骨折

?舟骨骨折的發(fā)生率高，占腕骨骨折的60%~70%，多發(fā)生在舟骨腰部，占舟骨骨折的70%，舟骨結節(jié)及舟骨近端骨折各占10%-15%。因舟骨表面多為關節(jié)軟骨所覆蓋，血供較差，骨折后容易出血延遲愈合、不愈合或缺血性壞死。一、解剖1、舟骨是腕骨中唯一跨越遠、近排腕骨的骨骼，在遠、近排腕骨之間起到連接桿的作用，所以舟骨腰部在外傷時極易發(fā)生骨折。2、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動脈，分為背側組和掌側組。（1）背側組：主要來自橈動脈舟骨背側支，多在橈腕背側韌帶附著處、背側嵴遠側2/3入骨，逆向供應舟骨近側的70～80%血供。（2）掌側組：多數(shù)來自橈動脈舟骨掌側支，在結節(jié)部的掌外側進入，負責遠側20～30%的血供。3、舟骨的血供主要從腰部和結節(jié)部進入，血流方向是從遠而近地分布，腰部骨折可使近端骨血流中斷。舟骨周圍大部分為軟骨面，無骨膜覆蓋，骨折后需要靠內(nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側斷端由于缺血易發(fā)生無菌性壞死。二，骨折分型主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。1、按骨折部位分類1)手舟骨結節(jié)骨折?2)手舟骨遠1/3骨折?3)手舟骨腰部骨折?4)手舟骨近1/3骨折?2、Herbert分型A型:穩(wěn)定型骨折?A1手舟骨結節(jié)骨折??A2腰部骨折無移位。B型:不穩(wěn)定型骨折?B1手舟骨遠端斜行骨折?B2手舟骨腰部骨折有移位?B3手舟骨近端骨折B4手舟骨骨折伴有腕骨脫位(經(jīng)手舟骨月骨周圍脫位)C型:延遲愈合?傷后（4-6個月沒有愈合）?D型:明確的骨不連（傷后6個月沒有愈合）D1纖維連接型骨折?D2假關節(jié)形成型骨折3、AO分型AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。A型-結節(jié)撕脫型骨折：A1為結節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折A2為結節(jié)較大塊骨折A3為結節(jié)多塊骨折B型-腰部骨折：B1為橫行骨折B2為斜行骨折B3為縱行骨折C型-多塊骨折或粉碎性骨折：C1型為舟骨內(nèi)側關節(jié)面粉碎性骨折C2型為舟骨外側關節(jié)面粉碎性骨折C3型為舟骨內(nèi)外側關節(jié)面粉碎性骨折三、診斷1、外傷史，多因墜落或跌倒手掌著地所致。2、傷后腕橈側腫脹疼痛。鼻咽窩凹陷變淺或消失，局部壓痛明顯，拇指外展位縱向擠壓拇指時疼痛加劇。腕關節(jié)活動受限，第1、2掌骨頭縱向叩擊痛陽性。3、X片檢查?拍攝標準腕關節(jié)正側位片和舟骨位X線片（腕尺偏30°正位）；?舟骨軸位（腕關節(jié)背伸尺偏位）?作用：充分展現(xiàn)舟骨軸長，避免腕骨重疊，便于觀察骨折線及移位情況。此體位與腕關節(jié)尺偏位相關，是舟骨檢查的關鍵體位之一。拍攝方法：腕關節(jié)背伸并尺偏。4、CTCT對于高度懷疑舟骨骨折而X線片不明顯的可選擇。5、MR檢查MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷。四、治療Herbert曾報道，采用非手術治療的舟骨骨折愈合率為63%，非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達46%~55%，非穩(wěn)定的舟骨骨折手術治療的愈合率則為85%。1、非手術治療方式無移位，穩(wěn)定性舟骨骨折???HerbertA型為穩(wěn)定型骨折，非手術治療行管型石膏固定為首選治療方案。非手術治療方案主要為長臂管型石膏托固定6周，之后改短臂管型石膏再固定6周。2、有移位不穩(wěn)定性舟骨骨折經(jīng)皮內(nèi)固定對于移位的不穩(wěn)定性舟骨骨折，如果在前后位或斜位x線片上骨折塊錯位超過1mm，手法復位+經(jīng)皮空心螺釘或穿針固定并應用長臂拇指人字形石膏固定。3、HerbertB型舟骨骨折切開復位內(nèi)固定術作為首選的治療方案。?B1、B2、B4型適用于掌側入路。?B3型（近端骨折）適用于背側入路。?HerbertC型、D型骨折需行切開植骨內(nèi)固定術，植骨材料可選擇自體髂骨及橈骨遠端。背側帶蒂植骨治療對于復位良好的近端骨折有明顯作用。目前認為植骨比改善血供更為重要，其主要作用是置人的骨塊能提供骨折愈合所需的結構穩(wěn)定。五、經(jīng)皮內(nèi)固定1、掌側經(jīng)皮舟骨骨折內(nèi)固定術1）臂叢麻醉，仰臥位，前臂外展。2）腕關節(jié)背側墊無菌繃帶卷，手腕處于背伸狀態(tài)。3）于體表觸摸腕舟骨結節(jié),并用克氏針標記進針方向:透視調(diào)整，用記號筆標記。4）腕舟骨結節(jié)做小切口，分離周圍軟組織，自遠端向近端，分別向背側、尺側各傾斜45°打入導針。5）透視正側位，調(diào)整導針位置,透視下見導針位置良好后用空心鉆沿著導針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口。2、背側經(jīng)皮手舟骨骨折內(nèi)固定術1）臂叢麻醉?，于體表鼻煙窩處觸摸舟骨，并用克氏針標記進針方向，透視后調(diào)整。2）鼻煙窩處做小切口，自遠端向近端，向尺骨莖突方向打人導針，3）透視正側位，調(diào)整導針位置，透視下見導針位置良好后，用空心鉆沿著導針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口或者縫合一針。六、切開復位內(nèi)固定1、腕舟骨掌側切開復位內(nèi)固定術??掌側入路是舟骨骨折手術治療的經(jīng)典入路，多用于舟骨遠端1/3和舟骨腰部骨折，暴露充分，不破壞背側血供。?1）前臂旋后，以舟骨結節(jié)為中心做切口，切口近側沿橈側屈腕肌腱橈側緣延伸2cm（其尺側有正中神經(jīng)掌皮支），向遠端延長至掌橫紋，然后稍轉向橈側，朝向舟大多角和大多角掌骨關節(jié)（第一掌骨基底橈側）（切口中部相當于橈骨莖突），在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點。注意切口呈“Z”子形，避免腕掌側形成索條狀疤痕。2）保護感覺神經(jīng)，結扎橈動脈掌淺支。切開橈側腕屈肌腱鞘，將肌腱牽向尺側并切開腱鞘的深面。在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點，顯露舟大多角關節(jié)。3）從遠側的舟骨結節(jié)部至近側的橈骨莖突尖縱行切開關節(jié)囊。在切口的近端關節(jié)囊增厚（舟月韌帶）好像橈腕關節(jié)的關節(jié)唇，將其切開，更好地暴露舟骨近極。進而顯露舟骨整個掌側面。4）找到舟大多角關節(jié)，插入剝離子，顯露舟骨遠極，在舟骨遠極關節(jié)囊切口的遠端橫向切開關節(jié)囊。（舟骨腰部位于橈側腕屈肌腱和近側腕橫紋的交叉處）。5）右利手術者坐在病人頭側（右腕舟骨骨折），腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，從舟骨結節(jié)部尖端尺側緣插入克針，沿舟骨長軸將克針指向偏背側方向打入舟骨。要確保導針位于近極和遠極的中心。自舟骨遠端Herbert釘固定。6）植骨，修復舟月韌帶，由近及遠褥式縫合關節(jié)囊及舟大多角關節(jié)囊。2、腕舟骨背側入路切開復位內(nèi)固定術?1）適用于舟骨近側1/3骨折2）鼻煙窩S切口，長約4～5cm，保護橈神經(jīng)淺支及橈A腕背支，分別牽開拇長伸肌腱與拇短伸肌腱，切開關節(jié)囊，腕尺偏顯露舟骨骨折部。3）從舟骨結節(jié)部尖端尺側緣插入克針，腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，沿舟骨長軸，將克針指向偏背側方向打入舟骨。3、腕舟骨背側逆行法入路切開復位內(nèi)固定術?1）以Lister結節(jié)為中心做3～4cm直切口，游離拇長伸、橈側腕長短伸牽向橈側，縱行切開舟月關節(jié)淺面的腕關節(jié)囊，顯露骨折，1.0克針臨時固定。2）完全屈曲腕關節(jié)，充分顯露舟骨近極，自近極尖端，沿舟骨中軸（向掌側和橈側方向，與外展拇指的方向一致）鉆孔，置入Herbert釘，埋入關節(jié)軟骨下。（注意：螺絲釘指向舟骨掌橈側結節(jié)部）3）適用于舟骨近側1/3骨折，屈腕切開關節(jié)囊，看到舟骨近極和舟月聯(lián)合。螺絲釘入點盡可能靠近舟月韌帶，稍偏于拇指列掌側。4）不打石膏，6周復查。七，術后康復鍛煉：1、固定期（0-6周）以制動為主，輔以手指被動活動預防僵硬。2、功能恢復期（6-12周）：逐步進行腕關節(jié)屈伸、橈尺偏訓練，結合物理治療改善活動度。3、強化期（12周后）：針對職業(yè)需求（如運動員）設計力量訓練，避免過早負重。4、工作期（半年后）：開始逐漸恢復原工作。八，腕舟骨骨折內(nèi)固定術后常見并發(fā)癥1，腕關節(jié)活動受限?少數(shù)患者長期石膏固定后腕關節(jié)活動受限,經(jīng)積極康復鍛煉后一般能恢復。2、瘢痕攣縮?腕舟骨骨折切開復位后少數(shù)患者可能出現(xiàn)瘢痕攣縮。部分患者掌側皮神經(jīng)或橈神經(jīng)背側感覺支受到損傷，術后出現(xiàn)神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。術者在具體操作時應小心謹慎，避免損傷。3.腕舟骨骨折延遲愈合、不愈合?移位舟骨骨折骨不連率92%，缺血性壞死率30～40%，常見于近端1/3骨折。腕舟骨骨折內(nèi)固定術后可能出現(xiàn)延遲愈合，若出現(xiàn)延遲愈合，可以增加外固定的時間，定期復查。若出現(xiàn)骨折不愈合，可以植骨、帶血管骨瓣移植修復術。4.腕舟骨壞死??近側骨折塊切除術（骨折塊小于舟骨1/4，硬化，粉碎，移位。同時橈骨莖突切除）。?近側列腕骨切除術。?部分或全部腕關節(jié)融合術。5、舟骨不愈合塌陷分期（SLAC腕）SLAC腕是指舟月骨晚期塌陷，是腕部關節(jié)炎的最常見形式。?舟骨骨折不愈合不可避免發(fā)生退行性關節(jié)炎，可能需數(shù)年時間。?X片表現(xiàn)：橈舟間隙變窄，頭月間隙變窄，囊性變，明顯的背側嵌入節(jié)段的不穩(wěn)定。?典型的退變變化有特定的順序，這是由于舟骨、月骨、橈骨關節(jié)面的排列順序問題引起的。最初累及橈舟關節(jié)，然后跨過橈月關節(jié)累及頭月關節(jié)。?舟骨骨折不愈合伴有關節(jié)炎術式選擇：1）橈骨莖突切除；2）近側骨折塊切除；遠側骨折塊和罕見的整個舟骨切除術；3）近側列腕骨切除術；4）傳統(tǒng)的植骨術；5）帶血管的骨移植；6）部分或全部腕關節(jié)融合術。7）Preiser?。ㄖ酃枪菈乃溃┍憩F(xiàn)為腕部疼痛。X片、MRI和CT可以確定舟骨的血供及舟骨破壞的程度。可采用血管成形術來保護舟骨的結構（治療方法同月骨缺血性壞死）。如果發(fā)生嚴重的舟骨塌陷或者橈腕關節(jié)炎，可以采取“舟骨切除并頭月三角鉤骨融合術（四角融合）”?；蛘呓鼈攘型蠊乔谐中g。九、臨床病例xx男36歲腕舟骨骨折掌側切開復位內(nèi)固定術?。2025.7.1于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點與電話：山大二院住院部3號樓7層.0351-3365107?門診預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門診：山大二院骨科門診1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時間：周一上午?山西老年康復醫(yī)院門診預約掛號：現(xiàn)場預約門診預約加號：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復醫(yī)院專家門診地點：一樓骨科門診門診時間：周五上午文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術學”“格林手外科學”“津下手外科學”“手外科全書”與網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。

18歲女性，訴2024年10月23日摔傷，拍片示：左尺橈骨骨折，斷端錯位。醫(yī)院建議手術治療，家屬不愿意此方案，自行去外面郎中行手法復位并夾板固定，2025年2月4日來醫(yī)院復查，拍片示：左尺橈骨骨折斷端錯位，骨痂形成。查體示：肘關節(jié)僵硬，屈伸受限，前臂旋前旋后功能受限。一般來講，成人尺橈骨中段骨折斷端錯位，一般建議手術治療，維持良好的對位對線，術后早期進行康復鍛煉。骨折的治療原則：復位、固定、功能鍛煉。這個患者骨折端沒有良好的復位，加上制動3月余，造成了肘關節(jié)的僵硬，現(xiàn)在予肘關節(jié)關節(jié)松動+肌肉牽伸+力量訓練，增大患者屈伸及旋前旋后角度，促進患者功能恢復。經(jīng)過4天的手法+訓練后，屈肘主動活動度達到118°，被動活動度達到130°，伸肘達到-7°。避坑指南：1、選擇有資質(zhì)的??機構2、復位后必須定期復查X光片3、早期康復介入的重要性

?昔父親出外云游，遇一長者，傳父一方：黑木耳一味，以水發(fā)開，瀝干后入竹筒內(nèi)，加紅糖，以另一細竹筒搗，搗如泥，外敷患處，可治骨折、跌打損傷、癰腫瘡毒，其效如神。父即函示于我，云此方或于臨床有助。???1、初得此方，不以為然。忽一日，一患者抬入診室。云與人斗毆，腰被木桌擠傷。當時劇痛暈死在地，后至醫(yī)院檢查X片示：腰椎壓縮骨折1/3以上。要求住院治療，且云此病須若干時間、若干金錢。家屬苦于無錢，慕我父親治跌打損傷效佳，遂來求診。???當時我尚未治過類似骨科疾病，父又外出，但見患者痛苦難當，只得勉為其難。開理氣活血提傷化瘀之劑幾付。另以黑木耳加紅糖搗如泥狀，外敷于其痛處。越二日，為其換藥，患者竟已基本不痛了。我信心大增，遂以上方續(xù)治。半月后，患者自覺活動自如，腰痛若失，竟不聽囑咐自行起床了。后變天、過勞后偶有疼痛，外貼黑膏藥即癥狀消失。此患者，男，六十歲，是我所治療中好的最快的一例。???2、岳父外出，不慎從樓梯上跌下。左髕骨骨破成3塊。初至本地中醫(yī)院包扎敷藥，繼以石膏固定患肢。時天煩熱，岳父活動不便，傷處疼痛。加之石膏綁腿沉重，深以為苦。竟然當日就拆開固定之石膏，我觀其對醫(yī)院處理不滿，遂提出為其治療。仍以黑木耳與紅糖搗后外敷局部。并囑其靜養(yǎng)。越二日，疼痛大減。二周余，遂活動自如。唯傷處漫腫，后以中藥外用熏洗而愈。???后繼以上方治療了骨折3例。一例腰椎壓縮骨折73歲，1周疼痛基本消失，1月愈。本月治療一例47歲瓦工，施工時從樓上跌下，致腰椎壓縮骨折，1周疼痛基本消失，20日起床，1月愈。一例橈骨骨折1例，75歲，兩周愈。???另：本方曾治一例下肢潰爛性瘡毒，因效不顯而用他法。我想，本法可能對于腫瘍效果較好，用于潰瘍因有糖類發(fā)酵作用，故而效差。用于其他癰腫瘡毒尚無經(jīng)驗。???補記：黑木耳用于骨折，我查閱過一些資料，均未見記載。另外其用法也非常有趣，黑木耳置一大竹筒內(nèi)，以另一小竹桿搗。木耳為膠質(zhì)，根本不能搗亂，但加用紅糖后，非常容易就可以將其搗成泥狀了。而且是相當有粘性的泥狀物。???如果沒有破皮加嫩生姜搗敷就會消腫很快。???紅糖不用加水。木耳要用水先發(fā)開，用溫水冷水都行。轉自https://mp.weixin.qq.com/s/5nL8dJ-9xSJtDhRPXXBd8g

骨折后雖然需要休息，但并不是完全躺著不動就是最安全的做法。實際上，長期臥床反而可能帶來更多問題，比如肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、血液循環(huán)變差，甚至可能增加血栓形成的風險。適當?shù)墓δ苠憻?，對骨骼的重建和功能恢復非常重要?/p>

PCL止點撕脫骨折的診療與術后功能鍛煉【前言】后交叉韌帶（posteriorcruciateligament，PCL）是膝關節(jié)內(nèi)最強韌的韌帶，是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構之一，在維持膝關節(jié)前后向和旋轉穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷，約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點撕脫骨折，其可導致患者膝關節(jié)后向和旋轉不穩(wěn)定，從而加速膝關節(jié)退變，易引發(fā)膝關節(jié)功能障礙等后遺癥?！窘馄省縋CL起自股骨內(nèi)側髁的外側面，向后外下方走行，止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上，PCL兩端粗大，中間細小，這種結構與其功能相適應。股骨、脛骨附著處相對較寬，纖維分散，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固；其中間細小，更有利于適應股骨髁間窩狹小的空間，可避免與前交叉韌帶或關節(jié)內(nèi)其他結構發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過程中依次緊張與松弛，纖維束間無明顯界限。在無應力條件下進行屈伸活動時，PCL中的纖維束均松弛，僅在過伸與過屈時有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應力條件下進行屈伸活動時，不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張，既可防止脛骨后向移位，又可防止膝關節(jié)過度內(nèi)翻、外翻和過度旋轉，是膝關節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結構，其作用可達90%。由于脛骨平臺后側PCL止點處骨皮質(zhì)較薄，部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點撕脫骨折可破壞PCL的結構，使其失去正常張力，導致膝關節(jié)后向和旋轉均不穩(wěn)定，且由于PCL的牽拉作用，其止點骨折塊可進入髁間窩，導致撞擊；部分游離骨折塊可能進入膝關節(jié)腔，形成游離體，磨損半月板和關節(jié)面，加速膝關節(jié)退變；部分患者可能出現(xiàn)膝關節(jié)卡鎖癥狀，影響膝關節(jié)活動，對患者的膝關節(jié)功能及日常生活造成嚴重影響。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術治療?！静∫颉慷嘤蓜?chuàng)傷引起主要分為三類：（1）“儀表板損傷”：即在膝關節(jié)屈曲情況下，由前向后的力量作用于脛骨近端，導致脛骨近端明顯后移，從而損傷PCL；（2）膝關節(jié)過伸損傷：多見于運動中脛骨膝關節(jié)直接撞擊。（3）運動中摔倒扭傷：脛骨平臺后側多為松質(zhì)骨，抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實質(zhì)部斷裂更為常見，其約占PCL損傷的70%，這與前交叉韌帶恰好相反?！痉旨墶扛鶕?jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨塊移位程度，Meyers和McKeever分型分為III型，I型：無移位骨折；II型：骨折塊呈合頁狀，有軟組織鉸鏈于一側相連。ⅡI型：完全移位性骨折。Ⅰ型骨折可采取保守治療，Ⅱ型及Ⅲ型骨折往往需要手術治療?！緳z查】隨著CT和磁共振成像的普及應用，PCL脛骨止點撕脫骨折的漏診越來越少?！局委煛縋CL脛骨止點撕脫骨折臨床治療方法可分為兩類：非手術治療與手術治療。保守治療PCL脛骨止點撕脫骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，骨折復位要求較高，大多數(shù)患者需接受手術治療；傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術治療為主。有學者認為若PCL脛骨止點撕脫骨折移位不超過3mm、膝關節(jié)后抽屜試驗無明顯陽性，可采取石膏固定于膝關節(jié)功能位4～6周后，給予積極患肢功能鍛煉；另有學者認為骨折移位<5mm、抽屜試驗直向位移<10mm的患者也可進行非手術治療，如骨折移位>5mm、抽屜試驗直向位移>10mm，應給予手術治療。手術治療目前，PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術治療轉為積極的手術治療。手術方式主要有切開復位固定、關節(jié)鏡下復位固定和關節(jié)鏡下PCL重建三大類?！厩虚_復位】切開復位固定術是PCL脛骨止點撕脫骨折較為經(jīng)典的手術方式。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術技術的進步，現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中，腘窩“S”形手術入路最為經(jīng)典，該入路可充分暴露骨折部位，利于骨折復位和固定；但該手術方式損傷較大，腘窩部神經(jīng)血管易受損，且術后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等首次提出一種簡化的后入路，該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口，通過肌間隙暴露膝關節(jié)囊及骨折部位，損傷較小。該方法既能充分暴露骨折，也可保護好腘窩內(nèi)神經(jīng)血管，已逐漸成為PCL撕脫骨折的標準入路。另有學者采用后內(nèi)側改良小“S”入路，研究提示該入路損傷小，在保護好神經(jīng)血管的同時也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死。【關節(jié)鏡下復位固定術】近年來，越來越多的學者開始采用關節(jié)鏡下手術治療PCL脛骨止點撕脫骨折。在手術方法上，縫線固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法。雙隧道骨橋技術目前應用較為廣泛，操作技術相對簡單，但需使用1枚外排錨釘進行縫線末端的加壓以確保骨折塊固定牢固?！癥”形隧道類似于雙隧道技術，但入口端隧道相對較大，操作技術難度稍有增加。單隧道技術則較為復雜，需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用，費用偏高。對兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強度縫線進行縫合而無需螺釘?shù)裙潭?，也可取得良好的療效。也有學者對成年患者亦采取關節(jié)鏡監(jiān)視下高強度縫線縫合固定，配合術后規(guī)范的肢體康復及功能鍛煉等，患者關節(jié)活動恢復正常，無關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)及關節(jié)腫脹發(fā)生，膝關節(jié)功能良好?！娟P節(jié)鏡下PCL重建術】PCL脛骨止點撕脫骨折易于漏診，部分患者在確診時已為陳舊性骨折。對部分骨折移位明顯者，PCL攣縮及骨折塊骨質(zhì)吸收導致骨折復位固定困難。因此，通常不建議復位固定，而是行PCL重建手術治療。此外，合并前交叉韌帶或膝關節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者，亦建議行PCL重建術治療。諸多研究提示，PCL重建可有效恢復患者的生活及運動能力，臨床療效良好。傳統(tǒng)的開放性手術治療后交叉韌帶止點撕脫性骨折，往往需要較大的手術切口，這意味著更多的組織分離、更長的手術時間以及術后相對緩慢的恢復過程?；颊卟粌H要承受較大的手術創(chuàng)傷所帶來的疼痛，還面臨著傷口感染、關節(jié)粘連等諸多并發(fā)癥的風險，且術后留下的疤痕也可能給患者帶來心理上的負擔。而關節(jié)鏡手術只需在膝關節(jié)周圍做幾個微小的切口，通常每個切口的長度僅在0.5-1cm左右。關節(jié)鏡手術以其微創(chuàng)、精準、高效、恢復快等諸多優(yōu)勢，成為了后交叉韌帶止點撕脫性骨折治療的理想選擇?！竟δ芸祻汀浚?）踝泵功能鍛煉坐姿或仰臥位，往復進行背屈-跖屈動作，全天盡可能的多的進行踝泵練習，保持良好的血液循環(huán)。?（2）直腿抬高患者仰臥位，收縮股四頭肌，保持膝關節(jié)伸直，同時將下肢抬高離開床面。保持在45度1～2秒，隨后緩慢下落，每組10次，每天3組。（訓練過程中保持整個腰部緊貼床面，不能出現(xiàn)酸痛感）?（3）側方直腿抬高側臥位，保持身體成一條直線；患側勾腳踝腿伸直，吸氣放松，呼氣緩慢將腿向上抬至最高并維持3秒，感受臀部外側收縮發(fā)力；10次/組，3組/天。（訓練過程中保持腰部肌群沒有代償，不能出現(xiàn)酸痛感。）?間斷冰敷：可有效減輕膝關節(jié)疼痛、腫脹；術后48-72小時是內(nèi)切口最容易發(fā)生出血的階段，每次冰敷時間為15～20分鐘，每隔2～3小時可進行1次冰敷，如果發(fā)熱、腫脹、疼痛等癥狀明顯，可每隔1～2小時冰敷1次。抬高患肢；?支具及拐杖使用時間：建議術后支具先伸直位固定2周（小腿近端后方使用棉墊墊高）。2周后更換卡盤式支具固定至術后2個月：2-6周支具每天佩戴（一定綁緊），且包括睡覺時也需要佩戴支具，不負重鍛煉時支具度數(shù)調(diào)到90°，鍛煉完成時支具調(diào)回0°；6周后逐漸負重行走時支具可逐步調(diào)成30°-60°-90°，且睡眠時可除去支具。8周后支具0-120°，除行走時，其余時間可去除支具；扶拐需8-10周。負重要求：術后拔除引流即可下地（此時是佩戴伸直位的支具下地），要求腳尖輕度著地（但不負重），行走腳離開地面反而增加對韌帶拉力，是有害的，必須扶拐！術后行走是為了方便生活，并減少深靜脈血栓等風險，但絕不可過多行走，因會致關節(jié)積液增多，影響愈合！4周后可逐步負重（踩地力量10kg內(nèi)），6-8周可逐漸增加負重（15-30kg），至10-12周可完全負重，并逐步練習棄拐。半年內(nèi)禁止深蹲。屈曲鍛煉：術后第7天起開始進行膝關節(jié)非負重持續(xù)被動活動訓練，活動角度從10°~30°開始，每次增加5°~10°，1周后調(diào)整為31°~50°，2-3周調(diào)整為51~90°4-6周后調(diào)整為91°~119°，6周后調(diào)整>120°訓練時間60~90min/次，1次/d。（部分圖片為網(wǎng)絡圖片，侵刪）????????

下肢骨折術后功能鍛煉一、下肢骨折術后功能鍛煉的重要性-促進骨骼愈合：術后恢復過程中，適當?shù)幕顒雍湾憻捒梢源龠M血液循環(huán)，為骨折部位提供充足的營養(yǎng)，有助于骨骼的愈合。若缺乏適當鍛煉，可能會導致骨折部位血液供應不足，影響骨骼生長和愈合，甚至出現(xiàn)骨不連的情況。-預防血栓形成：下肢骨折術后，如果長期臥床缺乏鍛煉，容易導致下肢深靜脈血栓的形成，而功能鍛煉可有效預防這一情況。-預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬：骨折術后如果不進行適當?shù)腻憻挘菀讓е录∪馕s和關節(jié)僵硬。適當?shù)腻憻捒梢员３旨∪獾膹椥院完P節(jié)的活動度，預防這些并發(fā)癥的發(fā)生。-恢復行走能力和提高生活自理能力：骨折術后通過功能鍛煉，可以逐漸恢復患者的行走能力，提高其生活自理能力。同時，患者在鍛煉過程中克服困難和疼痛，能夠增強自信心和積極心態(tài)，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。二、下肢骨折術后功能鍛煉的方法-早期鍛煉（術后1-2周左右）-肌肉收縮練習：由于骨折部位需要固定，不能進行大幅度的活動，但可以進行肌肉的等長收縮練習，例如進行股四頭肌的收縮。術后第2天就可以開始股四頭肌等長收縮訓練，早期功能鍛煉既可以防止膝關節(jié)軟組織粘連，又可以預防下肢深靜脈血栓，同時還可以進行踝關節(jié)和足趾的屈伸功能鍛煉。-關節(jié)小范圍活動：在無痛范圍內(nèi)進行關節(jié)屈伸活動，以恢復關節(jié)的活動度和靈活性，但要注意活動強度取決于骨折內(nèi)固定的強度，內(nèi)固定牢靠就可以適當用力；內(nèi)固定相對牢靠，就應該減少一些受力。-中期鍛煉（術后2-8周左右）-關節(jié)活動度訓練：當肢體可以運動之后，就應該早期做下肢的肌肉以及關節(jié)的康復鍛煉。2周以后可以在家人的攙扶下站在床邊進行站立；4周以后逐漸扶雙拐下床進行患肢的不負重的功能鍛煉，此時可逐漸加大關節(jié)主動活動度，如膝關節(jié)的主動屈伸功能鍛煉，若自行功能鍛煉效果欠佳，還可以在cpm功能鍛煉機的輔助下進行被動屈伸膝關節(jié)功能鍛煉。-肌肉力量訓練：除加強肌肉收縮與放松運動外，可進行直腿抬高練習等，以增強肌肉力量。-晚期鍛煉（術后8周以后）-負重訓練：8周以后逐漸的扶雙拐下的負重功能鍛煉，根據(jù)骨折的愈合情況，一般6-8周就可以拄雙拐半負重行走；如果骨折愈合良好，術后12-24周左右，就可以完全負重，恢復正常工作生活，12周以后逐漸棄拐行走。-平衡協(xié)調(diào)及功能訓練：在行走訓練的基礎上，進行上下樓梯訓練，以增強下肢的肌肉力量和協(xié)調(diào)性；還可進行特殊部位如膝關節(jié)、踝關節(jié)等的針對性訓練，例如膝關節(jié)骨折術后可進行關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，踝關節(jié)骨折術后可進行關節(jié)活動度訓練、平衡訓練等。三、下肢骨折術后功能鍛煉的輔助治療方法-超聲波治療：利用超聲波的物理效應緩解疼痛、促進炎癥消散和組織修復。-電刺激療法：通過電刺激的方式促進肌肉收縮和血液循環(huán)，緩解疼痛和腫脹。-按摩和推拿：通過按摩和推拿的方式促進血液循環(huán)、緩解肌肉緊張和疼痛。不過在骨折固定初期進行按摩和關節(jié)被動活動時，要輕柔操作，不使骨折再度移位和加重局部創(chuàng)傷。四、下肢骨折術后功能鍛煉的注意事項-選擇合適時機和強度-一般來說，在術后2-4周，當骨折部位已基本穩(wěn)定時，可以開始進行輕度的關節(jié)活動。應根據(jù)醫(yī)生的建議選擇合適的時機開始功能鍛煉，過度的鍛煉可能導致二次損傷，而不足的鍛煉則可能影響康復效果。-在功能鍛煉過程中，應遵循循序漸進的原則，注意保護骨折部位，避免劇烈運動和過度用力。在開始鍛煉前，應進行適當?shù)臒嵘砘顒?，以預防肌肉拉傷。同時，應注重肌肉的平衡發(fā)展，以減輕關節(jié)負擔。-關注身體反應：在鍛煉過程中，如出現(xiàn)明顯疼痛、腫脹或其他不適癥狀，應及時停止并就醫(yī)檢查。因為下肢骨折術后功能鍛煉過程中可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、疼痛等問題，需采取相應措施進行處理。-特殊人群的鍛煉-老年患者：由于身體機能下降，骨骼和肌肉系統(tǒng)相對較弱，在術后功能鍛煉中需要特別關注安全問題。鍛煉時應遵循循序漸進的原則，從簡單的關節(jié)活動開始，逐漸增加運動強度和時間。同時，要密切關注老年患者的身體反應，及時調(diào)整鍛煉計劃，避免過度疲勞和損傷。-年輕患者：具有較好的身體基礎，骨骼和肌肉系統(tǒng)相對較強，在術后功能鍛煉中應更加注重效果的恢復。在鍛煉過程中，可以適當增加運動強度和時間，以加速骨折部位的愈合和關節(jié)功能的恢復。

【組成】當歸9g，芍藥6g，木香6g，生地黃9g，紅花6g，赤芍6g，續(xù)斷12g，桃仁6g，川芎6g，澤蘭9g，蘇木6g，乳香6g，沒藥6g，甘草6g，大黃6g。每天1劑，水煎服。【效用】本方為祖?zhèn)黩灧?，是治療骨折脫位早期及急性軟組織損傷等的通用方。功能活血化瘀，行氣止痛，消炎鎮(zhèn)痛。本方配伍法度嚴謹，散收相兼，祛邪不傷正，扶正不留邪，變通靈活，加減化裁適應證廣泛，應用于臨床150余年，治療過數(shù)以十萬計的骨傷科病人，療效卓著。

成份：石斛500克、巴戟天500克、五加皮500克、懷牛膝500克、杜仲炭250克土鱉蟲500克、沒藥500克、續(xù)斷500克、自然銅500克、大黃500克、白芨500克、桑寄生500克制法：上藥共為細末。功能：播血祛瘀、續(xù)骨止痛。主治：骨折。用琺：酒調(diào)外敷。禁忌：有皮膚破傷者慎用。

骨折時，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病、多發(fā)病，隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代化高速工具的使用，所造成的開放性骨折日趨嚴重，病情越發(fā)復雜、治療更加困難。國內(nèi)外學者對開放性骨折的分類都十分重視，它關系著治療方法的選擇和評估預后。anderson依據(jù)軟組織損傷的程度將開放性骨折分為"3型。Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮膚撕脫；Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復血管的損傷。1984年gustilo在臨床應用中發(fā)現(xiàn)此種分類的不足，又將Ⅲ型分為3個"亞型；即ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關節(jié)開放脫位〔2〕。anderson-Gustilo的分類法是目前國際上最常用的方法之一。臨床診斷我國學者王亦璁認為這種分類方法參照因素太多，彼此又并不一致，容易造成誤導。他推薦根據(jù)創(chuàng)傷機制分類，按開放傷口形成的原因?qū)㈤_放性骨折分為：（1）自內(nèi)而外的開放骨折；（2）自外而內(nèi)的開放骨折；（3）潛在性開放骨折。朱通伯則按創(chuàng)口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度。Ⅰ度開放性骨折：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破，創(chuàng)口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；Ⅱ度開放性骨折：創(chuàng)口長3～15cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；Ⅲ度開放性骨折：創(chuàng)口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經(jīng)、血管損傷，污染嚴重。作者根據(jù)多年臨床實踐，將新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點進行3級分類，以3級分類制定了四肢開放性骨折的程序療法〔5〕。Ⅰ級開放性骨折：骨折處傷口小于3cm，傷口污染輕；Ⅱ級開放性骨折：骨折處傷口大于3cm，傷口污染重，或有骨折端外露，或有皮膚撕脫、皮膚缺損；Ⅲ級開放性骨折：開放性骨折合并有血管、神經(jīng)損傷?？傊?，不論如何分類，都是為了更好地指導臨床治療；因此只有準確地掌握開放性骨折臨床上不同特點，才能做出合理的治療方法選擇。全身表現(xiàn)(1)發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。(2)產(chǎn)生休克癥狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導致休克。局部表現(xiàn)1、骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。2、骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉。(2)異常活動：正常情況下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。開放性骨折的治療開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合，又要避免傷口的感染，還要盡快地恢復肢體的功能。這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括：清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應用等幾個主要方面。徹底清創(chuàng)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎，徹底清創(chuàng)是預防感染的關鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細菌繁殖和侵入組織的潛伏期內(nèi)（傷后6～8h）施行清創(chuàng)術，徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織和異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合，可以避免發(fā)生感染。遺留少數(shù)細菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯提出清創(chuàng)術時限問題。他指出：在6～8h以內(nèi)的新鮮傷口經(jīng)過徹底清創(chuàng)閉合術后，絕大多數(shù)可以一期愈合；在8～10h時以后，感染的可能性增大；24h后感染就難以避免了。因此必須努力爭取在6～8h內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術；在8～24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術，但早期是否閉合應根據(jù)創(chuàng)口情況而定；超過24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術。因為這時細菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散，有害無益?？沙ㄩ_創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴密觀察，根據(jù)情況再決定處理方法?，F(xiàn)代清創(chuàng)術特別強調(diào)應用噴射生理鹽水或噴射脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面，它可使異物和污染物松動，容易清除，清創(chuàng)效果要比其它方法高出數(shù)倍。沖洗后創(chuàng)口還應先后使用術畢泰，雙氧水浸泡，以利進一步殺滅致病菌。預防性深筋膜縱行切開，也是現(xiàn)代清創(chuàng)術要求之一，它可以防止術后可能發(fā)生的骨筋膜室綜合征。骨折的處理骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復位，保障骨折愈合，實現(xiàn)肢體早期鍛煉，促進功能恢復的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散，便于重要軟組織（血管、神經(jīng)、肌腱）修復，利于傷口閉合的特殊意義。治療開放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應以簡單，迅速，有效為原則。李文鋒、梁進等指出：石膏、夾板、骨牽引雖然簡單、迅速，但不能達到骨折的有效固定，骨折端的異?；顒硬粌H威脅傷口皮膚的愈合，更能增加污染擴散的機會；內(nèi)固定方法由于操作復雜，對嚴重污染創(chuàng)傷者感染的發(fā)生率也將因內(nèi)固定手術而大大增加。外固定器操作迅速簡便、固定可靠，調(diào)節(jié)容易且便于局部創(chuàng)面的處理，故在處理開放性骨折中具有獨特的優(yōu)越性。李起鴻認為：骨折固定方法的選擇，應根據(jù)患者全身情況，傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷：Ⅰ型骨折可考慮Ⅰ期閉合傷口和骨折內(nèi)固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折應優(yōu)先選用外固定器行骨外固定，后者具有方法簡便，創(chuàng)傷小，并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優(yōu)點。