心胸外科

手術后注意鎮(zhèn)痛，一周內不屈曲，不轉動胸腰，不翻滾，保持平臥。出院后注意姿勢體位，挺胸抬頭。術后2-4周可以正常上學，1個月復查后可進行常規(guī)活動，3個月內保持背部伸直的良好姿勢，不彎腰搬重物，不翻滾，避免劇烈運動。6-12歲被認為是Nuss手術矯正漏斗胸的最佳時機，則支撐鋼板留置時間需要延長到3-4年。

沿海地區(qū)應該食用加碘鹽嗎？ 你要說絕對沒有壞處，那顯然也是不科學的，比如對于對碘敏感的個體和甲狀腺疾病患者是有風險的。但是相對來說沿海地區(qū)食用堿鹽的收益仍然是大于風險的。 大家可能對于沿海地區(qū)的碘營養(yǎng)狀況有誤解，其實多數(shù)地區(qū)都是缺碘的，特別是沿海地區(qū)的人可能海產品消費量也不太高。 甚至于在浙江、上海、遼寧、福建的沿海地區(qū)，在食用加碘鹽的前提下也都對孕婦檢測過尿碘水平，結果發(fā)現(xiàn)仍然有很多孕婦處于缺碘的情況。 因此選擇加碘鹽是一個利大于弊的選擇，可以有效地預防碘缺乏病。 甲狀腺結節(jié)和加碘鹽有關嗎？ 很多人說發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結節(jié)就很恐懼，其實甲狀腺結節(jié)被大家所知主要還是跟高分辨率B超的普及有關，此外也有很多其他的因素，跟碘的關系證據(jù)并不是非常的充分。 目前來看，過量碘的攝入（和公共衛(wèi)生的“碘鹽補碘”不是一回事）可導致甲亢和甲減，另外如果要是在原先碘缺乏的地區(qū)過量補碘也可誘發(fā)甲狀腺腫。但在尿碘中位數(shù)100-600微克每升的范圍內，并沒有發(fā)現(xiàn)碘攝入量與甲狀腺結節(jié)有關。 另外如果甲狀腺結節(jié)合并甲亢，應忌碘。如果沒有甲亢，一般建議仍然可以使用碘鹽，限制海帶、紫菜等高碘食物即可。 要不要買非碘鹽？ 碘是合成甲狀腺素的主要原料，碘缺乏會導致甲狀腺激素合成出現(xiàn)障礙，繼而出現(xiàn)甲狀腺功能的紊亂，對于兒童的智力、體能和生長發(fā)育都會有影響，因此適當?shù)牡鈹z入還是很有必要的。 我國目前允許根據(jù)地區(qū)碘情況進行選擇，建議查詢一下衛(wèi)生部《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風險評估》報告的附錄中的地區(qū)，看看你所在地區(qū)是否缺碘。 總結 對于絕大多數(shù)人，碘鹽還是要吃的，但是最好控制鹽的攝入。

摘?要系統(tǒng)回顧我國20年來有關手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎系列研究證據(jù)，針對當前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點問題和難點問題進行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標準與分級、手術適應證與禁忌證、手術方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）等領域形成新的共識。肯定胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）仍是當前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH為最常見的副作用。為了降低CH發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強調：重視術前談話和告知、充分與患者溝通、謹慎選擇患者、杜絕手術適應證擴大化、優(yōu)化手術術式等策略是防治CH的關鍵。詳細介紹各種降低CH發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術風險，重視圍手術期的處理，進一步提高手術療效，提供一份權威性指導性文件。正?文原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴重影響患者的學習、生活、工作和社交，甚至還會引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近20年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但ETS術后術后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達90%以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴重者十分后悔手術，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導致醫(yī)患糾紛。如何防治CH是當今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對CH的防范未引起足夠的重視，反而在手術適應證的選擇盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經切斷平面的選擇上隨意進行，對重度CH的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術的名稱也五花八門，如CT引導下經皮交感神經化學阻滯術，交感神經射頻消融術和肉毒素阻斷術等，療效遠不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經調節(jié)術”。針對上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學組有必要根據(jù)我國20年的臨床經驗進行總結并結合國外最新進展，更新2011年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療2021年版指南，使ETS在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學生作為參考依據(jù)。1??定義及分類PPH是原發(fā)性多汗癥（primaryhyperhidrosis，PH或essentialhyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focalhyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響患者的生活質量，甚至誘發(fā)心理疾病。2??流行病學特點2004年美國多汗癥的發(fā)病率為2.8%[1]，近年上升為4.8%[2]。但是有關手汗癥發(fā)病率與流行病學調查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報道，2007年筆者的團隊首次報道對福州市20所大中學校12803名大中學生進行調查結果顯示，手汗癥的發(fā)病率為4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為0.12%[3]。第二次報道是2015年中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組的25個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計，共調查73256人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調查結果顯示，手汗癥發(fā)病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，內地1.53%，家族史25.4%[4]。3??發(fā)病機制關于手汗癥的發(fā)病機理不清楚，國際上相關文獻很少。已知患者手掌汗腺結構與數(shù)目均無異常。它是一種復雜的自主神經系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經系統(tǒng)紊亂是如何產生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經節(jié)有髓神經節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經節(jié)中乙酰膽堿受體α7亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結構與功能的改變可能是導致手汗癥患者胸交感神經節(jié)興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術后腦基底節(jié)血流灌注較術前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術后其效應器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關，引起中樞活動下降[6]。也有學者認為多汗癥不僅與交感神經系統(tǒng)興奮性有關，還與副交感神經興奮性相關聯(lián)[7]。上述僅為PPH發(fā)病機制的初步探索和推測，還應深入研究。4??遺傳學特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學手汗癥研究室科研團隊，成功建設我國首個PPH遺傳資源庫，已完成收集和整理40個手汗癥家系、425份散發(fā)病例的血樣標本、1000例胸交感神經組織標本及800份PPH腋窩汗腺標本等臨床病例資料。并于2015年報道[8]通過對其中一個PPH大家系PPH-02進行通過全基因組掃描、單倍體型構建和連鎖分析，將PPH致病基因定位于染色體2q31.1上D2S1776和SNPrs10930685之間最小間隔為5.94Mb的區(qū)域內。有關手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。5??臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā)3種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴重影響患者的生活、學習、工作和社交，產生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6??臨床診斷和分級[6,9]6.1??診斷要點本指南制定的病史采集見表1。表1　手汗癥病史資料采集要點6.2??診斷標準本指南制定的診斷標準見表2。表2　手汗癥診斷標準無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù)6個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診6.3??診斷分級本指南制定的手汗分級標準見表3。表3　手汗癥診斷分級7??手術適應證和禁忌證7.1??一般手術適應證（1）15～50歲是ETS的手術最佳年齡，14歲以下兒童癥狀尚在變化中，應給予一個觀察期。50歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經干，操作難度頗大，故應慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術效果最佳。（3）有強烈手術愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有3種：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窩；③手掌+腋窩。還有3種也比較常見：④手掌+頭面；⑤手掌+頭面+足底；⑥手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關的上述6種組合可以選擇手術。凡與手掌無關的不推薦手術，如單純的腋汗或者足汗。7.2??相對手術禁忌證（1）過度肥胖者的胸頂結構常被超常的脂肪組織覆蓋，術中很難辨認交感神經與周圍血管的關系，勉強尋找和分離可能導致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對室上性心動過速經內科治療降至100次/分以下者。完全性右束支傳導阻滯的心率>70次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術，如ETS附加肺大皰或者肺結節(jié)切除術。如果因為肺大皰、肺結節(jié)或者其它病種入院手術，可以考慮附加ETS手術。7.3??絕對手術禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結核病、惡性腫瘤、內分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結核導致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55次/分，經阿托品實驗陽性的嚴重心動過緩者。（4）容易發(fā)生重度CH的高?；颊?。①對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經質者。②手掌多汗除了上述6種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③對代償性多汗不理解、不接受者。8??手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1??手術治療機制調節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調節(jié)。手部汗腺僅受交感神經支配，其低位交感神經中樞主要位于第2～6（7）脊髓側角的交感神經節(jié)前神經元，其發(fā)出的節(jié)前神經纖維出椎間孔后在相應節(jié)段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經節(jié)和胸1神經，與節(jié)內的節(jié)后神經元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。8.2??手術前準備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部CT平掃和心電圖檢查。8.3??手術方法（1）手術操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉。患者半仰臥30°～45°，上臂外展固定。取腋下側胸壁第3肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在導致復發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術者經驗各不相同，造成術中對辨認T2的精準解剖位置不一致[10]。為了準確表述術中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會建議將手術記錄統(tǒng)一規(guī)為范R（肋骨）取代T（神經），如R3或R4切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術名稱規(guī)范為：交感神經切除術sympathectomy，交感神經切斷術sympathicotomy或sympathotomy[11]。8.4??術式與切斷平面目前ETS手術主要是交感神經干切斷術，切除術早已廢除，交通支切斷術效果尚無定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術切斷位置僅僅單根切斷（R3或R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴禁切斷R2。本指南推薦的手術方式見表4。表4　各種局限性多汗癥及相應術式8.5??并發(fā)癥及處理ETS是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術，偶見術后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術并發(fā)癥有以下4種。（1）術中出血　術中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自Trocar進胸處的出血。在切斷右側R4時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應立即用內鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術中大出血的個案，筆者曾經遇到1例外院緊急電話會診，因為左胸緊密黏連，術中不慎傷及胸主動脈引起大出血約2000mL，后由心外科醫(yī)生會診施救。本指南強調手術應該由高年資主治醫(yī)生以上擔任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟?！》浅：币?，曾有文獻[12-13]報道術中出現(xiàn)心臟驟停或術后出現(xiàn)嚴重心動過緩需起搏器維持的病例。實施ETS時應先做右側，因為左側是心臟支配的優(yōu)勢側，術中應密切監(jiān)測心率變化。（3）乳糜胸　較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經切斷時損傷副胸導管。Gossot等[14]報道2例。均經術后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預防方法是術中仔細觀察是否有胸導管損傷。（4）霍納綜合征　表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內陷、瞳孔縮小、傷側面部無汗，為上胸段交感神經手術最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于1%。預防措施是：①星狀神經節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術中識別標志，注意勿損傷；②電灼切斷胸交感神經時動作要求快速，避免熱傳導經神經鏈波及星狀神經節(jié)。如果是因為熱傳導所致的霍納綜合征隨著時間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6??麻醉、切口和術式的選擇與評價8.6.1??麻醉由于ETS手術相當簡捷，手術僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經驗欠缺的麻醉醫(yī)生應用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應用需經驗豐富、應變能力強的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內可致嚴重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術中出血等意外，對施救不利。8.6.2??切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報道過“經腋窩單孔”和“經乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經肚臍-膈肌切口路徑施行ETS，此法需先經腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經。也有人采用二氧化碳氣胸劍突下路徑或一側胸壁路徑施行雙側手術。這3種切口路徑距胸交感神經“遙遠”且使手術變得復雜和耗時，存在潛在的風險，本指南不推薦。8.6.3??R3和R4的選擇R3、R4兩種術式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是R3術后手掌更干，CH的發(fā)生率和嚴重程度較R4高。R4術后少數(shù)患者手掌略潮濕，但CH比R3切斷術輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標準，關鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術前應與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7??手術療效8.7.1??代償性多汗ETS治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發(fā)癥，術后當天或次日便可出院，且住院費用少，故ETS手術得到患者的青睞。然而，ETS唯一不足之處是術后CH發(fā)生率高達14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內衣褲而后悔手術。因此，醫(yī)生應高度重視和謹慎選擇手術適應證。國內多中心萬例ETS術后患者隨訪結果見表5[23]。表5　國內多中心萬例手汗癥患者隨訪結果［例（%）/例］8.7.2??術后復發(fā)多發(fā)生在術后1個月內。其發(fā)生率約在1%以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術中交感神經未徹底切斷或遺留有側枝，特別是Kuntz神經未切斷；（2）殘余神經再生；（3）神經變異。對于保留R2的首次手術病例出現(xiàn)術后復發(fā)，建議再次手術切斷R2治療。8.7.3??味覺性出汗味覺性出汗易被誤診為代償性多汗?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M食辛辣食物時頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報道不一。推測發(fā)生機制可能與異常的神經再生和傳導通路有關，也可能是術后副交感神經起支配作用。9??代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級CH又稱為轉移性多汗（TH），同術前手汗癥相似，CH是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環(huán)境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發(fā)CH。CH不是術后并發(fā)癥，而是術后副作用（sideeffects）。發(fā)生CH最常見部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個部位或同時多個部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對稱性。罕見的會出現(xiàn)會陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏4級[9,23]；見表6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時間的推移，逐漸獲得適應和調整，生理和心理上有自覺好轉傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導致患者精神崩潰、錯亂或產生自殺傾向。表6　轉移性或代謝性多汗分級標準重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是CH問題，而是由此引發(fā)的困惑或錯亂等精神問題，可能需要精神心理專科醫(yī)生的干預治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應引導他們從困擾中走出來，避免其走向極端進而發(fā)展為精神問題。9.1??防治代償性出汗的對策9.1.1??CH發(fā)生機制及預防一般認為CH的發(fā)生機制是由于交感神經切斷后使熱調節(jié)機制失衡，交感神經系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做ETS術后汗液重新分布。另外，交感神經干從低位到高位不斷有神經干加入上行直至星狀神經節(jié)，切斷水平越高，手術去交感的范圍就越大，術后CH就越重[18]。因此，降低交感神經切斷水平和減少神經干切斷數(shù)目是預防或降低CH的有效方法。9.1.2??胸交感神經夾閉阻斷術能預防CH嗎？有學者認為，用夾子阻滯交感神經而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴重的不可忍受的重度CH，即可以手術去除夾子達到逆轉目的。這已在多中心進行過試驗研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術后交感神經出現(xiàn)變性壞死，與神經切斷無異。[24]。筆者曾為5例手術5年以上的患者施行夾子移除術，但效果都不理想，故而本指南建議謹慎開展此種方法。9.1.3??胸交感神經交通支切斷術能預防CH嗎？Lee等[25]提出保留神經節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術（ramicotomy）來降低CH的發(fā)生率，并將64例R2神經干切斷術和83例R3交通支切斷術作對比研究。結果兩組CH發(fā)生率分別為43.3%和15.3%。有趣的是交通支切斷術使CH發(fā)生率降低了，但術后手汗癥復發(fā)率卻高達30%；還有一些研究報告復發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術療效缺乏大宗病例報告，故而本指南鼓勵開展此項研究。9.1.4??交感神經擴大切斷術能防治CH嗎？交感神經擴大切斷術是近年治療CH的最新進展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經切斷數(shù)目未減反增，擴大切斷術分為完全性（至R12）和部分切斷術（至R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時防止CH[26]。Han等[28]報道將212例患者納入研究，常規(guī)145例和新方法67例，結果顯示完全交感神經擴大切斷術的CH程度明顯低于常規(guī)和部分擴大交感神經切斷術，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥。該項研究結果令人鼓舞，本指南鼓勵開展更多前瞻性臨床研究及更長時間的隨訪，以證明該技術治療CH的安全性和有效性。9.1.5?CT定位下射頻消融能預防CH嗎？完全不可能預防CH，更不可能取代ETS。一些研究報告指出，射頻消融術治療手汗癥的有效率僅59.5%～75%，復發(fā)率高達25%，70%患者不滿意術后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側氣胸，CT定位射頻消融需分期分側進行，患者要經受反復輻射照射，不利于康復。本指南不推薦此方法。9.1.6??胸交感神經重建術能治愈CH嗎？近年來國外已有學者進行胸交感神經重建術的研究，即采用肋間神經或腓腸神經進行移植搭橋術，恢復胸交感神經傳導。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報道。本指南鼓勵該領域的臨床研究，給嚴重CH患者帶來希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7??預防和降低ETS術后CH的三大基本要素（1）手術適應證的選擇慎之又慎　手術適應證應選擇有強烈手術治療愿望的中、重度患者，嚴禁手術適應證擴大化，絕對禁忌證詳見前述。（2）合理選擇術式我國學者曾發(fā)表3篇重要的隨機對照研究論文[17-19]，一致認為保留R2，僅作R3或R4單段切斷能有效降低CH發(fā)生率。這3篇前瞻性對照研究被國際交感神經外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學依據(jù)[11]。（3）圍手術期的心理輔導　圍手術期的心理輔導是預防和降低CH的重要環(huán)節(jié)。術前談話應該由高年資主治醫(yī)師負責，談話的重點是提高患者對手術效果及CH的認知度，應讓其充分理解，一旦術后發(fā)生CH也不至于后悔或產生醫(yī)療糾紛。①ETS的治療機制是阻止交感神經對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過渡活躍發(fā)汗，這也是熱調節(jié)機制的需要。這就不難理解CH的發(fā)生。②對于術后重度CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應慎重考慮手術的利和弊，不應勉強要求手術。③R3和R4切斷后各自優(yōu)缺點，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8??其它幾點說明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術必須切斷R2才能有效，但是術后發(fā)生重度CH概率很高。術者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facialblushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（socialphobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用ETS治療，有效率僅達85%，這種情況屬精神心理疾患，應以心理治療為主，手術應慎重選擇。10??思考與展望ETS能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經知道手汗癥的發(fā)病機制主要原因可能是交感神經系統(tǒng)過度興奮所致，但是，副交感神經又是起何種作用？神經體液介質是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內地患者少于沿海？既然CH的發(fā)生可能與熱調節(jié)機制與汗液重分布有關，為何有部分患者術后不發(fā)生CH？對防治CH有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術干預是否合理？凡此種種，應進一步探索和深入研究。總之，手汗癥嚴重影響患者的生活、學習、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是ETS，只要精準選擇患者和防止手術適應征的擴大化，深入研究CH的防治，ETS仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。