動脈硬化閉塞癥

63歲的王阿姨脫下襪子時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的腳趾甲呈現(xiàn)出異常的灰白色。這個看似微小的細(xì)節(jié)，最終幫助確診了王阿姨的下肢動脈硬化閉塞癥。這個真實案例提醒我們：腳趾甲不僅是指尖的盔甲，更是下肢健康的"晴雨表"。?一、腳趾甲的異常信號?健康腳趾甲應(yīng)呈現(xiàn)淡粉色，甲面光滑平整，每月生長約1-1.5毫米。當(dāng)供血不足時，趾甲會首先發(fā)出警報：顏色逐漸褪去紅潤，變?yōu)樯n白或青紫色；生長速度明顯放緩，甚至完全停滯；質(zhì)地變得脆硬，容易分層開裂。更值得注意的是，甲床（指甲與皮膚連接處）會逐漸萎縮，形成明顯的空隙。?二、藏在指甲下的血管危機(jī)?腳趾位于血液循環(huán)的"末梢站"，距離心臟最遠(yuǎn)，當(dāng)動脈硬化、糖尿病或血栓形成導(dǎo)致血管狹窄時，趾甲就像煤礦里的金絲雀，最先感知氧氣和營養(yǎng)的減少。臨床數(shù)據(jù)顯示，70%的下肢缺血患者早期都會出現(xiàn)趾甲異常。這些變化看似輕微，實則預(yù)示著每分鐘流向下肢的血液可能減少了30%-50%。?三、不可忽視的全身警報?除了趾甲變化，下肢缺血常伴隨其他癥狀：行走時小腿肌肉酸痛（間歇性跛行），休息后緩解；足部皮膚溫度低于身體其他部位；傷口愈合速度顯著減慢。這些信號可能提示全身血管系統(tǒng)的健康隱患，有吸煙史、高血壓或糖尿病患者更需提高警惕。?當(dāng)發(fā)現(xiàn)腳趾甲異常時，可以用棉簽輕壓甲床：正常情況受壓變白后應(yīng)在2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤，超過3秒提示循環(huán)障礙。建議每月洗澡后觀察雙腳，特別注意趾甲顏色、生長速度的變化。40歲以上人群每年可進(jìn)行踝肱指數(shù)檢測（ABI），這是篩查下肢缺血的"黃金標(biāo)準(zhǔn)"。?人體如同精密的生態(tài)系統(tǒng)，腳趾甲的細(xì)微變化恰似生態(tài)監(jiān)測儀上的預(yù)警信號。關(guān)注這些無聲的警報，就是守護(hù)我們行走的自由。畢竟，健康的雙腳不僅支撐著身體，更承載著丈量世界的渴望。門診咨詢地點及時間：北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院（北京西城區(qū)航空胡同42號門診樓外科2診室）李志剛主任專家診，周二下午/周四上午

“本來以為人老了，都會腿腳不方便、走不遠(yuǎn)，沒想到竟然是血管出了大問題?！苯眨?8歲的徐老伯，因下肢重度間歇性跛行，行走百余米就需要休息，檢查確診為下肢動脈硬化閉塞癥。海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院血管外科團(tuán)隊采用先進(jìn)血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)，暢通肢體血供，解除下肢缺血壞死、截肢甚至危及生命的風(fēng)險，快速恢復(fù)正?；顒幽芰?。Tips：下肢動脈硬化閉塞癥是指在高血壓、高血脂、高血糖等致病因素的影響下，動脈硬化及斑塊形成導(dǎo)致血管狹窄和閉塞，引起肢體供血不足（圖2）。早期可出現(xiàn)腿發(fā)涼、發(fā)麻及走不遠(yuǎn)等癥狀，進(jìn)一步可發(fā)展為靜息痛、皮膚破潰遷延不愈、肢體壞死，甚至危及生命，被稱為“腿?！?，數(shù)據(jù)顯示2年以上死亡率可高達(dá)17%（參考文獻(xiàn)1）。周建主任團(tuán)隊對徐老伯進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查與評估，發(fā)現(xiàn)徐老伯右側(cè)股淺動脈完全閉塞并伴有嚴(yán)重鈣化，右下肢已有遷延不愈的潰瘍（圖3）。除此以外，徐老伯還伴有慢性心衰、肺功能不全等基礎(chǔ)疾病，若行經(jīng)典的血管旁路移植術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、失血多，徐老伯難以耐受。針對該患者病情復(fù)雜、基礎(chǔ)條件差的情況，周建主任團(tuán)隊制定了先進(jìn)的血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療策略，僅需要通過局麻和穿刺等操作即可快速開通閉塞血管。術(shù)中，患者血管嚴(yán)重閉塞和鈣化給手術(shù)操作帶來了極大挑戰(zhàn)，導(dǎo)絲反復(fù)嘗試無法通過閉塞病變，周建主任團(tuán)隊采用逆向穿刺徑路，在支撐導(dǎo)管的配合下，應(yīng)用多種特制導(dǎo)絲順利通過閉塞動脈，沿導(dǎo)絲送入新型約束球囊行血管漸進(jìn)式擴(kuò)張，以降低擴(kuò)張后夾層發(fā)生和支架植入率，再以藥物涂層球囊擴(kuò)張病變，球囊定向釋放藥物抑制血管內(nèi)皮增生，保持血管長久通暢。血管外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊密切協(xié)同，快速微創(chuàng)開通閉塞的血管，解除下肢缺血壞死、截肢甚至危及生命的風(fēng)險（圖4）。術(shù)后第二天，徐老伯的癥狀基本消除，重新獲得了正常行走的能力。海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院血管外科周建主任介紹：隨著人口老齡化的加劇，泛血管疾病已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民的首位致死致殘元兇。下肢動脈硬化閉塞癥是最常見的外周動脈疾病，對于存在高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等高危因素的人群，建議調(diào)整生活方式、控制血壓血脂血糖等，如出現(xiàn)腿痛、腿涼、行走距離變短等癥狀，應(yīng)及時到血管外科就診，盡早治療，保障血管健康和生命安全。參考文獻(xiàn)：1.AbuDA,SteffenMW,UndavalliC,AsiN,WangZ,ElaminMB,etal.Thenaturalhistoryofuntreatedsevereorcriticallimbischemia.JVascSurg2015;62(6):1642-51.https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.07.065.血管外科疾病先兆與常見表現(xiàn)

患者術(shù)前造影股淺上段狹窄伴局段閉塞，膕動脈多發(fā)狹窄伴局段閉塞。膕動脈病變放大特寫膝下流出道差，僅脛前動脈部分顯影術(shù)中予以hawk減容膝下球囊擴(kuò)張，可見明顯充盈缺損（病變重度鈣化所致）術(shù)后管腔獲得滿意，膝下流出道脛前腓動脈流速好hawk切出的斑塊

外周動脈疾病血運重建技術(shù)的進(jìn)展外周動脈疾病(PAD)是世界范圍內(nèi)常見的血管疾病。與其他血管床動脈粥樣硬化的診斷相比，PAD與不良肢體事件的風(fēng)險顯著升高相關(guān)。PAD患者肢體可無癥狀或用力不適感、靜息痛、缺血性潰瘍、壞疽等。癥狀越嚴(yán)重，截肢的風(fēng)險越高。下肢血運重建的策略和技術(shù)下肢動脈粥樣硬化閉塞癥有多種治療方法，包括血管腔內(nèi)和開放手術(shù)。有幾個重要的一般原則適用。具有血流動力學(xué)意義的疾病的重建總是以近端到遠(yuǎn)端方式進(jìn)行，例如，流入先于流出。對于間歇性跛行(IC)和多節(jié)段病變患者，單獨治療顯著的主髂動脈(AI)病變可能會導(dǎo)致癥狀改善，可以分階段考慮額外的下游干預(yù)(如股腘動脈[FP])。相比之下，慢性肢體重度缺血(CLTI)患者，尤其是組織缺失的患者，通常需要恢復(fù)足部的連續(xù)血流。對于晚期PAD患者，長期保持股總動脈和股深動脈的通暢是避免近端大截肢的關(guān)鍵?，F(xiàn)代血運重建技術(shù)包括血管腔內(nèi)、開放和復(fù)合方法，這些方法可在一次手術(shù)中進(jìn)行多水平干預(yù)。對于特定類型的疾病，通常有多種潛在的血運重建方案可考慮。常用的血管腔內(nèi)治療方法包括：球囊血管成形術(shù)(普通球囊、專用球囊或藥物涂層)；裸金屬、藥物洗脫或覆膜支架置入；以及斑塊清除術(shù)(斑塊切除術(shù))。開放手術(shù)方法包括：動脈內(nèi)膜切除術(shù)和旁路移植術(shù)(自體或人工)。復(fù)合手術(shù)越來越多地在具備全血管造影成像能力的手術(shù)室進(jìn)行。例如，髂動脈成形術(shù)/支架置入與股動脈內(nèi)膜切除術(shù)或遠(yuǎn)端旁路移植術(shù)相結(jié)合。疾病模式和常用的血運重建技術(shù)(后附簡稱說明)：AIOD-低/中等復(fù)雜血管腔內(nèi):PTA、BMS、CS;?AIOD-廣泛/復(fù)發(fā)性血管腔內(nèi):BMS、CS、LP;開放:AFBG、IFBG、解剖外BPG(如股-股、腋-股);CFA病變血管腔內(nèi):PTA、Ath、(BMS)、LP;開放:動脈內(nèi)膜切除術(shù)/補(bǔ)片;FPOD-低/中等復(fù)雜血管腔內(nèi):PTA、Ath、DCB、BMS、DES、CS;開放:FPBPG(靜脈或人工血管);FPOD-廣泛/復(fù)發(fā)性血管腔內(nèi):Ath、DCB、BMS、DES、CS、LP;開放:FPBPG(靜脈或人工血管);BTK病變血管腔內(nèi):PTA、Ath、(DCB,DES);開放:脛動脈/足動脈BPG(靜脈);TIPS:AFBG,主動脈-股動脈旁路；AIOD，主髂動脈閉塞性疾??；Ath,粥樣板塊切除術(shù)；BMS，裸金屬支架；BPG,旁路移植術(shù)；BTK，膝以下(脛動脈和足動脈);CFA,股總動脈;CS,覆膜支架;DCB,藥物涂層球囊;DES,藥物洗脫支架;FPOD,股腘動脈閉塞癥;IFBG,髂股動脈旁路術(shù)，LP,碎石術(shù);PTA,普通球囊血管成形術(shù)。專業(yè)技術(shù)和裝置逆行通道：輔助穿越股淺動脈、腘動脈或脛動脈閉塞的輔助技術(shù)，不能使用順行入路穿越。足動脈介入：足動脈介入治療可以在治療其他水平病變的同時進(jìn)行，以協(xié)助向足部傷口相關(guān)動脈輸送血流。專門的球囊：幾十年來，球囊血管成形術(shù)一直是動脈管腔增益的主要方法。已經(jīng)開發(fā)出專門的球囊，用于對斑塊進(jìn)行刻痕，或?qū)χ囟肉}化病變進(jìn)行碎石成形術(shù)。用于慢性完全閉塞的裝置：穿越裝置是用來鉆穿真腔的。第二種方法涉及內(nèi)膜下血管成形術(shù)，在斑塊外的內(nèi)膜下間隙使用導(dǎo)絲和導(dǎo)管，有時需要折返裝置重新進(jìn)入真腔。血栓切除/溶栓工具：這些裝置用于幫助處理一些長段閉塞，特別是涉及股淺動脈的閉塞，以及慢性病變動脈近期血栓形成的患者。下肢遠(yuǎn)端濾器：濾器裝置已從頸動脈支架置入時的遠(yuǎn)端保護(hù)改為復(fù)雜下肢重建時的遠(yuǎn)端流出保護(hù)。嚴(yán)重鈣化、閉塞或近期血栓形成的病變以及斑塊切除術(shù)與遠(yuǎn)端栓塞相關(guān)血管內(nèi)超聲：血管內(nèi)超聲有助于補(bǔ)充二維血管造影表現(xiàn)的三維結(jié)構(gòu)。IVUS顯示管腔的橫斷面視圖，有助于識別夾層、殘余狹窄、支架內(nèi)狹窄和其他在血管造影中可能不明顯的缺損。橈動脈通路：橈動脈通路可作為血管通路的替代點。受限于距離靶病變較遠(yuǎn)以及通過大直徑動脈長通道后失去被動支撐。先端技術(shù)：生物工程管道西羅莫司和其他藥物生物可吸收支架再生醫(yī)學(xué)改進(jìn)介入措施的圖像指導(dǎo)深靜脈動脈化（如Limflow系統(tǒng)）總之，PAD患者的有效血運重建不僅僅是手術(shù)本身。治療癥狀限制性間歇性跛行或肢體重度缺血患者的方法首先要了解風(fēng)險人群和臨床表現(xiàn)的變異。血運重建的緊迫性因臨床表現(xiàn)而有顯著差異；從應(yīng)在血運重建(如果需要)前進(jìn)行結(jié)構(gòu)化運動康復(fù)的間歇性跛行患者，到需要在數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行血運重建的急性肢體缺血(醫(yī)療緊急情況)患者。近年來，導(dǎo)絲、導(dǎo)管、藥物洗脫技術(shù)、專用球囊和仿生支架等新工具發(fā)展迅速。對于晚期病變患者，開放式旁路手術(shù)仍然是一種重要的選擇。所采用的策略和技術(shù)因臨床表現(xiàn)、病變位置和病變嚴(yán)重程度而異。指導(dǎo)臨床實踐的一級證據(jù)有限，但決定技術(shù)成功和解剖結(jié)構(gòu)持久性的因素已基本被理解，并被納入決策。血運重建后，應(yīng)采用藥物治療以減少肢體不良結(jié)局，并制定監(jiān)測計劃。提高下肢血運重建療效需要克服許多障礙，如再狹窄、鈣化、微血管疾病、無癥狀栓塞以及灌注評估工具等?？赡軐Ξ?dāng)前臨床實踐產(chǎn)生重大影響的先端技術(shù)正在研發(fā)和評估中。

下肢動脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)領(lǐng)域的進(jìn)展導(dǎo)致其在復(fù)雜病變中的應(yīng)用范圍擴(kuò)大。主要技術(shù)為球囊血管成形術(shù);但下肢動脈常發(fā)生再狹窄。因此，常采用支架置入術(shù)來改善治療效果并達(dá)到長期通暢。改善PTA結(jié)果的最新工具是藥物洗脫支架和球囊，它們可減少新生內(nèi)膜增生的發(fā)生。結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張或裸金屬支架。背景信息外周動脈疾病(PAD)通常是由供應(yīng)下肢的主要血管的動脈粥樣硬化引起的。約10%的世界人口患有外周動脈疾病。大多數(shù)PAD患者無癥狀。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活質(zhì)量降低。在藥物治療無效的情況下，或在嚴(yán)重的PAD病例中，需要血管內(nèi)和外科干預(yù)。不同的血管內(nèi)技術(shù)可用于治療周圍血管狹窄和/或閉塞。除了傳統(tǒng)的普通球囊血管成形術(shù)(POBA)之外，標(biāo)準(zhǔn)的介入治療方案還有藥物涂層球囊(DCB)、裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES)，以及許多斑塊切除術(shù)裝置。此外，與POBA相比，支架置入術(shù)可以提高通暢率，可能也可以提高DCB的通暢率;因此，它經(jīng)常被使用，特別是在長病變和/或鈣化病變。下肢動脈疾病(LEAD)大多數(shù)LEAD患者無癥狀。必須評估行走能力以檢測臨床隱匿性LEAD。即使是無癥狀的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，將受益于大多數(shù)心血管事件預(yù)防策略，特別是嚴(yán)格控制危險因素。有癥狀的LEAD患者適用抗血栓治療。無癥狀患者使用這些藥物未證實有益。在做出治療決定之前，解剖影像學(xué)檢查的數(shù)據(jù)應(yīng)與癥狀和血流動力學(xué)檢查結(jié)合分析。早期識別組織缺損和/或感染是重要的，通過多學(xué)科方法進(jìn)行保肢必須轉(zhuǎn)診至血管?？漆t(yī)師。伴有神經(jīng)功能缺損的急性肢體缺血要求緊急血運重建。間歇性跛行的管理策略一些研究已經(jīng)證明了血管內(nèi)治療和開放手術(shù)對緩解跛行癥狀和生活質(zhì)量(QOL)的療效。然而，這些干預(yù)措施的持久性有限，并且可能與死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此，它們應(yīng)該僅限于對藥物治療沒有良好反應(yīng)的患者，或當(dāng)致殘性癥狀大大改變?nèi)粘Ｉ罨顒訒r。一項系統(tǒng)綜述納入了十多項項試驗(超過一千五百例患者)，比較了藥物治療、血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)在跛行患者中的療效，結(jié)果顯示，與前者相比，其他方案均與跛行癥狀和生活質(zhì)量的改善相關(guān)。與腔內(nèi)治療相比，開放手術(shù)可能與更長的住院時間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，但可獲得更持久的通暢率。間歇性跛行的血運重建對于間歇性跛行患者，心血管病預(yù)防和運動訓(xùn)練是治療的基石。如果日常生活活動嚴(yán)重受損，可建議進(jìn)行血運重建和運動療法。動脈病變的解剖位置和范圍對血運重建方案有影響。主髂動脈病變孤立的主髂動脈病變是跛行的常見原因。對于髂動脈短段狹窄/閉塞(<5cm)的患者，腔內(nèi)治療具有良好的遠(yuǎn)期通暢率(5年以上>90%)和低并發(fā)癥風(fēng)險。髂股動脈病變適用復(fù)合手術(shù)，通常是股動脈內(nèi)膜切除術(shù)或旁路術(shù)聯(lián)合髂動脈腔內(nèi)治療，即使是長時間閉塞。如果閉塞延伸至腎下主動脈，則可考慮對主動脈分叉進(jìn)行覆膜血管內(nèi)重建。術(shù)后1年和2年的一期通暢率分別為87%和82%。如果閉塞包括主動脈至腎動脈和髂動脈，則主動脈-股動脈旁路手術(shù)適用于嚴(yán)重的生命受限性跛行患者。在這些廣泛病變中，血管內(nèi)治療可能是一種選擇，但它并非沒有圍手術(shù)期風(fēng)險和長期閉塞股腘動脈病變股腘動脈病變在跛行患者中較為常見。如果股深動脈的循環(huán)正常，有監(jiān)督的運動訓(xùn)練很有可能緩解跛行；干預(yù)大多是不必要的。如果需要血運重建，血管腔內(nèi)治療是<25cm狹窄/閉塞的首選治療。如果閉塞/狹窄為>25cm，血管腔內(nèi)再通仍有可能，但手術(shù)旁路可獲得更好的長期通暢性，特別是使用大隱靜脈(GSV)時。血管腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)是股腘動脈區(qū)域內(nèi)支架的長期通暢性和耐用性，該區(qū)域的動脈活動度大（因關(guān)節(jié)的活動）。一些新的血管腔內(nèi)解決方案(如斑塊切除術(shù)裝置、藥物洗脫球囊和新型支架設(shè)計)已被證明可提高遠(yuǎn)期通暢率。膝下動脈疾病擴(kuò)大的膝下動脈病變主要見于糖尿病患者，常合并股淺動脈(SFA)病變(流入道病變)。在狹窄病變和短段閉塞病變中，血管腔內(nèi)治療可作為首選。在小腿動脈長時間閉塞的情況下，自體靜脈旁路術(shù)可獲得較好的長期通暢率和腿部存活率。如果患者的手術(shù)風(fēng)險增加或沒有自體靜脈，可以嘗試血管腔內(nèi)治療。對于小腿動脈流出道閉塞，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出下肢遠(yuǎn)端深靜脈動脈化的全腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，即LimFlow系統(tǒng)，一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部?；謴?fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)傷口愈合，并預(yù)防大截肢。慢性肢體重度缺血(CLTI)慢性肢體重度缺血指定了與若干因素相關(guān)的易損肢體存活的臨床模式。根據(jù)缺血、傷口和感染的嚴(yán)重程度對風(fēng)險進(jìn)行分層。這里的治療是緊急的，以避免失去肢體，盡管一些患者可以保留他們的腿很長時間，即使沒有血運重建。慢性肢體重度缺血患者的管理所有CLTI患者必須接受矯正危險因素的最佳藥物治療(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制對于改善肢體相關(guān)結(jié)局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血運重建后的通暢率。血運重建應(yīng)盡可能地進(jìn)行血運重建。BASIL隨機(jī)試驗，直接比較了CLTI患者的血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)。2年時，在無截肢生存率方面，血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)無顯著差異。在2年后的幸存者中，旁路手術(shù)與生存率和無截肢生存率的改善相關(guān)。這些數(shù)據(jù)受到最新血管腔內(nèi)治療技術(shù)的挑戰(zhàn)。迄今為止，藥物洗脫球囊在膝下疾病的治療中并未顯示出優(yōu)于POBA的效果。在CLTI患者中設(shè)計良好的前瞻性研究和隨機(jī)對照試驗很少。這可能與以下事實有關(guān)：由于CLTI的發(fā)病率低于輕度PAD，因此在這一特定人群中開展研究并不容易，以及CLTI患者的隨訪問題。同時，在每個解剖區(qū)域，兩種血運重建方案應(yīng)單獨討論。主髂動脈疾病CLTI幾乎從不與孤立的主髂動脈病變相關(guān)，常伴有下游病變。完整的數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT動脈成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭用}網(wǎng)絡(luò)評估和手術(shù)規(guī)劃。必要時應(yīng)鼓勵采用一步法進(jìn)行雜交手術(shù)(例如主髂動脈支架置入和遠(yuǎn)端旁路)。股腘動脈疾病CLTI不太可能與孤立的股淺動脈(SFA)病變有關(guān)；股腘動脈受累常合并主髂動脈或膝下動脈病變。在多達(dá)40%的病例中，需要進(jìn)行流入道治療。應(yīng)根據(jù)病變的復(fù)雜程度設(shè)計血運重建策略。如果首先選擇血管腔內(nèi)治療，則應(yīng)保留潛在旁路移植物的吻合區(qū)。在決定搭橋手術(shù)時，應(yīng)盡量縮短搭橋時間，使用大隱靜脈。血管腔內(nèi)模式雖然目前已有多種血管腔內(nèi)治療方法，但尚未就特定類型治療的優(yōu)越性達(dá)成明確共識。球囊血管成形術(shù)長球囊的引入使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)得以廣泛應(yīng)用，包括長病變和彌漫性病變，特別是考慮到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治療SFA和膝下動脈的初始成功率為90%。然而，血管長期通暢性是一個問題，在12個月隨訪時，60%以上的病例發(fā)生再狹窄。藥物洗脫球囊?guī)醉椦芯恳呀?jīng)證實，在股腘動脈疾病的一期通暢方面，藥物洗脫球囊(DEB)與PTA相比有益。據(jù)報道，使用紫杉醇涂層球囊(PCB)時，靶病變血運重建(TLR)的發(fā)生率較低。LEVANTⅱ試驗是一項高功效的54個中心的隨機(jī)對照試驗，納入了476例有癥狀的間歇性跛行或缺血性疼痛(在靜息狀態(tài)下)和血管造影顯示顯著動脈粥樣硬化的患者，結(jié)果顯示接受PCB的血管成形術(shù)患者的初級通暢率高于接受PTA的患者，12個月時的安全性結(jié)果不劣于接受PTA的患者。然而，各組的TLR和功能結(jié)局(如再次干預(yù)率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER試驗的5年結(jié)果表明，與PTA相比，PCB的TLR發(fā)生率較低，兩組不良事件、截肢率和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。支架與PTA相比，自膨式鎳鈦合金裸金屬支架(BMS)可改善股腘動脈疾病患者的預(yù)后，即使是在有多種合并癥的復(fù)雜患者中。一項薈萃分析納入了接受球囊擴(kuò)張和自擴(kuò)張BMS治療膝下疾病的患者，結(jié)果顯示12個月期間的血管造影結(jié)果、通暢率和臨床結(jié)局均令人滿意。ZilverPTX試驗表明，對于SFA疾病，紫杉醇洗脫支架的5年一期通暢率高于PTA或臨時BMS。臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，與PTA或BMS相比，藥物洗脫支架(DES)治療膝下疾病的通暢率顯著提高。納入200例膝下疾病患者的ACHILLES試驗表明，西羅莫司洗脫支架(SES)的一期通暢率較高和較低的TLR發(fā)生率。影響PTA療效的因素分析PTA的成功與否取決于PAD的嚴(yán)重程度、類型(狹窄或閉塞)、病變長度、血管質(zhì)量、伴隨疾病(糖尿病或冠心病)以及持續(xù)存在的危險因素(吸煙、血壓、透析)。病變可能在腹股溝上(即累及主動脈和髂動脈)、股腘動脈或膝下。PTA對髂動脈病變的療效最好，對遠(yuǎn)端血管的療效逐漸下降。一項包含6項研究的薈萃分析報告，主髂動脈閉塞性疾病PTA和支架置入術(shù)的即刻技術(shù)成功率為96%，比單純PTA的成功率更高。裸金屬鎳鈦合金支架治療癥狀性股腘動脈PAD患者12個月的臨床療效可接受，且受臨床和病變特異性特征的影響。在不同研究的薈萃分析中，12個月的通暢率為69.8%。對于慢性嚴(yán)重肢體缺血(CLI)患者，應(yīng)保留膝下動脈PTA和支架置入術(shù)。盡管如此，對于患者何時應(yīng)該接受支架尚無真正的共識。一項隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，與球囊血管成形術(shù)和BMS相比，膝下動脈置入藥物洗脫支架與顯著較低的再狹窄、TLR和截肢率相關(guān)，并改善傷口愈合。雜交手術(shù)與治療多節(jié)段慢性外周動脈疾病的良好長期結(jié)果相關(guān)。糖尿病仍然是預(yù)后較差的決定因素，而疾病的嚴(yán)重程度和既往同側(cè)血運重建與較差的保肢效果相關(guān)。LEAD血管腔內(nèi)治療后的抗血栓藥物盡管越來越多的患者因進(jìn)行性PAD而接受血管腔內(nèi)支架治療，但關(guān)于介入治療后的管理，特別是雙重抗血小板治療(DAPT)的知識仍然非常有限。目前建議在介入治療后至少使用1個月的DAPT，不論支架類型(裸金屬還是藥物洗脫)。膝下動脈支架置入術(shù)后通常需要較長時間的DAPT，但目前尚無具體證據(jù)。對經(jīng)皮腹股溝下血運重建后的抗凝治療進(jìn)行的一項前瞻性測試。血管通暢率無改善，出血明顯增加。幾項研究調(diào)查了4~6周DAPT治療方案12個月后外周動脈支架置入的結(jié)局。復(fù)雜病變支架置入術(shù)后再干預(yù)率為14.2%~28.3%。此外，藥物涂層支架研究顯示再干預(yù)率低，MAJESTIC試驗(單組)的TLR為4%，ZilverPTX試驗的TLR為9.5%。在有癥狀的外周動脈疾病患者中，在減少心血管事件方面，替格瑞洛未顯示優(yōu)于氯吡格雷。兩組患者的大出血發(fā)生率相似。在冠狀動脈疾病(CAD)患者中，無論臨床表現(xiàn)如何，共存LEAD均與較差的預(yù)后相關(guān)。CAD患者合并LEAD可能是延長DAPT的理由。PRODIGY試驗檢驗了急性冠脈綜合征(ACS)后的DAPT持續(xù)時間。在LEAD患者中，延長DAPT(24個月)與短DAPT(6個月)相比降低了主要療效終點(由死亡、MI或腦血管意外構(gòu)成的復(fù)合終點)的風(fēng)險。顯著的交互作用提示僅在合并LEAD的患者中有特定的獲益。PEGASUS-TIMI54試驗研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情穩(wěn)定患者在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛(90mg，每日2次或60mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整個人群的5%)中，替格瑞洛顯著降低了肢體主要不良結(jié)局(急性肢體缺血和外周血運重建)的風(fēng)險。因此，對于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考慮在小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上長期應(yīng)用替格瑞洛。對于接受腹股溝下經(jīng)皮血運重建的LEAD患者，既往有急性冠脈綜合征病史(<1年)和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)史時，DAPT可延長至1個月以上。需要長期口服抗凝治療的LEAD患者的抗血栓治療對于有口服抗凝(OAC)適應(yīng)證的LEAD患者，支持特定抗血栓治療方案的證據(jù)很少。ROCKET-AF試驗的事后分析報告，LEAD患者接受利伐沙班或華法林治療與無LEAD患者相比，在嚴(yán)重和非嚴(yán)重臨床相關(guān)出血方面存在顯著的交互作用。聯(lián)合治療的持續(xù)時間應(yīng)盡可能有限(1個月)，具體取決于臨床適應(yīng)證和出血風(fēng)險。加用抗血小板治療可能取決于合并CAD和對LEAD血管腔內(nèi)血運重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成風(fēng)險非常高的復(fù)雜病變外，三聯(lián)療法(即阿司匹林、氯吡格雷和一種抗凝劑)不鼓勵在這種情況下使用?？偠灾?，目前外周血管介入治療包括各種可能改善PAD臨床結(jié)局的技術(shù)。DEB的使用提高了股腘動脈和膝下動脈PAD的通暢率和TLR結(jié)局。支架置入術(shù)在挽救肢體和主要干預(yù)措施中扮演著越來越重要的角色，隨著DES的發(fā)展，支架置入術(shù)尤其具有前景。需要進(jìn)一步設(shè)計良好和高功效的試驗來確定PAD患者管理的理想治療策略。

患者男，70歲，右下肢跛行3月余，右足趾壞疽1月。診斷：下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)前造影股淺中段多處重度狹窄，收肌管段閉塞，腘動脈多處重度狹窄，脛腓干動脈閉塞，脛后近段、腓動脈近段重度狹窄。?