骨髓炎

患者張某某，男性，36歲，因“左股骨骨折術(shù)后傷口破潰、流膿伴活動受限1年余”就診。??現(xiàn)病史2023年，張先生因高處墜落導(dǎo)致左股骨骨干骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急實施了骨折內(nèi)固定手術(shù)。然而術(shù)后3個月，傷口突然破潰流膿，清創(chuàng)手術(shù)后紅腫、滲液仍反復(fù)發(fā)作。轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的問題：內(nèi)固定鋼板斷裂，且確診為股骨慢性骨髓炎。隨后的治療陷入惡性循環(huán)：取出鋼板、更換髓內(nèi)釘、多次清創(chuàng)手術(shù)……但感染始終難以控制，傷口經(jīng)久不愈。直至2024年初，張先生通過線上問診聯(lián)系到上海長征醫(yī)院張榮峰教授團隊，跨越2000公里赴滬治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)其股骨中上段已出現(xiàn)膨脹性溶骨性破壞，周圍軟組織嚴(yán)重腫脹。最終，張教授團隊通過精準(zhǔn)感染控制+骨缺損修復(fù)手術(shù)，僅兩次手術(shù)便讓張先生重獲行走能力。疾病聚焦：為什么骨髓炎如此兇險？1.骨髓炎的本質(zhì)骨髓炎是骨組織（包括骨髓、骨皮質(zhì)、骨膜）的細(xì)菌感染，常見于開放性骨折、術(shù)后感染或血源性播散。張先生的病例屬于典型的創(chuàng)傷后骨髓炎，致病菌可能通過手術(shù)或傷口侵入。2.三大致命特點隱匿性強：早期癥狀易被誤認(rèn)為普通傷口感染，延誤診治；破壞性大：細(xì)菌在骨內(nèi)形成“生物膜”，導(dǎo)致骨質(zhì)溶解、死骨形成；遷延不愈：傳統(tǒng)清創(chuàng)難以徹底清除感染灶，易反復(fù)發(fā)作。3.治療難點感染骨與健康骨界限模糊，需精準(zhǔn)判斷清創(chuàng)范圍；骨缺損修復(fù)需兼顧力學(xué)穩(wěn)定與生物學(xué)活性；長期抗生素使用可能導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。破局關(guān)鍵：張榮峰教授團隊的治療策略1.多學(xué)科協(xié)作（MDT）精準(zhǔn)控感術(shù)前通過微生物基因檢測（mNGS）鎖定致病菌（如奇異變形桿菌，金黃色葡萄球菌等）；結(jié)合影像學(xué)（DR+CT+MRI）明確感染范圍，制定個體化清創(chuàng)方案。2.創(chuàng)新性清創(chuàng)技術(shù)“洋蔥式”分層清創(chuàng)法：逐層清除壞死骨直至出現(xiàn)“辣椒征”（健康骨滲血）；脈沖灌洗+局部載抗生素骨水泥，徹底殺滅生物膜內(nèi)細(xì)菌。3.骨缺損修復(fù)“雙保險”一期植入抗生素骨水泥占位器控制感染；二期采用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)重建骨缺損，聯(lián)合自體骨移植促進(jìn)愈合。給骨髓炎患者的科學(xué)建議警惕術(shù)后“異常信號”：若骨折術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛、傷口滲液、紅腫發(fā)熱，需立即排查感染；慎用傳統(tǒng)“保守療法”：單純抗生素或換藥對慢性骨髓炎效果有限，可能加速耐藥；把握手術(shù)黃金期：感染確診后3-6個月內(nèi)手術(shù)成功率最高，拖延易致骨質(zhì)廣泛破壞；選擇?？茍F隊：骨髓炎治療需骨科、感染科、顯微外科等多學(xué)科協(xié)作，建議優(yōu)先選擇區(qū)域性醫(yī)療中心。結(jié)語：科技賦能下的希望之光張先生的成功治愈，體現(xiàn)了現(xiàn)代骨髓炎治療的三大突破：分子診斷技術(shù)精準(zhǔn)鎖定病原體；顯微外科技術(shù)實現(xiàn)精細(xì)清創(chuàng)與修復(fù)；遠(yuǎn)程醫(yī)療打破地域壁壘，讓優(yōu)質(zhì)資源惠及偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。骨髓炎雖兇險，但通過科學(xué)治療與醫(yī)患協(xié)作，完全可能實現(xiàn)功能重建與長期治愈。正如張教授所言：“這場與骨髓炎的戰(zhàn)爭，最終贏在信任與技術(shù)的雙重力量?！保ū疚幕谡鎸嵅±木帲瑸楸Ｗo(hù)隱私已隱去患者個人信息）作者注：慢性骨髓炎的治療需嚴(yán)格遵循個體化原則，本文內(nèi)容不可替代專業(yè)診療方案。如有疑似癥狀，請及時至正規(guī)醫(yī)院就診。

骨髓炎（Osteomyelitis）是一種由細(xì)菌或者其他致病微生物病菌侵入骨組織引發(fā)的感染性疾病，其診斷和治療具有較高挑戰(zhàn)性。細(xì)菌培養(yǎng)作為臨床檢測感染的常用手段，常被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，在骨髓炎診斷中，細(xì)菌培養(yǎng)陰性是否足以排除感染？本文從科學(xué)角度剖析其局限性，并探討多模態(tài)診斷的必要性。一、細(xì)菌培養(yǎng)的局限性：為何陰性結(jié)果不能“一錘定音”？細(xì)菌培養(yǎng)是通過體外分離、擴增病原體的方法檢測感染，但其結(jié)果受多重因素制約：1.病原體的生物學(xué)特性苛養(yǎng)菌與特殊培養(yǎng)需求：一大類對生長環(huán)境、營養(yǎng)要求較苛刻的細(xì)菌稱為苛養(yǎng)菌，需特定培養(yǎng)條件，如厭氧菌、結(jié)核菌等需要在無氧環(huán)境、LowensteinJensen培養(yǎng)基才能生長。常規(guī)實驗室若缺乏相應(yīng)技術(shù)，易導(dǎo)致漏檢。2.抗生素的干擾作用抗生素使用可顯著降低細(xì)菌活性，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性。研究顯示，患者在接受抗生素治療24小時后，血培養(yǎng)陽性率下降50%以上（參考文獻(xiàn)：JClinMicrobiol,2018）。3.樣本采集的準(zhǔn)確性骨髓炎病灶常呈局灶性分布，若不能精準(zhǔn)取材，可能無法獲取感染組織，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。文獻(xiàn)研究顯示：影像引導(dǎo)下的活檢可將診斷敏感性從60%提升至85%（Radiology,2019）。4.生物膜的形成金黃色葡萄球菌等多種病原體可在死骨或植入物表面形成生物膜（Biofilm），細(xì)菌潛藏在生物膜內(nèi)，進(jìn)入代謝休眠狀態(tài)，常規(guī)培養(yǎng)難以檢出。二、骨髓炎診斷：需多維度證據(jù)鏈支持根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)感染診斷國際共識》（2021），骨髓炎的診斷需綜合以下證據(jù)：1.臨床表現(xiàn)與病史典型癥狀：局部骨痛、紅腫、竇道形成、發(fā)熱（急性期）；慢性期以反復(fù)流膿、骨破壞為主。高危因素：糖尿病、開放性骨折等。2.影像學(xué)技術(shù)的關(guān)鍵作用X線平片:早期敏感性低（約14%），2-4周后可見骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞。MRI:敏感性達(dá)90%，可識別早期骨髓水腫及軟組織膿腫（T2加權(quán)像高信號）。核醫(yī)學(xué)檢查：如PET-CT，適用于復(fù)雜解剖部位或植入物干擾的病例。3.實驗室檢查的輔助價值炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染活動性，但缺乏特異性。分子診斷技術(shù)：16SrRNA基因測序、宏基因組測序（mNGS）可提高病原體檢出率，尤其適用于培養(yǎng)陰性病例。4.病理學(xué)檢查：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”骨組織活檢的病理學(xué)特征（如炎性細(xì)胞浸潤、骨壞死）聯(lián)合微生物檢測，診斷特異性接近100%。三、特殊類型骨髓炎的診斷挑戰(zhàn)非細(xì)菌性骨髓炎真菌感染：念珠菌、曲霉菌常見于免疫抑制患者，需依賴G試驗、GM試驗及組織病理。病毒性骨髓炎：如乙肝病毒相關(guān)性骨髓炎，需通過血清學(xué)與PCR確診。四、臨床建議：如何應(yīng)對培養(yǎng)陰性但疑似骨髓炎？1.重復(fù)培養(yǎng)與延長培養(yǎng)時間：疑似厭氧菌感染，需要在無氧環(huán)境下才能培養(yǎng)出來，培養(yǎng)時間需要5-7天，結(jié)核培養(yǎng)需4-8周。2.多部位聯(lián)合采樣：采集多部位病灶組織及周圍軟組織樣本，提高檢出率。3.結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)：對常規(guī)培養(yǎng)陰性者，推薦使用mNGS檢測。五、結(jié)語細(xì)菌培養(yǎng)陰性不能作為排除骨髓炎的依據(jù)。該病的診斷需整合臨床、影像、實驗室及病理證據(jù)，形成完整證據(jù)鏈。對于高度疑似病例，即使培養(yǎng)陰性，也應(yīng)啟動經(jīng)驗性抗感染治療并持續(xù)追蹤。未來，隨著分子診斷技術(shù)的普及，骨髓炎的精準(zhǔn)診斷率有望進(jìn)一步提升。

骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴散而來，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進(jìn)入血液而達(dá)骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關(guān)節(jié)為最常見。臨床上常見有反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時不得不采取截肢的應(yīng)急辦法，致患者終生殘疾。1.實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白增高。2.X線檢查X線變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染。4.活檢對于骨折和腫瘤，可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。可行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關(guān)系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細(xì)胞計數(shù)可正常。但血沉和C-反應(yīng)蛋白增高。X線檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)?？梢姽瞧茐摹④浗M織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別：1.對于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型（1）急性血源性骨髓炎其特點是具全身性癥狀，發(fā)病10天內(nèi)X線檢查無改變，大多數(shù)病例沒有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時已出現(xiàn)X線改變，病程超過10天，沒有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無，X線改變常見，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來看，應(yīng)于急性風(fēng)濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應(yīng)與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細(xì)胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應(yīng)的范圍比較局限，但有時X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細(xì)胞升高；CRP陽性，呈炎癥反應(yīng)。X線上，早期以骨膜反應(yīng)為主，骨髓內(nèi)缺乏變化，診斷困難。骨膜反應(yīng)與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應(yīng)，這是特征。必須活檢證實診斷。（3）骨組織細(xì)胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線像。發(fā)生在四肢長管狀骨時，有高度的骨質(zhì)破壞及顯著的骨膜反應(yīng)，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細(xì)胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應(yīng)都是局限性的；如從死骨上看，有時也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發(fā)生在長管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應(yīng)及骨皮質(zhì)肥厚，如果細(xì)心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長而變長，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對稱，使關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關(guān)節(jié)強直由于感染擴散到關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，使關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開放性松質(zhì)骨植骨及反復(fù)沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術(shù)為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴散，對病灶處可進(jìn)行穿刺吸引，同時還可向腔內(nèi)注入抗生素。2.開窗引流術(shù)在X線檢查顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿部位進(jìn)行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗，防止炎癥擴散，以利分泌物引流?；蜻M(jìn)行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術(shù)對死骨較大、已具備手術(shù)時機者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術(shù)方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術(shù)因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質(zhì)骨充填與缺損處等。5.截肢術(shù)適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術(shù)一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負(fù)重也無重要功能的慢性骨髓炎患者。

一、PMMA技術(shù)??骨髓炎清創(chuàng)手術(shù)后遺留無效腔，容易導(dǎo)致瘢痕長入，感染復(fù)發(fā)。在組織重建前應(yīng)用抗生素骨水泥（PMMA）鏈珠作為暫時充填物，不僅能填補缺損，閉合死腔，阻止瘢痕長入，而且局部高濃度的抗生素在一定程度上殺滅或抑制細(xì)菌。藥代動力學(xué)研究顯示，局部所能達(dá)到的抗生素濃度比全身應(yīng)用抗生素所能達(dá)到的濃度高200倍。??在置入鏈珠前，必須將所有感染和壞死組織徹底清創(chuàng)，并去除所有的異物。PMMA鏈珠釋放抗生素——載體是傷口內(nèi)的血腫和滲出液——傷口1期閉合從而獲得局部抗生素的高濃度。如果傷口不能一期閉合可以用防水敷料包扎傷口（鏈珠囊技術(shù)）。盡量不要使用負(fù)壓吸引！因為負(fù)壓吸引可使局部抗生素濃度下降。?抗生素與鏈珠制作氨基糖苷類抗生素是最常用的PMMA鏈珠復(fù)合抗生素。青霉素類、頭孢類和克林霉素能夠很好地從PMMA鏈珠釋放出來。萬古霉素釋放效果較差。有些抗生素如氟奎寧、四環(huán)素和多黏菌素B在骨水泥固化熱的作用下發(fā)生崩解，一般不用于PMMA鏈珠。筆者一般用40g骨水泥萬古霉素2～4g，制備5～10mm鏈珠不銹鋼絲串聯(lián)（韌帶線）置骨髓腔內(nèi)及骨與軟組織缺損處，填充無效腔。尼龍線間斷縫合傷口。?抗生素骨水泥（PMMA）鏈珠放置時間：?抗生素殺菌濃度只能保持2～4周，抗生素釋放完畢，PMMA鏈珠就變成了異物，能夠形成多糖蛋白復(fù)合物的細(xì)菌就會在上面繁殖。PMMA鏈珠還能破壞各種免疫吞噬細(xì)胞，從而抑制局部的免疫反應(yīng)，所以建議在特定時間取出，取出后進(jìn)行骨與軟組織修復(fù)重建。短期PMMA鏈珠10天內(nèi)取出；長期PMMA鏈珠可在體內(nèi)留置80d（10周左右）；永久置入PMMA鏈珠也有報道；二、Masquelet技術(shù)??膜誘導(dǎo)技術(shù)由Masquelet等在1986年首次發(fā)現(xiàn)，Masquelet技術(shù)治療骨缺損主要分兩個階段。1）第一階段包括創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、保持骨折端的穩(wěn)定、放置骨水泥、無張力關(guān)閉創(chuàng)面，必要時行皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。2）待6~8周后，行第二階段手術(shù)，即切開誘導(dǎo)膜，取出骨水泥，保留形成的生物膜結(jié)構(gòu)，然后在膜內(nèi)填充顆粒狀自體松質(zhì)骨植骨。骨水泥可選擇聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），也可選擇磷酸鈣、硫酸鈣等其他材料，同時結(jié)合抗生素同時使用。不同的骨水泥誘導(dǎo)的生物膜也各具特點。?誘導(dǎo)膜能夠分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子和血管內(nèi)皮生長因子等多種成骨生長因子、血管生成相關(guān)因子，并形成一個獨立的空間，將缺損內(nèi)部的植骨與外界環(huán)境隔離，避免了骨移植后植骨吸收的現(xiàn)象，為骨缺損愈合提供了穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境。因此誘導(dǎo)膜在植骨血管化和成骨修復(fù)中具有重要作用。?Masquelet技術(shù)注意事項1）死骨?徹底清創(chuàng)，使用磨鉆對骨質(zhì)磨除3~5mm，并使用低壓脈沖反復(fù)沖洗兩次以上，有利于清除隱匿病灶及浮游細(xì)菌，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。同時判斷骨質(zhì)的血運（利用電鉆在骨質(zhì)上鉆孔，觀察骨質(zhì)是否出血，即紅辣椒征）。去除死骨時應(yīng)使用低能量截骨工具（如骨刀），以免產(chǎn)生過高的熱量灼傷正常骨質(zhì)。2）外架徹底清創(chuàng)后，使用單邊或環(huán)形外固定器固定，保證骨缺損兩端無縮短、旋轉(zhuǎn)及成角畸形。3）骨水泥墊片?骨水泥面團期以2cm3（2立方厘米）體積大小逐個放入骨缺損區(qū)，骨折端平滑包裹超過2cm，抗生素骨水泥完全包裹內(nèi)固定物。待骨水泥發(fā)熱塑形后，使用冰生理鹽水浸泡或沖洗降溫骨折穩(wěn)定后將骨水泥填充于骨缺損中，骨水泥應(yīng)當(dāng)充分包繞骨缺損的斷端，促使形成足夠多的誘導(dǎo)膜，保證后期的植骨不被吸收。?對于骨水泥的形態(tài)，使用骨水泥墊片優(yōu)于骨水泥珠，因為骨水泥珠誘導(dǎo)的生物膜不規(guī)則，不利于下一步手術(shù)?？梢砸罁?jù)骨缺損的大小制作出多個骨水泥柱狀結(jié)構(gòu)填充放置于骨缺損部位，由于填充物較大，便于取出及沖洗，且不會破壞誘導(dǎo)膜和損傷骨-骨水泥界面的骨組織，故修復(fù)骨缺損效果較好。4）抗生素由于骨水泥聚合反應(yīng)會產(chǎn)生熱量，所以選用的抗生素必須具有熱穩(wěn)定性。氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素）、萬古霉素、克林霉素與頭孢類抗生素是很好的選擇，它們熱穩(wěn)定性高、抗菌譜廣及過敏性反應(yīng)發(fā)生率低。骨水泥混合抗生素會降低骨水泥的強度，筆者推薦抗生素的使用不能超過4g/40g骨水泥。5）植骨一般在一期術(shù)后2個月，感染控制良好，局部無滲出及竇道的情況下，可考慮重建手術(shù)。術(shù)前通過CT測量骨缺損體積（一期術(shù)中手術(shù)記錄則為重要參考），取自體骨或異體骨進(jìn)行重建。植骨前必須確認(rèn)感染已得到徹底控制，通常采用觀察急性炎癥指標(biāo)的趨勢水平，包括紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白等進(jìn)行判斷。在保留誘導(dǎo)膜的基礎(chǔ)上移除骨水泥，然后向缺損部位植入1~2mm3大小的松質(zhì)骨。術(shù)中做縱行切口，利用骨刀小心取出骨水泥，避免損傷誘導(dǎo)膜；骨水泥取出后，仔細(xì)沖洗誘導(dǎo)膜以去除殘留骨水泥，而后在缺損部位充分植骨。植骨時異體骨與自體骨的比例一般不超過1∶3，但Karger等認(rèn)為比例為1∶1時也可以獲得良好的骨愈合。6）在第一階段誘導(dǎo)成膜階段，骨缺損區(qū)填充骨水泥塑形時骨水泥要包裹兩斷端，誘導(dǎo)出的膜囊空間應(yīng)大于骨缺損空間，這樣可使自體骨與骨斷端達(dá)到完好愈合；第二階段去除骨水泥、植入松質(zhì)骨前，需要打通髓腔；植骨前骨折端需行去皮質(zhì)化處理，使用松質(zhì)骨顆粒充分包裹骨折兩端，保證植骨充分。植骨塊盡可能的小，利于快速血管化（thechipsshouldbeassmallaspossible)。7）閉合傷口可吸收縫線和編織絲線均易被細(xì)菌克隆，因此盡量全層縫合切口，避免縫線殘留于深部組織。?術(shù)后處理及觀察指標(biāo)術(shù)后1，3，7d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C一反應(yīng)蛋白(CRP)。I期術(shù)后3d根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果靜脈注射敏感抗生素2周，如細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，常規(guī)使用第三代頭孢。Ⅱ期術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，復(fù)查x線片見骨痂生長后逐漸下地活動。文獻(xiàn)報道，對于急、慢性骨髓炎，抗生素推薦使用的時間為4~6周。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024.8.6于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。

閉合灌洗負(fù)壓引流術(shù)是在病灶清除以后，將雙管置入傷口，切口完全閉合，選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續(xù)灌洗引流的一種技術(shù)，其可徹底清除和引流壞死組織、凝血塊、致病菌、毒素,使被引流的區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”。一、優(yōu)點?持續(xù)灌洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落，通過負(fù)壓引流可通暢地排出，使傷口保持潔凈，抑制細(xì)菌敏殖，形成無菌環(huán)境，利用肉芽生長及傷口愈合；?減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；?傷口完全閉合，防止繼發(fā)感染，可以達(dá)到一期愈合；?有利于術(shù)后功能恢復(fù)，不但可以作為骨髓炎輔助治療，而且可以作為主要治療方法之一。二、適應(yīng)癥?急、慢性骨髓炎的膿腔、死骨、死腔處理后殘留腔洞不能用充填法治療，但傷口必須能被嚴(yán)密縫合者。?急性化膿性關(guān)節(jié)炎有膿液滲出者，早期效果更好。?骨關(guān)節(jié)結(jié)核合并竇道、繼發(fā)感染。?骨關(guān)節(jié)手術(shù)后，內(nèi)固定術(shù)、假體置換術(shù)后早發(fā)、晚發(fā)感染。?污染嚴(yán)重的開放性骨關(guān)節(jié)損傷。三、方法?選用刺激性小，軟硬適中，直徑為0.4cm的優(yōu)質(zhì)硅膠管作灌注引流，長0.5～0.6m，前端剪成魚嘴形，剪3個側(cè)孔，引流管要比沖洗管直徑大0.1～0.2cm，兩管分別置于骨髓腔兩側(cè)遠(yuǎn)近端，盡量使沖洗管各孔能分布到各個方向，以利沖洗引流。?回病房后，使用抗生素滴注瓶3000me-滴入管-引流管-持續(xù)吸引裝置。立即將兩管端各連接到灌洗液瓶和負(fù)壓吸引器上，根據(jù)滲出液的粘稠度決定日灌洗液量3000～6000ml，然后算出每分鐘平均灌洗量。?術(shù)后24小時內(nèi)滲血較多，應(yīng)增加灌洗量。根據(jù)病變關(guān)節(jié)和病人的年齡,手術(shù)當(dāng)日膿血塊較多等情況,。1）術(shù)后2～4h間隔20～30min加壓使灌洗液呈水柱樣流入，避免堵塞引流管。2）第1～3天灌洗量可達(dá)10000ml。3）而后保持灌洗量3000～4000ml/d，滴注速度40滴/min，每天總量維持24h，每日應(yīng)加速呈水柱樣灌洗3～4次，每次100ml，以免滲出物在管內(nèi)凝固堵塞。?沖洗液常用慶大霉素8萬單位或潔霉素0.6g加入生理鹽水500ml,前3d用生理鹽水快速沖洗,抗生素選用需根據(jù)術(shù)前膿性分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用。????一般保留沖洗－吸引管2周左右。拔管前1d，先夾住沖洗管，但繼續(xù)吸引關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留液體，并且連續(xù)3天做引流液細(xì)菌培養(yǎng)。復(fù)查血系列，血沉，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，體溫，局部皮溫，無感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象，拔出硅膠管并包扎傷口。?全身抗生素6～8周，靜脈輸入抗生素3～4周后，改用口服抗生素，維持2個月。?手術(shù)后定期血系列，血沉，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，引流液細(xì)菌培養(yǎng)，體溫，局部皮溫復(fù)查。手術(shù)后復(fù)查ESR,CRP,每2周一次，連續(xù)查三次均正常為痊愈。?筆者方法：1）采用輸血管對折，在其1/2處剪側(cè)孔4～6個，側(cè)孔不要超過管直徑1/3，經(jīng)皮置入骨髓炎病灶處，然后用絲線縫合和固定硅膠管。2）8萬單位慶大/500me生理鹽水，3000me/天滴注，每天9AM、1PM、5PM、9PM快速沖洗負(fù)壓引流（約200me），中間緩慢滴注維持。3）拔管方法同前。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024.8.3于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。

1、急性骨髓炎??由化膿性細(xì)菌經(jīng)血行感染引起骨髓炎癥稱為急性骨髓炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌，其原發(fā)病灶多為膿腫，各種炎癥引起敗血癥侵入骨髓所致。?臨床表現(xiàn)為高熱和全身感染癥狀，局部主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動受限。?藥物治療采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整?？咕貞?yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎階段治療不當(dāng)或不及時，遺留死骨或膿腫潰破形成竇道，稱為慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是個連續(xù)過程，兩者并無絕對的時間界限。?慢性骨髓炎傷口不易收口，其原因是膿腫使髓腔內(nèi)壓力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨組織失去血運而壞死，同時形成大量新生骨稱為骨包殼，骨膜壞死發(fā)生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包殼的一處或多處產(chǎn)生骨瘺孔，多通向皮膚流出膿液的竇道。臨床上患處死骨的異物刺激，可造成長期流膿發(fā)臭，時好時壞，經(jīng)久不愈。?慢性骨髓炎以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。3、硬化性骨髓炎，亦稱Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是臨床上少見的一種骨髓炎，與細(xì)菌感染有關(guān)。細(xì)菌性感染多為低毒性細(xì)菌，如放線菌等，有較強的成骨反應(yīng)。普通細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性。近年來，文獻(xiàn)報道指出該病發(fā)生可能與厭氧菌感染相關(guān)。?臨床常主要表現(xiàn)為發(fā)病部位疼痛，多發(fā)于較大的兒童及青年人。其病因不明，通常認(rèn)為與宿主較強的免疫力及病原體的毒力有關(guān)，由于強烈的成骨反應(yīng)，引起骨的硬化，表現(xiàn)為一段骨干增生、硬化，引起髓腔狹窄或閉塞。病程緩慢，全身癥狀輕微，病變部位有酸脹痛及觸痛，往往反復(fù)發(fā)作，很少有軟組織腫物。?治療：⑴抗生素依據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，使用療程推薦4~6周，口服或靜脈滴注無顯著性差異。但治療后易復(fù)發(fā)，常需要手術(shù)治療。⑵手術(shù)治療原則為徹底清除感染病灶，防止病情復(fù)發(fā)。在徹底清除病灶前提下進(jìn)行骨重建。其中開窗減壓術(shù)為較常見。⑶開窗減壓術(shù)是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術(shù)方式。術(shù)中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨，直到正常有血運的骨質(zhì)，并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術(shù)后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。硬化骨切除后會留有骨缺損，抗生素骨水泥填充治療骨缺損，可避免發(fā)生病理性骨折。4、創(chuàng)傷性骨髓炎?創(chuàng)傷性骨髓炎一直是骨科疑難病癥，是臨床治療的難點，骨髓炎多是骨折切復(fù)內(nèi)固定之后發(fā)生，由于內(nèi)植物的存在，讓感染控制更加困難。?臨床表現(xiàn)：Willieneger和Roth根據(jù)時間間隔分成了三類：⑴早期（2周內(nèi)），早期表現(xiàn)為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。⑵中期（3周-10周），中期代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超過10周），晚期經(jīng)常表現(xiàn)為慢性感染的征象，表現(xiàn)為局部感染癥狀，也可能表現(xiàn)為持續(xù)性的應(yīng)力性疼痛或夜間痛。?實驗室檢查：⑴外周血檢查是一項常規(guī)檢查來反映機體對可疑感染的炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞計數(shù)檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。⑵持續(xù)升高的C反應(yīng)蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP卻不能排除。⑶降鈣素原（PCT）可以作為全身性細(xì)菌感染的標(biāo)志物，感染后2-3小時血液中即可檢測到，12-24小時達(dá)高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是見于感染，主要是細(xì)菌感染，當(dāng)細(xì)菌感染時血沉?xí)摺?影像學(xué)檢查：⑴X線平片急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應(yīng)和骨內(nèi)膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。⑵CT可以更詳細(xì)地診斷骨折移位和骨折固定情況，骨膜新骨與死骨形成。⑶MRI可以顯示軟組織情況，骨髓水腫這是感染的一個早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細(xì)節(jié)，而壓脂T2W2對液體敏感。對比增強，代表了膿腫周圍的多血管的組織。?微生物學(xué)診斷：⑴在術(shù)中取組織活檢進(jìn)行病原菌培養(yǎng)依然是診斷主要手段，盡可能在進(jìn)行活組織檢查前2周內(nèi)避免使用抗生素，因為這可能導(dǎo)致檢查結(jié)果呈現(xiàn)出假陰性。⑵慢性感染建議進(jìn)行5-6次活組織檢查，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，細(xì)菌培養(yǎng)需要7天至14天的培養(yǎng)時間。⑶多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）可以診斷可培養(yǎng)細(xì)菌感染，也可以診斷不可培養(yǎng)的細(xì)菌感染，特別是在使用了抗生素治療后，PCR已被證實是一項可靠的補充檢查手段。?治療：⑴骨髓炎病灶徹底清除時，需要拆除所有內(nèi)植物，清除病灶內(nèi)所有游離壞死骨，從而徹底清除細(xì)菌生物膜。⑵病灶周圍形成的疤痕組織與包膜要徹底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循環(huán)，這是預(yù)防感染復(fù)發(fā)的重要一環(huán)！⑶髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染絕大多數(shù)是髓腔內(nèi)廣泛的感染，沿髓內(nèi)釘周圍有大量的炎性肉芽和膿液，不拆除髓內(nèi)釘無法徹底清創(chuàng)。⑷鋼板固定術(shù)后發(fā)生感染，鋼板與骨面之間的空隙內(nèi)均是膿液或炎性肉芽，使感染范圍蔓延。鋼板與骨面之間的空隙往往難以通過常規(guī)方法徹底消滅，容易導(dǎo)致骨髓炎復(fù)發(fā)或遷延不愈，因此鋼板需要拆除。?手術(shù)方法：?一般仍從原手術(shù)切口進(jìn)入，切除原手術(shù)疤痕、竇道及周圍炎性組織，取出原內(nèi)固定。在骨折端取膿液及炎性組織行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。徹底清除斷端纖維肉芽組織，清除感染組織及死骨，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，再用碘伏浸泡3～5min，無菌鹽水沖洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透視下調(diào)整骨折對位和力線，逐層縫合刀口，無菌敷料包扎。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用抗生素。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師醫(yī)療團隊2024.7.6于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1001診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)學(xué)”“手外科全書”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。

患者男性，62歲，2019年車禍導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折，行內(nèi)固定手術(shù)，后傷口愈合不良，診斷骨髓炎。先于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院手術(shù)治療，后輾轉(zhuǎn)省醫(yī)院，5年時間，共經(jīng)歷17次手術(shù)，越來越嚴(yán)重。從股骨骨髓炎，發(fā)展到膝關(guān)節(jié)化膿性感染、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，小腿廣泛皮膚軟組織感染，多處竇道流膿。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢，患者難以接受。春節(jié)前來我院治療，患者炎癥非常嚴(yán)重，大腿內(nèi)外側(cè)各有1個竇道，小腿4個竇道，脛前肌肉壞死流膿，感染范圍從大腿中段到小腿遠(yuǎn)端，范圍極廣。而且致病菌是銅綠假單胞菌和糞腸球菌、大芬戈爾德菌，敏感抗生素少，治療難度極大。我們首先進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定骨髓炎病灶部位和范圍。petct可見股骨和膝關(guān)節(jié)炎性信號，小腿炎癥集中在軟組織。然后制定了術(shù)中徹底清創(chuàng)、骨髓炎病灶清除、膝關(guān)節(jié)抗生素骨水泥植入鋼板內(nèi)固定手術(shù)方案，從大腿中段到小腿遠(yuǎn)端廣泛切開清創(chuàng)，然后縫合。術(shù)后經(jīng)過靜滴2周抗生素，口服6周抗生素的規(guī)范化抗炎治療，術(shù)后切口愈合良好，原來每次手術(shù)后一周就復(fù)發(fā)的傷口，這次順利愈合，術(shù)后2月各項炎性指標(biāo)正常，切口完全愈合，不需拄拐就可以行走。個人感受：骨髓炎雖然治療方案大同小異，但效果千差萬別，對于治療難度大、再次復(fù)發(fā)者，應(yīng)慎重進(jìn)行反復(fù)的清創(chuàng)手術(shù)，可考慮轉(zhuǎn)到治療成功率高、經(jīng)驗豐富的醫(yī)院。歸根到底，通過一次手術(shù)就徹底治愈感染，讓患者少遭罪，早恢復(fù)，看到希望，避免截肢，才是醫(yī)者根本。所幸的是，我們治療的絕大部分患者，都是"一次"手術(shù)治愈感染，無復(fù)發(fā)。

骨髓炎是指化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進(jìn)入血液而達(dá)骨組織。在日常生活中，得了骨髓炎該如何進(jìn)行護(hù)理呢？01要及時清理傷口、包扎，預(yù)防感染，若患有膿性指頭炎、糖尿病足等，應(yīng)積極治療并嚴(yán)密觀察，防止骨髓炎的發(fā)生。02運動時避免擦傷，割傷等皮膚破損的發(fā)生。03做好降溫工作體溫過高的患者要做好降溫工作，實施物理降溫，用冰敷或用酒精擦浴，同時應(yīng)及時擦洗及更換清潔干燥的衣褲，以免受涼。04飲食注意均衡飲食，多吃蔬菜水果補充維生素，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白含量高及易消化食物,不能吃海鮮類等發(fā)物類的食物。應(yīng)該要注意多飲水，可以多吃一些枸杞山藥紅棗豬肝等補血益氣的食物，以提高機體抵抗力。05骨髓炎患者日常加強身體的保健工作，改掉不健康的生活和飲食習(xí)慣。禁止吸煙和飲酒，病情監(jiān)測應(yīng)注意病變部位的變化，出現(xiàn)流膿、疼痛等異常時，請及時就醫(yī)。骨髓炎對身體造成的危害很大，避免骨髓炎病發(fā)對身體帶來嚴(yán)重危害的辦法就是需要在疾病患發(fā)早期階段抓緊時間進(jìn)行骨髓炎的科學(xué)性醫(yī)治。

前期接診一名患者，既往有糖尿病史及肺癌病史，1年前胸部皮膚出現(xiàn)破潰感染，2023-06-09日在外院行皮膚潰瘍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示：大腸埃希菌，回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院，給予敏感抗生素治療2周效果不佳。2023-06-27在外院住院，行結(jié)核感染T細(xì)胞檢測：陰性；分泌物抗酸桿菌涂片：未見抗酸桿菌。經(jīng)抗炎、換藥等對癥治療后，傷口干燥好轉(zhuǎn)，但出院后復(fù)發(fā)，仍反復(fù)破潰、滲出。2023年12月27日至我院皮膚科就診，行病理【前胸手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷a】檢查提示：“前胸“皮膚：鱗狀上皮增生，真皮及皮下組織大量急慢性炎細(xì)胞浸潤，局部表皮缺失、炎性肉芽組織增生及潰瘍形成。清創(chuàng)治療后發(fā)現(xiàn)肌肉層中央有竇道，深至肌肉下，行胸部CT檢查，報告如下但影像提示第三肋有問題，結(jié)合客觀數(shù)據(jù)，術(shù)中打開竇道見竇道延伸至肋骨后方，肋骨表面呈黑色蟲蝕樣擴大清創(chuàng)見左側(cè)第三肋約7cm長度骨髓炎表現(xiàn)，切開骨皮質(zhì)后見炎性肉芽組織，給于徹底清創(chuàng)，術(shù)中請胸外科會診，防止氣胸：術(shù)后采用改良菱形皮瓣進(jìn)行覆蓋，術(shù)后給于引流，抗感染等治療，等待后續(xù)康復(fù)。