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疾?。? 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
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血皮質(zhì)醇節(jié)律測定的方法和意義血皮質(zhì)醇節(jié)律測定的方法和意義今天我們一起來學(xué)習(xí)一下如何解讀血皮質(zhì)醇節(jié)律。一、背景我們知道，腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官。腎上腺的結(jié)構(gòu)可以分為兩個(gè)主要部分：皮質(zhì)和髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)又分為：球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。???皮質(zhì)醇(CS)由腎上腺皮質(zhì)束狀帶所分泌，在血液中以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)2種形式存在。游離態(tài)的CS僅占10%左右，具有生物活性，并可從腎臟濾過；結(jié)合態(tài)的CS主要與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白(CBG)相結(jié)，少量與白蛋白結(jié)合，無生物活性，不被肝細(xì)胞破壞，也不能從腎小球?yàn)V過。血漿CS的測定主要用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷以及腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)的評估。???二、測定方式???使用普通試管采集血樣，采集早晨8時(shí)的血樣時(shí)，患者需空腹；采集下午4時(shí)和凌晨的血樣時(shí)，應(yīng)保證采血前2-3h患者未進(jìn)食和飲水。采用放射免疫方法。???三、正常節(jié)律及參考值范圍??血CS在24h內(nèi)呈現(xiàn)夜節(jié)律變化，上午8時(shí)濃度最高，午夜12時(shí)濃度最低，兩者比值>2。男女無顯著性差異。???上午8時(shí)CS濃度參考值：165~441nmol/L(7.6-12.4ug/dL)。???下午4時(shí)CS濃度參考值：55~248nmol/L(2.8~6.6ug/dL)。???午夜12時(shí)CS濃度參考值：55-138nmol/L(2.3~4.7ug/dL)。??????四、注意事項(xiàng)1.影響測量結(jié)果的因素較多，患者采血前禁服濃茶、咖啡、有色飲料，并避免情緒波動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)。對于門診患者，一般采集其安靜狀態(tài)下空腹早晨8時(shí)及下午4時(shí)的靜脈血，對于住院患者，可采集其早晨8時(shí)及午夜?12時(shí)的靜脈血。???2.檢查前避免應(yīng)用某些藥物，如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、復(fù)方氨苯蝶啶、阿司匹林及吩噻嗪類抗精神失常藥以及口服避孕藥，以免影響檢查結(jié)果。???3.盲人、值夜班者、睡眠不佳者正常晝夜節(jié)律消失，不應(yīng)視為異常。???4.血漿游離CS濃度一般與總皮質(zhì)醇相平行，但在CBG下降或大手術(shù)后(尤其是心臟手術(shù)后)血游離CS可顯著升高(術(shù)后血CBG明顯下降)。五、臨床評估???(一)生理性升高???正常妊娠、單純性肥胖、非嗜酒者飲酒過量、口服避孕藥、接受雌激素治療、疼痛、精神刺激等導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)，可使血漿濃度升高。但晝夜節(jié)律正常，屬于生理學(xué)變異。???(二)病理性升高???CS病理性升高稱為皮質(zhì)醇增多癥(又稱Cushing綜合征)，血CS水平升高，正常晝夜節(jié)律紊亂，夜間CS水平也較高，分為以下幾種：???1.原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥：如腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌等原因所致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，分泌皮質(zhì)醇增多。???2.繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥：如腦垂體腺瘤、下丘腦-垂體功能紊亂、異源性ACTH分泌綜合征等，燕麥細(xì)胞型肺癌和胰、甲狀腺、卵巢、大腸、膽囊、乳腺、縱隔等處癌組織具有分泌ACTH的功能，致體內(nèi)ACTH水平升高，腎上腺皮質(zhì)分泌CS增多。???3.非特異性增多：在應(yīng)激狀態(tài)下，血漿CS水平比正常升高2~4倍，且夜間水平無下降，無晝夜節(jié)律，見于急性感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及炎癥、顱內(nèi)壓升高、肢端肥大癥、癌癥、充血性心力衰竭(特別是右心衰竭)、肝損傷、腎血管性高血壓，以及抑郁癥、焦慮癥、乙醇相關(guān)性Cushing綜合征等。???(三)生理性降低???某些藥物如水楊酸鈉、苯妥英鈉等，可使血CBG減少，致血漿總CS水平降低，但游離CS水平無下降，且晝夜節(jié)律正常。??(四)病理性降低???1.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，也稱艾迪生病(Addison病)：多因腎上腺結(jié)核、自身免疫性腎上腺萎縮、轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤、手術(shù)切除等破壞腎上腺，導(dǎo)致CS分泌減少。???2.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退：如因顱內(nèi)腫瘤壓迫、腦缺血壞死、顱腦手術(shù)、放療等，致下丘腦-垂體功能紊亂，垂體分ACTH水平下降，腎上腺分泌CS減少。???(五)其他???1.臨床上常以血CS和24h尿游離CS作為篩查腎上腺皮質(zhì)功能異常的首選指標(biāo)，也可作為ACTH、CRH興奮試驗(yàn)的觀察指標(biāo)。???2.由于CS在血液中以結(jié)合態(tài)和游離態(tài)2種形式存在(結(jié)合態(tài)的CS濃度受到CBG濃度的影響：游離態(tài)的CS僅占10%左右，具有生物活性)。因此，血游離CS更能反映出腎上腺皮質(zhì)分泌CS的功能。血游離CS測定的意義與總CS相同，但檢測血游離CS的技術(shù)較復(fù)雜，臨床上大多數(shù)仍采用血CS作為評估指標(biāo)。來源一程醫(yī)學(xué)路任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號
腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)該如何應(yīng)對？腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)該如何應(yīng)對？初步認(rèn)識(shí)腎上腺?說起腎上腺你可能并不了解，但你一定有過“腎上腺素飆升”的感覺。腎上腺是人體極為重要的內(nèi)分泌器官，位于雙側(cè)腎臟上方。腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分組成，我們今天主要討論腎上腺皮質(zhì)。它由外向內(nèi)依次分為球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶；主要作用是分泌激素，包括糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）、腎上腺來源的雄激素前體，這些激素是維持人生理活動(dòng)所必不可少的。圖1?腎上腺解剖示意圖腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是什么？腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是由于各種原因造成的腎上腺皮質(zhì)被破壞或功能不足，分泌的皮質(zhì)醇、醛固酮、腎上腺來源的雄激素過少，導(dǎo)致疲乏、消瘦、厭食、惡心、嘔吐、低血壓、性欲減退等癥狀。圖2?腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的部分臨床癥狀腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病因，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱作“艾迪生病”（Addison’sdisease），是腎上腺皮質(zhì)自身出現(xiàn)病變引起的腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。常見病因包括腎上腺結(jié)核、腎上腺腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫性腎上腺炎等。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)的激素分泌受上級內(nèi)分泌腺體—垂體和下丘腦的調(diào)控，當(dāng)“上級司令部”垂體和下丘腦病變時(shí)，“下級小兵”腎上腺皮質(zhì)接收不到指令而罷工，導(dǎo)致繼發(fā)性的激素分泌減少。常見病因包括鞍區(qū)腫瘤、垂體炎、垂體及鄰近組織手術(shù)或放療后等。文初小唐在垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥即屬于繼發(fā)性病因。為什么要重視腎上腺皮質(zhì)功能減退癥？腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人若病情急性加重可導(dǎo)致危及生命的“腎上腺危象”，常常發(fā)生于未及時(shí)治療或突然停藥、嚴(yán)重感染、受到強(qiáng)烈精神刺激等情況下。病人可出現(xiàn)高熱、腹痛、心動(dòng)過速、淡漠嗜睡、休克昏迷、甚至死亡。因此對于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，必須及時(shí)充分治療以防止腎上腺危象的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者中，除了針對原發(fā)病的治療外，因自身激素分泌不足，往往需要外源性腎上腺皮質(zhì)激素的補(bǔ)充。激素補(bǔ)充治療以糖皮質(zhì)激素為主，也是接下來主要探討的內(nèi)容，少數(shù)患者還需要補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的選擇在大多數(shù)情況，氫化可的松是治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的首選藥物；對于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，因鹽皮質(zhì)激素缺乏程度輕，也可使用潑尼松、潑尼松龍等治療。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充模式皮質(zhì)醇的分泌具有晝夜節(jié)律，早上分泌最多、夜間分泌最少。在作息正常的人群中，皮質(zhì)醇水平在在晨起后不久達(dá)到峰值（8：00左右），并在一天中逐漸下降，直到午夜達(dá)到最低水平。激素替代目的是恢復(fù)正常的生理健康，激素服用應(yīng)盡量模擬正常的分泌節(jié)律。目前較常見的替代方法有兩種：①?早晨給總藥量的二分之一，午飯和傍晚時(shí)間分開給剩下的二分之一（以總劑量20mg為例：早晨口服10mg，午間及傍晚再各服5mg）。②?早晨給總藥量的三分之二，下午給剩下的三分之一（以總劑量15mg為例：早晨口服10mg，下午口服5mg）。圖3?生理模式的皮質(zhì)醇分泌曲線（黃線）與?激素替代治療模擬的皮質(zhì)醇分泌曲線（綠線）激素補(bǔ)充是多是少如何自評？糖皮質(zhì)激素必須控制在一個(gè)合適的范圍內(nèi)，過多過少都會(huì)危害人體健康。嚴(yán)重的糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充不足可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的腎上腺危象；而激素劑量補(bǔ)充過多則會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇過量的表現(xiàn)。需要額外說明的是，化驗(yàn)指標(biāo)中的血皮質(zhì)醇或ACTH水平并不能準(zhǔn)確評估激素劑量是否合適。想要判斷激素補(bǔ)充的是多了還是少了，主要依賴于自身的臨床表現(xiàn)。如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項(xiàng)：疲勞、乏力、惡心、食欲不振、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛、體重減輕、頻發(fā)低血糖癥狀（饑餓感、大汗、心慌）或空腹血糖＜3.9mmol/l、血壓降低（＜100/60mmHg）、生化檢驗(yàn)提示血鈉降低或血鉀升高，說明您的激素替代劑量可能不足；如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項(xiàng)：體重增加、容易失眠、皮膚感染、皮膚紫紋、食欲增加、四肢水腫、血糖升高（空腹血糖＞6.1mmol/l或較前升高）、血壓升高（＞140/90mmHg）、生化檢驗(yàn)提示血鈉升高或血鉀降低，說明您的激素替代可能過量。一旦懷疑自己服用激素劑量不合適，建議立即內(nèi)分泌?？凭驮\，由醫(yī)生評估用藥方案是否需調(diào)整。應(yīng)激情況下的激素補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素是人體的“應(yīng)激激素”，在各種應(yīng)激情況下分泌明顯增多以滿足機(jī)體的需求。常見的應(yīng)激情況包括：發(fā)熱及感染（需要臥床或需要使用抗生素）、持續(xù)性嘔吐或腹瀉、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、胃腸鏡操作.....遇到上述情況，需要將常規(guī)口服糖皮質(zhì)激素的劑量加量到2-3倍，直到癥狀緩解或因素解除。如果胃腸道癥狀嚴(yán)重不能口服或者病情危重，請盡快醫(yī)院就診以完成靜脈激素的補(bǔ)充。總結(jié)對于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的患者，以正確的方法服用適當(dāng)劑量的激素尤為重要。文初提到的小唐，看過醫(yī)生后增加了激素劑量，之后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原來她是激素補(bǔ)充的不夠量。若您在進(jìn)行激素替代治療，可以評估一下自己是否受到上述癥狀的困擾？若懷疑自己激素服用方案不合適，建議內(nèi)分泌?？凭驮\，指導(dǎo)用藥方案，恢復(fù)健康。來源泌語協(xié)行任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號
腎上腺危象 的診斷和處理導(dǎo)讀糖皮質(zhì)激素替代治療于20世紀(jì)50年代開始使用，延長了腎上腺皮質(zhì)功能不全（AI）患者的生存期。然而，許多患者仍會(huì)出現(xiàn)危及生命的腎上腺危象（AC）。盡管采取了有效的預(yù)防策略，AC的頻率似乎仍在增加。本文綜述了AC的定義、病理生理學(xué)、流行病學(xué)和治療。01定義AC也稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能不全或Addison危象，尚無公認(rèn)的定義。根據(jù)臨床評估，AI患者發(fā)生的急性生理紊亂常常被貼上腎上腺危象的標(biāo)簽。診斷分類錯(cuò)誤可能不會(huì)改變即刻處理方式，但在流行病學(xué)層面，可能會(huì)阻礙對腎上腺危象的認(rèn)識(shí)。鑒于缺乏循證分類，且缺乏對能將AC和相對輕癥的AI區(qū)分開來生理變化的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)普遍采用實(shí)用型的AC定義。成人的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有絕對低血壓(收縮壓＜100mmHg)或相對低血壓(收縮壓較平時(shí)下降≥20mmHg)的，注射糖皮質(zhì)激素1至2小時(shí)內(nèi)可緩解(低血壓在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，臨床癥狀在2小時(shí)內(nèi)改善)。由于緊急情況下嬰幼兒低血壓難以識(shí)別，這個(gè)年齡組的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂(相對于同齡人標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的低血壓或竇性心動(dòng)過速)或明顯的電解質(zhì)異常（排除其它疾病引起的低鈉血癥、高鉀血癥或低血糖），經(jīng)注射糖皮質(zhì)激素治療后，腎上腺危象的癥狀基本緩解。各個(gè)年齡段患者都可出現(xiàn)的伴隨癥狀有急腹癥，譫妄、反應(yīng)遲鈍或兩者都有，低鈉血癥，高鉀血癥，低血糖和發(fā)熱。當(dāng)AC引起的低血壓對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)或反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)存在低血壓相關(guān)的其他疾病，如敗血癥。AC是AI最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，但有與相對輕癥的AI相同的癥狀，包括食欲減退、惡心、嘔吐、疲乏、體位性頭暈、腹痛、四肢背部疼痛以及意識(shí)障礙。共有的生化異常有低鈉血癥、高鉀血癥(見于原發(fā)性AI，Addison病和先天性腎上腺增生)和低血糖(兒童比成人更常見）。然而，如果患者既往診斷過原發(fā)性AI，有急性病表現(xiàn)，但沒有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或低血壓的證據(jù)(嬰幼兒患者毛細(xì)血管充盈延遲或心動(dòng)過速可作為替代體征)，在生理上應(yīng)與AC區(qū)分開來，歸類為有癥狀的腎上腺功能不全、腎上腺危象的前兆或早期腎上腺危象。不伴低血壓的明顯癥狀可能提示早期腎上腺危象，氫化可的松和補(bǔ)液治療可能避免AC的發(fā)生。腎上腺危象的癥狀、體征和生化特征癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐疼痛：腹部、四肢、背部嚴(yán)重乏力、體位性眩暈、暈厥、意識(shí)模糊體征腹部壓痛或肌緊張色素沉著(僅在原發(fā)性腎上腺功能不全時(shí))發(fā)熱低血壓：成人收縮壓＜100mmHg或較平時(shí)降低≥20mmHg，兒童急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（相對于同齡人標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)），幼兒毛細(xì)血管充盈延遲或心動(dòng)過速，循環(huán)衰竭意識(shí)障礙：譫妄、反應(yīng)遲鈍、昏迷血常規(guī)生化異常低鈉血癥高鉀血癥高鈣血癥低血糖(兒童比成人多見)免疫細(xì)胞改變：中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞增多輕度正細(xì)胞性貧血02病理生理學(xué)AC是由于皮質(zhì)醇(一種內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素)的絕對或相對缺乏引起的組織中的糖皮質(zhì)激素活性不足，無法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致相應(yīng)的病理生理過程。皮質(zhì)醇的半衰期為90分鐘；因此，皮質(zhì)醇停止分泌后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，組織就會(huì)缺乏。皮質(zhì)醇具有高度的多效性，這是由于含有糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件基因(占所有基因的29%)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)所致。皮質(zhì)醇缺乏影響廣泛，首先是對炎性因子的正常抑制作用喪失，導(dǎo)致細(xì)胞因子水平迅速增加，從而導(dǎo)致發(fā)熱、乏力、食欲不振和身體疼痛；皮質(zhì)醇缺乏會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞改變(中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞增多)；皮質(zhì)醇與兒茶酚胺對血管反應(yīng)性的協(xié)同作用消失，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和低血壓；對肝臟中間代謝的影響，導(dǎo)致糖異生減少、低血糖，循環(huán)中的游離脂肪酸和氨基酸減少。在細(xì)胞水平上，皮質(zhì)醇對激活蛋白1(AP-1)和核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)的抑制作用減弱，導(dǎo)致產(chǎn)炎性蛋白的基因無限制激活，因?yàn)檎５钠べ|(zhì)醇對NF-κB與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的抑制作用消失。此外，鹽皮質(zhì)激素缺乏在原發(fā)性AI表現(xiàn)明顯，但不出現(xiàn)在繼發(fā)性AI，可能會(huì)通過水鈉丟失和鉀潴留加劇腎上腺危象。03流行病學(xué)每年約有6%-8%的AI患者發(fā)生AC。原發(fā)性AI患者稍多于繼發(fā)性AI，可能是因?yàn)橐恍├^發(fā)性AI患者皮質(zhì)醇分泌功能部分保留，以及原發(fā)性AI患者同時(shí)缺乏鹽皮質(zhì)激素。在長期糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的腎上腺功能減退患者中，盡管有不同程度的腎上腺抑制，但腎上腺危象并不常見。AI患者對腎上腺危象的易感性不同。危險(xiǎn)因素包括高齡、既往腎上腺危象病史、自身免疫性多腺體綜合征、1型糖尿病和非內(nèi)分泌伴隨疾病，如哮喘和心臟病。然而，這些不同因素在腎上腺危象中的作用機(jī)制尚不清楚，可能與伴隨疾病有關(guān)。此外，未知因素可能會(huì)增加腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橛幸恍┗颊甙l(fā)作頻繁，而另一些患者卻很少發(fā)作。腎上腺危象與AI典型表現(xiàn)慢性乏力之間可能存在聯(lián)系，但尚未證實(shí)。最近的一項(xiàng)前瞻性多中心研究通過問卷調(diào)查獲得110名原發(fā)性AI患者的數(shù)據(jù)顯示早期腎上腺危象發(fā)作與生活質(zhì)量差呈正相關(guān)。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，腎上腺危象發(fā)生率上升可能是由于AI患者目前使用低劑量、短效糖皮質(zhì)激素療法(氫化可的松或醋酸可的松)所致。這一假設(shè)得到了來自156名在轉(zhuǎn)診中心接受治療的先天性腎上腺增生患者的隨訪數(shù)據(jù)的支持。研究表明，低基線氫化可的松替代劑量與更頻繁的各種疾病的發(fā)作有關(guān)，需要增加糖皮質(zhì)激素的劑量(應(yīng)激劑量)。04死亡率腎上腺危象會(huì)導(dǎo)致AI患者的死亡率增加；腎上腺危象死亡率約6%。腎上腺危象可能導(dǎo)致AI患者感染性疾病死亡率的增加。致命的腎上腺危象也可發(fā)生在沒有診斷過AI的患者中，但也可能是發(fā)病之前忽視了相關(guān)癥狀。05誘發(fā)事件感染作為炎癥應(yīng)激源，通常會(huì)誘發(fā)腎上腺危象。胃腸炎是一種特別危險(xiǎn)的誘發(fā)因素，因?yàn)閲I吐和腹瀉會(huì)減少口服藥物的吸收，加劇脫水。腎上腺危象的腹部癥狀可能會(huì)誤診為胃腸炎。在老年患者中，細(xì)菌感染在與感染相關(guān)的誘發(fā)事件中占主導(dǎo)地位，而在兒童，病毒感染是更常見的誘發(fā)事件。如果自身不能增加內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌或不增加激素替代治療劑量，其他病理生理狀態(tài)可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。這些情況包括重大創(chuàng)傷和手術(shù)，但根據(jù)對未發(fā)現(xiàn)特定誘發(fā)事件患者調(diào)查結(jié)果，高達(dá)10%的患者通常在皮質(zhì)醇增加需求量較少的情況下發(fā)生(運(yùn)動(dòng)和情緒低落)。據(jù)報(bào)道，腎上腺危象的發(fā)生，也與某些相對較小的醫(yī)療操作(如疫苗接種和唑來膦酸輸注)之后急性期細(xì)胞因子和其他物質(zhì)的釋放有關(guān)。某些類型的免疫治療或化療可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。例如，免疫檢查點(diǎn)抑制劑通常用于治療黑色素瘤和某些其他癌癥，可以導(dǎo)致垂體炎（垂體激素分泌不足）或腎上腺炎引起腎上腺功能減退（風(fēng)險(xiǎn)＜1%）。如果發(fā)生這些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要及時(shí)糖皮質(zhì)激素替代治療。不堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素替代治療也可能誘發(fā)腎上腺危象?；颊咝枰邮荜P(guān)于漏服藥或停藥危險(xiǎn)的教育，特別是在圍手術(shù)期和其他疾病需要高于替代劑量(每天3-5mg強(qiáng)的松或其他等效激素)的長期糖皮質(zhì)激素治療期間，因?yàn)橥蝗煌Ｖ怪委熆赡軙?huì)誘發(fā)腎上腺危象。據(jù)報(bào)道，按臨床醫(yī)生指示突然停止糖皮質(zhì)激素治療也是腎上腺危象的一個(gè)誘因。合并未確診的甲狀腺毒癥，或未確診的AI患者開始甲狀腺素治療，可能會(huì)引發(fā)腎上腺危象。此外，細(xì)胞色素P-4503A4(CYP3A4)誘導(dǎo)劑，如阿伐麥布、卡馬西平、利福平、苯妥英鈉和圣約翰草提取物可能會(huì)增加氫化可的松代謝，需要增加AI患者的糖皮質(zhì)激素劑量，否則可能導(dǎo)致未確診的AI患者出現(xiàn)AC。相反，CYP3A4抑制劑，如伏立康唑、葡萄柚汁、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、洛匹那韋、奈法唑酮、泊沙康唑、利托那韋、沙奎那韋、替拉維韋、特利霉素和考尼伐坦可抑制氫化可的松的代謝，增加皮質(zhì)醇水平，從而增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的腎上腺抑制作用。但是一旦停止用藥，腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。06治療在持續(xù)性低血壓導(dǎo)致不可逆損傷之前及時(shí)給予治療是有效的，治療包括立即靜脈注射氫化可的松100mg，然后每24小時(shí)200mg，可連續(xù)輸注或每6小時(shí)靜脈(或肌肉)注射50mg，隨后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。如果沒有氫化可的松，可使用其他注射用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松(每24小時(shí)4mg)，甲基強(qiáng)的松龍(每24小時(shí)40mg)，強(qiáng)的松龍（先一次用25mg，隨后用兩次25mg，第一個(gè)24小時(shí)共75mg；此后每24小時(shí)50mg）。兒童氫化可的松應(yīng)根據(jù)體表面積給藥，先按50mg/m2注射，然后每24小時(shí)50-100mg/m2(持續(xù)靜脈輸液或每6小時(shí)12.5-25mg/m2靜脈或肌肉注射)。氫化可的松(皮質(zhì)醇)是治療腎上腺危象的首選藥物,因?yàn)樗哂猩硇蕴瞧べ|(zhì)激素藥代動(dòng)力學(xué)、血漿蛋白結(jié)合率、組織分布和平衡的糖皮質(zhì)激素-鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)。強(qiáng)的松龍和地塞米松的推薦劑量是基于它們相對于氫化可的松的糖皮質(zhì)激素藥效，這與目前AI治療指南是一致的。如果每24小時(shí)給予氫化可的松的劑量超過50mg，則不需要氟氫可的松。實(shí)際情況是，對于AI患者，一旦AC緩解通?；謴?fù)氟氫可的松治療，也可以口服氫化可的松替代治療。在成人AC發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈注射生理鹽水(第一小時(shí)內(nèi)1000ml)，按照標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇指南給予晶體液(如0.9%氯化鈉溶液)，并應(yīng)根據(jù)患者的循環(huán)狀況、體重及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)整。低血糖時(shí)(即當(dāng)血糖值低于3.9mmol/L時(shí))，應(yīng)靜脈給予5%葡萄糖氯化鈉溶液。在兒童中，立即按20ml/kg靜脈使用生理鹽水，第一小時(shí)重復(fù)使用，劑量最高可達(dá)60ml/kg。如果有低血糖，則按0.5-1g/kg給予葡萄糖。在極少數(shù)情況下，患者既有腎上腺功能不全又有尿崩癥，最常見于淋巴細(xì)胞性垂體炎。對于尿崩癥患者，無論他們是否正在接受治療，都應(yīng)該謹(jǐn)慎補(bǔ)液，因?yàn)樗^多可能會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥，太少可能會(huì)導(dǎo)致高鈉血癥。維持出入量平衡一般能保持血鈉在正常水平。同時(shí)所有的腎上腺危象患者需進(jìn)行誘發(fā)疾病的搜索和治療。對AC進(jìn)行治療后仍有持續(xù)性休克提示有其它病因?qū)е碌脱獕?。在成功治療腎上腺危象后，氫化可的松劑量應(yīng)逐漸減少，通常3天降至患者日常維持劑量。并應(yīng)該對可預(yù)防的誘發(fā)事件進(jìn)行評估，并向患者解說預(yù)防策略，包括注射用氫化可的松的自我給藥。07管理醫(yī)療環(huán)境AC的預(yù)防有賴于反應(yīng)迅速、經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)療人員(救護(hù)車、護(hù)理人員和醫(yī)務(wù)人員)和有效的患者教育。以便患者在需要時(shí)可以自己逐步增加糖皮質(zhì)激素劑量。然而，病例報(bào)告以及最近對醫(yī)療人員援助及時(shí)性的系統(tǒng)研究暴露了一系列可能影響腎上腺危象發(fā)生率和結(jié)局的潛在延誤和困難。一些環(huán)境因素，如救護(hù)車的緩慢到達(dá)，可能不可避免，但仍是需要解決的重要問題。例如，確保救護(hù)車上有注射用氫化可的松，一些地區(qū)急救服務(wù)部門采取這項(xiàng)措施可能對管理腎上腺危象非常有用。值得關(guān)注的是有醫(yī)務(wù)人員拒絕給病人使用氫化可的松的報(bào)道，因?yàn)樗麄冨e(cuò)誤地認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)大于AI患者停用氫化可的松的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，最近有證據(jù)顯示，各類臨床醫(yī)生對AI和AC的認(rèn)識(shí)水平并不令人滿意，這凸顯了繼續(xù)教育的重要性。醫(yī)院對腎上腺功能不全患者緊急情況的治療審查，特別是靜脈注射氫化可的松的時(shí)間，可以用于質(zhì)量保證和標(biāo)桿管理。醫(yī)院治療的審計(jì)(入院率、重癥監(jiān)護(hù)率、不良結(jié)局和死亡率)可能有助于確保有效的治療。在醫(yī)院，使用“危險(xiǎn)信號”系統(tǒng)表示AI患者應(yīng)鼓勵(lì)使用糖皮質(zhì)激素替代治療，在外科手術(shù)時(shí)使用適當(dāng)劑量的糖皮質(zhì)激素。在全國范圍內(nèi)，定期評估住院情況和藥物處方數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)其他問題，例如，由于糖皮質(zhì)激素藥片供應(yīng)中斷等問題引起的腎上腺危象發(fā)病率變化?；颊咭蛩谹I患者經(jīng)常表示對醫(yī)療護(hù)理不滿意；他們不滿意的原因包括嚴(yán)格的糖皮質(zhì)激素替代方案、初始診斷延遲、治療后健康狀況減退(高達(dá)40%)以及擔(dān)心AC發(fā)生。AI患者的功能損害，表現(xiàn)為疲勞和因病假和無法勝任工作而導(dǎo)致的工作參與度減少，這可能與非生理性或非個(gè)性化糖皮質(zhì)激素替代有關(guān)。此外，氫化可的松藥代動(dòng)力學(xué)存在明顯的個(gè)體差異，氫化可的松治療通過改變色氨酸代謝影響身心健康。生活質(zhì)量降低可能會(huì)導(dǎo)致受影響最大的患者發(fā)生AC的風(fēng)險(xiǎn)增加。08預(yù)防預(yù)防腎上腺危象的關(guān)鍵策略包括個(gè)體化治療處方和補(bǔ)充生理應(yīng)激糖皮質(zhì)激素的治療計(jì)劃；當(dāng)不能口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，最好在家里使用注射用氫化可的松；并提供諸如MedicAlert手鐲或項(xiàng)鏈的設(shè)備，當(dāng)患者無法口頭交流時(shí)，可以警示醫(yī)護(hù)人員發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)?？诜瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)激劑量旨在復(fù)制皮質(zhì)醇應(yīng)激反應(yīng)，包括根據(jù)應(yīng)激的強(qiáng)度使用雙倍或三倍的替代劑量(例如，對于較低的發(fā)熱體溫＜38.5°C時(shí)為雙倍劑量，對于較高的發(fā)熱體溫≥38.5°C為三倍劑量)，直到疾病消退。應(yīng)激劑量基于模仿疾病的生理反應(yīng)，但是口服氫化可的松藥代動(dòng)力學(xué)差異大，與代謝較慢的患者相比，代謝快的患者對中等劑量的反應(yīng)可能不那么明顯。在嚴(yán)重應(yīng)激的情況下，例如大手術(shù)，可能需要更高劑量的注射給藥，并且可能達(dá)到最大的腎上腺分泌量(大約每24小時(shí)200mg氫化可的松，是正常分泌量的8.5倍，用于感染性休克干預(yù)研究)。對于有嘔吐或腹瀉的患者，推薦注射氫化可的松(成人100mg)。應(yīng)教導(dǎo)患者及其家人如何進(jìn)行肌肉注射氫化可的松，并應(yīng)提供藥瓶、針頭和注射器。忽視應(yīng)激劑量可能誘發(fā)腎上腺危象，并可能導(dǎo)致當(dāng)前預(yù)防措施無效。在家注射氫化可的松可能阻止早期腎上腺危象的進(jìn)展。然而，注射用氫化可的松并不提供給所有的患者，不是所有的患者都能獲得?；颊呤褂脷浠傻乃傻恼系K包括不愿肌肉注射藥物，操作不靈活和高齡。皮下注射氫化可的松是肌肉注射給藥的一種替代方法，雖然這是一種說明書外的給藥方法，但患者可能更容易接受。藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)表明，非肥胖無休克的AI患者皮下和肌肉注射給藥有相似的效果。直腸氫化可的松栓在某些情況下可能是一種選擇。加強(qiáng)溝通的措施簡單卻很重要，例如“類固醇卡”、MedicAlert卡或其類似物，建議使用印有患者診斷并通過標(biāo)識(shí)號連接到呼叫中心以獲得進(jìn)一步信息的醫(yī)療首飾的訂閱服務(wù)?；颊呓?jīng)常未使用這些措施，但通過患者教育，使用情況可能會(huì)有所改善。盡管努力鼓勵(lì)患者自我管理糖皮質(zhì)激素治療以預(yù)防AC，但只有部分患者有效地啟動(dòng)了劑量遞增。強(qiáng)化患者教育計(jì)劃的結(jié)果令人失望，并導(dǎo)致AC發(fā)生率并未降低甚至不斷增加。09減少腎上腺危象的發(fā)生率可行措施更廣泛地應(yīng)用預(yù)防策略可能會(huì)降低AC的發(fā)生率，及時(shí)的家庭和以衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的治療可能會(huì)減輕其嚴(yán)重程度和預(yù)后。急診前肌肉或皮下注射氫化可的松可避免許多腎上腺危象的發(fā)生。皮下注射氫化可的松的正式批準(zhǔn)可能會(huì)增加其家庭使用。未來措施已有推薦使用類似于腎上腺素自動(dòng)注射器的預(yù)裝氫化可的松注射器，但尚未普及?？梢栽O(shè)計(jì)出其他產(chǎn)品或給藥途徑，使患者在緊急情況下更容易使用氫化可的松，如鼻內(nèi)或吸入噴霧劑或粉劑。最后，腎上腺激素替代治療的替代給藥系統(tǒng)，如“生物人工腎上腺皮質(zhì)”，作為一種基于細(xì)胞水平的解決方案很有吸引力。這種結(jié)構(gòu)可以使用植入容器(如海藻酸鈉膠囊)中的腎上腺同種或異種細(xì)胞；或者一種可以使這些細(xì)胞逃避患者免疫系統(tǒng)的方法可能可行。如果成功，這些方法將改善AI患者的生活質(zhì)量，避免腎上腺危象?？偨Y(jié)腎上腺危象危及AI患者生命，盡管采取了預(yù)防性措施，這種情況仍在繼續(xù)發(fā)生。目前預(yù)防腎上腺危象的方法是對患者進(jìn)行口服應(yīng)激劑量的教育，必要時(shí)注射氫化可的松，以及告知醫(yī)護(hù)人員腎上腺危象風(fēng)險(xiǎn)和所需治療的通訊設(shè)備。這個(gè)持續(xù)存在的問題需要新的解決方法。原文轉(zhuǎn)自：四川大學(xué)華西醫(yī)院腎上腺疾病中心https://mp.weixin.qq.com/s/0WTpDsmlV_awo5rAjRaSOg劉敏醫(yī)生的科普號