泌尿外科

精索靜脈曲張?jiān)?0歲以下的兒童少見；從青春前期開始，發(fā)病率增高，在青少年為14-20%， 與成人相近。主要發(fā)生于左側(cè)（78-93%)；右側(cè)病變不常見，很少為單獨(dú)出現(xiàn)，一般與左側(cè)并存。 少兒在身體迅速生長和睪丸血供增加時(shí)期，該病發(fā)病率升高的機(jī)制不明。由于局部溫度增高，雄激素不足，血液毒性物質(zhì)積累等，導(dǎo)致睪丸生殖細(xì)胞凋亡。 20%患兒有睪丸較嚴(yán)重?fù)p害，而46%未發(fā)現(xiàn)睪丸異常。少兒或成年患者的睪丸病理損害特征相近。精索靜脈曲張為2-3級(jí)時(shí)，超過70%有左側(cè)睪丸發(fā)育不良。約20%的患兒有生育問題，其睪丸損害逐步加重。 數(shù)篇報(bào)告提示，睪丸在精索靜脈術(shù)后，可以快速“追趕式”發(fā)育，76.4%（52.6-93.8%)有睪丸增大。其原因可能還與術(shù)后睪丸淋巴性水腫有關(guān)。 精液質(zhì)量在手術(shù)后可改善。 精索靜脈曲張分為3級(jí)： 1級(jí)　無法看到，僅在Valsalva 動(dòng)作）可觸及曲張靜脈； 2級(jí)　曲張靜脈不能看到，不需做Valsalva 動(dòng)作即可觸及； 3級(jí)　可直接看到曲張靜脈。 （譯注Valsalva 動(dòng)作：深吸氣后屏氣，同時(shí)用力作呼氣動(dòng)作10-15秒 ，從而增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流） 診斷 一般為患兒、其父母或醫(yī)生常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)患兒沒有癥狀，很少有疼痛。立位時(shí)可有擴(kuò)張的蔓狀精索曲張靜脈叢。做Valsalva 動(dòng)作時(shí)，曲張更為明顯。注意比較雙側(cè)睪丸的大小。 應(yīng)用彩色多普勒超聲血流圖，立位、仰臥位檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)精索蔓狀靜脈叢中有血液反流。若臨床無異常發(fā)現(xiàn)，超聲僅表現(xiàn)為血液反流，考慮為亞臨床型精索靜脈曲張。評(píng)估睪丸體積采用超聲或模具，明確有無睪丸發(fā)育不良，其標(biāo)準(zhǔn)為青少年患側(cè)睪丸較健側(cè)小2ml,或減小20%。2級(jí)。 對(duì)于Wilms瘤患兒，在瘤栓進(jìn)入腎靜脈和下腔靜脈時(shí)，可引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。如果患兒單獨(dú)存在右側(cè)精索靜脈曲張，應(yīng)常規(guī)檢查腎靜脈。4級(jí)。 應(yīng)用黃體生成素釋放激素(LHRH)刺激試驗(yàn)，評(píng)估睪丸的受損程度。如果卵泡細(xì)胞刺激素（FSH)和促黃體生成素異常增高，提示睪丸組織病理學(xué)損傷。 治療 精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)式： 1.腹股溝或腹股溝下顯微技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是損傷較輕； 2.腹股溝上水平（高位），開放或腹腔鏡手術(shù)。特點(diǎn)是結(jié)扎分支靜脈少，安全性較高。 應(yīng)用光學(xué)放大鏡（顯微或腹腔鏡）手術(shù)，以利辨認(rèn)少兒精索內(nèi)動(dòng)脈：在內(nèi)環(huán)處直徑僅僅0.5mm。 爭取保留淋巴管，以阻止睪丸水腫和鞘膜積液發(fā)生，并增加睪丸對(duì)LHRH的刺激反應(yīng)，改善功能。2級(jí)。 復(fù)發(fā)率 < 10%。 逆行或順行血管硬化術(shù) 精索內(nèi)靜脈梗塞同樣能達(dá)到治療目的，且更微創(chuàng)，可不需全麻。但是要考慮射線負(fù)荷；順行性途徑操作，射線量更大。解剖結(jié)構(gòu)異常，會(huì)影響成功率，更易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。2級(jí) 推薦青少年患兒手術(shù)指征： 1.精索靜脈曲張相關(guān)性小睪丸； 2.睪丸并存其他影響生育的病變； 3.雙側(cè)可觸及精索靜脈曲張； 4.精液異常（青春后期）； 5.癥狀明顯。 繼發(fā)性雙側(cè)睪丸發(fā)育不良，或精索靜脈曲張明顯影響患兒身心健康，都需考慮手術(shù)。 對(duì)于其他患兒，隨訪到適當(dāng)年齡，必要時(shí)行精液檢查，再確定下一步方案。(4級(jí))。目前資料不支持早期手術(shù)。 結(jié)論和推薦 精索靜脈曲張?jiān)谇啻浩诔跗诟Ｒ姡谇嗌倌臧l(fā)病率14-20%。其中20%患兒面臨生育問題。 根據(jù)立位體檢結(jié)果，將病變分為3級(jí)。診斷應(yīng)用彩色多普勒超聲血流圖，于立位和仰臥位時(shí)檢查。2-3級(jí)曲張患兒，超過70%存在左側(cè)睪丸發(fā)育不良；青春后期右側(cè)睪丸亦受到影響。 手術(shù)指征（2，B）： 1.精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良； 2.并存其他睪丸病變，影響生育； 3.精液異常（青春后期）； 4.雙側(cè)可觸及精索靜脈曲張； 5.癥狀明顯。 建議利用顯微放大鏡或腹腔鏡放大作用，實(shí)施更精細(xì)手術(shù)。2 ，B 保留保淋巴回流，以阻止睪丸鞘膜積液和睪丸水腫的發(fā)生。2 ，A