肝病科

陳某停藥教訓(xùn)：患者陳某，47歲，慢乙肝，長期堅(jiān)持服用恩替卡韋抗病毒有4年余，病毒陰性，肝功能正常，乙肝小三陽，近期有了停藥的想法，借故沒時(shí)間來醫(yī)院開藥，自行停用抗病毒藥后半年，出現(xiàn)惡心、嘔吐，皮膚、鞏膜黃染，到我院查肝功能明顯異常，并且病情逐漸加重，出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)科保守治療及人工肝等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，很快出現(xiàn)肝性腦病、昏迷，昏迷6天后終于等到了肝源，最后通過肝移植才保住生命。臨床中，類似的病例太多，患者長時(shí)間服用抗病毒藥后，面對是否停藥這個(gè)問題時(shí)，糾結(jié)不已，讓停藥成為心中永遠(yuǎn)的痛。今天我們專門聊聊停藥這個(gè)話題。 一、慢乙肝患者長期用藥為哪般？ 乙肝的臨床治療中，抗病毒治療扮演著最基本也是最重要的角色?？共《镜脑恚郝腋蔚陌l(fā)病過程，病毒存在肝細(xì)胞里，前期叫做免疫抑制劑，好比病毒這個(gè)敵人跟我們是和平共處，即病毒攜帶狀態(tài)，表現(xiàn)為肝功能正常，病毒活躍復(fù)制，但肝細(xì)胞沒有受到破壞，這時(shí)不建議抗病毒治療。哪天患者因勞累、熬夜、酗酒后，機(jī)體免疫力下降，病毒這個(gè)敵人就開始蠢蠢欲動了，出來跟免疫系統(tǒng)在肝臟這個(gè)戰(zhàn)場打起來了，肝功能出現(xiàn)異常，這時(shí)需要開始抗病毒治療，把敵人消滅，把病毒控制住，但因?yàn)椴《鹃L期在肝細(xì)胞里生存，把cccDNA整合到了肝細(xì)胞基因組里，好比在土地里留下種子，隨意停用抗病毒藥后，種子就會發(fā)芽、生長，病毒就很容易再發(fā)。 特別是口服的核苷酸類似物抗病毒藥，時(shí)間長，很多人起初可以堅(jiān)持，但當(dāng)病情穩(wěn)定，肝功能正常，病毒檢測不到，自己又無不適，這是就容易掉以輕心。盡管醫(yī)生反復(fù)交代不能擅自停藥，但很多人仍以身冒險(xiǎn)，停用抗病毒藥后，也就是解除了抑制乙肝病毒復(fù)制的強(qiáng)有力武器，乙肝病毒就會重新大量的復(fù)制，感染新的肝細(xì)胞，從而激活人體的免疫反應(yīng)，輕者表現(xiàn)為慢性肝炎，肝細(xì)胞受損。在慢性肝炎中如果不抗病毒，5年內(nèi)大約12%-25%會進(jìn)展為肝硬化；如果這些肝硬化的患者再不抗病毒，5年內(nèi)大約會有6%-15%會進(jìn)展為肝癌。重者短期內(nèi)造成大量的肝細(xì)胞的壞死，引起肝炎的嚴(yán)重發(fā)作，進(jìn)展為肝衰竭，造成致命的后果，危險(xiǎn)程度真的不亞予懸崖峭壁走鋼絲，隨時(shí)命懸一線，內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)60-70%，最終只有肝移植才能成為唯一的出路。 二、慢乙肝患者隨意停藥是何故？ 臨床上出現(xiàn)自行停藥的患者原因可分兩種。一種人過于樂觀，特別是年齡稍大一點(diǎn)的上一輩，他們那個(gè)年代，什么苦沒吃過，什么世面沒見過，經(jīng)常聽他們說年輕時(shí)雖不能力拔山兮，三碗不過崗，吊打白額虎，但與天奮斗，其樂無窮，與地奮斗，其樂無窮，不怕苦、不怕累，特別能吃苦耐勞，歲月可以改變他們的容顏，可以改變他們的身材，但改變不了他們的思維，認(rèn)為小小的病毒沒啥好怕，不放在心上，不會對自己的身體有影響，特別是在現(xiàn)代社會，科技的進(jìn)步，人類上可探空攬?jiān)?，下可九洋抓鱉，更別提以前缺醫(yī)少藥的情況，所以即使再次發(fā)病，覺得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也可治療，可以解決，對疾病，對乙肝病毒的認(rèn)識不夠。 另一種人過于悲觀，停藥患者中多見這種情況，因患者慢性病，長期的就醫(yī)、治療過程，對其生活帶來影響，不能接受“藥不能?！钡默F(xiàn)實(shí)，更有甚者，覺得是用藥續(xù)命，不想扣上這樣的帽子，接受不了這樣的現(xiàn)實(shí)，經(jīng)濟(jì)上的壓力，心理上的負(fù)擔(dān)，精神上的折磨，心態(tài)上的不正，都會使很多患者在以“工作很忙、忘記吃藥、出差不方便、沒時(shí)間吃藥，開藥麻煩等等”各種理由和借口中把藥停了，更有患者聽信偏方，病急亂投醫(yī)，嘗試其他治療方法，停用抗病毒藥。 三、慢乙肝治療真的是服藥綿綿無絕期嗎？ 抗病毒藥好比外援，好比拐杖，通過抗病毒藥，通過強(qiáng)大的外來的力量把敵人控制住了，讓機(jī)體免疫功能慢慢強(qiáng)大起來，到一定程度就不再需要外援，可以把抗病毒藥這根拐杖扔掉，這個(gè)時(shí)刻需要醫(yī)生全面評估，做出停藥的決策。 根據(jù)我國2015年《慢乙肝防治指南》,目前停藥的標(biāo)準(zhǔn)是：對于大三陽患者，在使用口服藥后，轉(zhuǎn)為小三陽，且轉(zhuǎn)氨酶及其他各方面也恢復(fù)正常的情況下，需再鞏固治療至少3年，且定期復(fù)查結(jié)果仍不變的情況下，才可以考慮停藥；而對于乙肝小三陽患者，則建議治療到乙肝表面抗原（兩對半第一項(xiàng)）轉(zhuǎn)陰，也就是乙肝臨床治愈后，再鞏固治療1年半，且定期復(fù)查，結(jié)果仍保持不變，才可以考慮停藥。停藥后仍有相當(dāng)一部分患者會復(fù)發(fā)，延長抗病毒治療的時(shí)間可減少復(fù)發(fā)。此外，對于乙肝引起的肝硬化或者肝癌患者（還包括肝移植術(shù)后的乙肝患者），則需要長期治療，基本上也就是終身用藥。 四、千萬別讓停藥成為心中永遠(yuǎn)的痛！ 面對乙肝，我們應(yīng)正確應(yīng)對，知己知彼，不輕敵，也不悲觀，端正態(tài)度，在專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)下，堅(jiān)持服用抗病毒藥，雖然目前抗病毒藥服用時(shí)間長，但相信將來的某一天，人類能真正的消滅乙肝病毒，實(shí)現(xiàn)真正的治愈，相信會有一天，停藥不再成為慢乙肝患者心中永遠(yuǎn)的痛。 文字：賴長祥、侯夏林 修改：王方

1.初治患者和經(jīng)治患者治療方式或不同主持人：首先請?jiān)S教授給我們介紹一下，“經(jīng)治”概念是什么？對于經(jīng)治來說，就是經(jīng)過治療，還有初治，這兩個(gè)概念給我們介紹一下。許誠：其實(shí)所謂經(jīng)治，就是經(jīng)過核苷類似物的治療，當(dāng)然干擾素治療后的一部分患者也叫經(jīng)治。初次患者，就是從來沒有接受過抗病毒治療的患者。隨著抗病毒治療的進(jìn)行，經(jīng)治患者有可能會逐步增加。主持人：目前初治患者占的比例大一些？許誠：初治患者總體來說比較多，但是經(jīng)治患者會逐步增加。增加的原因，一是在選擇用藥時(shí)，醫(yī)生對病人交代可能不是很清楚；二是病人沒有及時(shí)、按時(shí)用藥；三是藥物本身還有一些局限性。比如一些藥物抗病毒能力并不是很強(qiáng)，耐藥屏障不是很高，所以很容易治療出現(xiàn)病毒反跳，或者應(yīng)答不好，這樣經(jīng)治患者理論上會逐步增加。袁靜：另外,大家對于乙肝治療非常重視，認(rèn)為需要抗病毒的人多了，以前覺得保肝，肝功能正常就可以了?，F(xiàn)在大家知道必須抗病毒才能達(dá)到最終目的，這也是經(jīng)治患者增多主要原因之一。主持人：經(jīng)治和初治主要針對于慢性乙肝抗病毒來說，目前抗病毒藥物包括哪些？經(jīng)治患者主要分為幾種情況。許誠：對于抗病毒治療全世界大概分為兩大類，一類干擾素類，第二類是核苷類似物，今天重點(diǎn)談經(jīng)治，包括核苷類藥物的經(jīng)治和干擾素的經(jīng)治，核苷類藥物有拉米夫定，阿德福韋，替比夫定，恩替卡韋，還有替諾福韋在國內(nèi)還沒有上市。這幾種藥抗病毒能力強(qiáng)弱來分，恩替卡韋、替諾福韋和替比夫定最強(qiáng)，阿德福韋和拉米夫定相對比較弱，耐藥屏障比較低。但是恰恰現(xiàn)在用這兩類藥，拉米夫定跟阿德福韋病人是最多的，可能與國情和經(jīng)濟(jì)情況有關(guān)。在整個(gè)抗病毒領(lǐng)域，這兩種藥在核苷類藥物使用占據(jù)60%以上，也因?yàn)檫@兩個(gè)藥物使用量大，所以出現(xiàn)經(jīng)治患者的病人比較多。主持人：臨床碰到哪些情況算經(jīng)治？許誠：一個(gè)就是服用拉米夫定過程中出現(xiàn)病毒反跳，或者阿德福韋出現(xiàn)病毒反跳；沒有達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)停藥了，再復(fù)發(fā)就屬于經(jīng)治；第三種就是達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，停藥之后反跳也屬于經(jīng)治。袁靜：這是核苷類似物的，當(dāng)然還有干擾素的，用過干擾素治療，效果比較好達(dá)到了停藥標(biāo)準(zhǔn)，后來仍可能有四分之一復(fù)發(fā)，這些也算是經(jīng)治的。許誠：總之就是初次治療療效欠佳，或者療效滿意停藥后病毒反彈，或者沒有達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥再治療都屬于經(jīng)治，治療藥物包括拉米夫定，阿德福韋，恩替卡韋，替比夫定和干擾素。袁靜：現(xiàn)有所有抗病毒藥物只要用過都存在經(jīng)治以后再治的問題。主持人：介紹一下經(jīng)治患者治療方案有哪些？許誠：治療方案原則上根據(jù)現(xiàn)在用藥情況，以及以前用藥情況去考慮。我國大多數(shù)經(jīng)治患者，跟拉米夫定，阿德福韋有關(guān)。比如服用拉米夫定，治療過程中出現(xiàn)耐藥或者用拉米夫定達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥復(fù)發(fā)的，這部分病人一旦再治療，一般考慮盡可能聯(lián)合用藥，也就是選擇一個(gè)沒有交叉耐藥的藥一起聯(lián)合。比如拉米夫定可以加阿德福韋，也可以加替諾福韋，或者換用兩個(gè)全新的：替比夫定加阿德福韋，可以獲得更好地病毒抑制和E抗原血清轉(zhuǎn)換率。如果屬于阿德福韋耐藥，可選擇的范圍可能更多一些，阿德福韋耐藥可以選擇加用拉米夫定，或者替比夫定，可以單用恩替卡韋，替比夫定也可以。現(xiàn)在公布的指南對經(jīng)治患者，尤其阿德福韋和拉米夫定兩個(gè)用藥，原則上不再主張單用。主持人：拉米夫定和阿德福韋沒有交叉耐藥的？袁靜：比如用過拉米夫定的，因?yàn)榭赡芎吞姹确蚨ǎ魈婵f有交叉耐藥，如果這些經(jīng)治患者再治療，目前主張可以在同一類里面選擇任何一個(gè)藥物，再加上另外一類不存在交叉耐藥的藥物。不主張?jiān)谟薪徊婺退幍乃幬锢锩鎲芜x，也許阿德福韋加用替比夫定，或者恩替卡韋，尤其替比夫定可能大三陽患者E抗原轉(zhuǎn)陰率更高。主持人：阿德福韋如果產(chǎn)生耐藥或者停藥以后病毒反彈，復(fù)發(fā)的患者，他們聯(lián)合替比夫定，恩替卡韋，有沒有針對不同的患者，聯(lián)合選擇用藥？許誠：有，阿德福韋經(jīng)治的患者選擇加用替比夫定或者拉米夫定、恩替卡韋都可以，但是事實(shí)上如果乙肝E抗原陽性患者，更多選擇加用替比夫定。阿德福韋加替比夫定E抗原轉(zhuǎn)換率比加了拉米夫定或恩替卡韋要高一些。當(dāng)然一些特殊病人，肝硬化或者其他存在腎功能損害的病人，更考慮加用替比夫定。因?yàn)楹芏嘌芯恳呀?jīng)證明替比夫定對腎功能有一定保護(hù)作用，可以改善腎功能。2.廣告選擇一兩個(gè)月轉(zhuǎn)陰藥物不可信主持人：一般核苷類似物治療效果不好，出現(xiàn)反彈或者復(fù)發(fā)，現(xiàn)在推薦的是聯(lián)合用藥，其治療效果怎么樣？治療難度會不會增加？許誠：治療難度肯定比原來要增加，這是無可置疑的，因?yàn)楫吘挂呀?jīng)有耐藥基礎(chǔ)。其實(shí)我們所知道的拉米夫定耐藥之后，會對其他很多抗病毒藥起到一個(gè)誘發(fā)耐藥的可能，包括阿德福韋，恩替卡韋。如果再換用一些藥，肯定耐藥機(jī)會大大提高。所以經(jīng)治患者聯(lián)合治療，盡管是效果還可以，但是比初治病人增加了難度，導(dǎo)致療效不佳，今后發(fā)生再耐藥可能性增加，出現(xiàn)E抗原轉(zhuǎn)換的比例等都會跟初治不同。對于患者來說，應(yīng)該首先初治堅(jiān)定信心治療，不能隨便停藥，可能導(dǎo)致出現(xiàn)耐藥，會增加以后治療難度。主持人：不僅僅增加負(fù)擔(dān)，另外對病人治療難度也會增加很多。袁靜：乙肝病毒，在人體內(nèi)那么多年，如果反復(fù)用藥，反復(fù)讓它經(jīng)受一些壓力，當(dāng)然到后期病毒會越變越狡猾，對后期藥物選擇，治療難度肯定是增加的。但是也要給大家一個(gè)信心，現(xiàn)在我們對乙肝治療是非常有信心的。即使出現(xiàn)了耐藥，我們還是絕大部分都可以利用現(xiàn)存的藥物把問題解決。但是提醒大家，初治的時(shí)候，第一要有合適的時(shí)機(jī)，合適的選擇藥物。另外不要聽信廣告宣傳，一兩個(gè)月就能轉(zhuǎn)陰那種藥物不可信，會讓治療更加困難。3.干擾素治療療效不好的患者該如何治療？主持人：許主任剛才介紹抗病毒藥物只有四五種，不要隨便把正規(guī)藥物停掉，而用一些廣告上宣傳的藥物，不然可能會增加很多負(fù)擔(dān)。剛才兩位介紹了核苷類似物一些經(jīng)治的治療方案，提到干擾素，請?jiān)淌诮榻B一下干擾素患者如何選擇？袁靜：現(xiàn)在深圳很多患者選擇干擾素治療，因?yàn)橐腋巫詈笄宄欢ㄒ棵庖?，干擾素可以提高免疫力作用。但是干擾素畢竟副作用多，療效有限，不像核苷類似物一吃上去DNA很快轉(zhuǎn)陰，干擾素不可能很快達(dá)到這樣的效果。干擾素治療，病人都要面臨著很多問題。第一副作用，第二可能在治療過程中就會出現(xiàn)治療療效欠佳或者無應(yīng)答問題。療效欠佳，就是達(dá)到一定效果，HBV DNA有下降，但是下降不夠。無應(yīng)答，就是HBV DNA不下降，甚至略有上升，這種情況叫做干擾素治療效果不好。這樣的病人是否繼續(xù)干擾素治療，還是換用其他藥物？原則上這種病人我們會觀察，如果短效干擾素觀察半年左右，如果長效干擾素會觀察一年左右。當(dāng)然也要根據(jù)病人具體情況做分析。這一類藥物既然沒有效，病人還要承受嚴(yán)重副作用，我會主張及時(shí)更換藥物。主持人：用的短效，或者長效干擾素達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)？袁靜：一般短效干擾素觀察半年，如果他的HBV DNA能夠下降兩個(gè)對數(shù)級，也就是下降一百倍以上，如果達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，治療有應(yīng)答會繼續(xù)治療。如果國產(chǎn)干擾素半年左右沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，甚至HBV DNA下降小于100倍，我們認(rèn)為療效欠佳，或者療效無應(yīng)答，病人就會更換藥物。同樣長效干擾素，如果HBV DNA下降小于100倍， E抗原無明顯下降，這種屬于療效欠佳。一般長效干擾素半年內(nèi)能夠下降10到100倍以上，繼續(xù)用一年，一年以后繼續(xù)做評估，如果沒有達(dá)到下降100倍以上就可能停止。干擾素治療失敗或欠佳的患者換用核苷類似物治療仍主張?jiān)谥委熐白龌€評估，根據(jù)患者的特征，加上一些個(gè)人需求做一個(gè)評估，相當(dāng)于再重新用一種核苷類似物治療。這種情況下一般不會選用低基因耐藥屏障藥物，比如阿德福韋，一般選用高基因耐藥屏障藥物，或者抑制病毒比較強(qiáng)的藥物。我一般大多選用兩種藥物，一種恩替卡韋，是高耐藥基因屏障藥物；一種替比夫定，雖然不是高耐藥基因屏障藥物，但抑制病毒很強(qiáng)，E抗原轉(zhuǎn)陰率很高。我也利用兩個(gè)藥物特點(diǎn)做了一個(gè)臨床觀察。主持人：觀察有初步的結(jié)果嗎？袁靜：當(dāng)時(shí)做這個(gè)觀察是07年的時(shí)候，當(dāng)時(shí)并沒有覺得可以得到什么效果，只是試一下，因?yàn)椴∪艘缽男院芎?。結(jié)果到去年和今年，分別總結(jié)了一下，大概48例換用替比夫定，20多例換用恩替卡韋，比初治就用口服核苷類似物，如用恩替卡韋或替比夫定，我認(rèn)為達(dá)到了更好的效果。從兩個(gè)方面來看，第一個(gè)HBV DNA，無論恩替卡韋，還是替比夫定，他們初治使用這一類藥物的時(shí)候，DNA轉(zhuǎn)陰率一年就是60%到70%。而干擾素治療失敗或欠佳患者換用恩替卡韋三個(gè)月內(nèi)百分之百DNA轉(zhuǎn)陰，替比夫定也是半年內(nèi)百分之百轉(zhuǎn)陰。第二個(gè)就是E抗原轉(zhuǎn)陰的問題，大三陽的患者，干擾素治療失敗或欠佳換用替比夫定大概一年E抗原轉(zhuǎn)陰能達(dá)到50%多，E抗原轉(zhuǎn)換變成小三陽，大概達(dá)到30%多，明顯高于初治國內(nèi)外數(shù)據(jù)。恩替卡韋也達(dá)到15%左右的E抗原轉(zhuǎn)陰率，與初治無明顯差異，但是提高了HBV DNA轉(zhuǎn)陰率。這些結(jié)果還是非常令人振奮的。所以我才說現(xiàn)在有信心，無論用哪一種經(jīng)治患者都有對策。主持人：干擾素治療效果不佳，換用替比夫定比換用恩替卡韋可以實(shí)現(xiàn)更高的E抗原轉(zhuǎn)陰率和轉(zhuǎn)換率。袁靜：是的，同組比較，E抗原轉(zhuǎn)陰率及轉(zhuǎn)換率替比夫定似乎較高，且比初治替比夫定更高，因?yàn)橛昧烁蓴_素效果不佳，其實(shí)也是難治慢乙肝患者。達(dá)到這個(gè)效果，無論從病人角度，還是醫(yī)生角度都比較開心。主持人：臨床有沒有這種情況，干擾素治療效果不佳，加用抗核苷類似物這種藥物？袁靜：有。一般會加阿德福韋。許誠：現(xiàn)在從多數(shù)的研究來看，其實(shí)效果還可以。但是我們在臨床中按照這個(gè)思路去做，結(jié)果不如研究出來的結(jié)果那么好。袁靜：同樣我也有這一方面數(shù)據(jù)，連用存在很多問題，而且效果不見得像有些專家顯示的效果那么令人滿意，當(dāng)然可能與病理選擇有關(guān)。許誠：當(dāng)年提出阿德福韋加干擾素聯(lián)合使用，主要針對出現(xiàn)表面E抗原轉(zhuǎn)換率比較高的情況。但是經(jīng)過我們觀察發(fā)現(xiàn)沒有那么明顯，干擾素應(yīng)答不佳，還不如換用替比夫定，效果比聯(lián)合使用更好一些。E抗原轉(zhuǎn)化率這一點(diǎn)來說不如換用替比夫定，表面E抗原轉(zhuǎn)換來說，沒有明顯的效果，并沒有像原來發(fā)表的資料提示有很好的結(jié)果。4.40歲以上E抗原持續(xù)陽性患癌幾率大增主持人：剛才兩位專家提到大三陽患者發(fā)生異常E抗原轉(zhuǎn)換，大三陽變成小三陽，這樣對患者治療意味著什么？袁靜：以前認(rèn)為乙肝就是三部曲，現(xiàn)在實(shí)際上把它和免疫學(xué)結(jié)合起來了，把慢性乙肝分為四個(gè)階段，免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低(非)復(fù)制期和再活動期。而在這個(gè)過程中E抗原扮演了非常重要的角色，E抗原以前認(rèn)為具有雙向性，第一有免疫耐受性，第二作為免疫清除病毒的一個(gè)靶標(biāo)?，F(xiàn)在肝病專家和免疫學(xué)專家發(fā)現(xiàn)，其實(shí)E抗原是T細(xì)胞依賴性抗原，叫TD抗原。因?yàn)橐腋尾《颈旧聿灰鸶渭?xì)胞損傷，導(dǎo)致的損傷主要由于細(xì)胞免疫。包括從小感染，也是因?yàn)榧?xì)胞免疫缺陷，也就是T細(xì)胞的缺陷。表面抗原、表面抗體、E抗原、E抗體，這種抗原抗體主要涉及到B細(xì)胞，現(xiàn)在研究顯示E抗原是一個(gè)TD抗原，是T細(xì)胞依賴性抗原，一定要依賴于細(xì)胞免疫的恢復(fù)，才能清除E抗原，產(chǎn)生E抗體。E抗原的清除標(biāo)志著細(xì)胞免疫的恢復(fù)。所以一直很強(qiáng)調(diào)E抗原轉(zhuǎn)陰并轉(zhuǎn)換。從各大指南近期的目標(biāo)，以及我們建議停藥的標(biāo)準(zhǔn)，也是大三陽轉(zhuǎn)為小三陽。比如大三陽患者經(jīng)過治療，療程至少兩年以上，達(dá)到大三陽轉(zhuǎn)為小三陽，DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能正常，三個(gè)條件缺一不可，之后還要維持一年以上，這樣的情況才能考慮停藥。要求E抗原轉(zhuǎn)陰，大三陽轉(zhuǎn)為小三陽，這個(gè)時(shí)間段盡量的長，無論是歐洲，還是米國，全世界各大指南都是這樣明確規(guī)定的，都非常重視E抗原一定要轉(zhuǎn)換。E抗原轉(zhuǎn)換意味著我們體內(nèi)針對乙肝病毒細(xì)胞免疫得到了恢復(fù)。在臨床上觀察到很多病人E抗原轉(zhuǎn)換了，轉(zhuǎn)成小三陽，DNA轉(zhuǎn)陰，他們病情基本上不進(jìn)展，進(jìn)入剛才說的第三期，就是一個(gè)非活動或低(非)復(fù)制期，這個(gè)時(shí)期維持時(shí)間越長，肝癌、肝衰竭發(fā)生機(jī)率就越小，病人生活質(zhì)量就越高。大三陽轉(zhuǎn)為小三陽，HBV DNA陰性，就是這個(gè)期的表現(xiàn)。長遠(yuǎn)來看，如果發(fā)生了E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，對生活質(zhì)量，以及一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，都會很好的改善和避免。一般來說，肝癌肝硬化發(fā)生率還是和E抗原密切相關(guān)的。有很多文獻(xiàn)，包括臺灣2013年的研究也顯示，E抗原如果持續(xù)陽性，尤其在40歲以上，發(fā)生肝硬化和肝癌的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于35歲或者40歲以前轉(zhuǎn)化為小三陽的患者。主持人：還強(qiáng)調(diào)40歲之前實(shí)現(xiàn)。袁靜：對，主要是乙肝發(fā)展的問題。主持人：通過您的介紹可以看出來E抗原本身代表著身體對于乙肝病毒的細(xì)胞免疫的恢復(fù)。袁靜：就是免疫的重建。主持人：可以清除這個(gè)乙肝病毒。袁靜：清除做不到，叫做治療達(dá)標(biāo)，E抗原，就是大三陽一定要轉(zhuǎn)化為小三陽，意味著對乙肝病毒初步實(shí)現(xiàn)免疫控制。許誠：不能絕對說已經(jīng)病毒清除了，因?yàn)楦闻K里面還存在著乙肝病毒的一CCCDNA，這個(gè)如果要清除要很多年以后。主持人：身體對乙肝病毒可以控制，作為我們停藥的指標(biāo)，預(yù)示著愈后更好，這是臨床上非常關(guān)注的。許誠：E抗原是一個(gè)醫(yī)生、病人都需要看到的標(biāo)志性的東西，DNA轉(zhuǎn)陰不難，但是E抗原轉(zhuǎn)換是有難度的，包括使用干擾素的病人也一樣。5.正確選擇藥物 實(shí)現(xiàn)更高的E抗原轉(zhuǎn)換并不難主持人：接下來許主任介紹一下目前抗病毒藥物E抗原血清轉(zhuǎn)換率大概什么樣的水平？許誠：包括核苷類藥物和干擾素，目前觀察到一年E抗原轉(zhuǎn)換，大三陽轉(zhuǎn)小三陽，大概30%左右，用干擾素30%左右。核苷類藥物，替比夫定占到23%一年，拉米夫定、阿德福韋只有百分之十幾，恩替卡韋也只有百分之十幾。E抗原血清轉(zhuǎn)換是一個(gè)標(biāo)志，對病毒是否受到有效控制是一個(gè)非常重要的標(biāo)志，也就是能不能停藥很重要的標(biāo)志。干擾素的E抗原血清轉(zhuǎn)換率一年應(yīng)該是30%左右，核苷類藥物中替比夫定的血清轉(zhuǎn)換率較高，一年也能達(dá)到20%多,可以和干擾素媲美,常被譽(yù)為核苷類藥物中的干擾素。主持人：剛才許主任介紹了E抗原血清轉(zhuǎn)換率干擾素一年20%幾到30%，核苷類似物替比夫定最高,也是一年20%多，這個(gè)機(jī)率相對來說患者可以接受嗎？治療過程中通過什么樣的方式可以把它提高一些？袁靜：應(yīng)該是2008年還是2010年網(wǎng)上做了一個(gè)調(diào)查，中國其實(shí)僅僅只有60%多慢性乙肝的患者能夠接受三年以內(nèi)的治療。三年以上的治療他們其實(shí)不太接受，這是我們現(xiàn)在面臨的現(xiàn)狀。但是既然是一種傳染病疾病，還是有機(jī)會停藥的，所以說選擇藥物非常重要。至于剛才提到能不能接受這種轉(zhuǎn)陰率，我覺得是可以接受的。因?yàn)榉煤塑疹愃莆铮琀BV DNA一般在一年之內(nèi)有60%到70%人轉(zhuǎn)陰，肝功能很快正常，可以正常生活和工作。E抗原不能轉(zhuǎn)陰就停不了藥，需要長期服藥。我覺得現(xiàn)在慢性乙肝患者已經(jīng)逐漸理性，發(fā)現(xiàn)他們能夠接受這一現(xiàn)狀。但是他們希望能夠出更多更好的藥物，徹底根治不要長期服藥。許誠：剛才提到E抗原血清轉(zhuǎn)換能不能提高？其實(shí)在臨床過程中有一個(gè)很重要的部分，剛開始要充分評估好，也就是基線評估。如果病毒載量不是很高，選擇用藥又恰當(dāng)，E抗原轉(zhuǎn)換率肯定會提高，比如前面提過的替比夫定,一年E抗原血清轉(zhuǎn)換可以提高到到40%到60%。第二個(gè)評估是在治療中評估，也就是所有指標(biāo)評估24周到半年左右，看他對病毒反應(yīng)情況，用藥之后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，經(jīng)過評估篩選，最終如果效果不好，及時(shí)干預(yù)，效果好的要堅(jiān)持，可以對提高E抗原轉(zhuǎn)換率有很大的幫助。當(dāng)然最終病人是否及時(shí)來檢查，或者及時(shí)隨訪，這是很重要的。6.病人依從性高是治療關(guān)鍵問題主持人：需要患者積極配合，要按時(shí)按量準(zhǔn)確服藥，另外還要定期到醫(yī)院檢查。這一方面請?jiān)S主任給我們介紹一下，您接診的病人中，定期隨訪時(shí)間是什么樣的？另外他們的依從性高不高？許誠：病人依從性高與不高，與醫(yī)生跟病人解釋得清不清楚有關(guān)系，如果醫(yī)生沒有把過程解釋情況，沒有耐心把可能出現(xiàn)的變化解釋清楚，病人對你信任度降低，依從性肯定下降。第二個(gè)說到準(zhǔn)確隨訪時(shí)間，一般穩(wěn)定之后我們主張三個(gè)月隨訪一次，第一看用藥效果，第二看用藥之后存不存在副作用，第三看病情是否出現(xiàn)并發(fā)癥。我們知道乙肝最擔(dān)心的是會不會得肝癌，或者肝硬化，經(jīng)過治療出現(xiàn)肝硬化機(jī)會可能不大，但是癌變機(jī)會不可能百分之百排除。所以就這一點(diǎn)，三個(gè)月一次隨訪是非常重要的。除了解這些之外，當(dāng)然更重要評估病人對抗病毒治療的應(yīng)答，治療過程中優(yōu)化的問題。根據(jù)應(yīng)答做調(diào)整的策略，對病人非常重要。主持人：三個(gè)月必查的項(xiàng)目？許誠：主要檢查生化肝功能，乙肝病毒HBV，DNA，E抗原，表面抗原，還有一個(gè)很重要的甲胎球蛋白，肝臟B超。肝臟B超可以半年查一次，但是甲胎必須三個(gè)月查一次。主持人：只要跟患者說清楚利害都會接受，三個(gè)月掛一次號病人可能會覺得很痛苦，你們醫(yī)院存在這種問題嗎？許誠：我們醫(yī)院好像不存在這個(gè)問題，我們有網(wǎng)上預(yù)約，也有敞開的。就算預(yù)約滿了，到現(xiàn)場還照樣可以掛號看病，不存在問題。甚至如果特診，跟工作人員說一下，也可以讓他們?nèi)ゼ犹枴?.乙肝患者平時(shí)生活中有哪些注意事項(xiàng)？主持人：只要方便患者就診，他們一般都會積極的配合。前面談了關(guān)于慢性乙肝治療和藥物選擇，接下來介紹一下生活方面應(yīng)該注意什么？袁靜：慢性乙肝患者我覺得有四大方面需要注意，第一是保持愉快的心情，我認(rèn)為是最重要的?，F(xiàn)在這些藥物都是有效藥物，并不是特效藥物，一定要保持愉快的心情，選擇好的醫(yī)生和專業(yè)的醫(yī)院，放心地把病情交給他，相信醫(yī)生，可能會事半功倍，就算藥物可能是半效，但是保持愉快樂觀的心情，順暢的醫(yī)患溝通可能會激發(fā)藥物全效。第二合理的生活作息，注意不能熬夜，12點(diǎn)之前必須睡覺。因?yàn)榻Y(jié)合中醫(yī)說法，0點(diǎn)到1點(diǎn)是肝細(xì)胞修復(fù)最佳時(shí)間，強(qiáng)調(diào)休息，休息多久？六七個(gè)小時(shí)是足夠的。需要適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，體育鍛煉是以自己不感覺到累為主，也可以做一些劇烈運(yùn)動，但踢足球，打籃球不要超過一個(gè)小時(shí)不能感覺到累，這是肝功能穩(wěn)定正常三個(gè)月以上才可以進(jìn)行此類運(yùn)動。當(dāng)然肝功能不正常的，中度或者重度肝功能損傷需要臥床休息。第三飲食方面，我認(rèn)為一個(gè)普通的慢性乙肝患者，正常的飲食是可以的，但是正常的飲食里面注意幾個(gè)絕對不可以：第一不能喝酒，強(qiáng)調(diào)滴酒不沾，強(qiáng)調(diào)含有任何酒精的東西，包括啤酒，或者紅酒都不要。然后強(qiáng)調(diào)油脂含量高，腌制類食物少吃。適當(dāng)多吃一些優(yōu)質(zhì)蛋白，牛奶、雞蛋、瘦肉、雞肉、魚肉都是很好的肉質(zhì)蛋白。還有高維生素，蔬菜水果，但并不需要特別補(bǔ)充，普通慢性乙肝如病情穩(wěn)定，不需要刻意補(bǔ)充蛋白粉，另外定期來檢查非常重要。第四家庭成員預(yù)防問題，乙肝病毒煮沸100度，10分鐘就殺掉了，知道這個(gè)概念以后，采取合理的處理就可以達(dá)到，讓病毒不再傳播。另外最積極的預(yù)防，就是打預(yù)防針，給家人做檢查，打預(yù)防針，產(chǎn)生乙肝抗體是最好的預(yù)防。主持人：夏季就要來了，有沒有特別需要注意的。許誠：患者正常的生活沒有問題，關(guān)鍵是肝功能出現(xiàn)異常，在這種情況下不要做劇烈運(yùn)動，不要停藥?；颊吒彝テ渌蓡T會不會傳染的問題，更簡單的辦法是查一查其他成員有沒有乙肝抗體，如果有乙肝抗體一般傳染不上。當(dāng)然其他的比如說刮須刀，牙刷，毛巾不要共用。主持人：請介紹一下貴院感染科情況，介紹一下出診時(shí)間。許誠：深圳市第三人民醫(yī)院是以傳染病為主的醫(yī)院，肝病在我們醫(yī)院是重點(diǎn)，醫(yī)院有四到五個(gè)病療區(qū)。肝病病人主要是慢性肝炎為主，也有肝硬化、肝癌的一些病人。我們的治療方法是符合當(dāng)前國內(nèi)外先進(jìn)的治療方法，不是靠偏方的治療方法。我們醫(yī)院的檢查設(shè)備在國內(nèi)屬于領(lǐng)先地位。乙肝患者到我們醫(yī)院來診療不存在問題，非常正規(guī)。作為我本人坐診時(shí)間是禮拜二上午，禮拜五下午，禮拜六下午，三個(gè)半天時(shí)間，其他時(shí)間基本都在病區(qū)。袁靜：我出診時(shí)間每周二、五、六的下午，其他一到六都在醫(yī)院。主持人：今天訪談到此結(jié)束，非常感謝各位網(wǎng)友關(guān)注以及兩位專家光臨指導(dǎo)。如果患者有什么問題，可以到深圳市第三人民醫(yī)院找兩位專家進(jìn)行就診和咨詢，謝謝！

我國慢乙肝形勢嚴(yán)峻，一方面是慢乙肝人群較大，治療負(fù)擔(dān)沉重，另外一方面，更重要的是認(rèn)識誤區(qū)和治療不規(guī)范。很多患者因?yàn)閷β腋蔚恼J(rèn)識錯(cuò)誤不能及時(shí)就醫(yī)，或者不能堅(jiān)持規(guī)范治療，導(dǎo)致疾病進(jìn)展?？梢哉f，很多患者的肝硬化、肝癌是被耽誤出來的。因此，我們必須走出慢乙肝的治療誤區(qū)。護(hù)肝降酶就能治好慢乙肝嗎？當(dāng)前許多患者主要采取護(hù)肝降酶藥，認(rèn)為這類藥物能快速退黃，緩解炎癥。但是，轉(zhuǎn)氨酶降低不等于肝炎治愈，單純降酶藥治療病毒依然潛伏在肝細(xì)胞內(nèi)，隨時(shí)可能再次引起轉(zhuǎn)氨酶升高。轉(zhuǎn)氨酶升高，是乙肝病毒引起機(jī)體免疫清除，肝臟受損的表現(xiàn)，因此，清除病毒才是慢乙肝治療的關(guān)鍵，護(hù)肝降酶藥無抗病毒作用，只能暫時(shí)緩解癥狀，只能作為慢乙肝治療的輔助藥。中藥能抗乙肝病毒嗎？中華民族繁衍五千年，傳統(tǒng)中藥功不可沒。然而，疾病治療不能抱殘守拙，拒絕信醫(yī)藥治療。感染性疾病需要抗病原特異性治療，中藥對慢性乙肝的降酶調(diào)理、代償性肝硬化減輕腹水有獨(dú)到之處，但還沒發(fā)現(xiàn)能抗乙肝病毒的中藥。目前抗乙肝病毒治療還只有干擾素和核苷類藥。中藥能緩解病情，相比抗病毒藥物價(jià)格便宜，在過去沒有抗乙肝病毒藥物的時(shí)代，中藥曾經(jīng)發(fā)揮過，未來也還會發(fā)揮相當(dāng)?shù)淖饔?。不過，長期用中藥治療，即使長期維持肝功能正常，病變?nèi)匀豢赡軡撛诎l(fā)展?？傊?，慢乙肝治療必須重視抗病毒，采用干擾素或核苷類藥物治療?？共《舅帟a(chǎn)生藥物依賴性？所謂藥物依賴性，是指目前的抗乙肝病毒藥有2種，一種是以長效干擾素為代表的干擾素，這種藥物治療采用有限療程，通常為1年。取得良好療效的患者在經(jīng)過1年干擾素治療后可以實(shí)現(xiàn)疾病的長期緩解，安全停藥，沒有所謂的依賴性。另外一種抗病毒藥是核苷類。這類藥物需要長期服用以維持病毒抑制，但這并不是人體對藥物產(chǎn)生了依賴，而是治療所需，就像高血壓病人需要長期服用抗壓藥一樣。慢乙肝攜帶者沒必要治療？慢乙肝攜帶常見的有兩種情況：處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性，1年以上3次以上檢測ALT在正常范圍內(nèi)，這類患者為慢性HBV攜帶者；另外一類攜帶者為非活動性HBsAg攜帶者，這類患者HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗HBeAb陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限，1年以內(nèi)連續(xù)3次以上檢查ALT均在正常范圍內(nèi)。慢乙肝攜帶者病情較為穩(wěn)定，但即使是非活性HBsAg攜帶者，也有疾病發(fā)作的可能，攜帶者肝臟炎癥極輕微，并且無癥狀，但長期累積后也可能發(fā)生嚴(yán)重的肝病。因此，一旦診斷有乙肝病毒感染，就要與醫(yī)生建立良好的聯(lián)系，定期到醫(yī)院檢查肝功能及病毒學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)治療。