骨科中心

★ 前言★脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷中常見(jiàn)的膝部損傷之一，骨折多發(fā)生于強(qiáng)烈的外翻和內(nèi)翻應(yīng)力合并軸向載荷時(shí)，此時(shí)股骨髁對(duì)其下脛骨平臺(tái)有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺(tái)骨折為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)治療要求較高，必須堅(jiān)持解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，有骨缺損時(shí)，應(yīng)植骨填充。治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的平整，良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉要盡早開(kāi)始，在著眼于關(guān)節(jié)角度訓(xùn)練的同時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后漸進(jìn)性負(fù)重和肌力訓(xùn)練的問(wèn)題。膝關(guān)節(jié)解剖概要1脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)2脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷3前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷4腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過(guò)，容易損傷5小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實(shí)，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練（1）“PRICE”原則：“保護(hù)、有效冰敷、制動(dòng)、加壓、抬高患肢”進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛刺激。（2）雙上肢、健側(cè)下肢、足部功能訓(xùn)練；使用抗凝血藥物和氣壓治療，預(yù)防靜脈血栓形成。使術(shù)前的身體機(jī)能維持在一個(gè)較好狀態(tài)。（3）拄拐練習(xí)：在醫(yī)生或治療師指導(dǎo)下，練習(xí)借助雙腋拐下地行走，但避免患腿負(fù)重。同時(shí)控制活動(dòng)量，避免下肢下垂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起過(guò)度腫脹，為術(shù)后做準(zhǔn)備。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練1、術(shù)后正確體位擺放患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，并使腿的位置高或平于心臟，促進(jìn)靜脈回流，減緩腫脹，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生、治療師指導(dǎo)下擺放于舒適體位。2、疼痛護(hù)理：因病人的疼痛耐受程度有差異，術(shù)后病人會(huì)產(chǎn)生不同程度的痛感，護(hù)理上應(yīng)妥善保護(hù)、制動(dòng)患肢，避免傷口污染和防止再度損傷，對(duì)患者主訴疼痛要重視并加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理，按醫(yī)囑使用止疼藥物。當(dāng)患者出現(xiàn)無(wú)法忍受的疼痛時(shí)，觀察引起疼痛的誘因，并注意尋找有無(wú)其他并發(fā)癥。需要指出的是，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)不引起患肢有痛感或有輕微疼痛為度。若出現(xiàn)疼痛，應(yīng)及時(shí)停止治療。（附：疼痛表情評(píng)估圖）2、手術(shù)麻醉消退后術(shù)后麻醉蘇醒可進(jìn)行足趾的伸、屈動(dòng)作，以及踝泵練習(xí)（可在患肢抬高體位下進(jìn)行）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。（1）踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時(shí)。（2）股四頭肌（大腿前側(cè)肌群）及腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長(zhǎng)收縮練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。3、術(shù)后1-7天 （1）直抬腿練習(xí)：無(wú)痛后開(kāi)始做，保持至力竭（下同）。10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（2）側(cè)抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（3）后抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（4）可以開(kāi)始扶雙拐下地行走，但患腿絕對(duì)不可落地負(fù)重！必須確保安全不可摔跤！同時(shí)注意控制活動(dòng)量，只鼓勵(lì)去廁所等必須的生活活動(dòng)，過(guò)多行走將增加腫脹程度。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：（1）如使用CPM，則應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下操作使用，從無(wú)或微痛角度開(kāi)始，緩慢進(jìn)行，保證髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，防止功能受限，30 分/次，1－2次/日，練習(xí)后即刻冰敷20－30分。（2）髕骨松動(dòng)術(shù)（拆線后開(kāi)始，髕骨活動(dòng)靈活者無(wú)需進(jìn)行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動(dòng)髕骨，預(yù)防髕骨關(guān)節(jié)黏連。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲及伸展練習(xí)前進(jìn)行。（3）坐位垂腿：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷。（4）仰臥垂腿：適用于90°－120°范圍，必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷（負(fù)荷不應(yīng)過(guò)大，否則肌肉不能放松，即無(wú)效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。（5）坐位抱腿/俯臥位膝牽伸：適用于100°－135°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。以上練習(xí)術(shù)后盡早開(kāi)始，順序進(jìn)行，每次角度稍有進(jìn)步即可，一般術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度與健腿完全相同即可，進(jìn)度過(guò)快將影響骨骼的愈合生長(zhǎng)。屈曲練習(xí)中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習(xí)結(jié)束后30分疼痛消退至練習(xí)前的程度即不會(huì)對(duì)組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無(wú)進(jìn)展即可能造成關(guān)節(jié)粘連。因此必須循序漸進(jìn)，逐漸增大屈曲角度。角度超過(guò)90度時(shí)，可嘗試短柄功率自行車訓(xùn)練，低負(fù)荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時(shí)逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開(kāi)始膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對(duì)抗，應(yīng)完全放松，否則將會(huì)無(wú)效。練習(xí)中采用負(fù)荷的重量不宜過(guò)大，應(yīng)無(wú)明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過(guò)程中不得中途休息，否則將影響效果。坐位伸膝：足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開(kāi)始與負(fù)重有關(guān)的練習(xí)：一般從術(shù)后4-6周開(kāi)始負(fù)重練習(xí)，可從10%體重開(kāi)始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負(fù)重。但必須根據(jù)醫(yī)生復(fù)查結(jié)果決定?。?）負(fù)重及平衡：5分/次，2次/日。（2）前后、側(cè)向跨步練習(xí)：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，2-4次練習(xí)/日。（3）提踵練習(xí)：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。（4）靜蹲練習(xí)：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。（插入動(dòng)圖）（5）患側(cè)單腿蹲起練習(xí)：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。（6）“臺(tái)階前向下”練習(xí)：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開(kāi)始與肌力有關(guān)的練習(xí)：1、抗阻伸膝：患者長(zhǎng)坐位于床邊，治療師于腳踝處施加阻力，抗阻伸膝，并于末端保持10-15s，再緩慢下放回到起始位。10-15次/組，3-5組/天。注意患者不可憋氣，合理利用呼吸訓(xùn)練，特別是老年高血壓患者。2、腘繩肌訓(xùn)練（臥勾腿）患者俯臥位，治療師于腳踝處施加阻力，可加沙袋或者彈力帶，命患者抗阻屈膝，末端處保持10-15s，在緩慢放回開(kāi)始位置。4、術(shù)后3個(gè)月后根據(jù)檢查X線片得出骨折愈合的情況，患者可進(jìn)行平衡、步態(tài)以及功能性動(dòng)作的訓(xùn)練，特別是穩(wěn)定性訓(xùn)練。骨折愈合后，逐漸增加患腿負(fù)重，患腿支撐，健腿著地后，患腿再邁出。訓(xùn)練過(guò)程中防止跌倒，活動(dòng)量適當(dāng)，以不影響患者正常交流為度。上、下樓梯訓(xùn)練：上樓梯，患腿先上，下樓梯時(shí)，患腿先下最后一階段是步態(tài)練習(xí)，再練習(xí)過(guò)程中避免患者因害怕疼痛而出現(xiàn)身體上的嚴(yán)重代償動(dòng)作，注意骨盆的控制，同時(shí)應(yīng)該注意膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的控制，包括膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的穩(wěn)固作用。

有一種過(guò)度“活潑”的髕骨常常會(huì)“出軌”，醫(yī)學(xué)界給這種現(xiàn)象命名為髕骨脫位。但不要緊張，首先是髕骨脫位的發(fā)生率并不是很高，再者大部位發(fā)生髕骨脫位的人大多是因?yàn)椤跋忍觳蛔恪?，也就是身體結(jié)構(gòu)的先天異常引起的。髕骨向外側(cè)脫位 小孩子，尤其是少年期間的女性存在髕骨、股骨、韌帶或肌肉的發(fā)育不良，常常會(huì)使髕骨與股骨之間的關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)松動(dòng)和脫位。當(dāng)一些女孩做出“招牌動(dòng)作”－－屈膝+扭轉(zhuǎn)的時(shí)候，外旋外展的暴力將髕骨向外用力拉扯，造成內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂，最終導(dǎo)致髕骨向外側(cè)脫位。很多時(shí)候可以自行復(fù)位，女孩子身體擺正站直后脫位的髕骨還會(huì)回到原來(lái)位置。內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂 髕骨脫位引起的膝關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛通?？梢韵Щ驕p輕，但由于會(huì)反復(fù)發(fā)作，所以很多小孩子最終產(chǎn)生恐懼心理，并留下陰影。同時(shí)也因?yàn)榉磸?fù)產(chǎn)生損傷，也造成關(guān)節(jié)軟骨的早期退化，這種情況下病人的損傷是無(wú)法修復(fù)和逆轉(zhuǎn)。小病人膝關(guān)節(jié)中抽出的血性液，觸目驚心！ 那么這時(shí)我們的小病人們?cè)撟鲂┦裁茨兀? １、讓小病人在第一時(shí)間學(xué)會(huì)保護(hù)自己，減少膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。自我保護(hù)意識(shí)非常重要。 ２、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)小病人應(yīng)配戴護(hù)膝增強(qiáng)保護(hù)，穩(wěn)定髕骨，防止髕骨在異常軌道上滑動(dòng)，增加不必要的軟骨碰撞。 ３、如果反復(fù)脫位，并出現(xiàn)一些相應(yīng)癥狀，考慮做韌帶的修補(bǔ)和強(qiáng)化，將髕骨拉回到正確的運(yùn)動(dòng)軌道上。 我們要特別注意盡可能地去保護(hù)這種小孩子，因?yàn)樗麄儠?huì)很快出現(xiàn)退化性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響生活和工作。最好病人還是小孩子的時(shí)候就去積極治療，因?yàn)檫@個(gè)階段，通常醫(yī)生可以用很小的手術(shù)解決很大的問(wèn)題，損傷小效果好。而一旦等小病人長(zhǎng)大發(fā)育成熟、身體結(jié)構(gòu)定型后，病人會(huì)因?yàn)闆](méi)能盡早處理，而必須做一些不得不對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造的手術(shù)，包括骨的重建術(shù)。這時(shí)候，不僅手術(shù)難度更大、損傷更重，而且手術(shù)效果也會(huì)比較差。 像這些小病人總是會(huì)在學(xué)校運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的這種情況，所以，一定要讓更多的老師了解到什么是髕骨脫位。這對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和盡早治療都非常有幫助。很多沒(méi)有學(xué)過(guò)醫(yī)的人會(huì)覺(jué)得這很像骨折，在這里，潘醫(yī)生提醒您，這種病雖然不是骨折，卻比骨折還更難治，帶來(lái)的問(wèn)題還多。所以，一旦發(fā)現(xiàn)，請(qǐng)及時(shí)就診，切勿做“悔之晚矣”的家長(zhǎng)和老師?。”疚南蹬藭匀A醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。