上海市第四人民醫(yī)院

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疾?。? 前列腺癌
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前列腺癌科普知識 查看全部

手術、放療、化療……前列腺癌治療怎么選？前列腺癌作為男性第二大惡性腫瘤，其治療選擇需根據腫瘤分期、患者年齡及健康狀況綜合判斷。近期美國前總統拜登不幸患前列欣癌的消息，使全世界人民都得到警醒！每個人都要注意身體，注意健康！早期前列腺癌患者可能通過手術或放療根治，晚期患者則需依賴內分泌治療、化療或新型靶向藥物控制病情。那么手術、放療、化療……前列腺癌治療怎么選？?一、手術，早期患者的根治利器1.適用人群，局限性前列腺癌（T1-T2期）：腫瘤未突破前列腺包膜，10年生存率可達90%。預期壽命≥10年：70歲以下患者首選，機器人手術可降低術中出血量30%。高?；颊咝螺o助治療后：術前3-8個月內分泌治療可使腫瘤體積縮小40%，降低切緣陽性率。2.術式革新，機器人輔助腹腔鏡手術：通過5孔或單孔操作，保留性神經成功率提升至70%，術后3個月尿控恢復率達85%。術中冰凍活檢：實時檢測切緣是否殘留癌細胞，陽性者需擴大切除范圍。3.風險提示，尿失禁：術后3個月內發(fā)生率約15%，可通過盆底肌訓練改善。性功能障礙：傳統開放手術勃起障礙率約50%，機器人手術降至30%。二、放療，無創(chuàng)治療的精準進化1.聯合治療策略。中高危患者：放療前2-3個月內分泌治療，可縮小靶區(qū)范圍20%，降低復發(fā)風險。術后輔助放療：切緣陽性或PSA未降至0.2ng/ml時，5年生存率提高15%。2.副作用管理，放射性腸炎：發(fā)生率約10%，可通過低渣飲食和益生菌緩解。性功能保留：影像引導技術使勃起功能保留率優(yōu)于手術。?三、內分泌治療，貫穿全程的“控癌開關”1.治療機理，通過藥物或手術（去勢）阻斷雄激素，抑制90%依賴雄激素的癌細胞生長：藥物去勢：每月注射亮丙瑞林，3周內睪酮降至去勢水平（<50ng/dl）。新型抗雄藥物：阿比特龍聯合潑尼松，使轉移性患者生存期延長至34.7個月。2.階段應用，新輔助治療：術前3個月縮小腫瘤體積，提高手術成功率。轉移性癌一線治療：聯合多西他賽化療，中位生存期延長至60個月。間歇性治療：PSA<0.2ng/ml后暫停用藥，減少骨質疏松和代謝綜合征風險。3.耐藥對策，基因檢測：BRCA突變患者使用PARP抑制劑奧拉帕利，疾病進展風險降低66%。免疫治療：PD-1抑制劑用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，客觀緩解率提升至30%。四、化療，晚期攻堅的“最后防線”1.啟動時機，去勢抵抗性前列腺癌：PSA持續(xù)升高且骨掃描陽性。內臟轉移：肝/肺轉移灶進展迅速時，6周期多西他賽化療可延長生存期4個月。2.方案優(yōu)化，節(jié)拍化療：小劑量持續(xù)給藥（如卡巴他賽每周1次），減少骨髓抑制發(fā)生率。納米靶向載體：多柔比星脂質體定向聚集于骨轉移灶，疼痛緩解率提升。?3.支持治療，升白針預防：聚乙二醇化G-CSF降低中性粒細胞減少癥風險。中醫(yī)藥輔助：黃芪多糖注射液減輕化療疲勞，改善生活質量。前列腺癌的治療從來不是“單一手段”的比拼，而是泌尿外科、放療科、腫瘤內科、病理科等多學科協作的結果。從早期的“根治性選擇”到晚期的“個體化系統治療”，患者需與醫(yī)生充分溝通，綜合考慮腫瘤生物學特性、自身耐受能力及生活質量需求。?
從美國總統前列腺癌骨轉移的診療思考-前列腺癌伴骨轉移的診療進展世界衛(wèi)生組織2020年統計在世界范圍內，前列腺癌年齡標化發(fā)病率30.7/10萬，在男性所有惡性腫瘤中位仍居第二，死亡率為7.7/10萬。其中，骨轉移是常見且危害嚴重的并發(fā)癥，可使患者致死亡風險增加高達6.6倍，嚴重影響患者生存質量近年來，前列腺癌在全球的發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴重威脅男性健康。骨是前列腺癌最常見的轉移部位，我國初診前列腺癌約2/3為轉移性或局部晚期前列腺癌，在轉移性前列腺癌患者中，骨轉移發(fā)生比例超過90%。由于前列腺血管與椎靜脈叢有廣泛的交通，前列腺癌細胞通過血道轉移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和長骨近端等部位是骨轉移好發(fā)部位，以中軸骨轉移為主，常為多發(fā)轉移[4]。骨轉移一旦發(fā)生，可導致骨相關事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓壓迫、骨外科手術、骨放射治療（包括放射性同位素的使用）[5]。由于前列腺癌骨轉移早期通常沒有明顯不適，很多人是在骨痛、骨折或手腳活動不靈時才就診。這些情況伴隨而來的SREs，及病情進展引發(fā)的骨質疏松性骨折等會嚴重影響患者的生活質量，增加了死亡率，加重了醫(yī)療負擔，對整個家庭都會造成很大的痛苦。此外，由于前列腺癌骨轉移患者骨質代謝紊亂，可能出現高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等血液學指標改變，若不積極處理，嚴重者甚至出現全身器官功能衰竭。因此，臨床應重視前列腺癌骨轉移患者的治療，早期發(fā)現、早期識別骨轉移并采取有效干預措施，以減少或延緩SREs發(fā)生，提高患者生活質量的同時降低其對抗腫瘤治療的影響，延長患者總生存期。臨床上，盡早診斷前列腺癌患者是否發(fā)生骨轉移可及時預防和治療SREs，可減少SREs對患者的不利影響。當患者出現以下情況時，應懷疑是否出現骨轉移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神經受壓癥狀；（3）血堿性磷酸酶升高；（4）高鈣血癥。若初診的前列腺癌患者Gleason評分≥8分或臨床分期≥T3期，也可將其視為骨轉移高危人群。前列腺癌骨轉移需要結合病史、癥狀、體征、影像學檢查共同判斷，當臨床診斷有疑問時可進行活檢SPECT全身骨掃描是前列腺癌骨轉移首選的篩查方法，但該檢查手段存在假陽性的可能，一些單純通過SPECT無法明確診斷的，需結合其他影像學檢查綜合判斷。此外，X線、CT、MRI及PET-CT等均是診斷骨轉移的主要方法，臨床實踐中，醫(yī)師可結合患者情況采取有效的檢測手段予以進一步確認。另需強調的是，病理學是診斷腫瘤骨轉移的金標準，骨穿刺活檢是主要診斷方法，但當影像學檢查已經明確提示存在骨質破壞的患者不必常規(guī)穿刺活檢。骨代謝標志物可反映骨的代謝狀況，但特異度和敏感度較低，目前其僅作為輔助診斷。對于前列腺癌骨轉移患者，綜合治療十分關鍵。需以“控腫瘤”和“護骨骼”為核心，結合全身治療與局部干預。其中，全身性抗腫瘤治療是基礎，包括貫穿全程的雄激素剝奪治療（ADT）、新型內分泌藥物、化療以及針對特定基因突變（如同源重組修復HRR缺陷）的PARP抑制劑，旨在縮小腫瘤、延緩進展。同時，對承重骨或高危轉移灶需聯合放療或手術，預防病理性骨折或脊髓壓迫，例如通過精準放療快速止痛或通過骨水泥填充、內固定術加固骨骼。此外，骨保護劑的使用對延緩SREs的發(fā)生具有積極意義，可在很大程度上減少前列腺癌患者的骨折風險。一項針對1199例高危轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的LATITUDE研究事后分析顯示:應用骨保護劑的患者均較未使用骨保護劑者延長了SERs的發(fā)生時間，無論是在醋酸阿比特龍聯合潑尼松組（差值7.8[95%CI，4.2-11.3]個月）還是ADT組（差值9.3[95%CI，5.2-13.3]個月）。目前，臨床上應用的骨保護劑主要為雙膦酸鹽和RANKL抑制劑。既往有研究顯示，雙膦酸鹽可以顯著減少骨轉移患者的SREs，特別是病理性骨折，但雙膦酸鹽可能引發(fā)腎功能損傷等較嚴重不良事件，因而前列腺癌骨轉移的藥物治療仍存在未被滿足的臨床需求。隨著藥物的發(fā)展，地舒單抗的問世為此類人群帶來新的希望與選擇。在一項對比地舒單抗和唑來膦酸治療轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）的III期隨機對照臨床研究中，地舒單抗顯著延長了首次SERs的發(fā)生時間（20.7個月vs17.1個月，HR0.82[95%CI0.71-0.95]，p=0.008）。而且，顯著降低骨相關事件首發(fā)或再發(fā)風險達18%。地舒單抗還能顯著延遲疼痛惡化時間達到8.3月。對于接受雙膦酸鹽治療過程中出現骨相關事件的患者，更換地舒單抗能夠顯著降低再次出現SERs發(fā)生的風險（HR0.47[95%CI0.25-0.88]，p=0.019）。目前地舒單抗已經成為國外指南推薦的首選骨保護治療藥物。另外在骨保護藥物使用時機的選擇上，有研究表明，骨保護藥物的使用時機與SREs的發(fā)生風險相關。一項真實世界多中心觀察性隊列研究表明，早期接受骨保護劑治療的患者出現癥狀性骨相關事件的風險顯著減低（13.2個月vs.11.0個月，p=0.001）。因此，臨床實踐中對于前列腺癌骨轉移人群，在其確診骨轉移時應及時啟動骨保護治療。鐳-223（223Ra）適應癥：適用于癥狀性骨轉移且無內臟轉移的CRPC患者，可延長總生存期（中位OS約18.1個月）并延緩骨相關事件79。療效預測：治療期間堿性磷酸酶（ALP）下降及疼痛緩解可作為生存獲益的預測標志物。新型放射性配體療法:Pluvicto（177Lu-PSMA-617）：靶向前列腺特異性膜抗原（PSMA），對PSMA陽性轉移灶顯示高選擇性殺傷，已在美國和歐盟獲批骨健康是晚期癌癥患者尊嚴生存的基石，隨著臨床對前列腺癌骨轉移機制的研究不斷加深，相信未來骨轉移的臨床診療必將取得較大進展。它們終將為前列腺癌骨轉移患者托起生命的重量。