血管外科

什么是腎動(dòng)脈狹窄（Renalarterystenosis?RAS）？RAS的定義為腎動(dòng)脈主干及/或其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥20mmHg或平均壓差≥10mmHg。RAS是由于動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎和腎動(dòng)脈肌纖維增生癥等原因引起的一種腎動(dòng)脈疾病，主要臨床表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病，病情嚴(yán)重時(shí)可造成腎功能衰竭。當(dāng)患者的高血壓病出現(xiàn)進(jìn)展且難以控制，聯(lián)用3種降壓藥物都無法有效降壓，出現(xiàn)這種情況就建議前往血管外科門診就診，進(jìn)行腎動(dòng)脈彩超或CTA腎動(dòng)脈血管成像檢查以明確診斷。在診斷RAS方面，無創(chuàng)血管成像(腎動(dòng)脈彩超和腎動(dòng)脈CTA)是診斷和評(píng)估RAS可靠度最常用的方法；但不能僅憑腎動(dòng)脈CTA來判斷血管重建術(shù)的必要性。是否進(jìn)行血管重建術(shù)，需要多個(gè)檢查共同判斷；腎動(dòng)脈血管彩超可以提供RAS的位置和嚴(yán)重程度；腎阻力指數(shù)，評(píng)估腎內(nèi)部阻力以確認(rèn)是否存在腎病，以及腎臟尺寸。判斷RAS是否＞60%，有雙重標(biāo)準(zhǔn)，分別為收縮期最大流速＞200cm/s和腎主動(dòng)脈比值＞3.5；確診RAS后，需要及時(shí)進(jìn)行腎功能評(píng)估，包括了血清尿素氮、肌酐、蛋白尿、腎臟尺寸和腎臟抵抗指數(shù)等。嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄不僅會(huì)增加高血壓相關(guān)的心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成腎臟持續(xù)缺血，繼發(fā)腎臟萎縮等不可逆性腎臟損傷；需要及時(shí)干預(yù)解除腎動(dòng)脈狹窄、保護(hù)殘余腎功能。在藥物保守治療方面，由于腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良患者引起的腎動(dòng)脈狹窄，除抗高血壓治療外，無明確藥物治療指南。目前指南推薦使用ACEI或ARB作為初始治療藥物。降壓目標(biāo)與普通高血壓患者無異。由于動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者而言，應(yīng)該嚴(yán)格戒煙、降脂、積極控制血糖。如果合并有慢性腎臟病或糖尿病，降壓目標(biāo)小于130/80mmHg，未合并上述疾病的降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg。外科治療一般首選無創(chuàng)的“腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”或“腎動(dòng)脈支架植入術(shù)”，解除腎動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)腎臟血供。術(shù)后需定期檢查支架的通暢程度，前往門診進(jìn)行隨訪。焦作市第二人民醫(yī)院血管外科薛亞斌教授編輯

我們通常所說的下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈的瓣膜功障礙使靜脈內(nèi)血液返流，隨著靜脈內(nèi)血液淤滯及靜脈內(nèi)壓力的升高，久而久之就可以導(dǎo)致受累的靜脈壁擴(kuò)張、膨出和迂曲，迂曲常呈現(xiàn)為條索狀，團(tuán)塊狀，老百姓常描述為腿部“青筋凸起”。通常人們所說的下肢靜脈曲張，是指單純性下肢靜脈曲張，而不是由于其他疾病引起的靜脈曲張（如下肢深靜脈血栓形成后綜合征即可表現(xiàn)出表淺靜脈曲張)。早期的靜脈曲張是可采取穿壓力襪保守治療，但并不能治愈該病，目的只是緩解下肢酸脹癥狀，延緩病情發(fā)展速度，但并不能使靜脈曲張消失。如果靜脈曲張程度已經(jīng)明顯，手術(shù)目前仍為唯一有效的治療方法。目前主流的手術(shù)方法為大隱靜脈腔內(nèi)熱損傷治療（大隱靜脈激光閉合、大隱靜脈射頻消融），大隱靜脈硬化治療等，上述方法均為微創(chuàng)治療，具體如何選擇手術(shù)方案，醫(yī)生會(huì)針對(duì)患者病情給出合理建議。

什么是肌間血栓？得了肌間血栓怎么辦？要想知道這兩個(gè)問題，我們首先需要知道什么是肌間靜脈？肌間血栓是一個(gè)怎樣的疾病呢？有什么樣的危害？首先是下肢肌間靜脈是指是小腿腓腸肌、比目魚肌內(nèi)部的靜脈；血栓是指由于各種原因引起的血管里血液凝固堵塞了血管。了解了這兩個(gè)問題后我們就來談?wù)劦昧思￠g靜脈血栓該怎么辦。我們通常說的下肢的靜脈包括淺靜脈與深靜脈兩大類；淺靜脈除了我們?cè)诖笸?、小腿、皮膚下肉眼可見的那些明顯的靜脈，也包含了在脂肪間的那些不易被察覺的靜脈，例如位于小腿外側(cè)注入到腘靜脈的小隱靜脈和位于足踝內(nèi)側(cè)至大腿根部的大隱靜脈。深靜脈是那些肉眼看不見的位于深部的靜脈，包括小腿的脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈，膝關(guān)節(jié)后方的腘靜脈、大腿深部的股靜脈，也包含了我們今天所要講述主角——肌間靜脈。剛才提到的這些深靜脈一旦發(fā)生了血栓，我們就稱之為深靜脈血栓形成，而肌間靜脈血栓正是深靜脈血栓形成的其中一員。我們了解了什么是肌間靜脈血栓，現(xiàn)在我們就要談一下得了肌間靜脈血栓我們?cè)撛趺崔k？有研究表明，肌間靜脈血栓患者進(jìn)展為更嚴(yán)重的深靜脈血栓發(fā)生率約10%-25%之間，肌間靜脈直徑大于7mm是肺栓塞的高危因素；所以一旦我們發(fā)現(xiàn)了肌間靜脈血栓，就要評(píng)估患者的年齡、制動(dòng)狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷史、是否口服避孕藥及雌激素、D-二聚體是否升高等，對(duì)于高危患者，要避免按摩、拍打、擠壓患肢，這些做法非但沒有益處，反而大大增加了血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，大面積肺栓塞可以導(dǎo)致猝死，是相當(dāng)危險(xiǎn)的疾病。我們?cè)撛趺粗委熌兀扛鶕?jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的第10版《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》約15%的未治療的遠(yuǎn)端深靜脈血栓可能進(jìn)展為極端DVT和PE；以此為依據(jù)，對(duì)于肌間靜脈血栓患者我們往往需要結(jié)合超聲、造影等結(jié)果評(píng)估深靜脈主干內(nèi)是否有合并有血栓；根據(jù)血栓量的多少選擇個(gè)體化治療方案?！吨袊?guó)血栓性疾病防治指南2018》推薦急性孤立性周圍性深靜脈血栓，如果合并嚴(yán)重癥狀或存在血栓進(jìn)展的高危因素建議立即抗凝；抗凝治療能大大降低繼發(fā)靜脈血栓事件的發(fā)生率，并能明顯提高肌間靜脈血栓的再通率。患者若出現(xiàn)骨折或腫瘤的肌間靜脈血栓合并抗凝禁忌的情況下，有學(xué)者建議行下腔靜脈濾器植入，防止血栓蔓延脫落導(dǎo)致急性肺栓塞。根據(jù)《2021年歐洲血管外科年會(huì)靜脈血栓管理指南》推薦對(duì)于癥狀性下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者評(píng)估后需要抗凝的建議有效抗凝3月。不同情況治療方式并不完全相同建議請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診后給與適當(dāng)治療。總之，小腿肌間靜脈血栓是一種常見的下肢靜脈血栓類型，其治療需要結(jié)合患者實(shí)際情況，決定治療方案。