，使高血壓患者安全度過(guò)心腦血管事件高發(fā)時(shí)段；同時(shí)能夠維持夜間血壓適度下降，恢復(fù)正常的血壓模式，有效保護(hù)靶器官功能。ARB 就具有這種降壓長(zhǎng)效、平穩(wěn)及高效的特點(diǎn)，這一點(diǎn)可從三個(gè)方面證實(shí)。1 、反映降壓長(zhǎng)效的指標(biāo)——谷 / 峰（T/P）比值從目前上市的 ARB 來(lái)看 ，反映降壓長(zhǎng)效指標(biāo)的谷 / 峰（T/P）比值均 > 50% 。替米沙坦的 T/P 值可達(dá) 95% 以上。 如替米沙坦在國(guó)外進(jìn)行的兩項(xiàng)分別與氨氯地平和氯沙坦的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，替米沙坦早晨服用不僅能夠恢復(fù)高血壓患者的“正?！毖獕耗Ｊ剑医祲盒Ч麅?yōu)于氨氯地平和氯沙坦，特別是在給藥間隔的最后４小時(shí)，即高血壓患者的清晨危險(xiǎn)時(shí)刻，有更強(qiáng)的保護(hù)作用，ARB 類藥物均有較好的 T/P 值 ，因此，臨床用于高血壓治療具有血壓達(dá)標(biāo)率高的特點(diǎn)。2 、反映降壓平穩(wěn)的指標(biāo)——平滑指數(shù)（SI）ARB 中替米沙坦、厄貝沙坦、及纈沙坦及坎地沙坦有較高的平滑指數(shù)，說(shuō)明降壓平穩(wěn)，長(zhǎng)期應(yīng)用避免了血壓的過(guò)渡波動(dòng)及過(guò)度變異造成的器官損害。3 、反映降壓強(qiáng)效的指標(biāo)——血壓降低幅度 ARB 在不同的高血壓患者中其降壓幅度有所不同，有研究發(fā)現(xiàn) ARB 纈沙坦 80mg 的降壓幅度在治療 8 周時(shí)相當(dāng)于依那普利 4 倍劑量（20mg）的降壓幅度，替米沙坦 80mg 和纈沙坦 80mg 不論是收縮壓還是舒張壓 24 小時(shí)平均的血壓下降幅度均優(yōu)于氨氯地平 5mg-10mg 。ARB 與氫氯噻嗪的固定復(fù)方制劑在降壓達(dá)標(biāo)起著重要的作用 由于高血壓是多重機(jī)制產(chǎn)生的疾病，而降壓藥物往往是單機(jī)制發(fā)揮降壓效果，因此在降壓過(guò)程中許多患者使用單藥物不足以將血壓完全控制到理想水平，由此提出聯(lián)合用藥的治療原則。美國(guó) JNC7 指出： 1 級(jí)高血壓水平單藥治療，2 級(jí)高血壓水平聯(lián)合用藥； 2004 年高血壓指南也提出，在高危的高血壓患者和 2 級(jí)血壓水平的高血壓患者可以考慮聯(lián)合用藥治療。血壓水平越高聯(lián)合用藥的比例越大。聯(lián)合用藥有 2 種方式，一種為處方的臨時(shí)聯(lián)合，另一種為固定復(fù)方制劑，是小劑量的固定組合。合理的藥物結(jié)合具有協(xié)同降壓、副作用小的特點(diǎn)而且達(dá)標(biāo)率高。氯沙坦 50mg/氫氯噻嗪 12.5mg 降壓的起效時(shí)間從原氯沙坦（單藥）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值從原來(lái)單藥的 67%, 增加到 85% ，降壓幅度也明顯增加。厄貝沙坦 150mg/氫氯噻嗪 12.5mg ( 安博諾 ) 從原來(lái)單藥（依貝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 >80% ，血壓降到 患者降壓治療。綜上所述，ARB 是一種新型的降壓藥物，由于其特有的降壓機(jī)制而具有降壓有效、平穩(wěn)、高效的特點(diǎn)。在血壓不能完全達(dá)標(biāo)的情況下使用 ARB/ 氫氯噻嗪的復(fù)方固定制劑能進(jìn)一步提高達(dá)標(biāo)率。因此，ARB 在高血壓的治療中具有一定作用和地位。ACEI 同時(shí)作用于 RAS 和激肽釋放酶 - 激肽系統(tǒng)（KKS）， 發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用血管緊張素I（Ang I）不僅可在 ACE 作用下生成 AngII，還可以在特異性肽鏈內(nèi)切酶作用下生成 Ang-（1-7）。而 Ang-（1-7）可被 ACE 降解為無(wú)活性的多肽。 Ang-（1-7）生成后，作用于其特異性的 AT （1-7）受體，引起血管擴(kuò)張，血壓下降，抗增殖，拮抗 Ang Ⅱ 的不良作用。使用 ACEI 抑制 ACE 后，使 Ang-（1-7）水平升高，強(qiáng)化了 Ang-（1-7）對(duì) Ang Ⅱ 的拮抗作用。必須指出， Ang-（1-7）既是 ACE 的底物，亦是 ACE 的抑制物。 ACEI 抑制 ACE 后： （1）減少 Ang Ⅱ 的生成；（2）提高 Ang-（1-7）生成；（3）減少緩激肽的降解，提高緩激肽的水平，從而發(fā)揮其協(xié)同擴(kuò)張血管，增加 NO 水平，降低血壓，保護(hù)靶器官的作用。因此盡管 ACEI 并不能阻斷 ACE 以外的旁路途徑（如 chymase 胃促胰酶等）所生成的 Ang Ⅱ，但迄今為止所有臨床實(shí)驗(yàn)未能證實(shí)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在治療高血壓、心衰、心梗后患者中療效優(yōu)于 ACEI 。

95%以上高血壓人群為原發(fā)性高血壓，多于遺傳、飲食或精神壓力有關(guān)，當(dāng)然遺傳因素占主要原因。目前全世界對(duì)于高血壓還沒(méi)有好的診治手段，還是強(qiáng)調(diào)生活方式及藥物控制。在繼發(fā)性高血壓人群中，腎上腺疾病因素比較少見(jiàn)，屬于內(nèi)分泌性高血壓。腎上腺分為皮質(zhì)、髓質(zhì)兩部分：前者增生可見(jiàn)于柯興氏綜合癥:1.醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥見(jiàn)于長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素治療；2.垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生： 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生是由于垂體分泌ACTH過(guò)多引起。其原因：①垂體腫瘤。多見(jiàn)嗜堿細(xì)胞瘤，也可見(jiàn)于嫌色細(xì)胞瘤；②垂體無(wú)明顯腫瘤，但分泌ACTH增多。一般認(rèn)為是由于下丘腦分泌過(guò)量促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）所致。臨床上能查到垂體有腫瘤的僅占10%左右。這類病例由于垂體分泌ACTH已達(dá)一反常的高水平，血漿皮質(zhì)醇的增高不足以引起正常的反饋抑制。 3.腎上腺皮質(zhì)腫瘤：大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，少數(shù)為惡性的腺癌。這類疾病除高血壓外還有脂肪代謝障礙：特征性表現(xiàn)為向心性肥胖－－滿月臉、水牛背、球形腹，但四肢瘦小。 糖代謝障礙：表現(xiàn)為血糖升高，糖耐量降低。 電解質(zhì)紊亂：大量皮質(zhì)醇有潴鈉，排鉀作用。病人表現(xiàn)為輕度水腫或低鉀血癥；神經(jīng)精神障礙：病人易出現(xiàn)不同程度的激動(dòng)，煩躁，失眠，抑郁，妄想等神經(jīng)精神的改變等。后者增生可見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤（具體可在百度上搜索）：有三類表現(xiàn)1. 陣發(fā)性高血壓發(fā)作，占30%～50%。發(fā)作時(shí)伴劇烈頭痛、心悸、氣短、心前區(qū)痛、惡心、 嘔吐，同時(shí)伴體溫升高、血糖升高、血及尿兒茶酚胺增多。發(fā)作終止時(shí)常大汗淋漓及極度衰弱。 2. 持續(xù)性高血壓，無(wú)陣發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)頭痛、多汗、顫抖及衰弱等癥狀。 3. 在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)很大?？傊I上腺疾病與高血壓密切相關(guān)，但一定要明確腎上腺是否有增生或占位。具體可進(jìn)行相關(guān)檢查如腎上腺B超甚至增強(qiáng)CT，如發(fā)現(xiàn)異?？蛇M(jìn)行相關(guān)血液內(nèi)分泌化驗(yàn)，建議到有高血壓?？频娜?jí)醫(yī)院去咨詢?cè)\治。