化膿性關(guān)節(jié)炎

成人和兒童化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療指南(執(zhí)行摘要)_GEIO(SEIMC)、SEIP和SECOT制定(2024)Executivesummary:Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofsepticarthritisinadultsandchildren,developedbytheGEIO(SEIMC),SEIPandSECOT?BenitoN,Martinez-PastorJC,Lora-TamayoJ,ArizaJ,BaezaJ,Belzunegui-OtanoJ,CoboJ,Del-ToroMD,FontechaCG,Font-VizcarraL,HorcajadaJP,MorataL,MurilloO,NollaJM,Nunez-CuadrosE,PigrauC,PortilloME,Rodriguez-PardoD,Sobrino-DiazB,Saavedra-LozanoJ.Executivesummary:Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofsepticarthritis?inadultsandchildren,developedbytheGEIO(SEIMC),SEIPandSECOT[J].EnfermInfeccMicrobiolClin(EnglEd),2024,42(4):208-214.?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37919201/轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2529993X23002551?via%3Dihub?AbstractInfectionofanativejoint,commonlyreferredtoassepticarthritis,isamedicalemergencybecauseoftheriskofjointdestructionandsubsequentsequelae.Itsdiagnosisrequiresahighlevelofsuspicion.Theseguidelinesforthediagnosisandtreatmentofsepticarthritisinchildrenandadultsareintendedforusebyanyphysiciancaringforpatientswithsuspectedorconfirmedsepticarthritis.TheyhavebeendevelopedbyamultidisciplinarypanelwithrepresentativesfromtheBoneandJointInfectionsStudyGroup(GEIO)belongingtotheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology(SEIMC),theSpanishSocietyofPaediatricInfections(SEIP)andtheSpanishSocietyofOrthopaedicSurgeryandTraumatology(SECOT),andtworheumatologists.Therecommendationsarebasedonevidencederivedfromasystematicliteraturereviewand,failingthat,ontheopinionoftheexpertswhopreparedtheseguidelines.Adetaileddescriptionofthebackground,methods,summaryofevidence,therationalesupportingeachrecommendation,andgapsinknowledgecanbefoundonlineinthecompletedocument關(guān)于背景、方法、證據(jù)摘要、支持每項(xiàng)建議的基本原理以及知識(shí)差距的詳細(xì)描述可以在完整的在線文件中找到。?ResumenLainfeccióndeunaarticulaciónnativa,generalmentedenominadaartritisséptica,constituyeunaurgenciamédicaporelriesgodedestrucciónarticularylasconsecuentessecuelas.Sudiagnósticorequiereunaltoniveldesospecha.Estaguíadediagnósticoytratamientodelaartritissépticaenni?osyadultosestádestinadaacualquiermédicoqueatiendapacientesconsospechadeartritissépticaoartritissépticaconfirmada.LaguíahasidoelaboradaporunpanelmultidisciplinarenelqueestánrepresentadoselGrupodeEstudiodeInfeccionesOsteoarticulares(GEIO)delaSociedadEspa?oladeEnfermedadesInfecciosasyMicrobiologíaClínica(SEIMC),laSociedadEspa?oladeInfectologíaPediátrica(SEIP)ylaSociedadEspa?oladeCirugíaOrtopédicayTraumatología(SECOT);ademáshanparticipadodosreumatólogos.Lasrecomendacionessebasanenlaevidenciaproporcionadaporunarevisiónsistemáticadelaliteraturay,ensudefecto,enlaopinióndelosexpertosquehanelaboradolapresenteguía.Eneltextocompletoonlinesehaceunadescripcióndetalladadelosantecedentes,métodos,resumendelaevidencia,fundamentosqueapoyancadarecomendaciónylaslagunasdeconocimientoexistentes.?KeywordsSepticarthritis?Infectiousarthritis?Bacterial?arthritisNativejointinfection?RecommendationsfordiagnosisI.Whenshouldthediagnosisofsepticarthritis(SA)inchildrenandadultsbeconsidered?1.Allacutearthritisshouldbeconsideredinfectiousuntilprovenotherwise.AhighindexofsuspicionforinfectiousarthritisisrequiredbecauseSAisamedicalemergencyandshouldbediagnosedasearlyaspossible(A-II).2.SuspectadiagnosisofSAinanypatientwithsigns/symptomsofarthritis:jointpain,swelling,effusion,warmth,erythema,and/orrestrictionofmovementinoneormorejoints,?withorwithoutsystemicsigns/symptoms(fever,chills,shivering),and?withorwithoutriskfactorsforSA(previousjointdisorder,immunosuppressiveconditions,recentjointprocedures,bacteraemia)(A-II).3.IncreaseclinicalsuspicionofSAinpatientswithacutemonoarticulararthritisespeciallyoflargeperipheraljoints(kneeandhipinparticular)(A-II).4.AdiagnosisofSAshouldbeconsideredespeciallyinadultswithacutemonoarticularorpolyarticulararthritis(usuallyinvolvingtwoorthreejoints)with:?inflammatoryjointdiseases(mainlyrheumatoidarthritis),?persistentbacteraemia,and/or?immunosuppression(A-II).5.MaintainahighindexofsuspicionforthediagnosisofSAofaxialjoints(sternoclavicular,acromioclavicular,costochondral,symphysispubis,sacroiliacandfacetjoints)becauseoftheirlowerincidenceandoftennon-specificclinicalfeatures(localpainandtenderness)(A-II).6.Inpatientswithsubacuteorchronicjointpainandswelling,consideradiagnosisofinfectiousarthritiscausedbyotherinfrequentorganisms,suchasmycobacteria結(jié)核分枝桿菌orfungi,orinfrequentbacteria(Borreliaburgdorferi,Brucellaspp.布魯氏菌,Coxiellaburnetii,Bartonellaspp.,Legionellaspp.軍團(tuán)桿菌,mollicutes[Ureaplasma/Mycoplasma],Nocardiaspp.,orTropherymawhipplei)(A-II).II.WhatotherpossiblediseasesmaybeimportanttoconsiderinpatientswithsuspectedSA?1.?????InpatientswithsuspectedSA,wesuggestconsideringalternativediagnoses,mainlythefollowing:????Non-infectiousarthritis,suchascrystal-inducedarthritis,post-traumaticarthritis,rheumatoidarthritis,andspondyloarthritis(includingreactivearthritis,axialspondyloarthritis,psoriaticarthritis,andarthritisassociatedwithinflammatoryboweldisease).Inchildrenoradolescents,considerjuvenileidiopathicarthritis.????Infectionsofstructuresadjacenttothejoint,suchasbursitis,mainlyinadults,andosteomyelitisorpyomyositis(typicallyaroundthepelvisandhip),mainlyinchildren.????Variousviralinfectionsthatcanpresentwitharthralgiasand/orarthritismimickingsepticarthritis.????TransientsynovitisandPerthesdiseaseinchildrenwithhipinvolvement(A-II).2.?????InadultswithsuspectedSA,itisrecommendedtoruleoutcrystalarthritis(gout,pseudogout)(A-III).Comment:Itispossibletohaveconcomitantinfectiousandcrystalarthritis.III.WhatistheappropriatediagnosticevaluationandinitialmanagementofpatientswithsuspectedSA?1.AcompletehistoryandphysicalexaminationarerecommendedinallcasesofsuspectedSA(A-III).ThiscanhelptodifferentiatebetweenSAandotherdisordersandtoidentifypathogen-specificriskfactors.2.Adiagnosticalgorithm(Fig.1)showinglaboratoryandimagingtests(B-III)isprovided.Thesearedescribedinfurtherdetailinthefollowingthreesections.??Fig.1.Diagnosticalgorithmofsepticarthritis(SA).??IV.WhatsamplesshouldbecollectedandwhatmicrobiologicaltestsshouldbeperformedifSAissuspected?1.BloodculturesarerecommendedinallpatientswithsuspectedSAandshouldbeobtainedpriortoantibioticadministrationwheneverpossible(A-II).Forbloodculturespositivefororganismsthatcommonlycauseendocarditis(suchasStaphylococcusaureus,viridansgroupstreptococci,orenterococci),wesuggestevaluationforendocarditis(B-III).2.Synovialfluid(SF)samplesshouldbetakenassoonaspossibleinallpatientswithsuspectedSA,preferablybeforeinitiatingantimicrobialtherapy(A-II).3.ItisrecommendedtosendtheSFinasterilecontainerforGramstaining,cultureand,whenindicated,molecularstudies(A-II).Ifthereisenoughfluid(e.g.,morethan2mL)forstaining,culture,possiblemolecularstudiesandleucocytecount,wesuggestbedsideinoculationofbloodculturebottleswithSF(B-II).4.InpatientswithsuspectedSAandnegativeSFcultures,wesuggestobtaininganewsampleofSFformicrobiologicalstainingandculture(includingmycobacteriaandfungi),moleculartesting(seebelow)andhistopathologicalanalysis,especiallyif:?theydonotrespondtoempiricaltherapyagainsttypicalSApathogensand/or?mycobacteriaorfungiaresuspected(B-II).5.Molecularmethods(broad-range,multiplexorspecificpolymerasechainreaction[PCR])forSFanalysisortissuebiopsy:?ThesearenotroutinelyrecommendedforallSFsamplesfrompatientswithsuspectedSA(D-III).?Theiruseshouldbepreviouslydiscussedwithamicrobiologist(A-III)andconsideredwhenSAissuspectedin:-Allchildrenaged6monthsto5years:Kingellakingae-specificPCR(A-II).-PatientswithnegativeSFculturereceivingantibioticsbeforeoratarthrocentesis:broad-rangeormultiplexPCR(A-II).-PatientswithnegativeSFculturewhodonotimprovewithempiricalantibioticsand/orwithclinicaland/orepidemiologicalsuspicionofinfectionwithNeisseriagonorrhoeaeorfastidious/difficult-to-culturemicroorganisms,includingBrucellaspp.,B.burgdorferi,Bartonellaspp.,C.burnetii,Legionellaspp.,Ureaplasmaspp.,Mycoplasmaspp.,andT.whipplei:targetedPCR(B-II).??6.SerologicaltestingforBrucellaspp.B.burgdorferi,Bartonellaspp.,C.burnetii,and/orMycoplasmaspp.issuggestedinpatientswithnegativeSFculture,especiallyinthepresenceofriskfactorsand/orepidemiological,clinicalorradiologicalevidence(B-III).7.Inpatientswithsuspectedmycobacterialorfungaljointinfection,asmuchSFaspossibleshouldbesentinasterilecontainerforculture;synovialbiopsyisalsorecommendedbecauseofitshigheryieldfortheseorganisms(A-III).8.Inpatientswithsuspectedgonococcalarthritis,inadditiontobloodandjointcultures,wesuggestN.gonorrhoeacultureandnucleicacidamplificationtestingofgenitourinaryspecimensand/orfreshlyvoidedurine,and,ifclinicallyindicated,rectalandoropharyngealswabs(A-II).V.Whatadditionalsynovialfluidandblood/serumtestsshouldbeperformedinpatientswithsuspectedSA?1.RecommendedtestsonSF:grossexamination,leucocytecountandpolymorphonuclearpercentage(A-II).IftheamountofSFislow,priorityshouldbegiventomicrobiologicaltests(A-III).Comment:ThereisnothresholdtoaccuratelydiagnoseSAortodifferentiateSAfromotheracutearthritis,althoughthelikelihoodofSAriseswithincreasingleucocytecountandPMNpercentage.SFleucocytecount>100,000/mm3or50,000–100,000/mm3with>90%PMNaresuggestiveofinfection.2.Additionalmarkers:determinationofSFglucose,lactatedehydrogenase(LDH),serumprocalcitonin(PCT)and/orlactate(ifavailable)aresuggested,especiallyifpreviousinitialdata(includingGramstain)areinconclusive(C-III).Comment:LowglucoselevelsandelevatedLDH,lactateandPCTlevelsarecommoninSA.TheseSFabnormalitiesarenotreliablydiagnosticofSAbutmaybeusefulincombinationwithotherdata.3.UseofleucocyteesteraseandglucosereagentstriptestsinSFmaybeofvalueasarapidscreeningtool(B-II).4.SFshouldbeexaminedforcrystalstoexcludemicrocrystallinearthritisinadults(A-II).5.Recommendedblood/serumtestsatinitialassessment:C-reactiveprotein(CRP),erythrocytesedimentationrate,whitebloodcell(WBC)countandPMNpercentage(A-III).Comment:Thesetestsarenon-specificandcannotdiagnoseSAordifferentiateitfromotherformsofarthritis,buttheirperformancecanbeimprovedinconjunctionwithclinicaldataandotherSFanalyses.Theycanalsobeusedasabaselineforserialmonitoringoftreatmentresponse,particularlyCRP.6.Inadults,considerthedeterminationofserumprocalcitoninlevels,ifavailable.Comment:Althoughserumprocalcitoninlevelsshowlowsensitivity,theirhighspecificitymayhelpdifferentiatebetweenSAandotherformsofarthritis(B-II).7.Wesuggestacompletebloodcountandassessmentofliverandkidneyfunctionaspartoftheevaluationofpatientseverityatpresentation,astheycouldinfluencethechoiceanddoseofantibiotics(B-III).VI.WhatistheroleofimaginginpatientswithsuspectedSA?1.Plainradiographsoftheaffectedjointatbaselinearesuggestedinallpatients(B-II).Comment:AlthoughnotusuallyhelpfulforaSAdiagnosis,theycanshowpre-existingjointorbonedisease,ruleoutotherdiagnoses,andcanbeusedasareferenceimagetoassessfuturejointdamage.Additionalimagingisnotusuallynecessary(D-III).2.Ultrasoundisrecommendedtodetecteffusionswhenthephysicalexaminationisunclear,andtoguidejointaspirationinjointsthataredifficulttoexamine,suchasthehiporsacroiliacjoint(A-II).Inchildrenwithhipinvolvementandsuspectedtransientsynovitis,ultrasoundofbothjointsissuggested,asbilateralhipeffusionisatypicalfindingoftransientsynovitisofthehipthatmaysupportthisdiagnosis(B-II).3.Magneticresonanceimaging(MRI)isrecommendedforasuspecteddiagnosisofSAofaxialjoints(A-III),andwhenfurtherimagingisneededforsuspectedspreadofinfectionfromthejointtoadjacentsofttissues,and/orosteomyelitis(morecommoninchildren'sjoints)(A-II).Inchildren,MRImaybeindicatedtodifferentiatetransientsynovitisofthehipfromSAifthediagnosisremainsindoubtaftertheinitialevaluationandinvestigation(A-III).4.Computedtomography(CT)maybeanalternativetoMRIwhenthelatterisnotreadilyavailable(A-II),althoughCTshouldgenerallybeavoidedinchildrenduetoitshighradiationindex.CTmaybeanalternativetoultrasoundtoguidejointaspiration(B-III).5.NuclearmedicineexaminationsarenotrecommendedforthediagnosisofSA(D-III).?RecommendationsfortreatmentVII.GeneralprinciplesofmanagementofSA1.Asageneralrule,patientswithsuspectedordocumentedSAshouldbeadmittedtohospital(A-II).Somestudiesinchildrentreatedexclusivelywithoraloutpatientantibioticsshowedafavourableoutcomewhenspecificcriteriaweremet(BII).2.Jointdrainageisrecommendedforperipheralbacterialarthritis(exceptforgonococcalandearlymycobacterialinfections,whichdonotusuallyrequirejointdrainage)andforfungalarthritis(A-II).3.Werecommendjointdrainageoflargeperipheraljointswithpyogenicarthritisassoonaspossible(A-II).4.Whilemostpatientswithearlydiagnosisofaxialjointinfectiondonotrequiresurgery(B-III),drainageofadjacentabscessesandvarioustypesofsurgeryforconcomitantosteomyelitismaybenecessary,especiallyifdiagnosisisdelayed(A-II).MRIisrecommendedtoassessthepresenceofthesecomplications(A-III).5.Inhaemodynamicallystablepatientswithoutsepsisorsepticshockandwithclinicalandlaboratoryfindingsofperipheralpyogenicarthritis,werecommendstartingempiricalantimicrobialtherapyafterobtainingbloodculturesandSFaspirate,aswellasintraoperativespecimensifthepatientisundergoingurgentsurgery(A-II).6.Inpatientswithhaemodynamicinstability,sepsisorsepticshock,wesuggestobtainingbloodandSFforculturebeforestartingantimicrobialtherapy,ifthisdoesnotsignificantlydelayinitiationofantimicrobialtherapy(<45min)(B-III).7.Werecommendthatthedefinitiveantibioticregimenbebasedontheidentifiedpathogenanditsantimicrobialsusceptibilityor,ifnopathogenisidentified,onthemostlikelycausativeorganism(s),tobediscussedwithaninfectiousdiseasespecialistorclinicalmicrobiologistwheneverpossible(A-II).8.Wesuggeststartingantimicrobialtherapyintravenously(B-III).9.Itisrecommendedtoswitchtooralantibioticsafterafewdays(e.g.,2–7days)ofintravenousantibioticsinadultswithoutendocarditis,withnegativebloodculturesandwithclinicalandlaboratoryimprovement(providedthatappropriateoralantimicrobialscanbeadministered)(A-II).Inchildrenwithafavourableclinicalandanalyticalevolutionafter2–4daysofintravenousantibiotics,switchingtotheoralrouteisstronglyrecommended(A-I).10.Totaldurationofantimicrobialtreatmentinadultswithoutendocarditis:?Forlargeperipheraljointsafterdrainage,wesuggest3–4weeksforS.aureus(SA)andgram-negativebacilli(GNB),2–3weeksforstreptococcalarthritisand1–2weeksforgonococcalarthritis(B-III).?AlongerdurationisrecommendedforSAofaxialjoints(6weeks)andSAwithadjacentosteomyelitis(A-III)andisalsosuggestedforpatientswithimmunosuppressionoraslow/inadequateresponsetoinitialtreatment(B-III).?TwoweeksarerecommendedforSAofthewristorhandjointsaftersurgicaldrainage(thisrecommendationmaynotapplytoSAcausedbymethicillin-resistantS.aureus[MRSA])(A-I).11.Totaldurationofantimicrobialtreatmentinchildren:?Werecommend2–3weeksforalluncomplicatedSAinchildren,and3–4weeksforSAwithosteomyelitis(A-I).?Longertherapy(4–6weeks)mayberequiredin:°InfectionscausedbyMRSA(B-II),Salmonella,EnterobacteralesorPseudomonasaeruginosa(B-III)°SAofaxialjoints(A-III)°Newbornsandyounginfants(<3months)(B-III)°Immunocompromisedchildren(B-III)?EmpiricalantimicrobialtherapyVIII.WhatistherecommendedinitialempiricalantimicrobialtherapyforSA?1.EmpiricaltherapyactiveagainstS.aureusisalwaysrecommendedinanypatient(adultsandchildren)withsuspectedSAandnegativeSFGramstain(A-II).Additionalempiricalantimicrobialcoveragemaybenecessaryforotherpathogens(A-III).2.InadultswithnegativeSFGramstainandnospecificriskfactorsforspecialpathogensorresistantbacteria,wesuggestcoverageofS.aureus,streptococciandthemorecommonGNBwith:?Cloxacillinplusceftriaxoneormonotherapywithamoxicillin–clavulanate(B-III).?Aglycopeptideordaptomycincombinedwithaztreonamorafluoroquinoloneincaseofbeta-lactamallergy(B-III).Otheroptionsshouldbeconsideredinthepresenceofcertainriskfactorsorclinicalcontexts(B-III).3.InchildrenwithoutspecificriskfactorsforspecialpathogensorresistantbacteriaandwithanegativeSFGramstain,werecommendtreatmentasfollows(A-II):?<3months:cloxacillinorcefazolin+cefotaximeorgentamicin(avoiding2cephalosporinstogether).?3monthsto2years:cefuroxime;alternatively,cloxacillin+cefotaximeoramoxicillin–clavulanate.?2–4years:cefazolin;alternatively,cefuroximeforcoverageofHaemophilusinfluenzaeandStreptococcuspneumoniaeinunder-vaccinatedchildren.??>4years:cefazolinorcloxacillin.?TargetedantimicrobialtherapyIX.WhatisthedefinitiveantimicrobialtherapyforS.aureusSA?a)Inadults1.Formethicillin-susceptibleS.aureus,intravenouscloxacillinorcefazolinisrecommended(A-II).Initialadditionofdaptomycinmaybeconsidered(C-III).Patientsallergictobeta-lactamscanbetreatedwithvancomycinordaptomycin(A-II).2.PatientswithMRSASAcanbetreatedwithvancomycinordaptomycin(A-II)(initialcombinationofdaptomycinplusabeta-lactammaybeconsidered,C-III).3.Sequentialoraltreatmentwithbeta-lactams,levofloxacin,clindamycinorlinezolidarepossibleoptions,dependingonisolatesusceptibilityandbeta-lactamallergy(B-III).4.TheuseofrifampinforpureSAisnotsupportedbypathogenesisorevidence.Itcouldbeconsideredincomplicatedcaseswithconcomitantosteomyelitis(A-III).b)Inchildren1.Formethicillin-susceptibleS.aureus,initialintravenouscefazolinorcloxacillinisrecommended(A-II).Sequentialoraltreatmentwithabeta-lactam(i.e.,cefadroxil)isrecommended(A-II).Clindamycin(A-I),linezolid,levofloxacin(children>6months),daptomycin(children>1year)orvancomycinarealternativesforbeta-lactamallergy(B-III).2.ForMRSA,initialintravenousclindamycinisrecommendediftheisolateissusceptible(A-I).Otherwise,themostappropriateantibioticsarelinezolidordaptomycin;aglycopeptidewouldbeavalidbutlesssuitableoption(B-III).Forsequentialoraltreatment,clindamycin(children>6–8years)(AI),cotrimoxazole(B-II),levofloxacin(>6months),orlinezolid(B-III)aresuggested,dependingonisolatesusceptibility.X.WhatisthedefinitiveantimicrobialtherapyforstreptococcalSA?a)Inadults1.ForSAcausedbysusceptiblestreptococci,penicillinisthedrugofchoice.Third-generationcephalosporins(ceftriaxone,cefotaxime)orampicillinaregoodalternatives(A-II).Incasesofallergyorreducedsusceptibility,vancomycin,clindamycin,afluoroquinolone,orlinezolidmaybeused(B-III).2.Fortheoraltreatmentphase,amoxicillin,cefuroxime,levofloxacin,ormoxifloxacinareallgoodoptions(A-III).b)Inchildren1.ForgroupAandgroupBstreptococci,andpenicillin-susceptibleS.pneumoniae,initialintravenouspenicillinorampicillinaretherecommendeddrugsofchoice(A-III).2.Sequentialoraltreatmentwithamoxicillinisrecommended(A-III).3.Third-generationcephalosporins(ceftriaxone,cefotaxime),levofloxacin(children>6months),clindamycin,linezolidorvancomycinarealternativesdependingonisolatesusceptibilityandbeta-lactamallergies(C-III).XI.WhatisthedefinitiveantimicrobialtherapyforSAcausedbygram-negativebacilli?a)Inadults1.ForSAcausedbysusceptibleGNB,initialtreatmentwithanintravenoussecond-orthird-generationcephalosporinisrecommended(A-III).ForGNBisolatesresistanttothird-generationcephalosporins,consultationwithaninfectiousdiseasespecialistisrecommended(A-III).Initialtreatmentwithaztreonamorafluoroquinoloneissuggestedforbeta-lactamallergies(B-III).2.Sequentialoraltreatmentwithciprofloxacinisrecommendedwheneverpossible(A-III).Oralbeta-lactamsorcotrimoxazolearesuggestedalternativetreatments,dependingonthesusceptibilityoftheGNBidentified(B-III).b)Inchildren1.K.kingaeSAcanbetreatedwithpenicillinorampicillin.First-andsecond-generationcephalosporinsoramoxicillin–clavulanatearegoodalternatives(A-II).2.ForSAcausedbyotherGNB,antimicrobialselectionshouldbebasedonsusceptibility(A-III).XII.WhatisthedirectedtherapyforSAcausedbyotherlesscommonmicroorganisms??Candidaspp.septicarthritis1.Insurgicallytreatedcases,wesuggest6–8-weeksoftherapywithanazole,echinocandinorliposomalamphotericinB(A-III).2.InneonateswithcandidaSA,anextent-of-diseasestudyissuggested,includinglumbarpunctureandretinalexamination(B-II).?Mycobacteriumtuberculosisarthritis1.Inpatientswithearlydiagnosistuberculousarthritis(withoutlargeabscessesorbonesequestration),tuberculostatictreatmentsimilartothatfortuberculosisatothersitesisrecommended.Someexpertsrecommendlongertreatment(9–12months)(B-III).2.Itissuggestedthattreatmentbesupervisedbyanexpert(B-III).?Gonococcalarthritis1.Inadults,werecommendceftriaxone1gevery24h(firstchoice)orcefotaxime1gintravenouslyevery8h(alternative)(A-III).Afterclinicalimprovement,wesuggestswitchingtoanoralagentguidedbyantimicrobialsusceptibilitytesting:ciprofloxacin500mg/12horcefixime400mg/12h(B-III).Patientswithgonococcalarthritisshouldbescreenedforothersexuallytransmittedinfections(A-II).2.Inchildren,wesuggest7daysofcefotaxime(neonates)orceftriaxone(B-III).XIII.Whatisthetreatmentforculture-negativesepticarthritis?1.Wesuggestthatculture-negativeSAbetreatedwithantimicrobialtherapysimilartoempiricaltherapyinpatientswithGramstain-negativeSF(B-III).2.Inpatientswhoarereceivingorhaverecentlyreceivedantibiotics,weadviseconsideringantibioticcoveragetotailorantimicrobialtherapy(B-III).3.Anaccurateepidemiologicalassessmentisrequiredtoruleoutuncommonorfastidiousmicroorganisms(B-II).?AdjuvanttreatmentXIV.IsanyadjuvanttreatmentrecommendedforSA?1.Inchildren,nonsteroidalanti-inflammatorydrugsmaybebeneficialduringtheacutephasewhilethesignsofinflammationarepresent(A-III).2.InchildrenwithconfirmedSA,earlyadministrationofashortcourseofintravenouscorticosteroidsmayaccelerateclinicalrecoveryandreducehospitalstay(B-I).Comment:Thepotentialimpactofdiagnosticdelayonnon-infectiousarthritisandthelong-termeffectsinSAareunclear.3.Inadults,corticosteroiduseisnotrecommendedforSAduetothelackofclinicalevidenceonitseffects(D-III).?JointdrainageXV.WhatjointdrainageproceduresarerecommendedinpatientswithSA?1.JointdrainagetotreatSAcanbeperformedbyclosed-needleaspiration(repeatedasnecessary),arthroscopyorarthrotomy(opensurgery)(A-III).Werecommendtailoringtheoptimaldrainageproceduretoage,affectedjoint,extentofinvolvement,timecourseandotherclinicaldata(A-III).2.Inadults,arthroscopicjointdrainagewithsynovectomyisthesuggestedfirst-lineprocedureforSAoftheknee(B-II).Needleaspirationisanothertreatmentoption(B-II).Fortheankle,elboworwrist,initialjointdrainagemaybebyneedleaspirationorarthroscopy(B-III).Forthehipandshoulder,arthroscopyorarthrotomyisthesuggestedinitialprocedure(B-II).Opensurgeryissuggestedforcaseswithunfavourableevolutionafterrepeatedaspirationorarthroscopicdrainage(B-III).3.Inchildren,thesuggestedinitialtreatmentprocedureforuncomplicatedSAofjointsotherthanthehipisneedleaspiration(B-I).ForSAofthehip,knee,ankle,shoulder,elboworwrist,arthroscopyispreferabletoopensurgery(B-II).WesuggestjointdrainagebyarthrotomyasthefirstoptionforhipandshoulderSAinyoungchildren,andaftermoreconservativeprocedures(needleaspirationorarthroscopy)havefailed(C-III).?AdditionalmeasuresXVI.WhatadditionalmeasuresmaybeusefultoimprovethefunctionaloutcomeofapatientwithSA??Suggestionsinclude:1.Initiatingphysiotherapyaftersurgicaljointdrainage(B-III).2.Earlymobilisationoftheaffectedjoint,initiallywithpassivemovement(B-III).Inchildrenwithhiparthritis,immobilisationinanabductionspicacastisreservedforcasesofsevereinfectionatriskofjointdislocation(B-II).3.Earlyweightbearing–includingpartialweightbearing–isdiscouragedwhenthehipjointisaffected(D-III).4.EarlypartialweightbearingissuggestedforpatientswithkneeSA,oncethepainiscontrolled(B-III).?Recommendationsforclinicalfollow-upXVII.Howshouldpatientsbefollowedupandforhowlong?1.Outpatientfollow-upwithoralantimicrobialtherapy(oroutpatientparenteralantimicrobialtherapyiforaltreatmentisnotpossible)issuggestedonceafavourableclinicalandanalyticalevolutionisestablished(B-III).2.Clinical(jointpain,inflammationandfunction)andanalytical(bloodcount,CRPanderythrocytesedimentationrate)monitoringissuggested(B-III).Whilepatientsarereceivingantibiotics,wesuggestmonitoringforpossibleassociatedadverseeffects(B-III).3.Outpatientfollow-upbyorthopaedicandinfectiousdiseasespecialistsissuggestedat1–2weeks,4–6weeksand3monthsafterdischarge(C-III).Wesuggestafollow-upperiodofatleast1yearinadultsatriskoflong-termadverseoutcomesandsequelae(suchasthosewithimpairedjointfunctionand/orconcomitantosteomyelitis)andinchildren(preferablybyanexperiencedorthopaedicsurgeon)(B-III).Ininfantswithhip/physealinvolvement,longerfollow-upmaybenecessary(B-III).

膝蓋疼是兒童青少年常見的癥狀，很多家長(zhǎng)都會(huì)說這是“長(zhǎng)個(gè)”，補(bǔ)補(bǔ)鈣就行了，不用去醫(yī)院。然而事實(shí)真的如此嗎？新聞里孩子說腿疼，家長(zhǎng)沒重視，最后病情惡化必須截肢的案例屢見不鮮?？梢姟巴忍邸边@一常見的癥狀背后可不一定是生長(zhǎng)痛，還有不少病因如果不及時(shí)處理確實(shí)會(huì)危及肢體甚至生命，家長(zhǎng)和醫(yī)生都應(yīng)引起足夠的重視。膝蓋疼痛的孩子就診時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情緊急程度按照以下順序考慮診斷：威脅肢體甚至生命的疾病、髖關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)腔積液相關(guān)病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病后才能考慮生長(zhǎng)痛。面對(duì)孩子主訴膝蓋疼，醫(yī)生首先要判斷有沒有威脅肢體甚至生命的嚴(yán)重疾病，主要包括細(xì)菌感染和惡性腫瘤。▼化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)是兒童化膿性關(guān)節(jié)炎最常累及的部位。化膿性關(guān)節(jié)炎一般表現(xiàn)為突發(fā)的逐漸加重的膝關(guān)節(jié)痛，伴有發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積液、皮溫升高、紅腫、活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發(fā)現(xiàn)附近的骨髓炎?；撔躁P(guān)節(jié)炎一般需要切開引流及長(zhǎng)期抗生素治療。▼骨髓炎骨髓炎患兒一般會(huì)因疼痛出現(xiàn)跛行，全身癥狀比化膿性關(guān)節(jié)炎輕。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)壓痛和活動(dòng)受限，可能存在反應(yīng)性積液。相關(guān)檢查也是X線、實(shí)驗(yàn)室檢查，如果MRI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織或骨膿腫，則需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。骨髓炎的治療主要為長(zhǎng)期抗生素。▼惡性腫瘤兒童惡性腫瘤發(fā)病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會(huì)表現(xiàn)為膝蓋疼痛，包括原發(fā)骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果兒童出現(xiàn)膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進(jìn)行腫瘤評(píng)估，首先是膝關(guān)節(jié)、股骨、脛腓骨的X線正側(cè)位。尤文肉瘤的特征性表現(xiàn)為骨膜“洋蔥皮樣”改變。骨肉瘤的特征表現(xiàn)為“日光放射狀”，即鈣化的血管從病變向周圍放射。白血病可表現(xiàn)為骨質(zhì)減少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤(rùn)性破壞等。根據(jù)可疑程度，可以進(jìn)一步進(jìn)行MRI、炎癥免疫指標(biāo)檢查等。除外以上最嚴(yán)重的疾病之后，還需要考慮是不是髖關(guān)節(jié)病變引起的膝關(guān)節(jié)痛。如果髖關(guān)節(jié)或大腿疼痛與膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛同時(shí)出現(xiàn)，或者髖關(guān)節(jié)不能屈曲90度、不能內(nèi)旋10度，或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有疼痛，則一定要考慮髖關(guān)節(jié)病變。此時(shí)一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側(cè)位結(jié)果證明沒有髖關(guān)節(jié)病變。股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與干骺端分離，常見于10~16歲兒童。查體發(fā)現(xiàn)或X線明確診斷的患兒嚴(yán)格不能負(fù)重，并進(jìn)行急診外科處理。除外髖關(guān)節(jié)疾病后，其他需要處理的病因還包括外傷后或非外傷（炎癥反應(yīng)和非細(xì)菌性感染）導(dǎo)致的積液。▼外傷后積液如果孩子是在急性外傷之后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，查體發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，則需要高度懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。此時(shí)一定需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI平掃。▼非外傷后積液幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是一組特發(fā)的自身免疫病，引起炎癥性關(guān)節(jié)炎。全身型（又稱Still病）表現(xiàn)為間歇熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎，每天熱峰1~2次。皮疹為橙紅色移動(dòng)性斑疹，多與發(fā)熱一起出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。白細(xì)胞和血小板增多、貧血、ESR升高，ANA和RF多為陰性。全身型治療首先使用NSAIDs，可以升級(jí)為激素、甲氨蝶呤和其他生物藥物。少關(guān)節(jié)型多見于2~5歲女孩，累及不超過4個(gè)非對(duì)稱大關(guān)節(jié)。一般表現(xiàn)為跛行和關(guān)節(jié)腫脹，沒有疼痛或全身癥狀。治療一般用NSAIDs和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素。多關(guān)節(jié)型至少有5個(gè)對(duì)稱小關(guān)節(jié)受累。另外還有銀屑病關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎。感染性關(guān)節(jié)炎：常見的非化膿性感染性關(guān)節(jié)炎包括萊姆病關(guān)節(jié)炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎。最常見的引起病毒性關(guān)節(jié)炎的病毒為細(xì)小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和風(fēng)疹病毒。病毒感染后關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛一般作為前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，病毒性關(guān)節(jié)炎治療可以使用冰敷和抗炎藥。▼膝關(guān)節(jié)急慢性勞損膝關(guān)節(jié)急慢性勞損根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的部位（膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)）可鑒別多種不同的病因，一般都是因?yàn)椴涣嫉臋C(jī)械作用導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)骨、軟骨和軟組織損傷。▼良性骨腫瘤大多數(shù)良性骨腫瘤都沒有癥狀，偶爾會(huì)出現(xiàn)腫物、夜間痛、骨骼壓痛。良性骨腫瘤有時(shí)會(huì)導(dǎo)致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。良性骨腫瘤X線一般為邊界清楚或硬化，病變和正常骨組織分界明確，沒有骨皮質(zhì)破壞，不會(huì)侵入軟組織。一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現(xiàn)病理性骨折、局部侵襲性、持續(xù)疼痛則需要評(píng)估手術(shù)切除。▼生長(zhǎng)痛生長(zhǎng)痛是兒童膝蓋疼痛最常見的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認(rèn)為是一種壓力性損傷。其臨床特點(diǎn)包括：見于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童；雙側(cè)肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；晚上孩子睡覺時(shí)疼醒，早晨好轉(zhuǎn)，白天無活動(dòng)受限。生長(zhǎng)痛一般出現(xiàn)于大量運(yùn)動(dòng)后幾天。生長(zhǎng)痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長(zhǎng)痛史相關(guān)。查體無明顯異常。如果病史和查體符合典型的生長(zhǎng)痛表現(xiàn)，則不需要進(jìn)行其他檢查。但是一旦醫(yī)生懷疑其他可能的病因，則應(yīng)進(jìn)行X線和實(shí)驗(yàn)室檢查。生長(zhǎng)痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎藥。生長(zhǎng)痛是自限性疾病，孩子和家長(zhǎng)都不必過分擔(dān)心。如果疼痛發(fā)生較頻繁，可以在睡前預(yù)防性使用抗炎藥。

對(duì)于除了有疼痛、功能障礙（尤其是不能負(fù)重）表現(xiàn)，孩子還有狀態(tài)不佳，有發(fā)熱大于38.5攝氏度，或者關(guān)節(jié)有紅腫（這個(gè)可能不明顯）等表現(xiàn)時(shí)，需要考慮到化膿性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于這些孩子，要進(jìn)行血常規(guī)、CRP和血沉（ESR）檢查，如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X10^9/L，紅細(xì)胞沉降率≥40mm/h，C反應(yīng)蛋白>20mg/L，提示化膿性關(guān)節(jié)炎可能性大，需要進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)超聲+穿刺抽液檢查。單純通過超聲檢查，不能明確關(guān)節(jié)內(nèi)積液是否為炎癥性或者化膿性的。但是如果孩子僅一側(cè)疼痛，但是雙側(cè)都有積液，提示一過性滑膜炎可能性更大，而化膿性的，多是只有一側(cè)有積液。癥狀之前的感染史，對(duì)鑒別化膿性還是一過性滑膜炎沒有意義，研究發(fā)現(xiàn)，先前上呼吸道感染的患病率在一過性滑膜炎和化膿性關(guān)節(jié)炎之間無顯著差異。

炎癥是關(guān)節(jié)疼痛的最常見原因，可以分為非特異性炎癥和特異性炎癥。1非特異性炎癥：細(xì)菌、病毒等感染以及原發(fā)疾病造成的無菌性炎癥均可損傷關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致炎癥發(fā)生，可見關(guān)節(jié)周圍紅腫熱痛等炎癥常見表現(xiàn)。1）化膿性關(guān)節(jié)炎：膿性關(guān)節(jié)炎是一類由細(xì)菌感染引起的關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，該病發(fā)病急，可對(duì)關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，甚至引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失，因此臨床上需要對(duì)該疾病早期鑒別診斷，早期治療。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎雙球菌等。最常發(fā)生于髖、膝關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、肩關(guān)節(jié)，以單發(fā)多見。但近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和耐藥菌群的增多，多關(guān)節(jié)感染者的比例也逐漸增多。病變關(guān)節(jié)部位疼痛伴活動(dòng)受限是常見癥狀。該病可通過血源傳播、鄰近病灶直接蔓延、開放性關(guān)節(jié)損傷感染，也可由醫(yī)源性途徑造成。其病變發(fā)展過程可以分為三個(gè)階段，分別是漿液性滲出期，漿液纖維素滲出期，膿性滲出期。細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，滑膜明顯充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤(rùn)和漿液性滲出物，關(guān)節(jié)軟骨尚完整。此時(shí)C反應(yīng)蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)以及紅細(xì)胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均明顯升高。病變繼續(xù)發(fā)展，滲出物增多渾濁，滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，關(guān)節(jié)液中出現(xiàn)多量纖維蛋白，影響軟骨代謝。同時(shí)白細(xì)胞釋放大量溶酶體，使軟骨斷裂、崩潰、塌陷，關(guān)節(jié)軟骨破壞。最后炎癥侵犯至軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨都已破壞，關(guān)節(jié)周圍形成蜂窩織炎。修復(fù)后關(guān)節(jié)重度粘連甚至出現(xiàn)纖維性或骨性強(qiáng)直，病變轉(zhuǎn)為不可逆。臨床特點(diǎn)：多為單個(gè)大關(guān)節(jié)受累，起病急驟，伴有寒戰(zhàn)、高熱（體溫39-40度）等毒血癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)液為膿性，涂片革蘭染色鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)均可找到致病菌。2）病毒性關(guān)節(jié)炎：多種病毒感染后均可引起關(guān)節(jié)炎，例如麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、EB病毒、腺病毒和腸道病毒等。其中，風(fēng)疹病毒較易主要存在于患者外周血液淋巴細(xì)胞(PeripheralBloodLymphocyte,PBL)中，PBL對(duì)風(fēng)疹血凝抗原高度敏感，從而在關(guān)節(jié)內(nèi)形成病毒-抗體免疫復(fù)合物，引發(fā)關(guān)節(jié)炎。大小關(guān)節(jié)均可累及，癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似。病毒性關(guān)節(jié)炎多為自限性疾病，無需特殊治療。HollandR,BarnsleyL,BarnsleyL.Viralarhtritis.AustFamPhysician.2013,42:770-7732特異性炎癥：主要是由于特異型細(xì)菌或病毒感染所致，通常缺乏炎癥的一般表現(xiàn)，對(duì)癥治療效果不佳，需治療原發(fā)感染。1）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：約20%的肺結(jié)核患者伴有關(guān)節(jié)癥狀，通常是由原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌通過血液等途徑蔓延至骨關(guān)節(jié)而引起。多發(fā)生于大的負(fù)重關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，其次是膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)病變多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性。病變起源于單純滑膜結(jié)核或骨結(jié)核，由長(zhǎng)骨干骺端逐漸侵及關(guān)節(jié)腔，破壞關(guān)節(jié)軟骨面，最終形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致病灶部位積聚大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死組織，形成冷膿腫，破潰后產(chǎn)生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染。此時(shí)關(guān)節(jié)已完全損毀，遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙。X線下可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨侵蝕、溶骨性病變或骨質(zhì)疏松。既往對(duì)感染性關(guān)節(jié)炎的影像評(píng)估主要依靠X線檢查：發(fā)病隱匿、病程較長(zhǎng)、鄰近骨疏松而較少的骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)邊緣部位的局限性破壞常常提示結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的診斷；而化膿性關(guān)節(jié)炎則發(fā)病急，常常早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、鄰近的骨質(zhì)硬化等。但隨著各種抗生素或抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核或化膿性關(guān)節(jié)炎常常缺乏典型的x線征象，僅憑X線檢查容易造成誤診，且當(dāng)關(guān)節(jié)炎處于發(fā)病初期時(shí)，x線也缺乏特異性的征象?；撔躁P(guān)節(jié)炎的滲液中由于有大量蛋白水解酶，能夠造成關(guān)節(jié)軟骨或骨的廣泛性破壞。而結(jié)核性關(guān)節(jié)炎則是由于伴有肉芽組織的血管翳沿關(guān)節(jié)軟骨匍行生長(zhǎng)而逐漸導(dǎo)致軟骨或軟骨下骨質(zhì)的破壞。因此結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面侵蝕破壞但骨髓信號(hào)無明顯變化，而化膿性關(guān)節(jié)炎則由于其致病菌毒力較強(qiáng)，常常在關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)骨髓炎或骨髓水腫，導(dǎo)致MR／上骨髓信號(hào)的異常。HosalkarHS,AgrawalN,ReddyS,etal.SkeletaltuberculosisinchildrenintheWesternworld:18newcaseswithareviewoftheliterature.JChildOrthop,2009,3:319-324.臨床特點(diǎn)：患者伴有消瘦、微熱、盜汗、疲乏等全身中毒癥狀，早期關(guān)節(jié)明顯腫脹及肌肉萎縮，后期關(guān)節(jié)畸形及功能障礙；結(jié)核菌素（孕孕閱）試驗(yàn)陽性，活動(dòng)期紅細(xì)胞沉降率增快，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，載線檢查關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)破壞，周圍有膿腫陰影。2）布魯氏菌桿性關(guān)節(jié)炎：布魯氏菌病又稱馬耳他熱、波狀熱，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患、傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病，常累及全身各器官和系統(tǒng)。骨關(guān)節(jié)炎是布魯氏菌病最常見的并發(fā)癥，30％～85％布魯氏菌病累及骨關(guān)節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎，25％～80％患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能損害。布魯氏菌性外周關(guān)節(jié)炎以髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見，可有局部紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)疼痛休息后不能緩解，伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松癥。布魯氏桿菌進(jìn)入人體后大部分由溶酶體消化吸收，僅有少數(shù)被淋巴細(xì)胞攝取，經(jīng)局部淋巴結(jié)進(jìn)入淋巴循環(huán)，特異性侵襲網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，并在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)折疊重組，經(jīng)溶血素釋放進(jìn)入全身，造成細(xì)胞壞死。其影像學(xué)主要表現(xiàn)為軟組織腫脹，軟骨及軟骨下骨質(zhì)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣隙模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬。臨床特點(diǎn)：患者有布氏桿菌接觸史，表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大等；布氏桿菌抗體檢測(cè)陽性；關(guān)節(jié)痛呈持續(xù)性廣泛性鈍痛，尤其是發(fā)病早期患者、發(fā)熱不明顯患者及發(fā)熱間歇期患者，極易誤診為腰肌勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥或強(qiáng)直性脊柱炎等而延誤治療；該病引起關(guān)節(jié)痛的機(jī)制主要為脊柱炎、關(guān)節(jié)滑膜炎，神經(jīng)根、神經(jīng)干受侵，肌肉痙攣等。BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,etal.OsteoarticularInvolvementinBrucellosis:Studyof196CasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ,2004,45:727-733.3）艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)：約40%艾滋病患者伴發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，多為局部病毒感染引起的下肢非糜爛性關(guān)節(jié)炎，以膝關(guān)節(jié)最為常見，也可發(fā)生于肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)為間歇性、較緩和、一般可持續(xù)數(shù)周。HAART（高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，也稱序貫雞尾酒療法）可顯著降低AIDS患者關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，但常引起關(guān)節(jié)疼痛。其癥狀多類似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，X線下見關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)減少，關(guān)節(jié)間隙狹窄，可繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形，伴有明顯的骨膜反應(yīng)；HIV（人免疫缺陷病毒）也可繼發(fā)脊椎關(guān)節(jié)炎（多為反應(yīng)性或銀屑病性關(guān)節(jié)炎）?；颊呖梢娕c年齡相關(guān)性血清抗核抗體(AntinuclearAntibody,ANA)升高，而類風(fēng)濕因子(RF)無明顯差異。確切發(fā)病機(jī)制目前并不是很清楚，可能有以下幾個(gè)方面：①HIV病毒對(duì)關(guān)節(jié)滑膜組織的直接損害：有資料顯示在HIV相關(guān)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液與滑膜中存在HIV抗原顆粒，后者可直接在組織血管內(nèi)皮等細(xì)胞內(nèi)復(fù)制從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥。②反應(yīng)性免疫機(jī)制：雖然該患者檢測(cè)多項(xiàng)自身抗體均陰性，但諸多跡象表明，HIV或機(jī)會(huì)性感染病原體或其代謝產(chǎn)物可能通過介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)而導(dǎo)致類似自身免疫性疾病表現(xiàn)，其中包括關(guān)節(jié)炎。③機(jī)會(huì)性感染：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷，可引起反復(fù)的機(jī)會(huì)性感染，而機(jī)會(huì)性感染病原體可以是導(dǎo)致個(gè)別HIV感染患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎的直接原因。SolomonG,BrancatoL,WinchesterR.Anapproachtothehumanimmunodeficiencyvirus-positivepatientwithaspondyloarthropathicdisease[J].RheumDisClinNorthAm,1991,17(1):43-58治療方面，首選抗病毒藥物，輔以非甾類抗炎藥可以減輕關(guān)節(jié)炎癥，緩解疼痛。對(duì)這類患者不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部用藥，因?yàn)檫@樣可加劇HIV病毒感染。甲氨蝶呤和其他免疫抑制劑可能在改善關(guān)節(jié)癥狀方面有效，但可以通過誘發(fā)機(jī)會(huì)性感染而加速HIV的疾病進(jìn)展，因此選擇上述藥物時(shí)應(yīng)慎重。

治療原則是早期診斷，及時(shí)正確處理，以保全生命與肢體，盡量保持關(guān)節(jié)功能。 1.早期足量應(yīng)用有效抗生素 然后根據(jù)關(guān)節(jié) 液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗生素。 2.局部固定 用皮膚牽引或石膏托將患肢固定于功能位。局部固定可使患肢得到休息減輕疼痛、防止關(guān)節(jié)面受壓變形和關(guān)節(jié)畸形。 3.關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素治療 先關(guān)節(jié)穿刺，盡量將滲出液抽吸干凈，用生理鹽水沖洗后注入抗生素。多用于較小而表淺的關(guān)節(jié)。 對(duì)肩、膝等較大的關(guān)節(jié)，可用關(guān)節(jié)閉式?jīng)_洗吸引術(shù)。 關(guān)節(jié)腔灌洗，適用于表淺的大關(guān)節(jié)，如膝部在膝關(guān)節(jié)的兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管插入2根塑料管或硅膠管留置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。退出套管，用縫線固定兩根管子在穿刺孔皮緣以防脫落。一根為灌注管，另一根為引流管。 4.病灶清除術(shù)關(guān)節(jié)鏡 按關(guān)節(jié)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切口切開關(guān)節(jié)囊，吸盡膿性滲出液，用刮匙刮盡黏附在關(guān)節(jié)滑膜和軟骨面上的纖維蛋白素和壞死組織，關(guān)節(jié)腔內(nèi)用含抗生素的生理鹽水沖洗干凈。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入抗生素，1/d。 5.關(guān)節(jié)切開引流術(shù) 適用于較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時(shí)做切開引流術(shù)。 切開關(guān)節(jié)囊，放出關(guān)節(jié)內(nèi)液體，用鹽水沖洗后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置2根管子后縫合切口，按上法做關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗。 6.功能鍛煉 為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連盡可能保留關(guān)節(jié)功能可做持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。在對(duì)病變關(guān)節(jié)進(jìn)行了局部治療后即可將肢體置于下(上)肢功能鍛煉器上做24h持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，開始時(shí)有疼痛感，很快便會(huì)適應(yīng)。 7.后遺癥處理 后期病例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或有陳舊性病理性脫位者，須行矯形手術(shù)，以關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)最常采用。 為防止感染復(fù)發(fā)、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都須使用抗生素。此類病人做人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)感染率高，須慎重考慮。

關(guān)節(jié)多不能完全伸直，其他方向也有不同程度的活動(dòng)受限。 全身反應(yīng)不大。 當(dāng)滲出液屬漿液纖維蛋白性時(shí)，則一切癥狀加劇。 膿性滲出液時(shí)，全身呈中毒性反應(yīng)，寒戰(zhàn)、高熱達(dá)40～41℃，脈搏加速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高到2000/mm3以上，血沉率增快。關(guān)節(jié)疼痛劇烈，不能活動(dòng)。局部有紅、腫、熱和壓痛。 由于關(guān)節(jié)內(nèi)積膿較多，且周圍軟組織炎癥反應(yīng)引起保護(hù)性的肌痙攣，使關(guān)節(jié)處于畸形位置，不久即發(fā)生攣縮，使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性半脫位或全脫位，尤其在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)更容易發(fā)生。 如膿液穿破關(guān)節(jié)囊到軟組織，因關(guān)節(jié)內(nèi)張力的減低，疼痛稍為減輕。但如未得到引流，仍不能改善局部及壘身情況。 如穿破皮膚，則形成竇道，經(jīng)久不愈，演變成慢性化膿性關(guān)節(jié)炎。 化膿性關(guān)節(jié)炎在嬰幼兒早期診斷較困難。 髖關(guān)節(jié)為主要發(fā)病部位，一般有高熱、髖痛、局部腫脹和肢體功能受限等癥狀。 但新生兒癥狀多不明顯，如在新生兒躁動(dòng)不安，無原因啼哭和患肢肌痙攣不活動(dòng)，應(yīng)予以高度懷疑。

化膿性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在小兒。最常受侵犯的關(guān)節(jié)是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，其次為肘、肩、踝關(guān)節(jié)。 多為單個(gè)關(guān)節(jié)，也有幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受侵犯的病例。 發(fā)病率較化膿性骨髓炎低，一般預(yù)后較好，但如延誤診斷或治療不當(dāng)，同樣可造成殘廢或其他嚴(yán)重后果。 感染途徑與骨髓炎相似，可有以下幾種。 1.血源性 身體其他部位表淺的病灶，如癤、癰、毛囊炎、口腔感染、扁桃體感染，上呼吸道感染等，經(jīng)血行而來，但也有找不到原發(fā)病灶者。 2.開放創(chuàng)傷 如槍彈傷或進(jìn)入關(guān)節(jié)的開放性骨折等。 3.附近感染病灶擴(kuò)張到關(guān)節(jié)內(nèi) 如股骨頸部和髂骨骨髓炎可侵犯髖關(guān)節(jié)。 4.關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺 有時(shí)可以直接將細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)引起感染。

在兒童中，有一種疾病的病因尚未明確，由多方面因素均可引起改疾病的出現(xiàn)。 這種病即化膿性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)，也有見于患兒的手指、足趾等地方，表現(xiàn)有發(fā)熱、疼痛、髖膝關(guān)節(jié)不敢活動(dòng)，患兒哭鬧。 患兒來就診時(shí)，在門診查血象及CRP較高，提示有感染癥狀，結(jié)合查血沉，關(guān)節(jié)部位的穿刺若穿刺出的物質(zhì)可見大量膿性滲液，經(jīng)過把穿刺的標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，膿液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步明確性質(zhì)的診斷。 一般檢查還包括雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)彩超，看關(guān)節(jié)腔積液量的多少，進(jìn)一步判斷。 若患兒病情較急，有高熱癥狀，結(jié)合血象判斷，有化膿性關(guān)節(jié)炎征象，需要立即禁食水，然后等待急診手術(shù)治療。

什么是化膿性關(guān)節(jié)炎？ 化膿性關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)感染所致，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和積液。感染常為細(xì)菌性，但也可能由其他病原體引起。細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)的方式多種多樣，大多是通過血液從其他部位轉(zhuǎn)移而至。 化膿性關(guān)節(jié)炎有時(shí)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷和長(zhǎng)期關(guān)節(jié)問題。 有何癥狀？ 其癥狀通常突然發(fā)作，包括： ●關(guān)節(jié)疼痛 ●關(guān)節(jié)腫脹 ●關(guān)節(jié)周圍皮溫升高 ●關(guān)節(jié)活動(dòng)問題 ●發(fā)熱 化膿性關(guān)節(jié)炎通常僅累及1個(gè)關(guān)節(jié)，但有時(shí)也可累及多個(gè)關(guān)節(jié)。膝、腕、踝和髖關(guān)節(jié)最常受累。 有針對(duì)性檢查嗎？ 有。檢查包括： ●關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查–醫(yī)生通常會(huì)使用針和注射器采集液體樣本，但有時(shí)必須手術(shù)取樣，然后送檢實(shí)驗(yàn)室。 ●血培養(yǎng)，以查明血液內(nèi)的細(xì)菌情況 ●關(guān)節(jié)X線檢查 如何治療？ 治療包括以下兩部分： ●抗菌藥物可以殺死導(dǎo)致感染的病菌，給藥一般是通過插入靜脈的細(xì)管，即“靜脈給藥”。 ●醫(yī)生可采用各種方法引流關(guān)節(jié)內(nèi)液體，具體取決于受累的關(guān)節(jié)。許多情況下是使用針和注射器來抽吸液體，但有時(shí)需要手術(shù)引流。若關(guān)節(jié)仍不斷有積液，可能需要多次引流。 醫(yī)生可能還會(huì)要求就診理療科，從而學(xué)會(huì)一些鍛煉方法，以預(yù)防關(guān)節(jié)問題和避免關(guān)節(jié)過于僵硬。

跛行是兒科中非常常見的一種病癥，診斷通常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榛純旱牟∈凡豢煽?，而且往往不配合體格檢查。可能的原因有很多種。可能歸因于：骨骼疾病關(guān)節(jié)內(nèi)疾病神經(jīng)肌肉疾病軟組織疾病脊柱疾病甚至是，腹內(nèi)原因1) 短暫性滑膜炎更常見于3-8歲兒童，但1-10歲兒童均可發(fā)生。病因尚不確定，有時(shí)可能之前有病毒感染?；純嚎赡苡邪l(fā)熱，也可能沒有發(fā)熱，伴有髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行。采用對(duì)癥治療。重要的是要排除化膿性關(guān)節(jié)炎。2) 化膿性關(guān)節(jié)炎兒童更容易發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，因?yàn)樯L(zhǎng)階段骨骼的血管中血流緩慢?；純罕憩F(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、跛行以及相當(dāng)敏感的疼痛性活動(dòng)范圍。需要進(jìn)行檢查，一旦確診，需要手術(shù)引流。化膿性關(guān)節(jié)炎為外科急癥，因?yàn)榭蓪?dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。3) 椎間盤炎或椎間盤間隙感染兒童更容易發(fā)生這些疾病，這是因?yàn)樽甸g盤的血液供應(yīng)來自骨骼。最常累及腰椎?；純嚎赡軙?huì)出現(xiàn)跛行、食欲不振、腹痛，有時(shí)還有發(fā)熱。放射影像學(xué)檢查和血液檢查是必要的，有助于指導(dǎo)治療。4) 學(xué)步兒童骨折這是由腿部扭傷造成的。病史也許并未引起注意，但兒童會(huì)跛行，可能無法承重。最初的放射影像學(xué)檢查結(jié)果可能看起來正常或顯示極細(xì)的裂紋。可能需要幾天后重復(fù)檢查一次。治療方法是用石膏制動(dòng)。5) 腦癱患兒的表現(xiàn)不盡相同。開始行走可能延遲，可能持續(xù)存在步態(tài)異常?；純嚎赡苡酗@著的圍生期相關(guān)病史。身體平衡欠佳，跛行的程度取決于病情的嚴(yán)重程度。6) DDH（髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在新加坡，嬰兒出生時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)常規(guī)篩查，所以通常在出生時(shí)就診斷。這是由于嬰兒和幼兒的髖關(guān)節(jié)不能正常形成“球窩”關(guān)節(jié)。從而導(dǎo)致發(fā)育異常，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)半脫位至脫位。因此，盡早診斷很重要，以使髖關(guān)節(jié)復(fù)位到正確的位置，從而能夠正常發(fā)育。7) SCFE（股骨頭骨骺滑脫）該病累及青少年，髖關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)板滑動(dòng)，導(dǎo)致股骨頸部移動(dòng)，而股骨頭則留在關(guān)節(jié)內(nèi)?；颊叩呐R床表現(xiàn)不一定呈急性。然而，應(yīng)盡快進(jìn)行檢查，因?yàn)槟承╊愋托枰缙谑中g(shù)干預(yù)，以防止生長(zhǎng)畸形。通常只需簡(jiǎn)單的放射影像學(xué)檢查就能明確診斷。8) 佩爾特斯病發(fā)生該病變時(shí)，股骨頭的血液供應(yīng)受損。該病更多累及男孩，可能首先表現(xiàn)為無痛性跛行，隨著病情進(jìn)展，開始出現(xiàn)疼痛。然后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。早期放射影像學(xué)檢查結(jié)果可能正常。高度的臨床懷疑將決定進(jìn)一步影像學(xué)檢查的方法。治療目的是控制癥狀，恢復(fù)活動(dòng)范和控制髖關(guān)節(jié)損害。因此，早期診斷很重要。9) 盤狀外側(cè)半月板可見于3-12歲或更大的兒童?；純簺]有創(chuàng)傷史，但表現(xiàn)出疼痛性跛行，膝關(guān)節(jié)外側(cè)有彈響和腫脹，并隨著活動(dòng)而加重。診斷需要磁共振成像術(shù)(MRI)?？赡苄枰中g(shù)來治療這些癥狀。10) 肢體長(zhǎng)度差異下肢長(zhǎng)度差異會(huì)導(dǎo)致步態(tài)異常。隨著生長(zhǎng)和差異的進(jìn)展，病情惡化。原因有很多，可能是先天性（出生時(shí)即存在），麻痹（神經(jīng)肌肉），生長(zhǎng)板相關(guān)疾病。明確原因很重要，這樣可以開始早期治療。2/3的正常人群有2cm的差異。因此，僅差異超過2cm的患者需要治療?？梢赃M(jìn)行放射影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)治療選擇可能包括早期閉合生長(zhǎng)板，以縮短或延長(zhǎng)骨骼。11) 過度使用綜合征發(fā)生于青少年快速成長(zhǎng)階段，在此期間患兒參加了更多的體育活動(dòng)。例如，OSD（奧斯古-謝拉德病，又叫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎）和跳躍者膝。體格檢查聯(lián)合或不聯(lián)合放射影像學(xué)檢查將有助于明確診斷，也有助于開始治療。治療通常包括休息和一些必要的物理治療。12) 剝脫性骨軟骨炎/骨軟骨病變關(guān)節(jié)軟骨和下方的骨骼受累，導(dǎo)致疼痛。主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，但肘關(guān)節(jié)也可能受累。可能為遺傳性，也可能歸因于血管問題或創(chuàng)傷。軟骨和下方的骨骼損傷，隨著損傷進(jìn)展，開始發(fā)生剝脫。隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)面失去吻合性，這可能導(dǎo)致早期發(fā)作骨關(guān)節(jié)炎。治療包括減輕受累區(qū)域的承重。可能需要手術(shù)，以使受累區(qū)域愈合。13) 跗骨融合通常是一種先天性疾?。ǔ錾鷷r(shí)即存在），癥狀在青春期骨骼成熟時(shí)開始顯現(xiàn)。足部骨骼之間形成一個(gè)連接，導(dǎo)致疼痛或異常運(yùn)動(dòng)引起癥狀。治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度。并不是所有患者都需要手術(shù)干預(yù)，因?yàn)橛行┗颊呖梢酝ㄟ^休息和更換或調(diào)整鞋子來控制癥狀。難治性病例需要通過手術(shù)松解關(guān)節(jié)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)。