心血管內(nèi)科

冠心病是當代威脅人類中老年健康的疾病之一是造成中老年死亡的首要原因。因此，預防和治療冠心病，降低其發(fā)病率已受到社會的關注。此病的主要原因是隨著社會的發(fā)展，生活水平的不斷提高，人們對膳食結(jié)構(gòu)不能合理調(diào)節(jié)，導致過多的攝入動物脂肪及含膽固醇過高的食物，使體內(nèi)膽固醇含量增高。市場的競爭，就業(yè)的競爭，科學技術的競爭，使部分人不適應這一變革的現(xiàn)實，導致精神緊張疲勞失調(diào)，使體內(nèi)分泌功能紊亂血液中的兒茶酚胺腎上腺皮質(zhì)糖素增高引發(fā)高血壓造成脂肪代謝紊亂。調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)樹立正確人生觀，控制情緒、消除煩惱、保持樂觀愉快。 一般的預防治療措施 （1）調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)：脂肪與膽固醇高的食品的攝入量應控制在總熱量30%以下，動物蛋白的攝入量控制在20%~50%以下，植物蛋白要增加，推薦大豆蛋白，因為含豆固醇可降低膽固醇。WHC在30多個國家調(diào)查發(fā)現(xiàn)進食大豆等植物蛋白多的地區(qū)冠心病的發(fā)病率明顯降低。（2）碳水化合物的攝入量占總熱量的60%~70％，對肥胖者，高甘油三酯者尤應限制，應增加復雜的碳水化合物的比例，如稻米、馬鈴薯等。（3）水果蔬菜有豐富的食物纖維，可促進胃腸蠕動，有降低膽固醇的作用。預防便秘，如黑木耳、洋蔥、大蒜、香菇、姜海藻等，都有不同程度的降脂作用，能擴張冠狀動脈、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜有利于預防冠心病。（4）水和礦物質(zhì)：適當增加有益的無機鹽和微量元素，如鎂、鈣、錳、銅、鋅等的比值，能降低冠心病的發(fā)病率。（5）調(diào)味品：鹽、醬油的攝入量與高血壓是正比，建議每日攝入鹽3~5 g，醬油也不宜過多應用，味精含鈉高，高血壓者宜少食為佳，茶葉有降低膽固醇的列作用，對預防動脈粥樣硬化有益。（6）進行必要的身體鍛煉，樹立正確的人生觀、世界觀、價值觀，應制怒、忌悉，去除煩惱，樂觀愉快，勞逸結(jié)合，有利于預防冠心病。 一般藥物的預防 （1）維生素類:如維生素B1、B6、C、PP、E、A對改善脂肪代謝和預防動脈粥樣硬化、心肌梗死有一定效果。（2）復方丹參片、血脂康、阿司匹林腸溶片、藻酸雙脂鈉片、絞股藍片、絡欣通等，均有擴張心腦血管疏通軟化血管、降低血脂、血液黏度，清除PAF，清潔血液和動脈硬化斑塊血栓，有效預防冠心病、高血壓、高血脂的發(fā)生，降低發(fā)病率。 引發(fā)冠心病的病因很多，但目前國內(nèi)外均認為高血壓、高血脂、高血糖和肥胖是主要因素。這些原因都與飲食及生活環(huán)境有密切的關系，因此，在日常生活中要養(yǎng)成良好的生活習慣，注意調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，是預防本病的關鍵。進行必要的身體鍛煉，堅持每天30 min以上運動或保健操，提高自身修養(yǎng)，樹立正確的人生觀，按照事物發(fā)展的規(guī)律和必然性，處理各類矛盾，有利于健康。以上所述方法，簡單易行，經(jīng)濟。有必要積極宣傳推廣，提高群防意識，就能夠降低冠心病發(fā)病率，保障中老年人健康水平的逐步提高。什么是冠心病二級預防 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。 冠心病預防包括一級預防（對未發(fā)生冠心病疾病的危險人群而言）、二級預防（對冠心病早期的患者而言）和三級預防（預防冠心病的惡化及并發(fā)癥的發(fā)生），預防措施無論對冠心病患者或冠心病高發(fā)危險人群都十分必要。冠心病二級預防，就是指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進展、改善預后，防止冠心病復發(fā)。冠心病二級預防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素；另一個是可靠持續(xù)的藥物治療。 冠心病的預防應該是從飲食，鍛煉，用藥，危險因素控制等綜合性的進行防治，尤其對已發(fā)生的冠心病患者而言，預防的目的就是改善癥狀，防止進展及復發(fā)。冠心病的防治應該包括兩個ABCDE，貫穿在冠心病發(fā)病的各個階段，只有堅持二級預防才能夠有效針對病因進行治療，有效降低復發(fā)。編輯本段預防 二級預防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二級預防的禁忌，不但效果不好，而且更危險。冠心病二級預防一般指的是A B C D E A． 一般指長期服用阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可減少冠脈內(nèi)血栓形成；后者可改善心臟功能，減少心臟重塑、變形，對合并有高血壓、心功能不全者更有幫助。 B． 應用β—腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(Blood Pressure)。目前已證實，若無禁忌癥的心梗后患者使用β阻滯劑，可明顯降低心梗復發(fā)率、改善心功能和減少猝死的發(fā)生 [醫(yī)學教育網(wǎng)整理發(fā)布]?？刂聘哐獕海瑢Ψ乐喂谛牟〉闹匾允潜娝苤?，一般來講，血壓控制在130/85毫米汞柱以下，可減少冠心病的急性事件，且可減少高血壓的并發(fā)癥，如中風、腎功能損害和眼底病變等. C． 降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettes)。眾所周知，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍首，血清膽固醇增高應通過飲食控制和適當服用降脂藥如他汀類藥(如舒降之、來適可、普拉固等)，把膽固醇降到4.6毫摩爾/升(180毫克/分升)以下，這樣可大大降低心梗的再發(fā)率。最近通過循證醫(yī)學研究證實，心梗后患者即使血清膽固醇正常也要服降脂藥，尤其是他汀類藥，這樣就能大大降低急性冠脈事件的發(fā)生率。因此，凡是心?；颊邿o論血清膽固醇增高還是正常，都要長期服用降脂藥 D．控制飲食(Diet)和治療糖尿病(Diabetes)。冠心病從某種意義上來說是沒有管好嘴，吃出來的。每天進食過多富含膽固醇的食物如肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等，是促發(fā)冠心病的最大危險因素。因此，心梗后的患者應當遠離這些高膽固醇食物，提倡飲食清淡，多吃魚和蔬菜，少吃肉和蛋。 糖尿病不僅可以引起血糖增高，也是引起脂質(zhì)紊亂的重要原因。在同等條件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出2—5倍。由此可見，控制糖尿病對冠心病患者是何等重要。 E．教育(Education)和體育鍛煉(Exercise)。冠心病患者應學會一些有關心絞痛、心肌梗死等急性冠脈事件的急救知識，如發(fā)生心絞痛或出現(xiàn)心梗癥狀時可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，別小看這些簡單方法，這可大大減輕病情和降低病死率。心梗后隨著身體逐漸康復，可根據(jù)各自條件在醫(yī)生指導下，適當參加體育鍛煉及減肥。這樣不僅可增強體質(zhì)，也是減少冠心病再發(fā)心梗的重要舉措。孩子們孝敬患有心腦血管疾病、需要二級預防的親人，就去監(jiān)督他們這兩個生死攸關的五方面預防措施是否到位，監(jiān)督他們按時有效地服藥，有效地鍛煉，有效地控制危險因素等。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將急性冠脈綜合征分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死。 3．臨床表現(xiàn)： ⑴不穩(wěn)定心絞痛（UA）有以下臨床表現(xiàn)：①靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在20min以上；②初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在Ⅳ級以上；③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低（心絞痛分級至少增加1級，或至少達到III級）；④變異性心絞痛也是不穩(wěn)定心絞痛的一種，通常是自發(fā)性，其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ溃贁?shù)可演變成心肌梗死。動脈硬化斑塊導致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。 ⑵非ST段抬高心梗（NSTEMI）的臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定心絞痛相似，但是比不穩(wěn)定心絞痛更嚴重，持續(xù)時間更長。 4．心電圖表現(xiàn) ST-T動態(tài)變化是不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心梗最可靠的心電圖表現(xiàn)。

高血壓是心血管疾病中最常見的疾病。目前我國高血壓患病率呈明顯上升的趨勢，1958年到1959年患病率的粗率是5.1%，在1991年的調(diào)查，就上升到13.58%，2000年的調(diào)查，上升到，這個是18.8%，呈明顯的上升。目前我國高血壓患者病人數(shù)據(jù)估計2-3億。但是我國高血壓知曉率和治療率和控制率相對比較低。根據(jù)2002年的調(diào)查，我國高血壓的知曉率30%左右，治療率24.7%，控制率6.1%。也就是說大多數(shù)的病人都沒有得到，就是不知道自己有高血壓或者是沒有治療，有高血壓沒有治療，或者是治療了沒有得到控制占94%，將近94%的病人沒得到控制。這種情況，到2004 — 2005年的調(diào)查的時候有所改善，但是也不明顯。同時2005年的知曉率48.4%，治療率38.5%，控制率9.5%。治療的患者控制的也是有24%，所以3/4的病人治療了，但是還沒有得到控制。高血壓的危害：高血壓主要危害是對人體大腦、心臟、和腎臟的危害。血壓的水平和腦卒中、冠心病事件的風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。其中的收縮壓和心血管風險的關系更加密切。目前我們國家的冠心病事件有上升的趨勢，在我國家，腦卒中超過冠心病，比冠心病要多得多。是致死、致殘的主要原因之一。全球61個人群，大約100萬人的，40歲到89歲的前瞻性的觀察研究的薈萃分析，平均隨訪12年。顯示，血壓從115/75到185/115mmHg這個區(qū)間，收縮壓每升高20mmHg，或者舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管的并發(fā)癥發(fā)生的風險增加1倍。13個中國人群的一個亞太的隊列研究顯示，收縮壓每增高10mmHg，腦卒中和致死性的心梗風險分別增加53%和31%。 末期腎病和高血壓的也密切相關。就是高血壓可以引起終末期的腎病的比例會，發(fā)生率會增加。重度高血壓和正常血壓相比，終末期的腎病發(fā)生率增加11倍。高血壓的診斷：如何知道自己患有了高血壓？1.了解高血壓的易患因素，即有沒有高血壓的家族史，有沒有糖尿病的家族史，有沒有血脂異常，還有冠心病、腦卒中、腎病家族史。生活習慣，脂肪的攝入、鹽的攝入，還有酒，是不是飲酒，是不是口味重啊，還有吸煙，吸煙的時間和吸煙的支數(shù)等等，還有體力活動等等，這些和血壓都相關。另外是不是同時服用引起血壓升高的藥物，比如說避孕藥，還有一些含有甘草、麻黃之類的藥等等，類固醇的藥等等，促紅素、環(huán)孢素。還有心理社會因素，就是家庭情況、工作環(huán)境、文化程度。2.正確測量血壓血壓測量要，注意要安靜，受試者應安靜休息5分鐘以后測量。另外這個血壓計要進行校準，最好用水銀柱血壓計，電子血壓計要經(jīng)過校準。標準一：診室高血壓標準要求血壓＞140/90mmHg.標準二：動態(tài)血壓監(jiān)測即24小時血壓：診斷高血壓的標準24小時平均血壓≥130/80mmHg的時候，或者是日間平均血壓≥135/85mmHg或者夜間平均血壓≥120/70mmHg。標準三：家庭自測血壓的診斷高血壓的標準是大于等于135/85mmHg。因為比診室血壓要低5mmHg，比如說收縮壓和舒張壓都低5mmHg。一般每天早晨和晚上測量，每次2 — 3遍，取平均值。血壓比較平穩(wěn)可以每周自測一次一天的血壓。高血壓的分類：高血壓的分類。這個分類，咱們國家的分類和是一樣的，和國際的是一樣的。正常血壓是<120/80mmHg，正常高值收縮壓120 — 139，這個舒張壓是80 — 89。高血壓分成1、2、3級。1級140-159/90-99mmHg,。2級 160-179/100-109mmHg.3級≥180/110mmHg.這個不同的血壓的數(shù)值，知道它這個高血壓的輕度、中度或者重度。單純收縮期高血壓是收縮壓超過≥140mmHg，而舒張壓<90mmHg，稱為單純收縮期高血壓。要注意的是當收縮壓和舒張壓分屬于不同的級別的時候，以較高的級別為主，比如說收縮壓是2級，而收縮壓是1級，它的高血壓診斷就診斷它是2級。高血壓的控制目標：2010年的高血壓指南對高血壓的治療目標有以下的規(guī)定。一般的高血壓的患者要求<140/90mmHg。對于65歲以上的老年人，收縮壓應該控制在150mmHg以下，那如果能夠耐受的話可以進一步降低，這要根據(jù)個體化、根據(jù)病人的實際的情況，至少要控制在150mmHg。對于伴有腎臟病、糖尿病和穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者治療應該個體化，一般的是將血壓要降到130/80mmHg以下，個體化，主要根據(jù)病人的能耐受的程度慢慢的把血壓降低。腦卒中以后的高血壓的患者，目標血壓應該<140/90mmHg。舒張壓<60mmHg的冠心病的患者，應該在嚴密的監(jiān)測下逐步的實現(xiàn)收縮壓的達標。因為有些病人如果舒張壓低于60mmHg的話，它可能會造成冠脈的灌注不夠。高血壓治療的基本原則高血壓治療的基本原則是：長期、綜合、個體化治療，平穩(wěn)達標。長期就是要堅持長期的治療。因為要短時間的控制血壓，病人獲益不大，所以長期的，甚至終身的堅持治療，才能減少心腦血管的發(fā)生率和死亡率。綜合就是綜合干預。除了血壓的達標，還要進行一個危險因素的干預和臨床疾病的綜合治療。個體化治療，平穩(wěn)達標就是，因人而異、根據(jù)血壓的類型、級別、病因的不同選用不同的藥物通過定期的測量血壓，規(guī)范治療，改善治療的依從性，盡可能的實現(xiàn)降壓達標，堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓，降壓一定要達標。牢記高血壓治療的 4 個目標 1. 血壓水平平穩(wěn)達標。 2. 高效保護心腦腎重要靶器官。 3. 最高目標在于多快好省地防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展，延年益壽。 4. 減少不良反應，提高生活質(zhì)量。高血壓合理選藥的基本原則治療程度與病情輕重相匹配 高危的高血壓患者，用點好藥，控制危險性，還要降低危險因素，如并冠心病等危癥：包括冠心病、腦卒中和糖尿病，血壓要求非常嚴格的，必須<130/80mm Hg ，并且有些中期的病人收縮壓<110/120 ，或者舒張壓＜70-80 都是可以的，如果是二級以上的高血壓，若>160/100 mmHg ，一個藥物肯定達不到這樣的水平，必須 ≥ 2 種藥物小劑量合用，比一個藥用足了效果好，盡快達標，摸索維持方案。特定人群勿將血壓降至過低（ <120/70 mmHg ） 不是血壓越低越好，特定人群勿將血壓降至過低（<120/70 mmHg ）：比如說年齡80 歲左右，體弱多病合并較重的肝腎功能不全者 ，嚴重頸動脈 / 顱內(nèi)動脈狹窄合并腦缺血者，腦梗后伴有嚴重的雙側(cè)腎動脈狹窄伴腎功能不全者等等。晚期的病人血壓 可以 適當?shù)母?一些 ，高血壓指南顯示140-150 ，當然盡量往好的方面，因為病人好多血壓很低，改善供給提供更多。提高達標率，合用小劑量利尿劑 光運用兩個主力藥物是不夠的，一定要合用小劑量利尿劑。尤其是高危高血壓，小劑量利尿劑優(yōu)先推薦，比較好的有噻嗪利尿劑，也可以用潘利尿劑，都是很重要的藥物。保持 24 小時血壓平穩(wěn)理想水平 不但要使血壓水平持久平穩(wěn)達標，只有保持24 小時平穩(wěn)持久達標，才能 24 小時有效保護心、腦、腎。 合理配伍 合理配伍的作用是取長補短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。 全面控制心腦血管病的多重危險因素，這是非常重要的，因為降血壓的目標就是為了控制危險因素，減少心腦血管病的發(fā)病死亡。 如何選擇合適的藥物種類及品種的思路？ 1. 是在準確診斷、充分評估病情及其危險性的基礎上，我們要掌握藥物的療效循證證據(jù)、藥代學、藥效學以及安全性特點。 甚至有些說明書要認真閱讀一下，常需 ≥ 2 種合適藥物合用。 2. 配伍原則 療效疊加、協(xié)同或互補；不良反應互相抵消；防治結(jié)合、血脂血糖綜合全面達標、戒煙戒酒，減輕體重；少花錢多辦事，提高效價比；少擔風險多獲效益，理想的效險比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地達標。 3. 客觀評價高、中、低危險性 客觀評價病人的危險性，治療強度務必與病情程度相匹配， 避免 “ 忽左忽右 ” 的錯誤，避免對低危者治療過度、對高危者用藥不足。 4 . 了解藥品循證證據(jù)，按最新指南選藥 要了解藥品的特點，每類藥物都是有不同的特點，有共性也有特性，有條件時，選用比老方療效更好的新藥，但不能排除合用有證據(jù)老藥。要新老藥物搭配、互動防治。 5. 個性化用藥、針對性應強 個性化用藥的原則主要是為了針對性應強。譬如，高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，選用有多項適應證的ACEI/ARB 類藥物，不僅降血壓，而且一舉多得，不僅降血壓，并且醫(yī)藥多效，改善左心室肥厚、對冠心病二級預防，不但能降血壓還綜合保護靶器官，治療原則是治療效率應該最大化。 6. 單用 RAS 拮抗劑 ACEII/ARB 不如復降片效果好 比如說單用RAS 拮抗劑 ACEII/ARB 不如復降片效果好，原因是不合用利尿劑等所致。其實一個降壓藥肯定不如多個藥物，因為老用復方降壓藥，多則7 種藥物，少則也要 4 種藥物，所以他是一個復方制劑，我們也應該根據(jù)最新的醫(yī)學知識，配比一個合理的處方。比如說RAS 拮抗劑配利尿劑效果最好，最好自己配制最適合具體病情的以ACEI/ARB 為基礎的合理的新的復方。 7. 新降壓藥 ACEI/ARB 或長效 CCB ，半衰期較長 新降壓藥ACEI/ARB 或長效CCB ，為什么強調(diào)這兩個合用好呢，他們是強強聯(lián)合，而且半衰期比較長，大部分能維持24 小時，一定要避免長效藥物剛用幾天療效尚未展現(xiàn)前，就草率換藥；以至于下結(jié)論說這個藥物效果不好，還要避免不合理配伍。掌握各類、個藥的個性化特點 要努力學習掌握各類、個藥的個性化特點，根據(jù)品種、劑量、用法、時程、什么時候用藥、和哪些藥物配伍有優(yōu)勢等互補強強聯(lián)合來選擇合適的藥物。要同時兼顧其降壓作用（85-90% ）和降壓外作用（15-10% ），作為一個高水平的大夫須知降壓是硬道理，降壓外作用依賴降壓作用。具體特點： 1. 長效鈣通道阻滯劑這種藥的特點是沒有強制禁忌證。推薦用于：腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐（>3-4mg/dl ）和血鉀較高（>5.5mg/dl ）嚴重腎功能不全患者。 2.ACEI 優(yōu)先適應證這種藥的保護作用非常突出，對于心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/ 微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等效果非常好。 3.ARB 優(yōu)先適應證有強烈的心腦腎保護作用和二級預防作用， 適合用于老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。 4. 利尿劑是最佳配角，它可增加 RAS 拮抗劑 30-50% 的降壓幅度，還能加快達標。利尿劑不推薦和長效拮抗劑搭配，他主要是增加RAS 拮抗劑效率更好，當然對老年人是可以的，不推薦適用于中青年人。 5.Beta 阻滯劑 單獨降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。