產(chǎn)科

在產(chǎn)前診斷門診坐診，有時候聽到點外面孕婦們的對話會很好笑?！澳銣蕚渥鲅蛩┐踢€是無創(chuàng)DNA啊？”挺“無創(chuàng)”派：“我肯定做無創(chuàng)DNA。我們**醫(yī)院醫(yī)生就是讓我來做個抽個血就回去?！薄把蛩┐桃鳟a(chǎn)的，不能做不能做！”也有挺“羊穿”派：“無創(chuàng)不準的，要做就做羊水穿刺”“我上次懷孕就是做的羊水穿刺，哪有那么可怕。做吧，沒問題！”……于是乎，門口的孕婦小交流中如果存在一個貌似懂行的孕婦就會影響一小群人。她的語言直接導致接下來連續(xù)數(shù)位孕婦都做同一選擇。產(chǎn)前診斷真是一個很特殊的?？啤]有接觸的人，即便是行醫(yī)十數(shù)年的產(chǎn)科醫(yī)生也可能會有錯誤的解釋和判斷，更不用說非醫(yī)學人士了。如果根據(jù)外行人的“善意提醒”而不是自己的實際情況做出選擇，可能帶來的后果很麻煩。舉一個常見的例子，某孕婦有羊水穿刺的指證，堅決拒絕羊水穿刺。其后分娩一唐氏兒，后悔不已。來門診哭訴。這一哭訴不要緊，當時在場聽到的孕婦們紛紛要求做羊水穿刺，即便沒有指證，也只求確診心安。（當然，對于絕對沒有指證的人，我們是不會給予羊水穿刺的。）一、首先，我們來了解一下，唐氏篩查、無創(chuàng)染色體檢查、羊水穿刺都是些什么？1、唐氏篩查通常我們所說的唐氏篩查，是指中孕期（15-20周）通過血清學標志物，如AFP、HCG、uE3等聯(lián)合檢測，再結合孕婦的年齡、孕周、體重等綜合計算發(fā)病風險。2、無創(chuàng)染色體檢查無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術（NIPT）就是我們平常所說的無創(chuàng)染色體檢查，或者無創(chuàng)DNA，是根據(jù)孕婦血漿中胎兒來源的游離DNA信息篩查常見的非整倍體染色體異常的方法。妊娠12周以上可以行NIPT檢測。目前，較成熟的NIPT技術對21-三體、18-三體、13-三體的檢出率分別為99%、97%和91%，但對其他染色體異常的準確性較低。因此，現(xiàn)今的NIPT技術還只能作為篩查手段。當無創(chuàng)DNA發(fā)現(xiàn)21-三體或其他高風險時，需要補充做羊水穿刺來確診。而無創(chuàng)DNA未發(fā)現(xiàn)異常者，并不能確認胎兒無染色體異常。3、羊水穿刺羊水穿刺是通過超聲介導下，細針經(jīng)皮穿刺進入羊膜腔，取出少許羊水，實驗室培養(yǎng)胎兒染色體。羊水穿刺的最佳時機是妊娠18周-24周，羊水培養(yǎng)的染色體包括胎兒所有的23對染色體。只要羊水穿刺經(jīng)過順利，培養(yǎng)成功，培養(yǎng)出的染色體結果可以作為確診依據(jù)。相對NIPT來說，羊水穿刺染色體檢測查得更全面，更準確。并且，羊水穿刺可以同時行基因芯片檢測，檢測得更細致豐富。羊水穿刺的缺陷是“有創(chuàng)”，存在流產(chǎn)、傷及胎兒等風險，但是這些風險的發(fā)生率都是極低極低的。一個基本的流程，年齡35歲以下的健康孕婦，在妊娠15至20周之間行唐氏篩查。唐氏篩查低風險者進入正常產(chǎn)前檢查階段。而唐氏篩查發(fā)現(xiàn)高風險者進入產(chǎn)前診斷。進入產(chǎn)前診斷的除了上述唐氏篩查高風險者，還有達到35歲的高齡孕婦、染色體異常的孕婦、曾經(jīng)分娩過嚴重缺陷兒的孕婦、夫妻一方有遺傳病或者相關家族史的孕婦……當然，您不必發(fā)愁怎樣判斷自己是不是符合這些條件的高危孕婦。只要您正常登記、建立孕產(chǎn)婦保健冊及產(chǎn)前檢查，婦幼保健機構及產(chǎn)前診斷中心會根據(jù)您的檢測結果、病史和其他相關資料進行篩查。篩查出的高危人群會安排進入產(chǎn)前診斷。二、哪種情況需要做羊水穿刺，哪種情況做無創(chuàng)DNA也并不是所有進入產(chǎn)前診斷的孕婦都需要做羊水穿刺。比如說篩查發(fā)現(xiàn)單純合并神經(jīng)管畸形高風險的孕婦，當確認無其他異常時，一般不需要行羊水穿刺。而對于唐氏篩查發(fā)現(xiàn)21-三體高風險及18-三體高風險者、染色體異常孕婦等建議行羊水穿刺染色體檢查。存在一些其他異常的孕婦可能也需要行羊水穿刺染色體檢查，部分需要加做胎兒基因芯片檢測。具體涉及內(nèi)容較復雜，不能詳述。在英美等國家，對高齡孕婦的定義可能是37-38歲以上，所以，因“高齡”而行羊水穿刺的是這個年齡以上。但是目前在我國和其他一些國家，達到35歲以上的孕婦都歸為高齡孕婦，根據(jù)的相關指南建議，都是需要行羊水穿刺染色體檢查的。所以，年齡在38歲及以上來診者，強烈建議進行羊水穿刺染色體檢查。年齡在35-37歲者，如若不愿意行羊水穿刺，可以在簽署知情同意書后改行無創(chuàng)DNA。即便有羊水穿刺指證，也不是人人能夠做羊水穿刺染色體檢查的。這種情況挺多。有些孕婦正在因見紅、腹痛等先兆流產(chǎn)征象進行保胎治療，一些人正好有感冒或其他部位的炎癥，精神疾病的不穩(wěn)定或者發(fā)作期，也有些同時存在內(nèi)外科合并癥不合適手術。這些孕婦需等到這些病情結束再行羊水穿刺檢查，或者改行無創(chuàng)DNA。對那些極度畏懼羊水穿刺的孕婦，或者經(jīng)濟因素不能接受羊水穿刺的，那么進行無創(chuàng)DNA是最好的選擇了。還有一些孕婦特別肥胖、或者胎盤前置、胎盤位于前壁、子宮肌瘤、羊水過少……這些都增加羊水穿刺的失敗率或者風險，行羊水穿刺前需有心理準備。還有一些唐氏篩查發(fā)現(xiàn)中度風險的孕婦，一些檢查中發(fā)現(xiàn)異常當尚未達到羊水穿刺指證的孕婦，進行無創(chuàng)DNA既可以排查常見染色體異常，又可以避開羊水穿刺的風險。從經(jīng)濟的角度上來看，伴隨技術的成熟和檢測量的飛速提高，這些年無創(chuàng)DNA的價格已經(jīng)從原來的三千多元每例，降至1300元每例。大部分孕婦是可以承受的。值得一提的是，在國內(nèi)少數(shù)幾家醫(yī)院，目前已經(jīng)開展了二代無創(chuàng)DNA，也被稱為NIPT Plus。這個NIPT Plus 除了檢測21-三體、18-三體、13-三體外，還可以檢測性染色體數(shù)目異常和其他染色體數(shù)目異常，以及各種染色體微缺失/微重復。但是這項技術目前還在完善和成熟中，檢測的準確性會有所下降，還是不能盲目全信，也做不到替代羊水穿刺。但NIPT Plus對那些完全不能接受羊水穿刺的孕婦，或者有羊水穿刺禁忌癥的孕婦，無疑是一個福音了?？吹竭@里，您明白應該選擇羊水穿刺還是無創(chuàng)DNA嗎？其實很簡單，在產(chǎn)前診斷中心，經(jīng)過產(chǎn)前診斷?？漆t(yī)生對您病史采集分析后，首先推薦的就是應該做的那一項。但醫(yī)生建議行羊水穿刺后，如排查出羊水穿刺的禁忌癥，需改行無創(chuàng)DNA。單純因為高齡來診的孕婦（不合并產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)的其他異常的），年齡在35-37歲者，如若不愿意行羊水穿刺，可以在簽署知情同意書后改行NIPT。無論如何都不能接受羊水穿刺的，也可以簽字后行無創(chuàng)DNA。所有行無創(chuàng)DNA檢測的，檢測報告發(fā)現(xiàn)異常后，需要行羊水穿刺進行確診。

會不會有這樣的感覺：產(chǎn)后有時候在跑步蹦跳時會不自主溢尿？咳嗽或者大笑時濕了內(nèi)褲？產(chǎn)后發(fā)生了陰部松弛？嚴重的還有發(fā)生脫垂的。即便是以剖宮產(chǎn)為分娩方式的女性也不能完全避開這個問題。一、產(chǎn)后為什么要促進盆底恢復？在我們的骨盆底部有一組肌肉群捍衛(wèi)著盆底，防止腸管、子宮、膀胱及盆腔其他組織的下移和異位。妊娠期，隨著子宮的增大（包括胎兒、胎盤、羊水、子宮肌層等），盆底這組肌肉群的壓力越來越大。當壓力超出盆底肌常規(guī)的防御值后，盆底肌逐漸松弛、變薄甚至萎縮。就像彈簧或者橡皮筋，超出它的承受力后會變得難以回縮到原先的樣子。每個人的盆底肌的承托能力是相對不變的，孕期體重增加得越多，胎兒胎盤羊水等的質量越大，盆底肌遭受的損傷越嚴重，產(chǎn)后恢復到初態(tài)的機會越小。這也是剖宮產(chǎn)子的女性在產(chǎn)后也不能避免盆底松弛的原因。孕期體重增長過快和產(chǎn)后肥胖都是盆底松弛的兇手。而對于陰道分娩的女性，在遭遇難產(chǎn)或者第二產(chǎn)程過長時，盆底肌的損傷程度會增加。產(chǎn)后，如果不主動進行盆底康復鍛煉，盆底功能很難自行回復到妊娠以前。所以，進行盆底功能鍛煉很重要。二、產(chǎn)后什么時候開始鍛煉盆底肌促進盆底恢復？越早越好！只要鍛煉時沒有加重陰部的疼痛，就可以開始鍛煉。三、怎樣進行盆底肌訓練促進盆底恢復呢？最簡單易學，容易推廣的就是凱格爾運動（Kegel motion）。以下是具體鍛煉方法：1、平躺、雙膝彎曲。2、收縮臀部的肌肉向上提肛。3、緊閉尿道、陰道及肛門（它們同時受到骨盆底肌肉撐），此感覺如尿急，但是無法到廁所去需須閉尿的動作。4、想象你用陰道吸引某種東西，如一種填塞物或者陰莖。先想象從陰道入口開始上提，再逐漸沿陰道上升，并保持3秒鐘。重復10次為一組，每日3組以上，逐漸增加到25次為一組。也可以用手指插入陰道，檢查這一過程的效力。5、使陰道下降，就像將某種東西擠出陰道。保持3秒鐘即放松，重復10次為一組，每日3組以上，逐漸增加至每組25次。6、保持骨盆底肌肉收縮五秒鐘，然后慢慢的放松，五到十秒后，重復收縮。7、運動的全程，照常呼吸、保持身體其它部份的放松?？梢杂檬钟|摸腹部，如果腹部有緊縮的現(xiàn)象，則運動的肌肉為錯誤。當沒有相應的條件時，不必刻意強調體位。坐位或者立位也都可以。這種縮陰提肛動簡單的說就是：收縮-保持-放松。逐漸收縮，然后保持至少3秒。能夠堅持5-10秒當然更好。放松后再重復上述動作，至少8-10次為一組。每天至少3組。產(chǎn)后半年內(nèi)是盆底肌恢復的黃金時期，抓住不要放，可以取得良好的效果。錯過這個時期怎么辦？現(xiàn)在就鍛煉，永遠不算太晚。即便已經(jīng)在中老年，這個凱格爾運動對于盆底松弛的康復也是有一定的幫助的。男性發(fā)生了盆底松弛，這個運動也是同樣有效的。凱格爾運動簡單有效，貴在堅持。只要能夠堅持，就一定會有效。對性福指數(shù)的提升，作用不是一點點。不過，當盆底損傷發(fā)生了器質性病變時，上述運動不能治療。例如溢尿是因為尿道或者輸尿管損傷而發(fā)生的尿漏、子宮或者陰道壁發(fā)生了嚴重脫垂等。這些需要醫(yī)生給予相應的手術來回復。術后還是可以進行盆底訓練來促進康復。嗯！每個生育后的女性，其實都需要凱格爾運動。

網(wǎng)絡的發(fā)展日新月異，給大家?guī)淼暮锰幱心抗捕?。沒有網(wǎng)絡和媒體，奔馳女車主在車蓋上哭喊也換不回公平。沒有微信的貢獻，我們的浙北母嬰公眾號也不能給大家?guī)砩疃群梦?。但是，網(wǎng)絡有時也會給大家?guī)碚`導，2016年魏則西的死亡讓大家發(fā)現(xiàn)百度求醫(yī)問藥有時也不是那么靠譜。近些日子，在門診和病房都發(fā)現(xiàn)一個新奇情況：一些孕婦在網(wǎng)絡上自學了大量喝椰汁來補充羊水的方法。例如：還有：這也成為一些水果商家的賣點。也有不少孕婦在吃了很多椰汁后復查B超，確實發(fā)現(xiàn)有羊水增多了。椰汁究竟能不能補羊水呢？我們首先來看一下羊水的來源。妊娠早期羊水主要來自母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。中孕以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源。晚孕期胎肺也參與羊水的形成。此外，羊膜、臍帶華通膠及胎兒皮膚滲出液體也參與形成羊水，但量很少。羊水的吸收主要是胎兒的吞咽，另一個途徑是經(jīng)羊膜-絨毛膜界面的轉運向胎兒胎盤血管，其中只有微量會轉移至母體血漿。所以，羊水量的多少依賴于母體、胎兒、羊水三者之間的液體平衡。羊水過少有哪些原因呢？1、 胎兒結構異常。這以胎兒泌尿系統(tǒng)異常為主。因為羊水的最多來源是胎兒尿液，當泌尿系統(tǒng)異常時，胎兒只能排出少量尿液甚至根本不能形成尿液，自然會發(fā)生羊水量的減少。此外，胎兒的染色體異常、臍膨出、一些先天性心臟病、水囊狀淋巴管瘤等等都可能發(fā)生羊水過少。2、 胎盤功能減退。胎盤退行性變、胎兒生長受限、胎兒慢性缺氧、過期妊娠等會引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心的血供，腎血流量降低，胎兒尿液生成減少，導致羊水過少。3、 羊膜病變。慢性宮內(nèi)感染、羊膜通透性改變也可導致羊水生成減少。4、 母體因素。妊娠期高血壓疾病、孕婦脫水、血容量不足時，可以導致胎兒尿液形成減少。孕婦服用某些藥物，如前列腺素合成酶抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等，也可以發(fā)生羊水過少。一些免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂綜合征等，也可以導致羊水過少。對于前三種原因導致的羊水量減少，通過飲用一些飲品是不可能達到補充羊水的目的的。當孕婦脫水、血容量不足時，喝水、喝椰汁、喝豆?jié){，喝其他飲品，輸液等都可以達到補充孕婦體液，繼而增加胎盤血供，促進胎兒尿液形成，從而增加羊水的目的。但是，血容量一旦補足后，繼續(xù)上述方法，多余的液體會在孕婦腎臟形成尿液排泄出去，而羊水量并不會繼續(xù)增多。這也就是一些孕婦所說的，開始喝椰汁效果挺好。持續(xù)喝下去，就沒作用了的原因。對于服用藥物導致的羊水量減少，必須停止該種藥物或者更換藥物，避免對胎兒的傷害繼續(xù)發(fā)生。還有少數(shù)孕婦，在做B超的當時，胎兒膀胱里的集聚了些尿液尚未排出。這種情況B超診斷羊水偏少，一旦胎尿排入羊膜腔，羊水量迅速恢復正常。一些椰汁的宣傳者說，椰汁的成分和羊水很相似，所以喝椰汁能補羊水。那么，我們來分析一下椰汁的成分，到底和羊水相似嗎？正常足月妊娠時，羊水比重1.007-1.025，PH值7.20，內(nèi)含水分98%-99%，1%-2%為無機鹽及有機物。所以，椰汁的成分怎么可能和羊水接近呢？不但不可能接近，是相差大了去了。又有人說，是椰汁的成分和人體體液接近。呵呵，體液嗎？是血液嗎？還是指細胞內(nèi)液？血液？那是不可能的。血液中即便不去說紅細胞、白細胞、血小板什么的，無論的血漿還是細胞內(nèi)液的PH值都遠遠高于椰汁，蛋白質含量也高于椰汁。所以，說椰汁的成分即沒有和羊水相似，也沒有接近體液。這種說法是借助于人們對成分學說的不知情，通過學術般的語言以提高可信度的偽科學。還有孕婦說：醫(yī)生，你不知道，我們喝的是椰青的水，不是普通的椰汁。對??！什么是椰青？我們看一下下面這張圖（來源于網(wǎng)絡）。椰青其實就是椰皇，大家都是椰子，只不過是處理的方式不同而已。那么，孕婦到底可以喝椰汁嗎？答案是：當然可以。比起大多數(shù)市售飲料，天然的椰汁熱量低，氨基酸和電解質含量豐富，屬于健康型飲品了。但是對補充羊水的作用還是有限的。而人工加工后的椰汁往往添加了蔗糖和其他添加劑，屬于高糖飲料。雖然椰汁比很多飲品健康，用椰汁代替日常飲水是不合適的。對于糖尿病患者來說，更要小心，減少食用。我們只要膳食中營養(yǎng)均衡，并不需要額外刻意從飲品中尋求營養(yǎng)素的補充。