血液腫瘤科

根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年結(jié)直腸癌篩查與早診早治方案：結(jié)腸癌高風(fēng)險人群有兩大類：一，大于50歲、有吸煙史、肥胖、有結(jié)直腸癌家族史的男性。二，林奇綜合癥，家族性腺瘤息肉病的人群。第一類人群在40-70歲之間，結(jié)腸癌開始篩查，5-10年做1次結(jié)腸鏡，每年1次大便潛血檢查。第二類人群，MLH1/MSH2突變者，20-25遂開始結(jié)腸鏡篩查；MSH6/PMS2突變者，30-35歲結(jié)腸鏡篩查；家族性腺瘤息肉病的人群，10歲開始每年1次結(jié)腸鏡檢查持續(xù)終生。結(jié)直腸癌七大危險因素：1紅肉2飲酒3吸煙4肥胖5糖尿病6炎癥性腸病7結(jié)直腸癌家族史。結(jié)直腸癌保護(hù)性因素：膳食纖維、乳制品，適當(dāng)體育鍛煉。

更年期是年輕向老年過渡的一個時期，女性由鼎盛逐漸走向衰退，并且感受到年齡增長的壓力，使得更年期少歡樂，多悲觀、失望和焦慮，甚至憂慮年老疾病和收入降低的各種壓力。平穩(wěn)過渡更年期幾招：首先更年期是每個女性必經(jīng)的過程，要學(xué)會坦然面對，盡量保持年輕態(tài)的心理。遇到悲觀、失望、焦慮的時候，多與朋友交流，吸取正能量。如果癥狀嚴(yán)重，也不要諱疾忌醫(yī)，及時去醫(yī)院就診和看心理醫(yī)生，應(yīng)用中醫(yī)藥及心理疏導(dǎo)，使心理盡快恢復(fù)正常狀態(tài)。最后，可以建立自己的興趣和愛好，使生活豐富多彩。

根據(jù)2014年NCCN腫瘤學(xué)NSCLC臨床實(shí)踐指南（NCCN指南），許多化療藥物可有效用于治療晚期NSCLC患者。其中包括鉑類藥物（如，順鉑、卡鉑）、紫杉烷（例如，紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、多西他賽）和新型藥物如培美曲塞和吉西他濱。Horn博士指出，幾種不同的化療方案的總生存期無顯著性差異。然而，她補(bǔ)充道對于組織學(xué)無法精確分類的NSCLC患者還須進(jìn)行二次活檢，以獲得進(jìn)一步的腫瘤組織學(xué)分類信息。此外，應(yīng)對所有的腺癌患者進(jìn)行分子檢測，以獲取進(jìn)一步的信息，如腫瘤是否為表皮生長因子受體（EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因突變陰性。組織學(xué)分類指導(dǎo)治療選擇，并且臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)也傾向于這種做法。例如，Scagliotti博士等在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中比較了順鉑加吉西他濱VS順鉑加培美曲塞用于未曾化療的晚期NSCLC患者的療效。就總體無進(jìn)展生存期而言兩組無差異。然而，就總生存期的改善而言，順鉑/培美曲塞用于非鱗狀細(xì)胞癌有優(yōu)勢，順鉑/吉西他濱用于鱗狀細(xì)胞癌有優(yōu)勢。Horn博士稱，這是關(guān)于組織學(xué)特征預(yù)示生存差異的第一個例子。Socinski等評估了白蛋白結(jié)合型紫杉醇結(jié)合卡鉑VS 以紫杉醇溶劑為基礎(chǔ)加卡鉑方案用于晚期NSCLC患者一線治療的療效。在這項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)中，紫杉醇聯(lián)合治療似乎可顯著改善鱗狀細(xì)胞癌患者的客觀總緩解率；然而兩種治療方案間未見總生存期差異。NCCN NSCLC專家組推薦紫杉醇、卡鉑作為有良好體力狀態(tài)的晚期NSCLC患者的一線治療。維持治療：特定患者的選項(xiàng)Horn博士稱，在過去的3到5年，維持治療已成長為一種可潛在改善NSCLC患者總生存率的臨床路徑。2014年NCCN NSCLC指南認(rèn)為，維持治療已有多種類型。其一，持續(xù)維持治療，以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合治療開始后，非鉑類藥物部分可一直持續(xù)使用到疾病進(jìn)展。其二，轉(zhuǎn)換維持化療，以鉑類為基礎(chǔ)的雙重治療啟動后，可繼續(xù)使用其他方案治療直至疾病進(jìn)展?；谀[瘤組織學(xué)特征、基因突變或重排狀態(tài)和病人的體力狀態(tài)等選擇合適的維持治療。根據(jù)2014年指南，對于腫瘤緩解或穩(wěn)定的選擇性患者而言，維持治療是一種選擇，但不作為所有患者的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案。持續(xù)維持治療的1級選擇包括單藥貝伐單抗和單藥西妥昔單抗治療，然而后者很少使用。Horn博士稱，ECOG 4599是第一個看到生存獲益的持續(xù)維持治療試驗(yàn)。Sandler等發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗加紫杉醇、卡鉑序貫治療晚期NSCLC可獲得顯著生存獲益。然而，根據(jù)PointBreak III期研究的結(jié)果，培美曲塞、卡鉑和貝伐單抗序貫培美曲塞和貝伐單抗維持治療與紫杉醇、卡鉑和貝伐單抗序貫貝伐單抗治療相比并沒有改善總生存期。維持治療推薦小結(jié)持續(xù)維持治療指的是一線治療4-6周期后，疾病無進(jìn)展情況下，繼續(xù)使用至少其中一種藥物。換藥維持治療指一線治療4-6周期后，疾病無進(jìn)展情況下，開始一種與一線方案不同的藥物治療。轉(zhuǎn)換維持治療是指兩個研究顯示病人一線化療后疾病無進(jìn)展情況下，開始培美曲塞或厄洛替尼治療可帶來無進(jìn)展生存和總生存的獲益。持續(xù)維持治療：貝伐珠單抗和西妥昔單抗在與化療聯(lián)合時應(yīng)該持續(xù)使用直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性，因?yàn)楸姸嗯R床試驗(yàn)支持這種使用。在4-6個周期的鉑類雙藥化療和貝伐珠單抗治療后繼續(xù)貝伐珠單抗治療（證據(jù)等級1）在4-6個周期的順鉑、長春瑞濱和西妥昔單抗治療后繼續(xù)西妥昔單抗治療（證據(jù)等級1）在4-6個周期的順鉑和培美曲塞化療后繼續(xù)培美曲塞治療，針對的是組織學(xué)類型為鱗細(xì)胞癌以外的患者（證據(jù)等級1）在4-6個周期的貝伐珠單抗、培美曲塞、順鉑/卡鉑治療后繼續(xù)貝伐珠單抗+培美曲塞治療，針對的是組織學(xué)類型為鱗細(xì)胞癌以外的患者在4-6個周期的鉑類雙藥化療后繼續(xù)吉西他濱治療（證據(jù)等級2B）在4-6個周期的一線鉑類雙藥化療后開始培美曲塞治療，針對的是組織學(xué)類型鱗細(xì)胞癌以外的患者（證據(jù)等級2B）在4-6個周期的一線鉑類雙藥化療后開始厄洛替尼治療（證據(jù)等級2B）在4-6個周期的一線鉑類雙藥化療后開始多西他賽治療，針對鱗細(xì)胞癌患者（證據(jù)等級2B）分子靶向治療Horn博士指出，司機(jī)突變定義了肺癌的分子亞型。舉例而言，KRAS突變似乎是最常見的，發(fā)生率約為15%至25%，其次是EGFR突變，發(fā)生在10%到35%的NSCLC病例中，再其次是ALK重排，發(fā)生率約為3%到7%。IPASS研究選擇了臨床檢測攜帶EGFR突變的患者人群入組（從不或此前輕度吸煙的腺癌亞洲患者）。存在EGFR突變是吉西他濱治療取得良好預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測因子。對于EGFR突變陽性患者人群而言，吉西他濱的反應(yīng)率比化療高(71% vs 47%)。相反，對于EGFR突變陰性的患者人群而言，化療反應(yīng)率比吉西他濱高 (24% vs 1%)。此外，EGFR陽性亞組人群中觀察到無進(jìn)展生存期出現(xiàn)治療相關(guān)性差異，但在總生存期方面差異不明顯。從IPASS試驗(yàn)開始，已經(jīng)有許多試驗(yàn)比較了EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKIs) 加化療用于EGFR突變患者的一線治療的療效。 Horn博士指出，所有試驗(yàn)均顯示無進(jìn)展生存期有改善，但總生存期差異則不顯著。EGFR TKIs的獲得性耐藥機(jī)制有多種，大約有一半以T790M突變?yōu)橹行?。Horn博士認(rèn)為疾病進(jìn)展的類型（單病灶、多病灶）可決定治療策略。當(dāng)疾病進(jìn)展時是否繼續(xù)TKIs藥物治療是一個值得探討的問題。根據(jù)2014年指南，疾病進(jìn)展后使用厄洛替尼或吉西他濱治療或仍有獲益。2012年ASCO會議上批露的數(shù)據(jù)支持疾病進(jìn)展后繼續(xù)使用TKI治療。該研究首次顯示與單一化療相比，EGFR TKI加化療可顯著改善晚期NSCLC患者的緩解率以及獲得性TKI抵抗性。Horn博士簡要闡述了新一代TKIs與靶向藥物聯(lián)合使用的療效，結(jié)果顯示在克服藥物抵抗性方面令人振奮。首先，基于1B期試驗(yàn)結(jié)果，阿法替尼和西妥昔單抗聯(lián)合用于EGFR突變型NSCLC可取得約30%的緩解率，疾病控制率幾乎達(dá)到90%。Horn博士表示，這是獲得性抵抗患者的一個好的選擇。總體無進(jìn)展生存期為4.7個月，而明確緩解的持續(xù)時間為8個月。迄今尚無 III 期試驗(yàn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)，但有試驗(yàn)正在探究進(jìn)一步聯(lián)合治療的可能性。AZD9291是一種不可逆的口服EGFR突變（包含 EGFR-TKI致敏性和抵抗性突變(T790M)）抑制劑，其早期數(shù)據(jù)令人鼓舞，更新內(nèi)容有望在2014年ASCO年會上報道。Horn博士表示，關(guān)于第三代TKI藥物有一個有趣的問題，那就是厄洛替尼和阿法替尼不會作用于野生型EGFR，因此使用此類藥物不會產(chǎn)生3級及以上皮疹或腹瀉。另一種新型第三代EGFR TKI藥物CO01686用于T790M突變型腫瘤也顯示出相似的活性和副作用?；谝豁?xiàng)1期研究的早期數(shù)據(jù)，ALK/MET抑制劑克里唑蒂尼用于ALK陽性肺癌可出現(xiàn)緩解。這項(xiàng)研究納入了接近150例ALK陽性晚期NSCLC患者，客觀緩解率接近60%，中位無進(jìn)展生存期約為9.7個月。這些藥物用于一線化療后進(jìn)展的患者，其無進(jìn)展生存和緩解率方面明顯優(yōu)于多西他賽或培美曲塞二線治療。Horn博士指出，克里唑蒂尼用于一線治療的試驗(yàn)正在進(jìn)行中，其更新數(shù)據(jù)在2014年ASCO年會上報道。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，另一款A(yù)LK抑制劑ceritinib（LDK378）可使大部分晚期ALK陽性的NSCLC患者產(chǎn)生持久的反應(yīng)，包括那些對克里唑蒂尼產(chǎn)生抵抗的患者。大約有70%的患者可對ceritinib產(chǎn)生緩解，克里唑蒂尼抵抗性患者的總緩解率為73%。Horn認(rèn)為這一數(shù)字令人嘆為觀止。ceritinib可穿越血腦屏障，因此在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者人群中也可觀察到緩解，”她補(bǔ)充道。ceritinib最近得到了FDA的批準(zhǔn)。免疫治療再回顧：PD-1、PD-L1靶向藥物程序性死亡1（PD-1）蛋白及其配體PD-L1在腫瘤細(xì)胞逃避宿主的免疫系統(tǒng)攻擊中起著舉足輕重的作用，已成為癌癥治療的靶點(diǎn)。Horn博士解釋道，T細(xì)胞免疫受體PD-1是免疫檢查點(diǎn)，可通過抑制T細(xì)胞的增殖，細(xì)胞因子的產(chǎn)生和溶細(xì)胞功能抑制T細(xì)胞的活性，阻礙自身免疫功能并保護(hù)周圍組織。PD-L1在NSCLC中廣泛表達(dá)，腺癌的PD-L1染色陽性率大約為45%，鱗狀細(xì)胞癌約為50%。 Horn 博士的注意力被兩款在研免疫治療藥物所吸引，它們的1期試驗(yàn)數(shù)據(jù)相當(dāng)搶眼：PD-1抑制劑nivolumab和PD-L1抑制劑MPDL3280A。nivolumab G4是一種免疫球蛋白單克隆抗體，它用于120多例經(jīng)多次既往治療的晚期NSCLC患者，鱗狀細(xì)胞癌和非鱗狀細(xì)胞癌患者的中位總生存期分別為9.2個月和10.1個月。所有患者的總緩解率為17%，Horn博士稱許多患者的疾病趨于穩(wěn)定。不同年齡、性別、體力狀態(tài)、組織學(xué)和分子狀態(tài)特征的患者預(yù)后似乎沒有差異。疲勞是nivolumab所引起的最常見的不良事件，一些患者也經(jīng)常出現(xiàn)腹瀉，厭食癥。試驗(yàn)早期發(fā)生過兩例因藥物治療引起的肺炎死亡事件，全部人群中有6%的患者出現(xiàn)肺炎，治療時須針對這一嚴(yán)重的毒性事件進(jìn)行監(jiān)測，可使用類固醇類藥物治療。根據(jù)大型1期擴(kuò)展試驗(yàn)的近期結(jié)果，抗PD-L1藥物MPDL3280A也收到了可喜的效果。共有85例NSCLC患者入組該項(xiàng)試驗(yàn)。鱗狀上皮細(xì)胞癌和非鱗狀細(xì)胞癌NSCLC患者均可見快速和持久的緩解。 PD-L1表達(dá)陽性的患者和有吸煙史的患者的緩解率更高，而不同分子狀態(tài)的患者緩解率未見差異。與nivolumab不同，使用該藥未見嚴(yán)重肺炎病例報道。