寧夏回族自治區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院

摘要 經(jīng)皮椎間孔鏡技術（PTED）是目前廣泛應用于臨床的一種脊柱微創(chuàng)技術。因其具有手術創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，一經(jīng)問世便得到了廣泛的認可和快速的發(fā)展。目前已應用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、椎間盤感染、椎體轉移瘤、椎間盤囊腫等疾病的治療。隨著應用研究的深入，該技術的適應證、操作技巧、并發(fā)癥預防等問題也得到越來越多的關注。本文就目前經(jīng)皮椎間孔鏡技術在脊柱外科的應用進展作一綜述。 正文duersi 傳統(tǒng)開放性手術在脊柱外科占據(jù)統(tǒng)治地位已有60多年的歷史［1］，因其能實現(xiàn)腰椎節(jié)段間的堅強固定，促進腰椎融合，維持腰椎的承重，同時可以恢復腰椎間隙的高度而一度成為腰椎手術的“金標準”。但與此同時，也存在著手術創(chuàng)傷較大、術后恢復時間較長、手術并發(fā)癥多等缺點［2］。20世紀末期，隨著微創(chuàng)理念的廣泛推廣，在脊柱外科領域經(jīng)皮椎間孔鏡技術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）應運而生。該技術只需約8～10 mm的皮膚切口便可以完成椎間孔的減壓、髓核的摘除等復雜工作，是目前為止創(chuàng)傷性最小的脊柱外科手術技術。近來年，隨著配套設備的改良與技術理論的完善，該技術獲得了越來越多臨床醫(yī)師的認可。本文就經(jīng)皮椎間孔鏡技術在脊柱外科的應用作一綜述。 一、PTED技術的發(fā)明和發(fā)展 在PTED技術出現(xiàn)之前便有學者應用椎間盤鏡、腹腔鏡及胸腔鏡等微創(chuàng)器械進行脊柱微創(chuàng)手術的嘗試。1991年，Kambin等［2-3］開始嘗試在椎間孔入路下使用內窺鏡或關節(jié)鏡進行手術。此后應用PTED技術施行髓核摘除的微創(chuàng)理念和技術得到快速發(fā)展。1997年Yeung等［4-6］研制出了脊柱內鏡手術系統(tǒng)(yeungendoscopic spine system，YESS），可經(jīng)由皮膚穿刺，通過椎間孔內安全三角區(qū)直接進入椎間盤內，沿穿刺通路置入工作通道、內鏡和微創(chuàng)器械，摘除椎間盤內的髓核組織，進而間接的達到椎管內減壓的目的。但由于是間接減壓，YESS技術在治療腰椎間盤突出癥得到較為滿意療效的同時，對于髓核脫出、椎間盤突出伴側隱窩狹窄及腰椎管狹窄癥等疾病的治療并不理想［7-8］。針對以上問題，Hoogland等［9］在2003 年發(fā)表文章提出TESSYS（the transforaminal endoscopic surgical system）技術，即經(jīng)皮穿刺后通過椎間孔進入椎管直接摘除突出的髓核，達到對神經(jīng)根的減壓目的。TESSYS技術的出現(xiàn)極大地擴展了椎間孔鏡技術的適用范圍，使其從單純治療腰椎間盤突出癥發(fā)展到現(xiàn)在腰椎管狹窄癥、椎間盤感染、椎體轉移瘤及椎間盤囊腫等疾病均可適用。YESS技術間接減壓，安全性高，但適應證較為局限，TESSYS技術直接減壓，適用癥廣，但由于需要進入椎管內操作，手術風險較高，學習曲線也相應變長。兩種技術各有所長，均成為如今臨床醫(yī)師的常用技術。 二、PTED技術的優(yōu)點 相較于傳統(tǒng)開放性手術，PTED技術是一種精確直達病灶的完全微創(chuàng)的手術方式。該技術極大地避免了對椎旁肌肉、椎板、棘突及脊柱后方肌肉韌帶復合體等結構不必要的破壞，對脊柱穩(wěn)定性影響小，術中出血極少，術后早期即可下床進行功能鍛煉，大大縮短住院時間減輕患者經(jīng)濟負擔。另外該手術可在局部麻醉下進行，手術全程患者處于清醒狀態(tài)能夠清楚的反映身體感覺，從而避免誤傷神經(jīng)等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究表明，PTED技術與傳統(tǒng)開放手術相比在手術創(chuàng)傷、住院時間、患者經(jīng)濟負擔、手術并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢［10］。 三、PTED技術的臨床應用及療效 （一）腰椎間盤突出癥 PTED技術從問世之初便應用于腰椎間盤突出癥的治療中。2002年Yeung等［11］對307例行PTED手術的患者進行隨訪，術后1年結果顯示：患者滿意率為90.7%。2006年Lee等［12］對46個年齡在13到18歲之間的青少年腰椎間盤突出癥患者應用PTED治療，術后2年隨訪顯示：患者平均VAS評分顯著下降，93.1%的患者手術效果優(yōu)良。2012年Ahn等［13］對2001到2009年間所收集到的9 821例行PTED治療的病例進行回顧分析，認為具有與影像學相符合的病變節(jié)段神經(jīng)功能障礙、伴或不伴腰痛、患肢直腿抬高試驗陽性的非鈣化型椎間盤突出癥患者，采用PTED可獲得滿意效果。對于特殊類型的腰椎間盤突出癥PTED也有應用空間。2008年Hoogland等［14］對262例術后復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行PTED治療，術后隨訪2年結果顯示手術效果滿意率達85.71%。2014年Liao等［15］，對15例極外側型腰椎間盤突出癥患者采用PTED治療后，發(fā)表文章認為手術效果滿意。國內吳小程等［16］對椎間孔鏡和椎間盤鏡（microendoscopic discectomy，MED）兩種術式進行比較，認為兩種微創(chuàng)術式治療腰椎間盤突出癥的短期療效均滿意，在嚴格選擇手術適應證的情況下，椎間孔鏡具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小和術后恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，是一種安全有效的微創(chuàng)手術方法。 （二）腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄癥的特點為包括腰椎間盤突出、側隱窩狹窄及黃韌帶肥厚等在內的椎管內多方向或全方向的狹窄，造成對神經(jīng)根的壓迫。因而以往認為微創(chuàng)手術不能一次性解決所有問題而不適用。但近年來的臨床研究表明PTED技術可通過髓核摘除、擴大神經(jīng)根管，從而解除神經(jīng)根壓迫，緩解癥狀。1996年Kambin 等［17］對40例側隱窩狹窄患者行PTED手術治療，手術滿意率可達82%。2003年Ahn等［18］報道12例單節(jié)段L5/S1椎間孔狹窄患者行PTED手術，術后隨訪顯示，癥狀改善率可達83%。國內許勇等［19］對35例腰椎管狹窄癥患者行PTED治療后分析發(fā)現(xiàn)手術優(yōu)良率達88.6%，因而發(fā)表文章認為經(jīng)皮行椎間孔擴大成形是治療腰椎管狹窄癥簡單，安全和有效的微創(chuàng)手術方式。2014年楊林等［20］對比研究了PTED技術與傳統(tǒng)開放手術在治療伴有骨質疏松的腰椎管狹窄癥患者的療效及安全性，認為與傳統(tǒng)開放手術相比，PTED技術治療伴有骨質疏松的腰椎管狹窄癥的療效雖然沒有顯著差異，但是安全性更高，具有手術時間短、出血量少，并發(fā)癥少的優(yōu)點。 （三）椎間盤感染 椎間盤感染在臨床上比較少見，但具有較難治愈和容易復發(fā)等特點。然而隨著脊柱外科的發(fā)展，診療技術的提高，侵入性的操作增多，因而椎間盤炎也呈上升的趨勢。對于感染的外科治療方式為切開引流和病灶清除。以往對于椎間盤的嚴重感染大多采取開放手術的方式行病灶清除術［21］。2014年Iwata等［22］使用PTED技術治療4例真菌椎間盤感染，配合抗菌藥物應用，術后隨訪2年余，結果顯示4例患者均獲成功。Iwata認為PTED技術創(chuàng)傷小、療效肯定，是治療椎間盤感染的可選方案。 （四）椎體轉移瘤 椎體轉移瘤患者由于瘤體生長可能突入椎管，造成神經(jīng)根受壓出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，以往大多通過開放手術切除瘤體。2012年Joo等［23］發(fā)表個案報道，對一例椎體轉移瘤患者行PTED手術減壓神經(jīng)根獲得成功。國內王東等［24］應用椎間孔鏡下射頻消融術治療18例椎旁骨轉移瘤患者，結果顯示手術時間118 min；術中出血量平均30.6 ml；術后切口均I期愈合。并發(fā)癥方面，術后僅1例患者并發(fā)肺炎，經(jīng)抗炎治療后緩解。術后1 d，1、2、4 w的VAS評分分別為（2.4±0.4）分、（2.6±0.6）分、（3.0±0.3）分、（2.8±0.7）分，與手術前比較差異均具有統(tǒng)計學意義，因而認為椎間孔鏡下轉移性腫瘤的射頻毀損手術切口小，出血少，對患者整體影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，短期內患者疼痛緩解效果確切。 （五）椎間盤囊腫 發(fā)生于椎間盤的囊腫是一種少見的脊柱疾病，2001年日本學者Chiba等［25］將其命名為椎間盤囊腫（discal cyst）。國內外文獻大多為個案報道。其臨床特點和病理特征尚不完全清楚。其治療手段大多為開放手術切除。2012年Ha等［26］對8例椎間盤囊腫患者行PTED治療，術后隨訪6個月，結果顯示7例患者癥狀明顯緩解且未發(fā)現(xiàn)復發(fā)性病灶，手術總體滿意率達87.5%。 四、PTED技術的并發(fā)癥 （一）椎間隙感染 據(jù)以往文獻報道，椎間隙感染是PTED術后最常見的并發(fā)癥，國內外均有報道，其發(fā)生率可達0.1%～4%［13］，但仍明顯低于開放性手術［27］。腰椎術后的椎間隙感染發(fā)展快、癥狀明顯?？稍谛g后幾天內出現(xiàn)嚴重的腰背部疼痛，嚴重影響患者生活［13］。在診斷方面，早期MRI有一定診斷意義［28-29］，但還應與血沉、超敏C 反應蛋白等實驗室指標相結合才能提供較為可靠的診斷結果［30-31］。為了明確病因學診斷，可行椎間盤穿刺活檢，細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。治療方案目前多數(shù)學者主張應用敏感抗生素的同時嚴格制動。若效果不佳，應及時行病灶清除及植骨融合手術［32］。 （二）神經(jīng)損傷導致術后感覺障礙 術后感覺遲鈍（Postoperative dysesthesia，POD），一般是由于術中對上位神經(jīng)根背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）的刺激，造成術后患肢比術前高一節(jié)段的神經(jīng)損害癥狀。有學者研究［33］指出，在PTED操作過程中，穿刺針、工作套管及其他手術器械的頻繁操作都可能造成背根神經(jīng)節(jié)的刺激，導致POD。Cho等［33］認為，POD不會導致生命危險，但往往對手術效果有很大的影響。因此，避免POD的發(fā)生是PTED獲得成功的關鍵。針對POD的預防問題，2013年Choi等［34］發(fā)表文章認為，術前在患者MRI片上測量上位神經(jīng)根到關節(jié)突和椎體后緣的距離，術中穿刺時注意遠離上位神經(jīng)根，以減少工作套管對上位神經(jīng)的直接刺激，預防POD的發(fā)生。 （三）腦脊液漏 腦脊液漏大多是由于術中手術器械的機械磨損和射頻的熱損傷造成，是開放手術的常見并發(fā)癥［35］，但在PTED中發(fā)生較少。但一旦發(fā)生容易造成背痛、腿麻伴隨頭痛和頸強直，甚至發(fā)生馬尾癥狀或者持續(xù)的運動功能的減弱等比較嚴重的后果［36］。Ahn等［36］研究認為，內鏡下若發(fā)生腦脊液漏由于視野及操作空間的限制，試圖在內鏡下修復硬膜是不切實際的，大多應及時轉為開放手術修補硬膜。 （四）減壓不徹底 以往文獻報道PTED的遠期術后復發(fā)率可達3.35%～4.9%［37-38］，與傳統(tǒng)開放手術類似［39］。但有學者研究認為PTED手術術后復發(fā)率高于傳統(tǒng)開放手術，其主要原因是由于 PTED 只是將退變突出的椎間盤組織去除，而椎間盤內尚殘留大量髓核組織，且術后纖維環(huán)裂口瘢痕愈合處相對薄弱，殘留的椎間盤組織容易由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出［40］，術后癥狀緩解不明顯，常需二次手術治療。還有可能是髓核脫出游離移位或中央型椎間盤突出，造成術者判斷減壓程度困難或失?。?1］。為了防止此類問題，需要術中明確探查側隱窩，多角度完整摘除突出的椎間盤。 （五）血腫 PTED技術對患者的創(chuàng)傷極小，術中出血量也很少。因而術后發(fā)生血腫極為少見。Ahn等［42］2009年報道4例PTED術后發(fā)生腹膜后血腫的病例。所有患者術后均出現(xiàn)腹股溝疼痛的癥狀。其原因可能為穿刺及減壓操作中損傷神經(jīng)根腰動脈或其分支造成。Ahn認為如果血腫大于500 ml就需要立即手術清除血腫。 （六）臟器損傷 以往文獻對PTED術后椎間盤炎的報道中懷疑術中穿刺時皮膚進針點旁開太遠，進針方向太垂直時，穿刺針可能刺穿腹膜刺入腸道，污染椎間盤，而引起椎間盤炎［13，28］。也有學者報道［43］術中激光或咬鉗引起腸或輸尿管損傷。為防止此類并發(fā)癥的發(fā)生，應在術中C型臂透視或CT引導下進行侵入性操作，明確穿刺針等工具的位置，保證手術安全。 五、PTED技術的不足及展望 隨著科技的發(fā)展和臨床醫(yī)師們的不斷探索，PTED技術獲得了飛速的發(fā)展。在技術理論、應用范圍及臨床療效等方面都有了較大的提高。但該技術在極大地減小手術創(chuàng)傷的同時，也受到手術視野局限的影響，無法達到椎管內全方位的徹底的減壓目的，因而目前手術適應癥方面還有很多局限［9］。另外，該術式要求術者具有較高的解剖知識水平及微創(chuàng)操作技巧，學習曲線較為陡峭［39］。而且該術式在操作時大多要求在術中C型臂X線透視或CT引導下進行，頻繁透視所帶來輻射及術中污染風險也不容忽視［44］。此外，經(jīng)皮椎間孔鏡手術的長期療效，對術后腰椎的活動度、穩(wěn)定性的影響及術后臨近節(jié)段椎間盤退變等并發(fā)癥的發(fā)生率尚需多中心大樣本的后續(xù)研究。

[生活醫(yī)囑]建議保證每天營養(yǎng)均衡，應戒煙、酒、少喝咖啡、濃茶、碳酸性飲品、酸辣等刺激性食物，細嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌飽食、硬食，脂肪攝入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多動物脂肪，忌過冷食物，餐后不宜過量運動；慢步走是最佳健身方法，但不要過度，有規(guī)律的生活，保證充足休息和睡眠

狂犬病疫苗的絕對安全期是3個月，大家比較關心是如果接種全程疫苗多長時間內再暴露，不用再打疫苗。目前國內外指南已經(jīng)把期限從6個月更新為3個月，并非指6個月的說法一定錯誤，實際上接種全程狂犬病疫苗之后，絕大多數(shù)人都能保護6個月以上，甚至1年以上，仍然有足夠高水平抗體，大部分人保護期都能在2年以上。由于人群復雜性，有些人可能保護期比較短，比如老年人、腫瘤晚期病人，艾滋病或者器官移植后，導致免疫缺陷的人，接受器官移植之后，很多人在吃免疫抑制藥，免疫功能較差。存在先天或者后天各種免疫疾病的人在接種疫苗之后，抗體低度可能比較低，持續(xù)時間就比較短，考慮到存在這種人群，國內外指南都把絕對保護期定義為3個月，即如果打全程疫苗，3個月內再發(fā)生狂犬病暴露，被動物抓傷、咬傷，可以不用打加強針。超過3個月，如果又發(fā)生狂犬病暴露，仍然建議加強2針，2針通常間隔2天，可以獲得足夠保護