東港市中心醫(yī)院

2020年，中國(guó)的新發(fā)癌癥病例數(shù)居世界首位，新增癌癥病例數(shù)為460萬例，癌痛貫穿病程始終，有近80%的惡行腫瘤患者被癌痛困擾，而每年接受鎮(zhèn)痛治療的患者比例仍然很低，只占10.8%-11.8%之間，我國(guó)有超過80%的癌痛沒有得到有效控制 1986年世界衛(wèi)生組織推出“癌痛三階梯止痛法”。 其具體方案是： 第一階梯，輕度疼痛給予非阿片類藥物和輔助止痛藥，常用藥物包括：撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、吲哚美辛等。 第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類藥物加非甾體抗炎藥物和輔助止痛藥，常用藥物有：可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等。 第三階梯，重度疼痛給予阿片類藥物加非甾體抗炎藥和輔助止痛藥，常用藥物有：?jiǎn)岱绕?，氫嗎啡酮、美施康定、芬太尼等?????? ??? 三階梯疼痛治療指南使用以來，完全的緩解癌痛仍較難實(shí)現(xiàn)，惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應(yīng)，癌癥患者有時(shí)難以忍受阿片類藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療的失敗或者終止。疼痛和應(yīng)激對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生危害，此外，阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生免疫抑制也是不容忽視的。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念受到廣泛推崇，通過將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)制、精神療法、理療等多種方法巧妙聯(lián)合應(yīng)用?；诖?，在原有三階梯療法基礎(chǔ)上，修正為四階梯療法，第四階梯即介入治療、持續(xù)輸注泵系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)制法等等。 癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？ 1.區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)：外周神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術(shù)后疼痛、口服藥物治療無效或者無法耐受藥物不良反應(yīng)的慢性難治性癌痛患者。應(yīng)用局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯能夠最有效的緩解術(shù)后急性疼痛，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，同時(shí)所使用的局麻藥亦能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，從而對(duì)腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生有益的結(jié)果。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。??? 2.神經(jīng)毀損技術(shù)：是指用化學(xué)藥物(醇、酚)、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)等。 在2015年，歐洲姑息治療研究網(wǎng)絡(luò)總結(jié)了27個(gè)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯在治療內(nèi)臟性癌癥疼痛方面能夠更好的控制疼痛、減少阿片類藥物用量及相關(guān)不良反應(yīng)，因此強(qiáng)烈推薦內(nèi)臟神經(jīng)阻滯用于胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛。 3.神經(jīng)調(diào)制法：大量臨床證據(jù)表明，脊髓刺激能夠有效治療慢性非癌癥疼痛（腰手術(shù)后癥候群、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性心絞痛、HIV相關(guān)的神經(jīng)病變）。然而，關(guān)于神經(jīng)調(diào)制法應(yīng)用于癌痛的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，目前主要局限于治療癌癥相關(guān)的胸壁痛、后背痛、睪丸痛、化療引起的疼痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。因此，我們期待神經(jīng)調(diào)制法將來能廣泛應(yīng)用于癌痛治療，尤其是對(duì)于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。 4.植入式輸注系統(tǒng)：主要用于需長(zhǎng)期阿片類藥治療、藥物劑量增加但效果欠佳、伴明顯的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致無法繼續(xù)藥物治療的患者。鞘內(nèi)IDDS能夠更好控制疼痛并減少藥物不良反應(yīng)，最終減少或者停止口服阿片類藥。已有文獻(xiàn)報(bào)道：?jiǎn)岱?、可樂定、巴氯芬或者嗎啡和可樂定?lián)合應(yīng)用于IDDS取得了較成功的結(jié)果。當(dāng)然，IDDS的使用需要謹(jǐn)慎選擇患者人群、小心控制劑量、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者并管理好輸注泵。? ??? 鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時(shí)也是唯一有效的治療。那么，面對(duì)癌痛，我們是否一定要按照“四階梯療法”一步步“爬”呢？其實(shí)不然。直接“跳”到高階梯，或者從高階梯開始，或者有效控制后再返回低階梯都是可以接受的，即所謂的“雙向”通路。治療階梯的開始點(diǎn)主要取決于患者的需求以及其對(duì)既往治療方案的反應(yīng)。有學(xué)者主張?jiān)诘诙A梯開始使用弱阿片類藥之前直接“跳躍”到第四階梯，反而能夠縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，潛在的限制了阿片類藥的使用以及使阿片類藥相關(guān)不良反應(yīng)最小化，最終產(chǎn)生更好的預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道早期對(duì)胰腺癌的患者行胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)可明顯緩解疼痛、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。因此，這無疑顛覆了我們根深蒂固的老觀念：介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關(guān)頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過程，不是一個(gè)固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個(gè)體化的治療方案。

偏頭痛是由于發(fā)作性血管舒縮功能不穩(wěn)定以及某些體液物質(zhì)暫時(shí)性改變所致的一種伴有或不伴有腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時(shí)性障礙的頭痛。 【病因】 1、遺傳因素 2、內(nèi)分泌因素 大約有60%的女性患者偏頭痛發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)，本病青春期女性發(fā)病率較高。許多是月經(jīng)初期開始患病，而60-80%的患者在懷孕后偏頭痛發(fā)作減少甚至停止，口服避孕藥時(shí)加重，但在分娩后又重新發(fā)作，而在絕經(jīng)期后偏頭痛減輕或停止，也有報(bào)道認(rèn)為偏頭痛發(fā)作與雌激素、黃體酮及催乳素等水平過高有關(guān)。 3、生化改變因素 許多研究認(rèn)為偏頭痛與5-HT、去甲腎上腺素、緩激肽、前列腺素E及內(nèi)源性阿片物質(zhì)有關(guān)，其中以5-HT和內(nèi)源性阿片物質(zhì)最引人矚目。 4、血管機(jī)能因素 一般認(rèn)為，頭痛前期是腦血管收縮，頭痛期為腦血管擴(kuò)張，麥角胺、心得安等藥物有效。 【病理】 偏頭痛又可稱之為血管性頭痛，其血管障礙可分三期： 1.頭痛發(fā)作的早期和前驅(qū)期 主要表現(xiàn)為一根或多根腦動(dòng)脈血管痙攣引起局部腦缺血，從而不同部位因血管缺血痙攣而出現(xiàn)不同部位的癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)眩暈等。 2.頭痛發(fā)作期 主要為顱外動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣后出現(xiàn)反應(yīng)性擴(kuò)張，引起充血高灌注，產(chǎn)生頭痛癥狀。 3.頭痛后期 主要表現(xiàn)動(dòng)脈水腫、血管狹窄，頭痛失去搏動(dòng)性而變?yōu)槌掷m(xù)性，同時(shí)因官腔狹窄，頭、頸部肌肉缺血、收縮出現(xiàn)肌肉收縮性頭痛。 【臨床表現(xiàn)】 1、先兆癥狀： （1）視覺異常：典型偏頭痛患者幾乎均有視覺的異常。發(fā)作時(shí)視野中心有發(fā)光亮點(diǎn)，其邊緣為彩色或鋸齒樣閃光，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)象限性偏盲、同側(cè)偏盲。一般持續(xù)15-30分鐘，然后消退，少數(shù)患者有暫時(shí)性全盲或永久性視野缺失。 （2）軀體感覺異常:一般影響肢體或其他較局限部位，為針刺或麻木感，也可以見于口唇、舌及面部，持續(xù)15-30分鐘。 （3）運(yùn)動(dòng)障礙：肢體感覺異常后，可繼發(fā)有乏力或輕癱，主要見于上肢，也可以發(fā)生偏癱，即家族性偏癱型偏頭痛。少數(shù)患者可表現(xiàn)有暫時(shí)性失語(yǔ)或癲癇樣抽搐。 （4）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂：患者疼痛發(fā)作前、發(fā)作中和發(fā)作后均可能有該系統(tǒng)的異常，如情緒高漲或低迷、眩暈、出汗、皮膚蒼白、惡心嘔吐等，心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為心率快、血壓高等。 2、頭痛特征：頭痛多為鉆刺樣疼痛或搏動(dòng)性疼痛，首先位于一側(cè)太陽(yáng)穴，然后擴(kuò)展到整個(gè)一側(cè)頭部，低頭及體力活動(dòng)使疼痛加重，一般疼痛經(jīng)歷數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)天。偏頭痛發(fā)作持續(xù)超過72小時(shí)以上，但其間可有短于4小時(shí)的緩解期為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。 【診斷及鑒別診斷】 偏頭痛類型較多，主要類型診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、無先兆偏頭痛（普通型偏頭痛） （1）至少5次發(fā)作符合以下（2）、（3）、（4）所列條件。 （2） 頭痛持續(xù)4-72小時(shí) （3） 至少具備以下兩條：①單側(cè)性；②搏動(dòng)性；③中或重度(影響日常生活)；④上下樓梯或類似的活動(dòng)使頭痛加重。 （4） 頭痛期間至少有下列一項(xiàng)：①惡心和嘔吐；②畏光畏聲。 （5） 病史和體格檢查，無器質(zhì)性和其他系統(tǒng)代謝性疼痛證據(jù)，或經(jīng)相關(guān)檢查已排除，或雖有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關(guān)系。 2、有先兆偏頭痛（典型偏頭痛），其診斷如下： （1）至少有2次發(fā)作符合（2）各項(xiàng)。 （2）具備一下特征至少3條： ①1次以上先兆癥狀；②至少1次先兆癥狀超過4分鐘或者2種以上的先兆癥狀先后出現(xiàn)；③先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1小時(shí)；④頭痛于先兆癥狀后發(fā)生，但頭痛也可以出現(xiàn)于先兆癥狀前或同時(shí)發(fā)生。 3、有典型先兆的偏頭痛： （1）符合上述有先兆的偏頭痛（2）的全部4項(xiàng)。 （2）有下列1項(xiàng)或者1項(xiàng)以上先兆癥狀：①同側(cè)視覺異常；②單側(cè)感覺異常和麻木；③單側(cè)肌無力或輕癱；④言語(yǔ)障礙。 另外，由于偏頭痛分類復(fù)雜，有人認(rèn)為臨床具有以下5條中2條以上即可診斷為偏頭痛：①一側(cè)性頭痛；②惡心、嘔吐；③有視覺或其他神經(jīng)功能障礙；④有偏頭，痛家族史；⑤有情緒異?；蜻^敏史。 【治療】 1、一般治療：生活規(guī)律，保持穩(wěn)定心理狀態(tài)，適當(dāng)體育鍛煉。 2、藥物治療：急性發(fā)作期患者，單用止痛劑，如對(duì)乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、消炎痛等有效，無效時(shí)通常對(duì)麥角制劑或5-HT激動(dòng)劑舒馬普坦有效。（1）前列腺素抑制劑：①阿司匹林。一般75mg/次，2次/天，口服。②萘普生，首量750mg，必要時(shí)2小時(shí)后再追加，250mg/次。③消炎痛，20mg/次，3/天，口服。 （2）血管收縮劑：①麥角胺，作用機(jī)制是收縮偏頭痛發(fā)作期擴(kuò)張的頸外動(dòng)脈分支，可能是阻止去甲腎上腺素與α腎上腺素受體結(jié)合從而引起強(qiáng)烈的血管收縮，同時(shí)與5-HT受體結(jié)合使血管收縮，并關(guān)閉發(fā)作期開放的動(dòng)-靜脈分流，可口服、舌下、肛塞或肌內(nèi)注射及霧化吸入用藥。麥角胺咖啡因，頭痛發(fā)作早期應(yīng)用每次半片至1片口服，30分鐘不緩解可再服1片，每周最大劑量10片。②酒石酸麥角胺，每次肌內(nèi)注射或皮下注射0.25mg，必要時(shí)1h后可重復(fù)一次，每日總量不超過1.5mg，每周總量不超過4mg，其不良反應(yīng)有惡心，嘔吐，指趾麻木，胸骨下壓迫感。高血壓，冠心病，周圍血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全、孕婦禁用。 3、顳骨骨膜下阻滯 顳骨骨膜下有耳顳神經(jīng)及顳深神經(jīng)前、后分支分布，因此在太陽(yáng)穴周圍阻滯很難定位某支神經(jīng)。本法對(duì)于藥物治療效果不佳者是最有效的一種方法，而且安全，其機(jī)制可能是有糾正神經(jīng)肽代謝紊亂及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能失調(diào)作用。 4、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 用1%利多卡因8-10ml行患側(cè)神經(jīng)節(jié)阻滯，如疼痛為雙側(cè)，可左右兩側(cè)交替阻滯，1次/天，5次為一個(gè)療程，通常1-2次即可見效，10-20次可使療效鞏固。 5、其他療法 有針刺鎮(zhèn)痛，經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛，中醫(yī)藥等。 6、預(yù)防性治療 適用于頻繁發(fā)作，尤其每周發(fā)作1次以上，嚴(yán)重影響生活和工作，急性期麥角堿治療不能耐受或禁忌的患者。首先消除偏頭痛誘發(fā)因素，酌情選用心得安、阿米替林和丙戊酸等三種結(jié)構(gòu)上無關(guān)的藥物，一種藥物無效時(shí)可選用另一種藥物可能有效。

2015年首部"肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)"[1]發(fā)表以后，各個(gè)國(guó)家與地區(qū)相繼對(duì)肺結(jié)節(jié)診治指南進(jìn)行了更新，這些指南與共識(shí)的更新完善了肺結(jié)節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時(shí)俱進(jìn)，博采眾長(zhǎng)，在總結(jié)我國(guó)首部肺結(jié)節(jié)診治共識(shí)[1]的經(jīng)驗(yàn)和推廣過程中遇到的問題，并廣泛聽取了多學(xué)科專家的意見，參考了"肺結(jié)節(jié)評(píng)估：亞洲臨床實(shí)踐指南"[2]及其他學(xué)科共識(shí)或指南[3,4,5,6,7]后，對(duì)原有共識(shí)進(jìn)行了修訂。更新內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面：細(xì)化了肺結(jié)節(jié)的分類，對(duì)肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進(jìn)行了精確的定義；定義了我國(guó)肺癌高危人群，推薦進(jìn)行低劑量CT篩查；強(qiáng)調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷；注重準(zhǔn)時(shí)隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等，旨在提高我國(guó)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)的診治水平。一、肺結(jié)節(jié)的定義和分類（一）肺結(jié)節(jié)的定義[1,2,3,4,5]影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病）所致；局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對(duì)較大，不在本共識(shí)討論的范圍內(nèi)。（二）分類[1,2,3,4,5]1．?dāng)?shù)量分類：?jiǎn)蝹€(gè)病灶定義為孤立性，2個(gè)及以上的病灶定義為多發(fā)性。2．病灶大小分類：為便于更好地指導(dǎo)分級(jí)診療工作，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行精準(zhǔn)管理，特別將肺結(jié)節(jié)中直徑<5 mm者定義為微小結(jié)節(jié),直徑為5~10 mm者定義為小結(jié)節(jié)。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，如中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；10~30 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家診治。隨訪時(shí)間仍根據(jù)流程分別管理實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。3．密度分類[1,2,3,4,5]：可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)：（1）實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solid nodule）：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶內(nèi)不含有實(shí)性成分，稱為pGGN；如含有實(shí)性成分，則稱為mGGN。二、篩查人群和評(píng)估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]（一）篩查人群2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Screening Trial，NLST）的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量CT對(duì)高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20%[8]，鑒于上述研究結(jié)果，我國(guó)推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌[9]。因我國(guó)吸煙及被動(dòng)吸煙人群比例較高、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀，參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）肺癌篩查指南、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians,ACCP）發(fā)布的臨床指南[3,6]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組發(fā)布的"低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識(shí)"[9]，建議將我國(guó)肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時(shí)間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。（二）評(píng)估手段：包括臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢1．臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。2．影像學(xué)檢查[1,2,3,4,5,6,9]：雖然X線能夠提高肺癌的檢出率，但大多數(shù)<1 cm的結(jié)節(jié)在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評(píng)估。與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息。推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查（結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描），以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（1C級(jí)）。薄層（≤1 mm層厚）的胸部CT可更好地評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。分析腫瘤體積可科學(xué)地監(jiān)測(cè)腫瘤生長(zhǎng)。建議設(shè)定低劑量CT檢查參數(shù)和掃描的范圍為：（1）掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為1.0 mSv；kVp為120，mAs≤40；機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為0.5；探測(cè)器準(zhǔn)直徑≤1.5 mm；掃描層厚5 mm，圖像重建層厚1 mm；掃描間距≤層厚（3D成像應(yīng)用時(shí)需有50%重疊）。（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描采樣時(shí)間≤10 s，呼吸時(shí)相為深吸氣末，CT掃描探測(cè)器≥16排，不需要注射對(duì)比劑。3．腫瘤標(biāo)志物[1,10]：目前尚無特異性生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行如下檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)[10]：（1）胃泌素釋放肽前體（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作為小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物；（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)；（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過程中的療效觀察；（4）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：對(duì)肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（5）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：對(duì)肺鱗癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標(biāo)志物有進(jìn)行性增高，需要警惕早期肺癌。4．功能顯像[1,2,3,4]：對(duì)于不能定性的直徑>8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）區(qū)分良性或惡性[11]。PET-CT對(duì)pGGN及實(shí)性成分≤8 mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢(shì)[12]。對(duì)于實(shí)性成分>8 mm的肺結(jié)節(jié)，PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測(cè)量被結(jié)節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要參數(shù)，反映病灶對(duì)放射示蹤劑攝取的程度；當(dāng)SUV值>2.5時(shí)，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，PET-CT診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%~94%[3]。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對(duì)良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價(jià)值[3]。在一項(xiàng)評(píng)估5~40 mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)>15 HU時(shí)，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%[13]。5．非手術(shù)活檢[3]：（1）氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。自熒光氣管鏡（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年來發(fā)展起來的對(duì)中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細(xì)胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)（EBUS-TBLB）采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行EBUS-TBLB，較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)的定位更精確，可進(jìn)一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢的陽(yáng)性率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，EBUS-TBLB對(duì)≤20 mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡TBLB僅為23%[14]。虛擬導(dǎo)航氣管鏡（virtual bronchoscopic navigation, VBN）[15]利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動(dòng)畫，為到達(dá)活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導(dǎo)。為保證達(dá)到目標(biāo)肺組織，目前常采用可活檢的超細(xì)氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細(xì)氣管鏡可進(jìn)入到第5~8級(jí)支氣管進(jìn)行活檢。電磁導(dǎo)航氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）[16,17]由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學(xué)、信息學(xué)、放射學(xué)技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測(cè)到的周圍肺組織病變的檢測(cè)成為現(xiàn)實(shí)。EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示[15]，使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術(shù)對(duì)于周圍型肺部病變的總體診斷率為70%，其中≤20 mm病灶的診斷率為61%，>20 mm病灶的診斷率82%。最近我國(guó)一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，EBUS聯(lián)合ENB對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷率達(dá)到82.5%[18]。（2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（transthoracic needle biopsy，TTNB）[3]：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高[19,20]。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，對(duì)于不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT引導(dǎo)下穿刺活檢。6．手術(shù)活檢：（1）胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。（2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評(píng)估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，可彌補(bǔ)EBUS的不足。三、肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷要點(diǎn)和臨床惡性概率評(píng)估[1,2,3,4,5]（一）肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷要點(diǎn)[3,5]可以從外觀評(píng)估和探查內(nèi)涵兩個(gè)角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動(dòng)態(tài)變化。功能顯像可進(jìn)一步協(xié)助區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性。1．外觀評(píng)估：（1）結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結(jié)節(jié)大小的變化對(duì)GGN的定性診斷價(jià)值有限，還需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變；（2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（4）結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是，GGN病變的浸潤(rùn)性與實(shí)性結(jié)節(jié)相比相對(duì)較低，病灶周圍毛刺征的出現(xiàn)概率也相對(duì)較低。根據(jù)外觀判斷良惡性是"以貌取人"，盡管"分葉、毛刺、胸膜凹陷征"是惡性病變的特點(diǎn)，但由于小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點(diǎn)，所以同時(shí)需要內(nèi)部特征協(xié)助鑒別診斷。2．內(nèi)部特征：（1）密度[10,11]：密度均勻的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）[21]；密度不均勻的mGGN，實(shí)性成分超過50%常提示惡性可能性大[22]，但也有報(bào)道微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）也可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對(duì)鑒別診斷具有重要參考價(jià)值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當(dāng)然也需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結(jié)構(gòu)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關(guān)系，可通過CT增強(qiáng)掃描，將≤1 mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)進(jìn)行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)的定性。3．功能顯像：對(duì)于pGGN和≤8 mm的肺結(jié)節(jié)一般不推薦功能顯像[12]；對(duì)于不能定性的直徑>8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)建議進(jìn)行功能顯像，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性。增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)>15 HU，提示惡性結(jié)節(jié)的可能性大[13]。4．定期隨訪[23,24,25,26]：定期隨訪比較肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征,對(duì)肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪時(shí)要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測(cè)量方法一致。建議在軟件協(xié)助閱讀的條件下觀察。隨訪中肺結(jié)節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速變大，倍增時(shí)間<15 d；（5）實(shí)性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和MIA階段的GGN可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。所以這里定義的長(zhǎng)期指需要超過2年或更長(zhǎng)時(shí)間，但究竟穩(wěn)定時(shí)間多長(zhǎng)提示良性，還需要更加深入的研究。肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時(shí)，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。（二）臨床惡性概率的評(píng)估[3,26]盡管不能可靠地區(qū)分多數(shù)肺結(jié)節(jié)的良惡性，但在活檢之前根據(jù)臨床信息和影像學(xué)特征評(píng)估臨床惡性腫瘤的概率（表1）仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。ACCP指南采用的是由梅奧臨床研究人員開發(fā)的最廣泛應(yīng)用的預(yù)測(cè)模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學(xué)檢查結(jié)節(jié)直徑為4~30 mm的患者，確定了6種獨(dú)立的預(yù)測(cè)惡性腫瘤的因子，其中包括年齡（OR值為1.04/年）、目前或過去吸煙史（OR值為2.2）、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史>5年（OR值為3.8）、結(jié)節(jié)直徑（OR值為1.14/mm）、毛刺征（OR值為2.8）和位于上葉（OR值為2.2）。預(yù)測(cè)模型：惡性概率=ex/（1+ex）；X=-6.827 2+（0.039 1×年齡）+（0.791 7×吸煙史）+（1.338 8×惡性腫瘤）+（0.127 4×直徑）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位置），其中e是自然對(duì)數(shù)，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史=1（否則=0）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤=1（否則=0）；直徑為結(jié)節(jié)的直徑（mm），如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征=1（否則=0）；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1（否則=0）。值得注意的是，對(duì)于判斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，盡管模型預(yù)測(cè)結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間的相關(guān)性較差，故建議依據(jù)目標(biāo)人群的特點(diǎn)、易用性以及驗(yàn)證的程度來選擇模型。此外，ACCP指南中"位于上葉的肺結(jié)節(jié)腫瘤概率大"并不完全適合我國(guó)和大部分亞太地區(qū)的國(guó)家和地區(qū)，因?yàn)樯先~尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。四、孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理原則（一）8~30 mm的肺結(jié)節(jié)[1,2,3,4,5]可根據(jù)圖1的流程評(píng)估直徑為8~30 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)考慮表2中列出的影響直徑8~30 mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估和處理的因素。注：流程中手術(shù)活檢步驟如下：手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的人群中，推薦CT掃描隨訪（當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率是低到中等）或非手術(shù)活檢（當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率是中到高度）圖1直徑8~30 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程1．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷和（或）定量地使用驗(yàn)證模型評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率（2C級(jí)）。2．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為低、中度（5%~65%）者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（2C級(jí)）。3．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為高度（>65%）者：視情況決定是否使用功能成像（2C級(jí)）[27]，對(duì)于高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-CT[12],因其可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期[28]。4．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并根據(jù)患者對(duì)管理的意愿而決定（1C級(jí)）。5．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪（2C級(jí)）：（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時(shí)（<5%）；（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測(cè)結(jié)果陰性（pet-ct顯示病變代謝率不高，或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)ct掃描顯示增強(qiáng)≤15>8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。6．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議在3~6個(gè)月、9~12個(gè)月及18~24個(gè)月進(jìn)行薄層、低劑量CT掃描（2C級(jí)）。需注意的是：（1）定期CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果對(duì)比，尤其是最初的CT掃描；（2）如果有條件，可行手動(dòng)和（或）計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量面積、體積和（或）密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長(zhǎng)。7．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：在定期的影像學(xué)隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長(zhǎng)證據(jù)時(shí)，若無特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢[14,15,16,17,18,19,20]和（或）手術(shù)切除[29,30]（1C級(jí)）。8．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議在伴有下列情況時(shí)采取非手術(shù)活檢（2C級(jí)）[14,15,16,17,18,19,20]：（1）臨床預(yù)測(cè)概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度；（3）疑診為可行特定治療的良性疾?。唬?）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。9．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議在下列情況下行手術(shù)診斷（2C級(jí)）[29,30,31]:（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強(qiáng)CT掃描為明顯陽(yáng)性時(shí)；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受一種明確診斷的方法。10．單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：選擇外科診斷時(shí)，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)[29,30,31]（1C級(jí)）。需注意的是,對(duì)深部和難以準(zhǔn)確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。（二）≤8 mm的肺結(jié)節(jié)[1,2,3,4]可根據(jù)圖2流程評(píng)估≤8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，并注意以下具體事項(xiàng)：（1）單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8 mm且無肺癌危險(xiǎn)因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時(shí)間（2C級(jí)）：①結(jié)節(jié)直徑≤4 mm者不需要進(jìn)行隨訪，但應(yīng)告知患者不隨訪的潛在好處和危害；②結(jié)節(jié)直徑4~6 mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)估，如無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑6~8 mm者應(yīng)在6~12個(gè)月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在18~24個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)>8 mm時(shí)，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。（2）存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素的直徑≤8 mm的單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間（2C級(jí)）：①結(jié)節(jié)直徑≤4 mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；②結(jié)節(jié)直徑為4~6 mm者應(yīng)在6~12個(gè)月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~24個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；③結(jié)節(jié)直徑為6~8 mm者應(yīng)在最初的3~6個(gè)月之間隨訪，隨后在9~12個(gè)月隨訪，如果沒有變化，在24個(gè)月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)≤8 mm時(shí)，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。圖2直徑≤8 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程五、孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則可參照表3列出的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和注意事項(xiàng)進(jìn)行管理。（一）評(píng)估pGGN的細(xì)則[1,2,3,4,5,6]pGGN以5 mm大小為界進(jìn)行分類觀察：（1）pGGN直徑≤5 mm者：建議在6個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。（2）pGGN直徑>5 mm者：建議在3個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10 mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（2C級(jí)）。需注意的是：①pGGN的CT隨訪應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；②如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10 mm），或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。（二）評(píng)估m(xù)GGN的細(xì)則[1,2,3,4,5,6]對(duì)于mGGN，除評(píng)估m(xù)GGN病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)性成分的比例更加重要。當(dāng)CT掃描圖像中實(shí)性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)。1．單個(gè)mGGN直徑≤8 mm者：建議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：（1）混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；（2）如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；（3）如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率；（4）如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時(shí)有癥狀或有細(xì)菌感染征象時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。盡管經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時(shí)，可以考慮使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。2．mGGN直徑>8 mm者：建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估（2C級(jí)）。需注意的是：（1）PET-CT不應(yīng)該被用來描述實(shí)性成分≤8 mm的混雜性病灶；（2）非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；（3）非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（4）mGGN直徑>15 mm者可直接考慮進(jìn)一步行PET-CT評(píng)估、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。3．對(duì)于6 mm及以上實(shí)性成分的mGGN，應(yīng)考慮3~6個(gè)月行CT掃描隨訪來評(píng)估結(jié)節(jié)。對(duì)于具有特別可疑形態(tài)（即分葉或囊性成分）、連續(xù)生長(zhǎng)或?qū)嵭猿煞?gt;8 mm的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術(shù)。大量的證據(jù)提示,mGGN的實(shí)性成分越多，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大，實(shí)性成分>5 mm與局部侵襲的可能性相關(guān)。六、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則[1,2,3,4,5]非孤立性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)應(yīng)注意如下方面。1．評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個(gè)小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)。2．除非有組織病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（2C級(jí)）。3．對(duì)于多發(fā)性pGGN，至少1個(gè)病變直徑>5 mm，但<10 mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，其后也應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，但間隔期可以適當(dāng)放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期；如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃,應(yīng)縮短隨訪周期,或通過評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或吸收則延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪。4．盡管PET-CT較難鑒別直徑≤8 mm結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但是PET-CT掃描仍有助于診斷轉(zhuǎn)移性肺癌，指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估。5．對(duì)有1個(gè)以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進(jìn)行分類和采取最佳治療存在困難時(shí)，建議多學(xué)科討論。6．可考慮新技術(shù)，如EBUS、VBN和ENB，可在一次檢查操作中對(duì)多個(gè)較小的周邊病灶進(jìn)行活檢和組織病理學(xué)評(píng)估。7．一般認(rèn)為>10個(gè)彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動(dòng)性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。七、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理[1,2,7]由于早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）多位于直徑1 cm的結(jié)節(jié)內(nèi)，大多很難取得活體組織標(biāo)本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學(xué)特征的臨床惡性概率評(píng)估對(duì)診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學(xué)影像診斷和臨床經(jīng)驗(yàn)差別很大，形成水平高低不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無法做到同質(zhì)化，結(jié)果造成部分醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)早期肺癌延誤診斷率較高，部分醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)早期肺癌的過度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術(shù)，沒有同質(zhì)化的推廣和質(zhì)量控制方法，簡(jiǎn)單易行的早期肺癌診斷技術(shù)也無法產(chǎn)生應(yīng)有的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為達(dá)到這一目的創(chuàng)造了新契機(jī)[7]，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺(tái)，既有利于廣泛篩查無癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，對(duì)早期肺癌及時(shí)進(jìn)行同質(zhì)化的精準(zhǔn)診斷與科學(xué)有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可從二方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運(yùn)用多種診斷技術(shù)，包括視頻、電話和網(wǎng)絡(luò)鏈接，推動(dòng)肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)外，還可作為特殊遠(yuǎn)程放射和會(huì)診技術(shù)，利于改善偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生保健服務(wù)并提升當(dāng)?shù)貙I(yè)水平。如有必要，具備網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療技術(shù)能力的醫(yī)院應(yīng)該考慮應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助診斷肺結(jié)節(jié)。應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、信息挖掘和監(jiān)控功能協(xié)助同質(zhì)化管理，協(xié)助多學(xué)科專家會(huì)診和隨訪。1．采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見。2．信息深度挖掘:為提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時(shí)需描述肺結(jié)節(jié)所在部位（葉、段以及是否位于胸膜下）、大?。y(cè)量最長(zhǎng)徑，有條件的單位可計(jì)算結(jié)節(jié)體積）、密度（實(shí)性、混合性、磨玻璃樣）、鈣化（有、無，中央、偏心，爆米花樣、同心環(huán)型、分散點(diǎn)狀）、形狀（圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則）、邊緣（光滑、分葉、毛刺）。對(duì)于隨訪者，還需與歷史影像學(xué)資料比較，若結(jié)節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時(shí)間；若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線特征[1,2,3,4,5,6]。應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)三加二式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，需給予及時(shí)處理[7]：（1）基線直徑≤15 mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2 mm；（2）基線直徑>15 mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；（3）原pGGN密度增加或其中出現(xiàn)實(shí)性成分，或原mGGN中實(shí)性成分增多；（4）新出現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)；（5）發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內(nèi)結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時(shí)，可考慮行氣管鏡檢查（含EBUS-TBLB、VBN及EBN等）或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。3．協(xié)助管理：與常規(guī)管理比較，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）深度挖掘，精細(xì)計(jì)算密度體積、詳細(xì)評(píng)估周邊和浸潤(rùn)、探查結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、評(píng)估血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)；（2）自動(dòng)精確的科學(xué)隨訪功能：對(duì)同一患者，自動(dòng)匹配不同時(shí)間序列，自動(dòng)配對(duì)相同部位病灶；（3）自動(dòng)計(jì)算體積倍增時(shí)間。應(yīng)根據(jù)本共識(shí)對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行惡性腫瘤的概率估計(jì)，評(píng)估各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并征求患者的意愿進(jìn)行評(píng)估和管理。與我國(guó)肺癌防治聯(lián)盟簽約成立中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心，按照聯(lián)盟計(jì)劃篩查管理，并且端口開放進(jìn)行質(zhì)控，此外，需明確分級(jí)診療的責(zé)任制：（1）基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)<5 5="" 10="">10 mm且肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。八、小結(jié)鑒于我國(guó)的高肺癌發(fā)病率和死亡率，端口前移，合理管理肺結(jié)節(jié)，及時(shí)診斷早期肺癌患者可產(chǎn)生顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。如要既適合中國(guó)的分級(jí)診療模式，又同時(shí)安全有效地診斷和鑒別診斷肺結(jié)節(jié)，需要制定嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的專家共識(shí)，并廣泛推廣和進(jìn)行精準(zhǔn)管理。為達(dá)到這一目標(biāo)，我們廣泛聽取多學(xué)科專家的意見和參考"肺結(jié)節(jié)評(píng)估：亞洲臨床實(shí)踐指南"以及其他學(xué)科共識(shí)或指南，修改更新原共識(shí)。在本共識(shí)中較全面闡述了肺結(jié)節(jié)定義、分類、評(píng)估方法、診斷要點(diǎn)、孤立性和非孤立性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則，以及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理技術(shù)，其中對(duì)肺結(jié)節(jié)分類是一個(gè)新的嘗試，根據(jù)結(jié)節(jié)直徑將其分為肺結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)是為便于指導(dǎo)臨床工作，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行精準(zhǔn)管理。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理技術(shù)為達(dá)到這一目的創(chuàng)立了新平臺(tái)，有利于廣泛篩查無癥狀的肺結(jié)節(jié)患者，對(duì)早期肺癌及時(shí)進(jìn)行同質(zhì)化的精準(zhǔn)診斷與科學(xué)有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和隨訪跟蹤。今后，需要進(jìn)一步研究切實(shí)可行的實(shí)性和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的非病理診斷替代方法，用于肺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估，肺癌的早期診斷，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。本共識(shí)也有其局限性，特別是基于肺結(jié)節(jié)直徑的隨訪時(shí)間，由于在實(shí)性結(jié)節(jié)與亞實(shí)性結(jié)節(jié)之間的不同，為臨床應(yīng)用增加了復(fù)雜性，這有待于以后證據(jù)的積累和研究的深入，逐漸研發(fā)出簡(jiǎn)明的便于臨床應(yīng)用的隨訪方法。專家組成員執(zhí)筆人（排名不分先后）：張曉菊，白莉，金發(fā)光，洪群英，胡潔，白春學(xué)，陳良安，李為民專家組成員（排名不分先后）：白春學(xué)、洪群英、胡潔、葛棣、盧韶華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海呼吸疾病研究所）；白莉（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院）；陳良安（解放軍總醫(yī)院）；段國(guó)辰（河北省人民醫(yī)院）；樊綺詩(shī)（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）；費(fèi)廣鶴（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；郭述良（重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；胡成平（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）；黃建安（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；黃云超（云南省腫瘤醫(yī)院）；金發(fā)光（第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；李圣青（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；李時(shí)悅、周承志（廣州呼吸健康研究院）；李為民（四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院）；林其昌（福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；劉偉、孫增濤、張碩（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；盧韶華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；明樹紅（衛(wèi)生部北京醫(yī)院）；施敏驊（蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；宋勇（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）；唐華平（山東青島市立醫(yī)院）；王靜（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；王凱（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）；王琪（大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；王曉萍（山東胸科醫(yī)院）；吳曉梅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；肖湘生（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院）；徐興祥（蘇北人民醫(yī)院）；于化鵬（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院）；曾奕明（福建醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；張國(guó)禎（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）；張捷（吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院）；張艱（第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張曉菊（河南省人民醫(yī)院）；趙培革（山東省聊城市人民醫(yī)院）；趙蘇（武漢市中心醫(yī)院）；周彩存（同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院）；周建英（浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；周向東（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院）；朱曉莉（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）