產(chǎn)科

慢性宮頸炎是婦科最常見(jiàn)的疾病之一，是由于急性宮頸炎未治療或治療不當(dāng)或非特異性化膿性細(xì)菌等病原體長(zhǎng)期潛伏于宮頸黏膜所致。多見(jiàn)于分娩、流產(chǎn)或?qū)m頸手術(shù)后，也可見(jiàn)于淋病奈瑟茵、沙眼衣原體等性傳播疾病急性感染之后。但上述各種病原體，特別是沙眼衣原體、淋病奈瑟菌可能并不引起急性感染癥狀，而直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎癥狀。一、重新認(rèn)識(shí)慢性宮頸炎 長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)界均將宮頸糜爛、宮頸內(nèi)膜炎、宮頸息肉、宮頸肥大和宮頸腺囊腫統(tǒng)稱(chēng)為慢性宮頸炎，并將宮頸糜爛視為慢性官頸炎中最常見(jiàn)和最主要的臨床表現(xiàn)。眾所周知，宮頸糜爛是指官頸表皮被破壞，表皮下間質(zhì)充血、水腫，大量多核白細(xì)胞浸潤(rùn)的一種急性炎癥表現(xiàn)。在慢性宮頸炎時(shí)并無(wú)類(lèi)似情況存在，為什么會(huì)發(fā)生這種張冠李戴，名不符實(shí)的命名呢?這首先還得從正常官頸上皮的組織結(jié)構(gòu)及其生理變異談起。宮頸上皮是由表面呈鮮紅色的宮頸管內(nèi)單層柱狀上皮和宮頸陰道部表面呈桃紅色的復(fù)合鱗狀上皮、表面呈鮮紅色的化生上皮共同組成。婦女成長(zhǎng)期宮頸由柱狀上皮向鱗狀上皮過(guò)渡，最初的柱 狀上皮與鱗狀上皮交界為原始鱗柱交界。柱狀上皮化生后，原始鱗柱交界變成了鱗化交界，此時(shí)化生上皮與其上方的柱狀上皮交界為新鱗柱交界，原始鱗柱交界與新鱗柱交界之間的區(qū)域稱(chēng)為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)或移行帶。但原始鱗柱交界的位置因人而異，一般有3種不同排列形式：(1)原始鱗柱交界位于宮頸外口或接近外口的宮頸管內(nèi)，整個(gè)宮頸陰道部甚至小部分宮頸管下段均為鱗狀上皮所覆蓋，宮頸表面光滑，呈類(lèi)似正常陰道黏膜的桃紅色；(2)原始鱗柱交界位于宮頸陰道部，圍繞宮頸外口形成1個(gè)橢圓形鮮紅色區(qū)，但表面仍光滑，此種情況最為常見(jiàn)；(3)原始鱗柱交界位于遠(yuǎn)離宮頸外口的宮頸陰道部，幾乎大部分甚至整個(gè)宮頸陰道部均為鮮紅色的光滑柱狀上皮所覆蓋。雖然以上3種排列形式都是正常的，但初學(xué)者們卻錯(cuò)誤地認(rèn)為后兩種排列形式是宮頸糜爛的一種表現(xiàn)。其實(shí)早在1925年陰道鏡應(yīng)用于臨床后，當(dāng)發(fā)現(xiàn)此命名不當(dāng)時(shí)，就已改稱(chēng)其為“假性糜爛”，以與急性炎癥時(shí)的真性糜爛相區(qū)分，但以假亂真，有悖科學(xué)常識(shí)，故其后曾改稱(chēng)宮頸“外翻”(eversion)。但因?qū)m頸外翻是指宮頸外口撕裂后，宮頸內(nèi)膜增生向外隆起凸出，與糜爛有別，故也不妥。我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)界自最初將國(guó)外eversion譯為宮頸糜爛以來(lái)，數(shù)十年仍沿用舊名，至今未改，其主要原因可能是認(rèn)為國(guó)外改來(lái)改去，也找不到適當(dāng)名稱(chēng)，倒不如約定俗成，將錯(cuò)就錯(cuò)，不變?yōu)楹?。近兩年?guó)外期刊及參考書(shū)又改用宮頸內(nèi)膜異位(ectopia)替代宮頸糜爛。ectopia一詞的內(nèi)涵比較符合實(shí)際情況。但若將該名詞譯成中文，則又類(lèi)似于宮頸內(nèi)膜異位或異位妊娠的“異位”，給人以疾病之嫌，故我國(guó)學(xué)者認(rèn)為采用該譯名似也不妥。但如果將“異位”譯成“移位”或“外移”，則既體現(xiàn)了正常宮頸內(nèi)膜變異的實(shí)際情況，又不致誤診為宮頸慢性炎癥。在此兩種譯名中，似乎“外移”比“移位”更接近正常宮頸的真實(shí)變異，特在此提出，并吁請(qǐng)婦科同道們共商之。近年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在正常情況下，婦女的原始宮頸鱗柱交界是隨著婦女年齡增長(zhǎng)而逐漸緩慢上移的。婦女絕經(jīng)后，無(wú)論原先屬于何種排列方式，原始鱗柱交界一般均退縮至宮頸管內(nèi)，宮頸萎縮變小，宮頸陰道部完全被菲薄的數(shù)層鱗狀上皮覆蓋。正常宮頸陰道部可為柱狀上皮或化生上皮所覆蓋，但該處柱狀上皮也可能是誘發(fā)感染的高危因素。但究竟是先有柱狀上皮外移，促進(jìn)感染，還是先有感染，誘發(fā)柱狀上皮外移，目前尚無(wú)定論。盡管如此，臨床上可以肯定的是，外移的單層柱狀上皮或化生上皮長(zhǎng)期暴露在陰道內(nèi)，陰道內(nèi)各種菌群和可能存在的病原體易導(dǎo)致上皮下間質(zhì)增生、水腫，從而使平坦的紅色柱狀上皮變?yōu)轭w粒狀，甚至乳頭狀鮮紅色斑塊，且多伴有分泌物增多或性交不適，腰、腹酸痛等癥狀。此時(shí)，原為正常的宮頸方可診斷為慢性宮頸炎或稱(chēng)宮頸內(nèi)膜外移伴感染。臨床還可根據(jù)內(nèi)膜外移的范圍分為I、Ⅱ、Ⅲ度，根據(jù)炎癥的程度分為顆粒型和乳頭型。故臨床診斷時(shí)，可用下列形式表達(dá)：官頸炎I(Ⅱ、Ⅲ)度顆粒型或I(Ⅱ、Ⅲ)度乳頭型。除上述宮頸內(nèi)膜外移伴感染外，慢性宮頸炎的其他臨床類(lèi)型表現(xiàn)也各不相同。官頸管內(nèi)膜炎主要表現(xiàn)為宮頸口黏膜紅腫，有膿樣分泌物附著，宮頸口黏膜長(zhǎng)期被炎癥刺激可形成帶蒂息肉，出現(xiàn)分泌物中帶血或接觸性出血；宮頸腺囊腫是由于宮頸陰道部柱狀上皮向鱗狀上皮化生過(guò)程中，前者的腺體開(kāi)口被后者阻塞，分泌的黏液不能排出所致，其存在表示該處曾經(jīng)是宮頸陰道部轉(zhuǎn)化區(qū)，現(xiàn)已完全鱗狀上皮化愈合，腺囊腫一般不會(huì)再增大；官頸肥大則是長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致黏膜下間質(zhì)過(guò)度增生和可能有間質(zhì)深部腺囊腫潴留的結(jié)果。正是由于慢性宮頸炎的臨床類(lèi)型表現(xiàn)各不相同，故臨床上一般很少籠統(tǒng)地診斷慢性宮頸炎，而是直接確診其臨床類(lèi)型。還應(yīng)該特別指出的是，由于宮頸陰道部長(zhǎng)期與陰道內(nèi)多種細(xì)菌接觸，間質(zhì)中大多有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，故從組織病理學(xué)角度認(rèn)為，95% 以上的正常宮頸均可診斷為慢性宮頸炎。由于臨床診斷的慢性宮頸炎與組織病理學(xué)診斷的慢性宮頸炎含義完全不同，故應(yīng)加以區(qū)分。為了避免將兩者混淆，今后也可考慮臨床上不再使用慢性宮頸炎的名稱(chēng)而直接用其臨床類(lèi)型診斷。二、慢性官頸炎的治療 有人認(rèn)為宮頸內(nèi)膜外移(以往稱(chēng)為宮頸糜爛)是宮頸癌的前期，因而導(dǎo)致不必要的藥物，特別是物理治療。實(shí)際上，內(nèi)膜外移并未增加宮頸癌的發(fā)病率，而只是肉眼觀察時(shí)，早期宮頸癌與宮頸內(nèi)膜外移難以區(qū)分而已。另外，在醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，又常將官頸早期浸潤(rùn)癌誤認(rèn)為是慢性宮頸炎而進(jìn)行物理治療，從而導(dǎo)致癌組織經(jīng)血流擴(kuò)散，最終導(dǎo)致患者死亡。為了避免上述過(guò)度治療和盲目診治的兩種錯(cuò)誤傾向，定期以及在對(duì)宮頸進(jìn)行物理治療前常規(guī)行宮頸涂片檢查是不可或缺的。臨床上應(yīng)根據(jù)慢性宮頸炎的不同表現(xiàn)，采取不同的治療方法。有官頸管內(nèi)膜炎者，應(yīng)首先取宮頸管的分泌物作涂片檢查和相關(guān)培養(yǎng)，淋病奈瑟菌陽(yáng)性時(shí)，可口服頭孢托侖匹脂或左氧氟沙星，靜脈注射頭孢菌素類(lèi)藥物也可。衣原體陽(yáng)性時(shí)應(yīng)口服阿奇霉素或多西環(huán)素，局部藥物治療是無(wú)效的，有宮頸管息肉者應(yīng)將切除后的息肉送病理學(xué)檢查，殘端根部行電燒灼，可止血并可防止復(fù)發(fā)。宮頸腺囊腫和宮頸肥大多無(wú)臨床癥狀，且絕經(jīng)后隨宮頸萎縮變小，囊腫消失，故除腺囊腫過(guò)大或出現(xiàn)下腹和腰骶部疼痛等不適外，一般不需治療。宮頸管內(nèi)膜外移是一種生理現(xiàn)象，且隨著年齡的增長(zhǎng)，外移的內(nèi)膜逐漸鱗狀上皮化，絕經(jīng)后鱗柱交界均退縮至宮頸管內(nèi)，故當(dāng)患者無(wú)分泌物增多或接觸性出血等癥狀時(shí)，一般定期隨訪即可，無(wú)需治療。外移的柱狀上皮或化生上皮合并感染是較常見(jiàn)的，此時(shí)宮頸陰道部黏膜呈顆粒狀或乳頭狀，表面有大量乳白色黏稠分泌物甚至淡黃色膿性分泌物積聚，有些婦女還可能因分泌物阻礙精子進(jìn)入官腔而導(dǎo)致不孕。在上述情況下，采取相應(yīng)的治療措施十分必要。以往我國(guó)曾長(zhǎng)期采用腐蝕劑如重鉻酸鉀、硝酸銀等局部涂擦進(jìn)行治療，因療效不佳，現(xiàn)早已棄用。目前，全國(guó)各地宣傳推廣的各種局部消炎殺菌栓劑，其療效也并不理想，很難達(dá)到促進(jìn)宮頸單層柱狀上皮轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮的治療目的。迄今為止，物理療法仍是當(dāng)前最有效的治療宮頸炎的措施。其原理是采用物理方法破壞宮頸陰道部的單層柱狀上皮和化生上皮，待其壞死脫落后，逐漸被新生的鱗狀上皮所覆蓋，治療后被破壞的創(chuàng)面有大量血性分泌物溢出，甚至有活動(dòng)性出血，約需4—8周方能愈合。目前，臨床常用的物理治療有電熨、激光、冷凍、微波、紅外線治療以及宮頸環(huán)形電切術(shù)等。在上述各種治療方法中，我國(guó)多年采用的是電熨、激光和微波治療，國(guó)外有關(guān)冷凍治療的報(bào)道較多。上述各種療法對(duì)慢性宮頸炎的治愈率均在90%左右。宮頸環(huán)形電切術(shù)是近年興起的一種新技術(shù)。其操作簡(jiǎn)單，花費(fèi)低廉，具有手術(shù)時(shí)間短，患者疼痛極輕，術(shù)后出血少等優(yōu)點(diǎn)。除治療慢性宮頸炎外，宮頸環(huán)形電切術(shù)還是治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸早期浸潤(rùn)癌的主要手段，其切除標(biāo)本可供病理學(xué)檢查，因而受到醫(yī)師和患者的歡迎。聚焦超聲治療慢性宮頸炎是繼宮頸環(huán)形電切術(shù)后的又一新療法，與傳統(tǒng)的物理治療方法不同，它是利用聚焦超聲良好的組織穿透性和定位性，將聲波聚焦在宮頸病變深部，而不是直接破壞表面黏膜層，通過(guò)超聲波在焦點(diǎn)處產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)，破壞深部病變組織后，由深及淺，促進(jìn)健康組織的再生和表皮的重建。雖然，聚焦超聲治療慢性宮頸炎的療效與其他物理療法相同，但因其輻照部位無(wú)急性組織壞死和結(jié)痂、脫落現(xiàn)象，故具有術(shù)后排液和出血少、局部感染機(jī)會(huì)少、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)。但聚焦超聲用于治療宮頸不典型增生的療效，需進(jìn)一步研究的證實(shí)。

治療前 孕婦妊娠28周發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈由2根變成1根 孕32周胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)護(hù)多次無(wú)反應(yīng)，胎兒生長(zhǎng)受限，保守治療，延長(zhǎng)孕周34+1終止妊娠 治療后 治療后即刻 臍帶扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重是否是引起臍動(dòng)脈血栓形成最終閉塞的原因呢？

門(mén)診就診的孕婦，很多伴有痔瘡的情況，針對(duì)她們的很多問(wèn)題及疑惑做簡(jiǎn)單講解。順產(chǎn)可加重痔瘡疼痛：孕晚期增大的子宮使孕婦們的腹腔壓力增大，很容易影響直腸靜脈血液的回流，如果孕婦此時(shí)有便秘，很容易導(dǎo)致直腸靜脈曲張，從而形成痔瘡。當(dāng)孕婦順產(chǎn)時(shí)，由于腹腔持續(xù)性用力，會(huì)導(dǎo)致痔瘡嵌頓的發(fā)生，伴有劇烈的疼痛。另外妊娠期盆腔組織松弛，在順產(chǎn)的時(shí)候長(zhǎng)時(shí)間用力，也會(huì)導(dǎo)致痔瘡的加重。因此很多女性發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后痔瘡癥狀不輕反重。孕婦伴痔瘡需要剖腹產(chǎn)嗎？ 如果是陰道分娩，于第二產(chǎn)程宮口開(kāi)全時(shí)使用腹壓助排胎兒，孕期原有的痔瘡會(huì)加重甚至形成外痔血栓，造成產(chǎn)后肛門(mén)墜痛、腫脹，不敢排便或排便困難。不過(guò)這只是暫時(shí)現(xiàn)象，隨著胎兒的排出、腹腔壓力的減小，直腸靜脈回流受阻現(xiàn)象會(huì)迅速緩解，痔瘡癥狀也會(huì)有所減輕或消失。所以，有痔瘡不是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥。當(dāng)然，如果孕期痔瘡嚴(yán)重或已有外痔血栓形成，選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式也可以減輕痔瘡的進(jìn)一步發(fā)展。如何緩解痔瘡癥狀？ 想順產(chǎn)的準(zhǔn)媽媽們一定要控制痔瘡的發(fā)展。通過(guò)改善飲食、調(diào)整生活習(xí)慣、藥物治療等方法，一般可以達(dá)到不錯(cuò)的效果： 1. 多喝水，多吃蜂蜜、紅薯、香蕉等通便食物，盡量少吃辛辣刺激性的食物。 2. 穿著醫(yī)療用靜脈曲張襪可以舒緩靜脈曲張的現(xiàn)象。 3. 經(jīng)常把雙腳抬高45°，幫助下肢血液回流更順暢；睡覺(jué)的時(shí)候可以抬高腿，保持膝蓋彎曲。 4. 洗澡的時(shí)候順便用約37°C的溫水進(jìn)行10-15分鐘的坐浴。 5. 不要坐太長(zhǎng)時(shí)間，也要避免長(zhǎng)時(shí)間走動(dòng)。 6. 使用對(duì)孕婦和胎兒無(wú)害的痔瘡?fù)庥盟幐嗪痛蟊丬浕瘎?7. 在痔瘡的區(qū)域放上冰塊或冰水浸濕的棉花球以緩解疼痛。 8.熏蒸法：可以用高錳酸鉀1/5000熱水熏蒸。