感染內(nèi)科

患者：乙肝化驗2.5項為陽性是什么情況,5項能不能轉(zhuǎn)陰,可以打乙肝疫苗嗎?湛江中心人民醫(yī)院感染內(nèi)科何日東：說明你已被感染過乙肝病毒,一般而言,病毒已被清除,但少數(shù)情況下,可能體內(nèi)仍有病毒存在,建議做抗HBc-IgM及HBV-DNA檢查,如果病毒已清除,抗HBC會轉(zhuǎn)陰.不必注射乙肝疫苗.

患者：2003年兩對半檢查為1.5.6陽性化驗、兩對半1.4.5陽性2006年3-6曾經(jīng)打過干擾素,但是效果不是很好能治療好嗎?湛江中心人民醫(yī)院感染內(nèi)科何日東：一般而言，乙肝“小三陽”分兩種情況：第一種情況是病，檢查HBV-DNA小于500拷貝/毫升，此時肝功能往往是正常的，這種情況無需治療，定期復查即可。第二種情況是毒復制處于活躍狀態(tài)，HBV-DNA>10000拷貝/毫升，此時肝功能往往不正常，是由于病毒前C區(qū)基因變異所致，這種情況需要積極治療，在抗病毒治療方面，普通干擾素療效欠佳，建議在專科醫(yī)生的指下使用核苷類似物如阿德福韋酯等治療。

老年肺結(jié)核咯血的止血治療對比研究何日東 524037 廣東湛江，湛江中心人民醫(yī)院感染性疾病科【摘要】目的 對比和分析普魯卡因與垂體后葉素兩種方法治療老年肺結(jié)核并中、大咯血的止血效果、禁忌癥和副作用。 方法 觀察組：普魯卡因300mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜脈滴注，15~20滴/min ，每天二次，維持至咯血停止后72小時；對照組：垂體后葉素10~20u加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注，15~20滴/min，每天二次，維持至咯血停止后72小時。 結(jié)果 普魯卡因組止血效果顯著高于腦垂體后葉素組（P休克以及呼吸、心臟功能衰竭死亡。我科對2000年7月~2005年6月期間入院的老年肺結(jié)核并中大量咯血患者，分別使用普魯卡因與腦垂體后葉素進行止血治療對比研究，以觀察兩種治療方法的療效、副作用以及對心肺等器官功能的影響。1. 材料與方法1.1入選病例設(shè)計為了保證分組設(shè)計的隨機性，把單月收治的病人歸入普魯卡因治療組，把雙月收治的病人歸入垂體后葉素治療組。對普魯卡因皮膚過敏試驗陽性、合并休克者排除出普魯卡因治療組；對并存冠心病、高血壓、肺心病、心功能衰竭者排除出垂體后葉素治療組?；颊咔闆r1.2.1兩組病人均為我科于2000年7月~2005年6月收治的肺結(jié)核并中大量咯血病人。單月收治83例，其中1例普魯卡因皮試陽性。入選普魯卡因治療組82例，其中男64例，女18例；年齡60~93歲，平均年齡71.3±8.1歲;中量咯血66例，大量咯血16例；初治10例，復治72例。雙月收治87例，因合并高血壓8例、冠心病6例、肺心病5例，入選垂體后葉素治療組68例，其中男55例，女13例；年齡61~89歲，平均年齡72.1±7.8歲;中量咯血42例，大量咯血13例；初治8例，復治60例。1.2.3 兩組病例上述其它情況：性別、年齡、咯血量、病程等對比無顯著差異（P﹥0.05）。治療方法1.3.1普魯卡因治療組：普魯卡因300mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜脈滴注，15~20滴/min ，每天二次，維持至咯血停止后72小時?？┭獌疵驼?，先予普魯卡因40mg加入5%葡萄糖40ml中緩慢靜注。1.3.2垂體后葉素治療組：垂體后葉素10~20u加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注，15~20滴/min，每天二次，維持至咯血停止后72小時?？┭獌疵驼撸扔璐贵w后葉素6u加入5%葡萄糖40ml中緩慢靜注。1.3.3兩種方法治療開始兩小時內(nèi)每30分鐘測量血壓一次，以后每2小時測量一次，并根據(jù)血壓變化調(diào)整滴注速度，使血壓變化幅度控制在基礎(chǔ)血壓20%范圍內(nèi)。1.3.4兩組病例同時給予積極抗結(jié)核、抗感染、對癥支持及保持呼吸道通暢等治療措施。1.4 觀察不良反應 主要觀察血壓、心電圖、心肌酶變化以及胸悶、心悸、頭暈、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、尿潴留及過敏反應等不良反應。1.5對治療72小時仍未能控制咯血、治療期間出現(xiàn)窒息先兆及出現(xiàn)現(xiàn)嚴重不良反應者，給予行支氣管動脈栓塞介入治療。1.6療效評價方法1.6.1咯血完全停止或僅咳血痰，且連續(xù)72小時不反復者為有效控制。1.6.2分級記錄兩組病例治療后 ﹤12小時、12~ 小時、24~ 小時、48~ 72小時各時間段咯血被有效控制的病例數(shù)。1.6.3不能耐受兩種治療方法的病例數(shù)、死亡人數(shù)，及72小時內(nèi)未能有效止血例數(shù)均記為無效。1.7醫(yī)學統(tǒng)計學方法 應用四表格資料X2檢驗、Ridit分析。2 結(jié)果2.1表1所示為兩組病例對兩種治療方法的禁忌癥和適應癥，四表格資料X2檢驗，結(jié)果X2=17.42 ，P﹤0.005 ,兩組病例在使用兩種治療方法的禁忌癥上有顯著差異性，垂體后葉素治療組高于普魯卡因治療組。見表1。表1 兩組病例對兩種治療方法的禁忌癥和適應癥治療方法 禁忌 適應 合計 禁忌率（%）垂體后葉素組（雙月） 19 68 87 21.84普魯卡因組 （單月） 1 82 83 1.22合計 20 150 170 2.2兩組治療方法控制效果如表1所示，為兩組病例治療開始后不同時間段內(nèi)有效止血的病例數(shù)。垂體后葉素治療組9例無效病例包括用藥期間2例因血壓明顯升高、1例心電圖提示出現(xiàn)心肌缺血改變、1例發(fā)生劇烈腹痛而改用其他方法治療，另外，1例死于呼吸衰，1例死于窒息，3例因超過72小時未能有效控制而改用支氣管動脈栓塞介入治療。普魯卡因治療組3例無效包括1例死于窒息，2例因72小時內(nèi)未能有效控制而改用支氣管動脈栓塞介入治療。采用Ridit分析方法處理，u=49.05, u>u0.05/2 , P人發(fā)生尿潴留。普魯卡因治療組共82例中1例出現(xiàn)藥物疹，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理后均可繼續(xù)使用原方案。兩組病例應用四表格資料X2檢驗，結(jié)果X2=11.49 ，P﹤0.005 ,兩組病例在使用兩種治療方法后出現(xiàn)的副作用發(fā)生率存在顯著差異性，垂體后葉素治療組高于普魯卡因治療組。見表3。表3 兩組病例治療出現(xiàn)副作用對比處理 發(fā)生 未發(fā)生 合計 發(fā)生率(%)垂體后葉素治療組 13 55 68 19.12普魯卡因治療組 2 80 82 2.44合計 15 135 1503 討論3.1肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張或支氣管動脈瘤及空洞內(nèi)血管瘤形成等[1]。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥。尤其以中、大量咯血患者最為嚴重。3.2 老年結(jié)核病患者由于細胞免疫功能低下，病情進展迅速，且臨床表現(xiàn)不典型，部分病人就醫(yī)時肺組織已嚴重損壞，發(fā)生咯血較青壯年患者更多見、更嚴重[2]，由于大多數(shù)老年患者并存慢阻肺等呼吸道疾病及高血壓、肺心病、冠心病等心血管疾病，因而一旦出現(xiàn)中、大量咯血，老年患者更易引起窒息、休克、呼吸衰竭及心功能衰竭，所以快速有效的止血治療是確保搶救成功的關(guān)鍵。3.3垂體后葉素因其療效確切，到目前為止仍然是內(nèi)科治療咯血最常用的藥物之一，其止血機理是直接興奮血管平滑肌，使小動脈收縮，使肺血管收縮，降低肺循環(huán)血量。普魯卡因已有報導用于治療咯血，其止血機制現(xiàn)認為與抑制血管運動中樞、興奮迷走神經(jīng)、擴張外周血管、減少肺血流量、降低肺動脈壓及支氣管動脈壓有關(guān)[3]。3.4 由于老年肺結(jié)核并中、大量咯血患者可隨時發(fā)生嚴重并發(fā)癥而導致死亡，因此止血的快慢是評價療效的關(guān)鍵指標，通過統(tǒng)計學分析說明普魯卡因治療老年肺結(jié)核中、大咯血比垂體后葉素效果更好，考慮與以下因素有關(guān)：①大部分老年結(jié)核病患者為復治病人，病情反復遷延不不愈，肺血管床破壞嚴重,且長期缺氧導致肺小動脈痙攣,形成肺動脈高壓, 垂體后葉素加重肺動脈高壓,不利于肺動脈血管破裂出血的治療。而普魯卡因則因擴張外周動靜脈而使肺動脈血流量減少。②病情反復活動易合并支氣管結(jié)核及引起支氣擴張和支氣管動脈扭曲、變形或動脈瘤形成。垂體后葉素使全身小動脈收縮，致體循環(huán)血壓升高，不利于來自體循的支氣管動脈破裂出血的止血治療。而普魯卡因則使體循的血壓下降，減少支氣管動脈血流量而利于止血治療。③由于垂體后葉素的副作用，部分患者在治療過程中調(diào)低了靜滴速度，從而影響了藥物的止血效果。部分病人則因嚴重副作用而停止使用垂體后葉素。3.5 由于垂體后葉素可引起血壓升高，降低心臟冠狀動脈血流量，升高肺動脈壓等副作用，入院時編入腦垂體后葉素組病例中21.48%因并存心血管疾病而忌用，顯著高于普魯卡因組的1.22%。3.6 對比兩組病例治療產(chǎn)生的副作用，垂體后葉素治療組顯著高于普魯卡因組，是因為老年人血管彈性降低，垂體后葉素引用內(nèi)臟小動脈收縮，加重內(nèi)臟器官缺血缺氧。同時由于老年肺結(jié)核病人大部分病程長，明顯消瘦，體內(nèi)脂肪少、血清白蛋白低，使藥物分布容積減少，所以垂體后葉素引用的副作用較青壯年患者更明顯?？偨Y(jié)兩組病例對比研究結(jié)果，在老年肺結(jié)核并中、大量咯血的內(nèi)科止血治療中，普魯卡因比腦垂體后葉素止血效果更好，而且安全性及可行性更高。 參考文獻1 韋中 硝酸甘油與立止血治療老年肺結(jié)核大咯血23例 華夏醫(yī)學 ，2003，16（2）：219.2 王健 老年肺結(jié)核咯血的臨床特點分析 湖北預防醫(yī)學雜志 2004,13(4):46.3 滿中華 普魯卡因治療大咯血68例療效分析 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床 2003 ,3(5):31.