高膽固醇血癥

這兩種藥都是臨床上最常用的降膽固醇藥物，經(jīng)常有患者問我：“瑞舒伐他汀和阿托伐他汀這兩個降脂藥有什么區(qū)別？”或者問：“為什么他吃的是瑞舒伐他汀，而我吃的是阿托伐他汀呢？”今天我就為大家解開這個疑惑，幫助大家科學(xué)用藥！高膽固醇是心腦血管疾病的“隱形殺手”，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過高時，容易在血管內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致動脈硬化、心梗或者腦梗。為了控制膽固醇，醫(yī)生常會開具“他汀類藥物”。他汀類藥物的核心作用是抑制肝臟合成膽固醇，同時還能穩(wěn)定血管壁上的斑塊，降低破裂風(fēng)險。目前全球有數(shù)億患者長期服用他汀，但不同的他汀“性格”各異。我將從以下4個方面介紹兩種藥物的差別：1.降脂能力：誰更強？瑞舒伐他汀：屬于“高強度他汀”，每日服用10-20mg，可降低LDL-C約50-60%。阿托伐他?。簩儆凇爸懈邚姸人　保咳辗?0-80mg，降幅約50-55%?？偨Y(jié)：若需快速強效降脂（如冠心病患者），瑞舒伐他汀可能更優(yōu)。2.代謝方式：影響藥物相互作用阿托伐他?。和ㄟ^肝臟的CYP3A4酶代謝，容易與某些藥物“打架”，例如：降壓藥（如氨氯地平）抗生素（如紅霉素）抗真菌藥（如氟康唑）葡萄柚汁（會抑制CYP3A4，增加藥物濃度）。瑞舒伐他?。簝H10%經(jīng)肝臟代謝，90%以原形通過腎臟排出，藥物相互作用較少?？偨Y(jié)：服用多種藥物或愛喝葡萄柚汁的人，瑞舒伐他汀更安全。3.副作用風(fēng)險：關(guān)注肌肉和肝腎肌肉疼痛：兩者均可能導(dǎo)致肌痛，但阿托伐他汀因脂溶性高，更易進入肌肉細(xì)胞，引發(fā)不適的風(fēng)險略高。肝功能異常：瑞舒伐他汀可能更易引起轉(zhuǎn)氨酶升高（需定期監(jiān)測）。腎功能影響：瑞舒伐他汀主要通過腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全者需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整劑量，適合腎病患者。瑞舒伐他汀高劑量（如20mg以上）可能增加蛋白尿風(fēng)險。4.用藥靈活性阿托伐他汀：劑量范圍廣（10-80mg），調(diào)整更靈活，適合需要逐步加量的患者。瑞舒伐他?。簛喼奕巳和ǔＦ鹗紕┝繛?-10mg，最高不超過20mg（因副作用風(fēng)險）。三、患者如何選擇？關(guān)鍵看這三點！1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度高危人群（如已患冠心病、糖尿病）：需高強度降脂，優(yōu)先選瑞舒伐他汀（10-20mg）或阿托伐他?。?0-40mg）。中低危人群（僅有高膽固醇）：可選中等劑量阿托伐他?。?0-20mg）或瑞舒伐他汀（5-10mg）。目前市面上有低劑量包裝的藥物售賣，患者可不必掰開藥物服用。2.根據(jù)合并疾病腎功能不全：優(yōu)選阿托伐他?。o需調(diào)整劑量）。肝功能異常：兩者均需謹(jǐn)慎，但瑞舒伐他汀可能更需監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶。合并多種用藥：優(yōu)選瑞舒伐他?。p少藥物相互作用）。3.根據(jù)個體耐受性部分患者對某種他汀更敏感：若用阿托伐他汀后肌肉酸痛明顯，可嘗試換用瑞舒伐他?。蝗粲萌鹗娣ニ『蟾蚊干?，可換用阿托伐他汀并調(diào)整劑量。四、用藥注意事項1.長期監(jiān)測：用藥后4-8周復(fù)查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。若出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力或尿液變深，立即就醫(yī)。2.生活方式配合：低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運動可增強藥效。3.禁忌人群：孕婦、活動性肝病患者禁用他汀類藥物。五、總結(jié)：沒有“最好”的藥，只有“最適合”的藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀各有優(yōu)劣：瑞舒伐他?。航抵鼜姟⑺幬餂_突少，但需關(guān)注腎臟和肝臟；阿托伐他?。簞┝快`活、腎病患者友好，但需警惕藥物相互作用。最終選擇應(yīng)基于醫(yī)生的綜合評估，患者切勿自行換藥或調(diào)整劑量！科學(xué)用藥+健康生活，才能真正守護心腦血管健康。我是全科張醫(yī)生，歡迎大家留言，我們下期再見！

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）被認(rèn)為是引發(fā)心梗、腦梗等動脈粥樣硬化性心血管疾病的主要因素。2023?年發(fā)布的《中國血脂管理指南》明確指出，不同人群的?LDL-C正常值與治療目標(biāo)存在顯著差異，必須根據(jù)個體情況進行精準(zhǔn)管理。低危人群：血壓、血糖處于正常范圍，無吸煙等不良生活習(xí)慣，且不存在其他危險因素。中危人群：存在1-2個危險因素，例如剛確診為高血壓，或者處于糖尿病早期階段。高危人群：已經(jīng)確診患有糖尿病、慢性腎病，或者經(jīng)評估未來10年內(nèi)發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險達到?10%?及以上。極高危人群：患有冠心病、腦梗死，或者頸動脈存在斑塊。超高危人群：多次發(fā)生心梗、腦梗，或者同時合并多種危險因素。低危?/?中危人群：LDL-C應(yīng)低于3.4mmol/L。要是超標(biāo)，先從管住嘴、邁開腿入手調(diào)整。高危人群：LDL-C需嚴(yán)格低于2.6mmol/L。極高危人群：LDL-C目標(biāo)值應(yīng)低于1.8mmol/L，且相較于治療前降幅需超過50%以上。超高危人群：LDL-C要控制在小于1.4mmol/L，降幅同樣需超過?50%。健康人群：當(dāng)?LDL-C超過?3.4mmol/L時，應(yīng)優(yōu)先通過運動和低脂飲食來調(diào)節(jié)血脂。如果經(jīng)過一段時間的生活方式干預(yù)后效果不明顯，或者同時合并其他危險因素，則需要考慮使用藥物進行治療。高危及以上人群：即使LDL-C尚未超過上述目標(biāo)值，也應(yīng)立即啟動藥物治療。例如，糖尿病患者即使?LDL-C水平為2.8mmol/L，仍需進行藥物干預(yù)以降低心血管疾病風(fēng)險。已確診相關(guān)疾病人群：無論其?LDL-C基線水平如何，都必須長期堅持藥物治療，并且要定期到醫(yī)院進行復(fù)查，密切關(guān)注血脂變化以及藥物可能產(chǎn)生的副作用。健康生活打基礎(chǔ)：減少飽和脂肪的攝入：少吃動物油、肥肉這些飽和脂肪增加膳食纖維的攝取：多吃燕麥、蔬菜這類富含膳食纖維的食物規(guī)律運動：每周保證?150?分鐘中等強度運動，比如快走、慢跑。他汀類藥物是首選：像阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀類藥物可有效降低?LDL-C水平，降幅一般在25%-50%。如果單獨使用效果不理想，可根據(jù)情況聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布。定期復(fù)查很重要：在開始藥物治療后的4-6周內(nèi)，需到醫(yī)院復(fù)查血脂、肝功能等指標(biāo)，以確保血脂達標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)。老年人：75?歲以上老人用藥得慎重，要權(quán)衡獲益與風(fēng)險，一般建議從最小劑量開始嘗試。兒童：家族性高膽固醇血癥的患兒應(yīng)盡早進行診斷和治療，以預(yù)防成年后心血管疾病的發(fā)生。孕婦：嚴(yán)重高脂血癥孕婦需在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下謹(jǐn)慎選擇用藥，以確保母嬰安全。?總之，LDL-C管理不能“一刀切”，須根據(jù)自身風(fēng)險情況制定相應(yīng)目標(biāo)。早篩查、早干預(yù)，對于有效預(yù)防心血管疾病很重要。建議健康人群每年定期檢測血脂，而高危人群則應(yīng)每3-6個月進行一次血脂復(fù)查，從而科學(xué)守護血管健康。

血脂化驗中常見的4個項目，即總膽固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，其中，低密度脂蛋白膽固醇是大家公認(rèn)的“壞血脂”，是最關(guān)鍵的血脂異常指標(biāo)，是服用降脂藥最關(guān)注指標(biāo)。對于大多數(shù)健康人來說，低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以內(nèi)，對身體不會產(chǎn)生影響，而對于一些高危人群，比如，患有糖尿病、高血壓，這類人群需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以內(nèi)，如果是心腦血管疾病的患者，或者屬于心腦血管疾病的極高危人群，需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以內(nèi)，甚至控制在1.4mmol/L以內(nèi)。只有控制在目標(biāo)值以內(nèi)，身體獲益才是最大的，心腦血管疾病的風(fēng)險才是相對較低的。

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高的治療主要包括以下幾個方面：?生活方式干預(yù)?-飲食調(diào)整：-控制總熱量：保持能量攝入與消耗的平衡，避免超重或肥胖，對于有減重需求的人群，可適當(dāng)減少熱量攝取，以每周減重0.5-1千克為宜。-減少飽和脂肪攝入：限制動物脂肪如豬油、牛油等的食用量，少吃富含膽固醇的食物，像動物內(nèi)臟（肝、腎、腦等）、蟹黃、蝦卵等。-增加膳食纖維攝入：多吃全谷物（如燕麥、糙米等）、新鮮蔬菜（如西蘭花、芹菜等）、水果（如蘋果、橙子等），有助于促進腸道蠕動，減少膽固醇吸收。-規(guī)律運動：-有氧運動：每周至少進行150分鐘中等強度的有氧運動，比如快走、慢跑、游泳、騎自行車等，每次運動持續(xù)30分鐘左右，可分5天進行；也可進行75分鐘的高強度有氧運動，像快速跑步等。-力量訓(xùn)練：適當(dāng)結(jié)合力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，有助于增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率，進一步改善血脂代謝情況。-戒煙限酒：-戒煙：吸煙會損害血管內(nèi)皮功能，降低高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）水平，升高LDL-C等不良血脂指標(biāo)，戒煙有助于血脂改善以及心血管健康的維護。-限酒：過量飲酒會對肝臟等器官產(chǎn)生不良影響，干擾脂質(zhì)代謝，男性每天飲酒的酒精量不應(yīng)超過25克（相當(dāng)于啤酒750毫升、葡萄酒250毫升、38度白酒75克或高度白酒50克），女性減半。?藥物治療?-他汀類藥物：-作用機制：通過抑制膽固醇合成過程中的關(guān)鍵酶，減少肝臟膽固醇合成，進而降低血液中LDL-C水平，同時還具有一定的抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，對心血管有保護功效。-常用藥物及劑量：例如阿托伐他汀，常用起始劑量為10-20毫克/日；瑞舒伐他汀，常用起始劑量為5-10毫克/日等。具體用藥劑量需要根據(jù)患者的血脂水平、心血管風(fēng)險等因素由醫(yī)生個體化確定。-不良反應(yīng)：部分患者可能出現(xiàn)肝功能異常（如轉(zhuǎn)氨酶升高）、肌痛、肌無力等癥狀，需定期復(fù)查肝功能、肌酸激酶等指標(biāo)。-膽固醇吸收抑制劑：-作用機制：抑制腸道對膽固醇的吸收，與他汀類藥物聯(lián)用可增強降低LDL-C的效果。-代表藥物及用法：依折麥布是常用藥物，一般劑量為10毫克/日，可單獨使用，也常與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用。-不良反應(yīng)：相對比較輕微，常見的有腹痛、腹瀉等胃腸道不適癥狀。-PCSK9抑制劑：-作用機制：通過抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9），增加肝臟表面低密度脂蛋白受體數(shù)量，加速血液中LDL-C的清除，強效降低LDL-C水平。-給藥方式及適用情況：多為皮下注射給藥，通常每2周或每月注射1次。主要用于那些使用他汀類藥物等常規(guī)治療后LDL-C仍不能達標(biāo)，尤其是患有家族性高膽固醇血癥或心血管疾病高危、極高危且血脂控制不佳的患者。-不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)注射部位局部反應(yīng)、上呼吸道感染等，總體耐受性較好。?治療目標(biāo)設(shè)定?-對于普通健康人群，理想的LDL-C水平一般建議控制在3.4mmol/L以下。-對于患有高血壓、糖尿病等心血管疾病危險因素的患者，通常建議將LDL-C控制在2.6mmol/L以下。-而對于已經(jīng)確診冠心病、腦梗死等動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，或者是存在多個心血管疾病高危因素的極高危人群，一般需把LDL-C降低至1.8mmol/L以下，甚至更低（如1.4mmol/L以下），且越低越好，以最大程度降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。?治療過程中需要定期復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶等相關(guān)指標(biāo)，醫(yī)生會根據(jù)檢查結(jié)果及患者具體情況，動態(tài)調(diào)整治療方案。

血液中膽固醇的主要來源有兩個：一是體內(nèi)合成，二是飲食攝入。體內(nèi)合成約占70%-80%（2/3），飲食攝入占20%-30%（1/3），也就是說只有30%的膽固醇來源于食物，大部分膽固醇來源于肝臟自身的合成，與食物關(guān)系不大，這就可以解釋為什么有些人即使嚴(yán)格的飲食控制，膽固醇的水平仍然居高不下。肝臟是體內(nèi)合成膽固醇的主要場所。肝臟合成的膽固醇也不能直接進入血液，而是通過膽汁排到腸道，同樣經(jīng)過小腸吸收才能入血，這個過程叫做膽固醇的腸肝循環(huán)。無論飲食攝入的膽固醇、還是肝臟合成的膽固醇都需要經(jīng)過小腸吸收才能進入血液，因而小腸吸收膽固醇的數(shù)量對于血液中膽固醇水平具有重要影響。因此，臨床上依折麥布的作用就是通過此作用起到了聯(lián)合協(xié)同降脂的作用?

使用過他汀類藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個藥物呢？是不是所有的他汀類藥物都需要在晚上吃呢？這類藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點到3點是合成的高峰時期，因此從這個角度來說，晚上服用他汀類藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對于一些特殊的他汀類藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類藥物服藥時間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長，藥效可以維持24小時，因此，可以在一天中的任何時刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會受到食物的影響，空腹會降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時刻服用。