胸外科

___訪(fǎng)2011年度醫(yī)療領(lǐng)軍人物、洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院胸外科主任王宏偉近日，筆者到洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院胸心外科(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市一院胸心外科)門(mén)診采訪(fǎng)，一進(jìn)門(mén)，就看到有一位老人正在和王宏偉主任親切的交談。當(dāng)老人聽(tīng)說(shuō)我們要采訪(fǎng)王主任時(shí)，就迫不及待的說(shuō)“我是王主任手術(shù)過(guò)的的患者，他們科室和王主任的技術(shù)真好，你們看我已經(jīng)術(shù)后兩年多了，身體多健康，我每天都要騎自行車(chē)從老城到龍門(mén)去轉(zhuǎn)一圈，要沒(méi)有王主任他們，就沒(méi)有我老漢的今天。我是專(zhuān)門(mén)來(lái)看望王主任的，你們一定要好好的宣傳一下市一院胸心外科的王主任?！睋?jù)了解，老人姓梁，今年已經(jīng)80高齡了，2008年11月因患慢性阻塞性肺病、氣胸入住胸外科，生命危在旦夕，雖然當(dāng)時(shí)老人身體條件差，王主任他們抱著對(duì)患者極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，不顧風(fēng)險(xiǎn)為，為高齡患者行胸腔鏡下肺減容術(shù)，梁老漢康復(fù)后很是感激，隔一段時(shí)間就要到市一院胸外科看看。技術(shù)創(chuàng)新 永恒追求市一醫(yī)院胸心外科是在醫(yī)院大外科的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的,七十年代醫(yī)院專(zhuān)門(mén)成立胸外科，是洛陽(yáng)市最早創(chuàng)建的胸外專(zhuān)科之一。該科在發(fā)展的進(jìn)程中，始終把創(chuàng)新發(fā)展先進(jìn)技術(shù)作為自己不懈的追求。五十年代在洛陽(yáng)率先開(kāi)展胸下段食管腫瘤切除手術(shù)；七十年代該科的食管病手術(shù)可以到洛陽(yáng)任何醫(yī)院去挑選病人，標(biāo)志該疾病手術(shù)處以洛陽(yáng)醫(yī)療的前沿；八十年代至九十年代中期開(kāi)展了胸中段食管腫瘤頸部吻合術(shù)、賁門(mén)腫瘤切除術(shù)、肺腫瘤切除手術(shù)及縱膈腫瘤切除術(shù)。1995開(kāi)展了我省首例電視胸腔鏡手術(shù)，同年開(kāi)展了全胃切除食管-空腸吻合術(shù)。2001年開(kāi)展了重癥肌無(wú)力胸腺切除術(shù)、2002年開(kāi)展了小切口不停跳心臟外科手術(shù)。2003年開(kāi)展了胸部小切口食管腫瘤根治術(shù)、肺腫瘤根治術(shù)。2004年與北京安貞醫(yī)院聯(lián)合、并經(jīng)河南省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，掛牌成立“洛陽(yáng)市心血管疾病診療中心”，能開(kāi)展各類(lèi)性臟病手術(shù)。治療胸部腫瘤的首選和最有效的手段是手術(shù)切除。目前，外科手術(shù)朝著微創(chuàng)領(lǐng)域發(fā)展，胸外科也不例外，從大切口到小切口，尤其是近年來(lái)胸腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，使該技術(shù)在胸外科的應(yīng)用領(lǐng)域更加拓寬，胸部手術(shù)的外科治療由傳統(tǒng)手術(shù)到小切口，再到今天的胸腔鏡下手術(shù)，不開(kāi)胸做胸部手術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。進(jìn)入21世紀(jì)，市一院胸心外科開(kāi)展了賁門(mén)腫瘤聯(lián)合臟器切除術(shù)、心包內(nèi)肺腫瘤切除術(shù)、慢性阻塞性肺病肺減容手術(shù)及小兒先天性胸部畸形微創(chuàng)矯治手術(shù)。手術(shù)提倡肺腫瘤、食管腫瘤的規(guī)范化治療，特別注重對(duì)肺腫瘤、食管腫瘤手術(shù)淋巴結(jié)清掃的徹底性。擅長(zhǎng)各類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)，包括胸腔鏡治療肺腫瘤、食管腫瘤、賁門(mén)失緩癥、各類(lèi)縱隔腫瘤、肺大皰、手足多汗癥、漏斗胸、縱隔腫瘤等。手術(shù)方式以微創(chuàng)為主，2009年開(kāi)展經(jīng)左頸、右胸、腹三切口食管癌根治加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)30余例，開(kāi)創(chuàng)了洛陽(yáng)的先河。2010年11月9日為一名72歲高齡女性患者實(shí)施了胸腔鏡胸上段食管癌根治+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)，奠定了我市胸部外科手術(shù)的領(lǐng)先地位。目前，市一院胸外科胸腔鏡手術(shù)占整個(gè)手術(shù)量的70%以上，居洛陽(yáng)市領(lǐng)先地位。王宏偉主任講：作為胸心外科醫(yī)生，只有追求技術(shù)的不斷創(chuàng)新，才能始終站在醫(yī)療陣地的最前沿，用先進(jìn)的醫(yī)術(shù)造?；颊?，做到大醫(yī)精誠(chéng)。尊重生命 不變信仰在和王主任的交談中，他說(shuō)：“作為每天都和病魔打交道的醫(yī)生，他們的所作所為鏈接著一條條鮮活的生命，這就要求他們要做到醫(yī)者仁心，把尊重生命作為第一信仰，把一切為了患者健康作為工作的最高標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)中要敢于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，盡自己所能為病人解除病痛”。眾所周知，胸部腫瘤的切除要求高、難度大，淋巴結(jié)清除的多少直接關(guān)系到患者術(shù)后生存質(zhì)量。由于淋巴結(jié)直接附著在血管神經(jīng)上，清掃時(shí)，首先要游離血管、神經(jīng)，使其達(dá)到骨骼化。游離不好，很容易導(dǎo)致血管出血，損傷神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)功能性障礙，損傷器官會(huì)致漏?，F(xiàn)進(jìn)行食管、肺部腫瘤手術(shù)時(shí)，一般清掃淋巴結(jié)10枚左右，就算達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。為了最大限度地降低患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的可能，王主任他們手術(shù)時(shí)，清掃淋巴結(jié)平均都在20枚以上，最多的達(dá)到40枚。業(yè)內(nèi)同行看到王主任手術(shù)后的病理切片，感動(dòng)的說(shuō)“這才是具有高超技術(shù)和良好醫(yī)德的胸外科醫(yī)生”。當(dāng)筆者問(wèn)王主任這樣做就不怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)嗎，他笑笑說(shuō)“作為醫(yī)生，為了患者健康，自己承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)值得”。他還自豪的告訴我們，經(jīng)他手術(shù)過(guò)的腫瘤患者，術(shù)后生活質(zhì)量都比較高，有的都生存了10年以上，看到他們，自己特別高興。胸中上段食管腫瘤患者，右側(cè)第二、第四淋巴結(jié)緊貼上腔靜脈、奇靜脈、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈區(qū)域，清掃時(shí)不但難度大，而且風(fēng)險(xiǎn)高，一般醫(yī)生不愿做胸腔鏡下手術(shù)，但王主任考慮到行此手術(shù)患者痛苦小、恢復(fù)快，尤其對(duì)于高齡患者更適應(yīng)，他就敢為人先，大膽去做，自2010年開(kāi)展洛陽(yáng)市首例胸腔鏡食管中上段腫瘤根治手術(shù)以來(lái)，現(xiàn)胸腔鏡下食管手術(shù)已成為市一院胸外科的常規(guī)手術(shù)。為人師表 打造團(tuán)隊(duì)“一人強(qiáng)不算強(qiáng)，眾人硬才叫硬”。王宏偉在擔(dān)任科主任期間，不但自己嚴(yán)以律己，刻苦學(xué)習(xí)，努力鉆研，創(chuàng)新進(jìn)取，還十分注重科室的團(tuán)隊(duì)建設(shè)，他所在的科室，是市一院的優(yōu)秀科室，同時(shí)在洛陽(yáng)的同行中也具有一定影響。注重用先進(jìn)理念統(tǒng)一大家思想。王主任說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展日新月異，如果不樹(shù)立超前的意識(shí)，就必定被動(dòng)挨打。他平時(shí)除了工作外就是刻苦學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)理論，吸取他人的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在自己學(xué)好的同時(shí)，不管工作再忙，每周都要組織科室人員集體學(xué)習(xí)和討論病例，瞄準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前沿開(kāi)展工作，使全科人員牢固樹(shù)立危機(jī)意識(shí)，超前意識(shí)，以此推動(dòng)各縣工作的開(kāi)展，一視同仁，言傳身教。王主任說(shuō)“有的人講‘教會(huì)徒弟，餓死師傅’，但我不這樣認(rèn)為，說(shuō)這話(huà)的的人說(shuō)明自己沒(méi)有自信，說(shuō)明他不善于學(xué)習(xí)創(chuàng)新，只要你不斷進(jìn)步，即使他把你現(xiàn)在的東西學(xué)走了，你又掌握了新的技術(shù)，他就永遠(yuǎn)不會(huì)超過(guò)你。換句話(huà)說(shuō)，別人就是把你的技術(shù)學(xué)會(huì)了，只要能為病人治好病，也是我們做學(xué)科帶頭人應(yīng)該具有的品德和責(zé)任”。他是這樣說(shuō)的也是做樣做的，他平時(shí)會(huì)把自己的技術(shù)毫不保留的教給下級(jí)醫(yī)生，有外出學(xué)習(xí)和觀(guān)摩的機(jī)會(huì)盡量安排科室其他人員參加，凡是手術(shù)盡量讓下級(jí)醫(yī)生去做。現(xiàn)在市一院胸心外科的醫(yī)護(hù)人員，相互尊重，團(tuán)結(jié)向上，比學(xué)趕幫。大家都講，跟著王主任工作我們成長(zhǎng)進(jìn)步快，這樣的領(lǐng)導(dǎo)我們信服。牢固樹(shù)立對(duì)病人的責(zé)任意識(shí)。都說(shuō)現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系不好處，但在市一院胸心外科卻不存在，為什么他們能夠做好，關(guān)鍵是樹(shù)立了對(duì)病人的高度責(zé)任意識(shí)。科室要求，只要病人入院，作為主管醫(yī)生就要全程對(duì)病人負(fù)責(zé)，主動(dòng)做好溝通工作，凡是患者提出的問(wèn)題要耐心答復(fù)，凡是患者需要解決的問(wèn)題要及時(shí)協(xié)調(diào)。王主任不但要求大家這樣做，對(duì)于危重患者自己也親自過(guò)問(wèn)，只要需要，隨叫隨到。凡在該科住過(guò)院的病人都和醫(yī)護(hù)人員都建立了深厚友誼，本文開(kāi)頭的一幕，就是最好的例證。德技雙馨 患者信服采訪(fǎng)中我們了解到，王主任不但有高超的醫(yī)療技術(shù)，還具有崇高的醫(yī)德，他在平時(shí)工作中在做到廉潔行醫(yī)，自覺(jué)抵制行業(yè)不正之風(fēng)的同時(shí)，始終把患者的利益放在首位。2008夏天，自己正在進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)護(hù)士突然對(duì)他講，說(shuō)他的父親突發(fā)闌尾炎已進(jìn)了其它手術(shù)室，想讓他去看一下。一邊是正在手術(shù)的患者，一邊是自己最敬重親人，但此時(shí)，他并沒(méi)有忘記一個(gè)醫(yī)生的責(zé)任，雖然手術(shù)室之間只有一步之遙，他也一直堅(jiān)持到把手術(shù)做完。以前王主任也沒(méi)有做過(guò)刻意宣傳，但他同樣得到了業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)可，通過(guò)患者之間的相互交流，深受大家贊譽(yù)。家住市區(qū)的周先生，今年已經(jīng)80歲高齡了,1996年患胸中段食管瘤，經(jīng)王主任手術(shù)后恢復(fù)良好，又重新組建了家庭，后又患腎囊腫也找王主任看病。自己的孩子患胸部軟骨瘤和兒媳婦患胸骨后甲狀腺腫大也找王主任做手術(shù)。他講“王主任是我最信得過(guò)的醫(yī)生，我們?nèi)业慕】稻徒桓端恕?。家住宜?yáng)縣的黃先生，今年已經(jīng)79歲，患食道腫瘤后堅(jiān)持不開(kāi)刀手術(shù)，他看了很多醫(yī)院，最后還是決定到市一院胸外科。還有一位患噴門(mén)腫瘤的高齡女士，已在其他醫(yī)院住院排好了手術(shù)，當(dāng)聽(tīng)說(shuō)王主任后，毫不猶豫決定到市一院治療。目前，兩個(gè)人術(shù)后恢復(fù)情況良好?！陡袆?dòng)生命》這部電視劇里有一段臺(tái)詞說(shuō)的好，“醫(yī)生的自豪感，是由許多實(shí)實(shí)在在的內(nèi)容充實(shí)起來(lái)的，這些內(nèi)容包括正直、善良、刻苦和執(zhí)著，可是更多的是付出，甚至是犧牲…….”。衷心祝愿王主任和他的團(tuán)隊(duì)，未來(lái)發(fā)展越來(lái)越好！王宏偉簡(jiǎn)介：王宏偉 ，主任醫(yī)師，中共黨員?，F(xiàn)任洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院胸外科主任、河南省食管癌、肺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、 河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外學(xué)會(huì)委員，河南省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、洛陽(yáng)市胸外科學(xué)會(huì)副主任委員、洛陽(yáng)市微創(chuàng)外科副主任委員、洛陽(yáng)市抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事、洛陽(yáng)市醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家?guī)斐蓡T、市工傷鑒定專(zhuān)家?guī)斐蓡T。曾先后獲得先后省衛(wèi)生系統(tǒng)“先進(jìn)工作者”，省、市“青年崗位能手”， 市科技拔尖人才、優(yōu)秀專(zhuān)家、 “青年崗位標(biāo)兵”、 “十佳醫(yī)生”、 “醫(yī)德標(biāo)兵”、 衛(wèi)生系統(tǒng)“先進(jìn)工作者”、 “優(yōu)秀醫(yī)師獎(jiǎng)”等榮譽(yù)。多次被評(píng)為洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者”、“十佳醫(yī)生”、“優(yōu)秀科主任”、“優(yōu)秀管理科室”等稱(chēng)號(hào)。

2011年12月27日第一人民醫(yī)院成功為一例先天性食管閉鎖新生兒實(shí)施了經(jīng)右胸食管-食管吻合、氣管-遠(yuǎn)端食管瘺修補(bǔ)術(shù)。該嬰兒是在出生后約10幾天被轉(zhuǎn)至我院，因出生后不能吃奶，被遺棄，由市福利院收養(yǎng)送到市內(nèi)一家三級(jí)醫(yī)院就診，在該院食管造影發(fā)現(xiàn)胸上段食管閉鎖，轉(zhuǎn)到我院小兒科，入院診斷先天性食管閉鎖，檢查發(fā)現(xiàn)該嬰兒血象高、肺部有羅音，腹部平片見(jiàn)腸腔有積氣，積極給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。經(jīng)兒科劉亞玲主任、小兒外科蘇長(zhǎng)安馬耀增主任、胸外科王宏偉會(huì)診，麻醉科王鵬會(huì)診。手術(shù)于2011年12月27日進(jìn)行，有胸外科主任醫(yī)師王宏偉主任主刀，小兒外科蘇長(zhǎng)安、馬耀增主任共同實(shí)施，在氣管插管+全麻下，經(jīng)右胸第4肋間切口進(jìn)胸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)閉鎖的食管殘端位于胸上段奇靜脈上方，呈盲端，遠(yuǎn)端食管位于氣管分叉平面并與主支氣管右側(cè)相連。游離近端、遠(yuǎn)端食管，并切斷遠(yuǎn)端食管與主支氣管右側(cè)相連之遠(yuǎn)端食管，見(jiàn)切斷處食管殘端氣管側(cè)有氣體溢出，證實(shí)為主支氣管-遠(yuǎn)端食管瘺畸形存在，修補(bǔ)主支氣管殘端瘺口。再行食管端端吻合術(shù)，吻合口及氣管瘺口處胸膜包埋。術(shù)后嬰兒到NICU拔除氣管插管。該手術(shù)的難點(diǎn)在于，1、嬰兒體重小，體重 千克。2、術(shù)前診斷不容易確定食管閉鎖的類(lèi)型，術(shù)中需仔細(xì)辨別是哪種畸形，再?zèng)Q定手術(shù)方式。3、對(duì)麻醉師的氣管插管、中心靜脈置管和動(dòng)脈置管技術(shù)要求很高。4、術(shù)后監(jiān)護(hù)和管理難度較大。在市第一人民醫(yī)院胸外科、小兒外科、麻醉科、兒科的通力合作下手術(shù)取得了圓滿(mǎn)成功，目前該嬰兒各項(xiàng)生命指證平穩(wěn)恢復(fù)良好。相關(guān)鏈接——先天性食管閉鎖先天性食管閉鎖和氣管食管瘺簡(jiǎn)稱(chēng)先天性食管閉鎖，是新生兒期消化道的一種嚴(yán)重發(fā)育畸形。本病臨床上并不少見(jiàn)，男女發(fā)病無(wú)差異，主要表現(xiàn)為患嬰喂養(yǎng)就出現(xiàn)嘔吐、青紫、嗆咳和呼吸困難等癥狀。先天性食管閉鎖在各種食管畸型中食管閉鎖最常見(jiàn)，約占８５％，先天性食管閉鎖病例中約20％并有先天性心臟血管畸形，另10％并有肛門(mén)閉鎖。本病若不行治療數(shù)日內(nèi)即可死于肺部炎癥和嚴(yán)重失水。近年來(lái)由于新生兒麻醉方法的改進(jìn)，新生兒監(jiān)護(hù)的開(kāi)展，靜脈高營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，外科技術(shù)的進(jìn)步，食管閉鎖的治愈率有明顯的提高。但若發(fā)現(xiàn)較晚已并發(fā)嚴(yán)重的肺內(nèi)感染者，則療效不佳。故加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高療效的關(guān)鍵。發(fā)病率約為每３０００個(gè)活嬰中發(fā)生１例，故并非罕見(jiàn)。發(fā)病男女無(wú)差別。先天性食管閉鎖 - 病因 本病是一種先天性疾病，因胎兒發(fā)育過(guò)程受影響，未形成管形所致。目前具體的病因還不是非常明確。1.基因遺傳尚未完全證實(shí)但部分臨床資料提示，食管閉鎖的后代可有同樣勱的畸形臨床資料報(bào)道的102例食管閉鎖中有9%是雙胎健康搜索的食管閉鎖已有多篇報(bào)告在食管閉鎖病例中發(fā)現(xiàn)染色體異常，這可能為食管閉鎖基因，其變化的區(qū)域?yàn)椋?pter→P214pter→p15，4q31→qter，5q31→qter，6q13→q15，14q32→qter，18q(p＝染色體短臂＝長(zhǎng)臂＝終末端)。2.環(huán)境致畸也有分析如在妊娠期用雌激素和沙利度胺或母親患有糖尿病者均有影響勱。3.食管閉鎖中可能也存在著細(xì)胞與細(xì)胞間物質(zhì)、遷移等問(wèn)題有些學(xué)者采用生化、細(xì)胞學(xué)與遺傳分子學(xué)等方法做過(guò)探索?！静±砀淖儭堪词彻荛]鎖的部位以及是否并有食管氣管瘺，先天性食管閉鎖可分為五種類(lèi)型（圖1）。Ⅰ型86.5%Ⅱ型0.8%Ⅲ型7.7%Ⅳ型0.7%Ⅴ型4.2%圖1先天性食管閉鎖類(lèi)型1.食管近段為盲端，遠(yuǎn)段通入氣管后壁，形成食管氣管瘺。據(jù)Holder統(tǒng)計(jì)，此型最常見(jiàn)，約占86.5%。2.食管近段通入氣管后壁，形成食管氣管瘺，遠(yuǎn)端為盲端。此型少見(jiàn)，約占0.8%。3.食管近段及遠(yuǎn)段均為盲端，不通入氣管，無(wú)食管氣管瘺。此型占7.7%。4.食管近段及遠(yuǎn)段均分別通入氣管后壁，形成兩處氣管食管瘺。此型亦很少見(jiàn)，占0.7%。5.食管腔通暢，無(wú)閉鎖，但食管前壁與氣管后壁相通，形成食管氣管瘺，占4.2%。先天性食管閉鎖 - 癥狀[癥狀體癥]1、唾液不能下咽，返流入口腔，出生后即流涎、吐白沫。2、每次哺乳時(shí)，1型和3型病人由于乳汁不能下送入胃，溢流入呼吸道;2型及4型和5型病例則乳汁直接進(jìn)入氣管，引起嗆咳、嘔吐，呈現(xiàn)呼吸困難、紫紺、并易發(fā)生吸入性肺炎。食管下段與氣管之間有食管氣管瘺的1型和4型病例則呼吸道空氣可經(jīng)瘺道進(jìn)入胃腸道，引起腹脹，同時(shí)胃液亦可經(jīng)食管氣管瘺返流入呼吸道，引致吸入性肺炎，呈現(xiàn)發(fā)熱、氣急。3、由于食物不能進(jìn)入胃腸道，病嬰呈現(xiàn)脫水、消瘦，如不及時(shí)治療，數(shù)日內(nèi)即可死于肺部炎癥和嚴(yán)重失水。體格檢查常見(jiàn)脫水征象，口腔內(nèi)積聚唾液。并發(fā)肺炎者，肺部可聽(tīng)到羅音，炎變區(qū)叩診呈濁音。[診斷依據(jù)]1、垂液不能下咽，出生后即流涎吐白沫，唇周經(jīng)常有垂液溢出。2、初次喂奶后，立即吐出，可出現(xiàn)劇烈嗆咳，甚至窒息。3、由于食物不能進(jìn)入胃腸道，呈現(xiàn)失水、消瘦。4、經(jīng)口或鼻腔放入導(dǎo)管，在上段食管盲端處即受阻不能通入胃內(nèi)。5、經(jīng)導(dǎo)管注入少量水溶性碘造影劑即可顯示上段食管盲端的位置和長(zhǎng)度，并可判明上段食管氣管之間有無(wú)婁道。腹部X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道含有氣體，說(shuō)明食管下段與氣管相通，存在食管氣管瘺。6、食管無(wú)閉鎖，但有食管氣管瘺的5型病人，臨床上雖無(wú)流涎和不能進(jìn)食的癥狀，但進(jìn)食時(shí)尤其進(jìn)流質(zhì)食物時(shí)，如部分食物經(jīng)瘺道進(jìn)入氣管，即可引起嗆咳。瘺道較小者，進(jìn)食后嗆咳可為間歇性發(fā)作。有的病人在出生后數(shù)年才開(kāi)始呈現(xiàn)癥狀。此型病例需作食管鏡檢查明確診斷。先天性食管閉鎖 - 檢查1、食管鏡檢查：經(jīng)口或鼻腔放入食管鏡，在上段食管盲端處即受阻不能通入胃內(nèi)，或可看到封閉的食管。2、經(jīng)口或鼻腔放入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入少量水溶性碘造影劑即可顯示上段食管盲端的位置和長(zhǎng)度，并可判明上段食管氣管之間有無(wú)瘺道。腹部Ｘ線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道含有氣體，說(shuō)明食管下段與氣管相通。先天性食管閉鎖 - 治療先天性食管閉鎖病例未經(jīng)治療出生后數(shù)日即死亡，因此明確診斷后即應(yīng)盡早施行手術(shù)，糾治畸形。術(shù)前應(yīng)注意適量補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)失衡；防治吸入性肺炎；給予抗生素藥物；保持正常體溫。置病兒于半坐位，可減少胃液溢流入呼吸道的危險(xiǎn)。于上段食管腔內(nèi)放入細(xì)導(dǎo)管，持續(xù)負(fù)壓吸引，或經(jīng)常吸除口腔分泌物，以預(yù)防或減少口腔分泌物被吸入肺內(nèi)。肺部炎癥或肺不張病例，需維持通氣功能和給予氧吸入。性食管閉鎖 - 鑒別在診斷上，對(duì)不同型的食管閉鎖進(jìn)行鑒別具有重要意義。按食管閉鎖的部位以及是否并有食管氣管瘺，先天性食管閉鎖可分為五種類(lèi)型。Ⅰ型86.5%Ⅱ型0.8%Ⅲ型7.7%Ⅴ型4.2%Ⅴ型4.2%先天性食管閉鎖 - 預(yù)防本病的治療手術(shù)是根本措施。在預(yù)防上主要是盡量做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。若見(jiàn)新生兒唾液過(guò)多須經(jīng)常吸引，應(yīng)高度警惕本病的可能。此時(shí)切忌行所謂“診斷性喂食”，而應(yīng)行食管插管檢查，以避免肺炎發(fā)生及盡早明確診斷。在作食管造影時(shí)切忌應(yīng)用鋇劑以免導(dǎo)致鋇肺、一般可造用水溶性碘劑，量要少。顯影劑須由導(dǎo)管緩慢注入盲端。攝片后立即吸凈顯影劑，以防引起肺炎。先天性食管閉鎖 - 并發(fā)癥本病由于食管閉鎖，極易并發(fā)吸入性肺炎和肺不張，故應(yīng)給予高度重視。其它并發(fā)癥主要是手術(shù)中和手術(shù)后的一些并發(fā)癥，包括：吻合口瘺、膿胸、氣胸。吻合口水平反復(fù)出現(xiàn)的食物嵌頓;需手術(shù)治療的胃食管反流;需用其他器官代替食管的病例會(huì)有更多的合并癥。先天性食管閉鎖 - 健康指導(dǎo)先天性食管閉鎖是數(shù)日內(nèi)即可危及生命的新生兒疾患，其發(fā)病率約為每３０００個(gè)活嬰中發(fā)生１例，故并非十分罕見(jiàn)。肺部并發(fā)癥是造成死亡的主要原因。若見(jiàn)新生兒唾液過(guò)多須經(jīng)常吸引，應(yīng)高度警惕本病的可能。此時(shí)切忌行所謂“診斷性喂食”，而應(yīng)行食管插管檢查，以避免肺炎發(fā)生及盡早明確診斷。在作食管造影時(shí)切忌應(yīng)用鋇劑以免導(dǎo)致鋇肺、一般可造用水溶性碘劑，量要少。顯影劑須由導(dǎo)管緩慢注入盲端。攝片后立即吸凈顯影劑，以防引起肺炎。

在第三屆美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）亞洲學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）專(zhuān)家組組長(zhǎng)――卡爾森（Carlson）教授，就2010年第2版《指南》中的更新要點(diǎn)進(jìn)行了介紹。初始檢查遺傳危險(xiǎn)評(píng)估 “對(duì)遺傳性乳腺癌高危者應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢(xún)?！苯衲辍吨改稀诽貏e強(qiáng)調(diào)了對(duì)于有遺傳性乳腺癌高危者開(kāi)展遺傳學(xué)咨詢(xún)的重要性，這在導(dǎo)管原位癌（DCIS）和浸潤(rùn)性乳腺癌的檢查章節(jié)中得以體現(xiàn)。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT “PET或PET/CT掃描不適用于臨床Ⅰ、Ⅱ期或可手術(shù)Ⅲ期乳腺癌的分期?！?003-2006年，共有5項(xiàng)研究就PET在腋窩淋巴結(jié)分期中的作用進(jìn)行了探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET/CT對(duì)于早期乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)分期并不敏感，敏感性約為20%～61%。此外，堪薩斯大學(xué)的研究者針對(duì)連續(xù)接受PET/CT分期檢查的83例乳腺癌患者進(jìn)行了診斷準(zhǔn)確性的回顧性分析。結(jié)果顯示，18%的患者存在可疑的PET/CT檢查結(jié)果，其中87%為假陽(yáng)性?！癙ET/CT對(duì)于Ⅲ期乳腺癌來(lái)說(shuō)是一種可選擇的檢查方法（2B類(lèi)）?！睂?duì)于局部晚期（如Ⅲ期）患者，PET/CT在標(biāo)準(zhǔn)分期檢查結(jié)果不明確或可疑時(shí)價(jià)值最大，有助于發(fā)現(xiàn)未受到懷疑區(qū)域的病變或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。“專(zhuān)家組并不推薦在評(píng)估轉(zhuǎn)移性乳腺癌時(shí)常規(guī)使用PET或PET/CT，除非其他分期方法結(jié)果模棱兩可或存在疑問(wèn)。即使如此，專(zhuān)家組仍認(rèn)為對(duì)可疑部位的活檢更可能提供有用的信息?！睂?duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌，即使PET/CT被鼓勵(lì)用于標(biāo)準(zhǔn)分期結(jié)果不明確或可疑的情況，但專(zhuān)家組對(duì)其在這一類(lèi)型乳腺癌中的應(yīng)用仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。Carlson教授說(shuō)，我們要注意，PET在幫助指導(dǎo)臨床分期的同時(shí)，也可能造成誤導(dǎo)，而此時(shí)對(duì)可疑部位的活檢可能更為有用。局部處理“對(duì)于臨床檢查腋窩為陰性的Ⅰ、Ⅱ期患者，采用前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）進(jìn)行定位和切除是首選?！盨LNB的前哨淋巴結(jié)檢出率＞95%，假陰性率＜10%，若前哨淋巴結(jié)為陰性，則腋窩復(fù)發(fā)率＜1%，淋巴水腫的發(fā)生率約為7%。目前在美國(guó)外科培訓(xùn)項(xiàng)目中，SLNB培訓(xùn)已成為常規(guī)，該技術(shù)已得到廣泛使用。對(duì)于SLNB在臨床腋窩陰性者中的應(yīng)用，多數(shù)美國(guó)醫(yī)師認(rèn)為已成為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)促進(jìn)患者向有經(jīng)驗(yàn)的前哨淋巴結(jié)檢查團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)診。但也有人認(rèn)為，SLNB僅限于美國(guó)某些地區(qū)，而且可能會(huì)促使一些技術(shù)并不熟練醫(yī)師的運(yùn)用。對(duì)此，Carlson教授強(qiáng)調(diào)，推薦能熟練掌握技術(shù)的有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師開(kāi)展SLNB。輔助全身治療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（RS）評(píng)估 “對(duì)于腫瘤大小為0.6～1.0cm的2級(jí)或3級(jí)或有不良預(yù)后特征者，或?qū)τ谀[瘤＞1.0cm者，考慮21基因逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)：若未進(jìn)行21基因檢查，則推薦輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（1類(lèi)）；對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（RS＜18）推薦輔助內(nèi)分泌治療（2B類(lèi)）；對(duì)于中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（RS為18～30）推薦輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（2B類(lèi)）；對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（RS≥31）則推薦輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療（2B類(lèi)）?！盢SABPB-14研究為RS作為預(yù)后及他莫昔芬獲益的預(yù)測(cè)因子提供了證據(jù)，而NSABPB-20則對(duì)RS作為預(yù)后/輔助化療獲益的預(yù)測(cè)因子的作用進(jìn)行了探討。目前，21基因RT-PCR檢測(cè)的使用僅限于雌激素受體（ER）陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性的腫瘤，僅在接受過(guò)他莫昔芬治療的患者中對(duì)其在第一代化療中的應(yīng)用進(jìn)行了驗(yàn)證。多數(shù)人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽(yáng)性疾病具有高RS，因此21基因RS主要用于ER陽(yáng)性、HER2陰性、淋巴結(jié)陰性乳腺癌。輔助化療方案 “將AC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）序貫紫杉醇3周方案從輔助治療方案中刪除。”CALGB9741研究結(jié)果顯示，每2周紫杉醇方案優(yōu)于每3周紫杉醇方案。而E1199研究則提示，每周紫杉醇方案優(yōu)于每3周紫杉醇方案。因此，目前建議不再選擇每3周紫杉醇方案。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的抗HER2靶向治療 “化療+曲妥珠單抗可改善轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的無(wú)進(jìn)展生存（PFS）和總生存（OS）；內(nèi)分泌治療+曲妥珠單抗或拉帕替尼可改善PFS，但并未顯著改善OS?！盓GF30008研究顯示，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、HER2雙靶點(diǎn)小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼與來(lái)曲唑的聯(lián)合，可為晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌帶來(lái)有效率和PFS上的顯著益處，但與來(lái)曲唑單藥相比，這種聯(lián)合并未顯示出OS上的顯著益處。而探討阿那曲唑中加入曲妥珠單抗的TAnDEM研究表明，靶向藥物的加入顯著改善了PFS，但兩組OS同樣無(wú)顯著性差異?？梢?jiàn)，為數(shù)有限的研究結(jié)果顯示，芳香化酶抑制劑（AI）聯(lián)合曲妥珠單抗或拉帕替尼對(duì)ER陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性的絕經(jīng)后乳腺癌患者有PFS益處，但均未顯示OS上的益處。此外，Carlson教授指出，因目前尚無(wú)研究對(duì)拉帕替尼聯(lián)合AI與含曲妥珠單抗化療方案治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌進(jìn)行直接對(duì)比，因此早期使用抗HER2靶向治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療是否會(huì)影響曲妥珠單抗+化療的生存獲益，這仍是一個(gè)疑問(wèn)。在報(bào)告最后，Carlson教授也簡(jiǎn)要談了《指南》的未來(lái)方向：繼續(xù)以科學(xué)研究證據(jù)為基礎(chǔ)不斷發(fā)展；將療效比較貫穿于整個(gè)指南；此外，還要加強(qiáng)協(xié)作，依據(jù)當(dāng)?shù)乜衫觅Y源、針對(duì)特定人群和社會(huì)環(huán)境制訂國(guó)際版本的指南。