肝膽胰外科

循流而下，易以至；倍風(fēng)而馳，易以遠(yuǎn)?！墩f苑·談叢》——比喻順勢(shì)而為，巧妙利用有利條件，可以事半功倍。腹腔鏡手術(shù)也是這樣，當(dāng)術(shù)者克服技術(shù)瓶頸后，腹腔鏡器械和技巧可以為手術(shù)助力。01—病史介紹主訴：確診肝癌3月余，綜合治療后1月余現(xiàn)病史：患者3月前查CT示：肝臟S4段占位（惡性可能）；MRI：肝IV、V段異常信號(hào)灶，HCC首先考慮。PIVKAII：1599mAu/mL。浙江醫(yī)院2021-12-02行TACE1次、放療1療程（放療劑量具體不詳），并予靶向藥侖伐替尼口服。02—術(shù)前影像術(shù)前MR檢查提示第二肝門處腫瘤，緊貼下腔靜脈，侵犯左肝靜脈和中肝靜脈，緊貼門靜脈左支；肝V段可見小腫瘤；考慮HCC03—手術(shù)治療以及病理結(jié)果：先離斷部分肝實(shí)質(zhì)，充分顯露左肝蒂再離斷背側(cè)入路，顯露肝靜脈與下腔靜脈間隙術(shù)野以及術(shù)后病理04—討論經(jīng)過幾十年的發(fā)展，腹腔鏡肝癌切除術(shù)（laparoscopicliverresection,LLR）已經(jīng)是一種成熟的技術(shù)，沒有手術(shù)禁區(qū)。但是，不同部位的LLR，其難度各有不同。該

2020年底《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》公布，新版醫(yī)保目錄已于2021年3月1日起在全國范圍內(nèi)正式啟用，我們整理了肝膽胰腫瘤中常用的抗腫瘤藥物的降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷情況，供大家參考。浙江省腫瘤醫(yī)院(中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)肝膽胰腫瘤外科張宇華以上每個(gè)治療周期費(fèi)用是指醫(yī)保報(bào)銷前的費(fèi)用，如果符合醫(yī)保適應(yīng)癥還可以納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。以樂衛(wèi)瑪為例，其醫(yī)保適應(yīng)癥為既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。符合該適應(yīng)癥的醫(yī)保患者，如體重為60kg，其每月的治療費(fèi)用為6480元/月，省/市醫(yī)保報(bào)銷比例大約為80%，自費(fèi)比例為20%，每月治療費(fèi)用為1296元/月。（報(bào)銷比例依據(jù)不同地方政策可能有不同，具體以實(shí)際情況為準(zhǔn)）靶向藥物和免疫藥物的降價(jià)和醫(yī)保適應(yīng)癥的擴(kuò)大能夠使腫瘤病人的治療選擇更加的寬廣，同時(shí)大大減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在免疫治療藥物方面，三種國產(chǎn)藥物均大幅度降價(jià)，同時(shí)，進(jìn)口藥物雖未降價(jià)，但亦調(diào)整慈善贈(zèng)藥政策，等同于降低了藥物價(jià)格，也能惠及患者朋友。中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科在精于各種平臺(tái)（傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)）、各種類型肝膽胰腫瘤手術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于肝膽胰腫瘤的術(shù)前轉(zhuǎn)化治療也有很深的造詣。國家醫(yī)保談判后藥物價(jià)格的降低，更多的病人能夠負(fù)擔(dān)得起原本昂貴的藥物，增加了醫(yī)生手中戰(zhàn)勝腫瘤的武器，增加了患者延長生命、提高生活質(zhì)量的希望。部分病人通過免疫、靶向等藥物的應(yīng)用后腫瘤能夠降期至符合手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，再進(jìn)行根治性的手術(shù)。在我們中心，每周一都會(huì)進(jìn)行由肝膽胰外科主持，腹部腫瘤內(nèi)科、介入治療科、放療科等多個(gè)實(shí)力強(qiáng)大的兄弟科室參與的肝膽胰腫瘤多學(xué)科討論(MDT)，為每一位有需要的病人制定合適的治療方案，以期達(dá)到最佳的治療效果。精湛的手術(shù)技術(shù)+肝膽胰腫瘤多學(xué)科討論模式+免疫、靶向藥物助力=增加肝膽胰惡性腫瘤治愈的可能！

胰腺囊性疾病胰腺囊性疾病是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變，主要包括胰腺囊性腫瘤和胰腺假性囊腫。常見胰腺囊性疾?。篒PMN、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊性腫瘤以及實(shí)性假乳頭狀腫瘤4種類型。IPMN：排除其他原因?qū)е碌囊裙芄Ｗ韬?，影像學(xué)顯示主胰管節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張＞5 mm為MD-IPMN；囊腫＞5 mm，與主胰管相通，但沒有主胰管擴(kuò)張則為BD-IPMN；同時(shí)存在上述兩種影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)為混合胰管型IPMN。病理學(xué)根據(jù)IPMN上皮細(xì)胞的異型性分為IPMN伴低、中、高度異型增生和IPMN伴浸潤性癌。MD-IPMN的惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，38%～68%的MD-IPMN切除標(biāo)本中存在高度不典型增生或胰腺癌。對(duì)于MD-IPMN，各指南觀念較為一致，均主張積極治療，而BD-IPMN的處理方式分歧較大。黏液性囊性腫瘤MCN主要見于中年女性，通常位于胰體尾部。MCN具有惡變潛能，國內(nèi)指南建議一經(jīng)確診均應(yīng)手術(shù)治療，尤其是以下幾種情況之一者：（1）病灶引起相關(guān)癥狀；（2）存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者；（3）腫塊直徑＞3 cm；（4）囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。歐洲循證指南認(rèn)為腫瘤直徑≥4 cm應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)于有癥狀或存在危險(xiǎn)因素（如壁結(jié)節(jié)）的MCN，無論其大小，亦建議手術(shù)治療；而對(duì)于腫瘤直徑＜4 cm、無危險(xiǎn)因素的MCN，進(jìn)行隨訪是安全的。漿液性囊性腫瘤SCN占胰腺囊性病變的16%，絕大多數(shù)為無癥狀的良性病變，預(yù)后良好，常見于50歲以上女性（75%）。研究發(fā)現(xiàn)SCN惡變?yōu)闈{液性囊腺癌的風(fēng)險(xiǎn)極低（0.1%）。國內(nèi)指南推薦腫瘤直徑＞6 cm者積極行手術(shù)治療；腫瘤直徑＜6 cm者，若出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素亦應(yīng)行手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等）；（2）腫瘤位于胰頭部；（3）無法完全排除惡變；（4）出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織（血管、胰周淋巴結(jié)等）。如為漿液性囊腺癌，術(shù)后仍可長期生存。歐洲循證指南則推薦只有出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)（如膽管、胃、十二指腸、門靜脈）才行手術(shù)治療，對(duì)于無臨床癥狀而影像學(xué)診斷為SCN的患者應(yīng)隨訪1年，1年后再根據(jù)患者癥狀確定隨訪計(jì)劃。實(shí)性假乳頭狀腫瘤國內(nèi)外指南均推薦所有的SPN行手術(shù)治療，即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)較好。胰腺假性囊腫。一般認(rèn)為對(duì)于囊腫直徑＜6 cm、無癥狀、無并發(fā)癥的急性PPs，可暫不手術(shù)，通過內(nèi)科非手術(shù)治療、密切隨診，40%～50%可在6周內(nèi)自行吸收；對(duì)于囊腫直徑＞6 cm、隨訪觀察不吸收、伴有不適癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥（感染、破裂、出血）的PPs，應(yīng)積極予以引流治療。