心血管內(nèi)科

心力衰竭的癥狀 我們說心力衰竭他是大的概念，如果從解剖學(xué)上的話，他可以分為左心衰和右心衰。一般左心衰來說，他會出現(xiàn)肺部的淤血，肺部淤血也就意味著氧的交換會下降，氧的交換下降的話，就會出現(xiàn)臨床的氣喘呼吸困難。而依據(jù)心衰的嚴(yán)重的程度的不同，他呼吸困難的嚴(yán)重程度也不一樣，表現(xiàn)在勞力性呼吸困難。但有可能開始的時(shí)候，安靜的情況下，他還可以代償，沒有呼吸困難。但是，一旦行走或者上樓梯的時(shí)候，他就代償不了，就會出現(xiàn)勞力性呼吸困難。 還有一種夜間陣發(fā)性呼吸困難，他躺到半夜的時(shí)候，突然出現(xiàn)了呼吸困難，要坐起來就呼吸，然后喘了幾口氣之后再躺回去，這叫夜間的陣發(fā)性呼吸困難。 另外一種就是最嚴(yán)重的，就是端坐呼吸，直接就坐在那里不動了，他自己也動不了不斷的喘，這種就是呼吸困難。那當(dāng)然肺淤血的情況下的容易誘發(fā)肺部感染，肺部感染就會咳嗽咳痰，咳粉紅色的泡沫痰會比較常見。所以，誘發(fā)肺部感染的時(shí)候，他癥狀就會更加多。 那另外的右心衰的情況下，他會容易表現(xiàn)在是下肢浮腫，開始的時(shí)候下肢浮腫會比較常見。如果任由他發(fā)展的話，就會出現(xiàn)全身的浮腫，包括腹部的浮腫，他都會有的，還有食欲的下降，還有全身的乏力，這些都是心衰的臨床表現(xiàn)。 治療 [治療方針] 對癥給予利尿、強(qiáng)心等藥物治療，必要時(shí)給予手術(shù)治療。 [藥物治療] 肌注利尿劑、強(qiáng)心劑靜脈使用。病情不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇血管活性藥物。慢性心衰可使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑。另外需檢測以下藥物反應(yīng)：利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等。 [其他治療] 急性心衰初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧?？刂坪拖鞣N誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低，甚至心源性休克者，采用主動脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置。慢性心衰應(yīng)病因治療、改善癥狀。 [預(yù)后情況] 治療后BNP水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，治療后其水平降低且降幅>30%，預(yù)后好。

心力衰竭（heart failure）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 別稱 充血性心力衰竭，心功能不全，心臟衰弱，心收縮不全 英文名稱 heart failure 就診科室 心內(nèi)科 常見癥狀 呼吸困難，乏力，液體潴留 病因 1.基本病因 幾乎所有的心血管疾病最終都會導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.誘發(fā)因素 在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見的心力衰竭誘因如下： （1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動等。 （2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。 （3）心臟負(fù)荷加大 妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。 （4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。 （5）不當(dāng)活動及情緒 過度的體力活動和情緒激動。 （6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。 分類 根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌損害或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主干或大分支梗塞等?？杀憩F(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。 2.慢性心力衰竭 是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)。一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，常伴有靜脈壓增高導(dǎo)致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病。 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動過速>110次/分；③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 ?？商崾驹l(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動圖 可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)。 4.動脈血?dú)夥治? 監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。 6.心衰標(biāo)示物 診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標(biāo)示物 檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。 治療 1.急性心力衰竭 一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。 （1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。 （2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。 （3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后好。 （5）控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 （1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 （2）改善癥狀 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量。 （3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量。 （4）監(jiān)測藥物反應(yīng) ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓

　　一旦被確診為心衰，除了遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期復(fù)查外，細(xì)致的自我管理對于心臟功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少再住院尤為重要。 　　1.體重管理：心衰患者應(yīng)每日晨起排空小便后測量空腹體重，每日進(jìn)行對比，如果出現(xiàn)體重短期內(nèi)增長較快，提示體內(nèi)水分增長過多，應(yīng)及時(shí)就診，通過良好的自我管理，可以避免水腫加重，及時(shí)糾正體內(nèi)液體潴留，延緩心衰加重。 　　2.液體攝入量管理：心衰患者應(yīng)計(jì)量每日液體攝入量，除了每日飲水外，牛奶、飲料、飲食等都需要計(jì)量總量，保證每日可測量的液體攝入總量不超過1500ml是相對安全的，原則上喝水不能豪飲，每次少量分次喝，睡前盡量少喝水。 　　3.計(jì)量每日小便量：通常心衰穩(wěn)定的患者尿量應(yīng)該與入量平衡，心衰患者應(yīng)準(zhǔn)備大的量杯或尿壺，記錄每日小便量，并與攝入水量進(jìn)行比較，保持出入量平衡。 　　4.監(jiān)測血壓心率：心衰患者常常服用一些改善心衰的藥物對患者血壓、心率都有影響，患者應(yīng)每日早晚定時(shí)使用電子血壓計(jì)測量血壓及心率并做好記錄，在門診復(fù)查時(shí)，這些記錄則是醫(yī)生幫助您調(diào)整用藥的依據(jù)。 　　5.盡量避免各種感染，如感冒、腹瀉等，在感冒流行的季節(jié)減少外出，少去人群密集處，如遇感冒、發(fā)熱或腹瀉及早就診。 　　6.戒煙限酒，適度運(yùn)動，保持良好的生活習(xí)慣。