普通外科4

隨著體檢的廣泛普及，人群易感和暴露的因素增多，頸部的一個器官越來越引起人們的關注，它就是形似蝴蝶的“甲狀腺”。甲狀腺是成年人重要的內分泌腺之一，位于頸前部，棕紅色，呈“H”形（形似蝴蝶），由左右兩葉、峽部及錐狀葉組成，在吞咽時甲狀腺可隨喉上下移動。甲狀腺峽部連接左右葉，位于第2~4氣管軟骨環(huán)前方，少數人的甲狀腺峽可缺如（圖1所示）。 圖1 “蝴蝶”（甲狀腺）示意圖“蝴蝶”（甲狀腺）良性和惡性結節(jié)都好發(fā)于中青年女性，比較早期的病變常常依靠彩超檢查和查體時發(fā)現。而常見的典型癥狀為頸前正中腫塊，隨吞咽活動，部分病人可伴有聲音嘶啞和吞咽困難，嚴重的大腫塊壓迫可以導致呼吸困難。傳統(tǒng)的治療方式主要是頸部切口外科手術切除，但是會在頸部留有約6-10cm的體表瘢痕，尤其對于皮膚越好的年輕女性，頸部疤痕往往更顯著，比較明顯的影響美觀和穿衣。那有沒有既能根治性切除甲狀腺癌、達到功能保護，又實現頸部無瘢痕的治療方式呢？ 頸部“刀過無痕”的腔鏡甲狀腺手術應運而生。腔鏡甲狀腺手術是一種治療各種甲狀腺腫瘤的微創(chuàng)美容技術。這種術式通過內鏡經胸乳做皮下隧道進入頸部腔隙進行手術操作，實施微創(chuàng)美容切除腫瘤。該術式適用于甲狀腺結節(jié)、甲狀腺囊腫、甲狀腺良、惡性腫瘤、甲狀旁腺腫瘤及囊腫等。與傳統(tǒng)頸部開放甲狀腺手術相比，腫瘤根治效果相同，但腔鏡甲狀腺手術創(chuàng)傷小，恢復快，頸部無切口瘢痕，具有良好的治療和美容效果，受到廣大年輕女性青睞，圖2所示。 傳統(tǒng)甲狀腺術后傷口 美容甲狀腺術后傷口那做腔鏡甲狀腺手術需要滿足什么條件呢？1. 病人有美容需求，無全麻禁忌；2. 良性腫瘤最大直徑≤6cm，囊性為主的良性腫瘤還可以適當放寬;3. 甲狀腺癌腫直徑≤4cm，且無明顯的臨近器官侵犯和遠處轉移；4. 特別適合高發(fā)的早期甲狀腺癌（微小癌和小癌）的手術治療。5. 原發(fā)和繼發(fā)的甲狀旁腺腫瘤及囊腫等。 經常有病人會問，對于較大的良性結節(jié)，選擇腔鏡美容甲狀腺手術沒問題。但是對于甲狀腺癌，特別是頸部有淋巴結轉移的病人，腔鏡美容甲狀腺癌根治術能切除徹底嗎？效果如何?需要指出的是經過術前各項精準評估，孤立的甲狀腺癌，或者合并常見的局部淋巴結轉移，包括中央區(qū)（VI、VII區(qū)）淋巴結轉移，和/或者頸部側區(qū)淋巴結轉移（II、III、IV區(qū)），對于有美容要求的年輕人包括愛美的男性，仍然可以使用腔鏡美容甲狀腺手術進行根治性切除，并徹底清掃淋巴結。此外，因為腔鏡的放大功能，術中保護神經、顯露層次、淋巴結等更為精準。目前的研究顯示，這樣做的效果不弱于頸部開發(fā)性手術，但微創(chuàng)美容效果明顯。需要注意的是，對于局部晚期甲狀腺癌（侵犯氣管、食管、神經等）、頸部淋巴結有廣泛轉移、頸部淋巴結融合固定以及一些特殊類型甲狀腺癌如未分化癌、髓樣癌等并不適合做腔鏡甲狀腺手術。普外四病區(qū)（大明宮）針對于年輕女性高發(fā)的甲狀腺良惡性腫瘤，本著“根治性切除與功能保護并重、兼顧美容外觀”的原則，聯合創(chuàng)面修復及美容縫合技術，實施腔鏡微創(chuàng)甲狀腺手術具有成熟的技術和豐富的經驗，達到了精準、微創(chuàng)、美容的效果，實現了年輕女性手術與美容兼顧的愿望。

近日我院普外4病區(qū)（老年消化外科）為一名40多歲的男青年賈某，成功實施腹腔鏡下類似“葫蘆娃”形狀的罕見巨大腹膜后腫瘤切除術，現患者術后已順利康復，即將擇期出院。該患者于近期在某醫(yī)院查體時無意中發(fā)現腹膜后約13cm巨大腫瘤，就診醫(yī)院因腫瘤大，風險大，建議開腹手術?；颊咭蜷_腹手術風險大，創(chuàng)傷大，恢復慢，為求微創(chuàng)手術治療轉入我院。入院后常規(guī)的增強CT、核磁共振等影像學檢查發(fā)現腫瘤位于腹腔和盆腔腹膜后，被膀胱、前列腺、精囊腺、直腸、輸尿管等盆腔臟器以及腸系膜動靜脈、髂內動靜脈等大血管包繞，并且之間的關系比較密切，手術切除難度大，術中稍有不慎就可能損傷血管造成致命性大出血，損傷盆腔臟器造成腸瘺、尿瘺等并發(fā)癥，同時面臨可能切除部分前列腺的可能性，影響生活質量。王志東副教授帶領醫(yī)療小組查房后建議患者術前進行最新的術前3D成像，用三維立體、動態(tài)而精準的方法明確腹膜后腫瘤與腹盆腔臟器、盆腔重要血管之間的關系，讓腫瘤真身徹底現形，做到術前精準評估，以大大降低手術風險。術前按流程進行3D成像后，讓腹膜后腫瘤徹底現形， 13cmX9cmX8cm大小，呈現出典型的“葫蘆娃”形狀，頭小身子大，但并未侵犯膀胱、前列腺、精囊腺、直腸、輸尿管，與腸系膜動靜脈、髂內動靜脈之間有一定的間隙和界限，滋養(yǎng)血管來自于腫瘤周邊的小血管，非常適合進行微創(chuàng)腹腔鏡手術切除。術前用3D成像認真講解腫瘤情況、與周圍的關系、手術路徑等后，病人和家屬緊張焦慮的心情緩解了許多，思想包袱也放了下來。術前充分與患者及家屬進行知情同意后，經積極完善周密的術前討論和準備后，在麻醉科和手術室的大力協(xié)作下，2020年于9月4日上午由王志東副教授主刀，在黎躍華主治醫(yī)師、侯樂醫(yī)師協(xié)助下，成功實施腹腔鏡微創(chuàng)“葫蘆娃”切除術。術中探查的情況與術前3D成像預計基本相同：“葫蘆娃”形狀腫瘤位于腹盆腔腹膜后，13cmX9cmX8cm大小，包膜完整，與膀胱、前列腺、直腸、輸尿管等盆腔臟器界限較為清楚，提起顯露腫瘤與腸系膜動靜脈、髂內動靜脈之間有一定的間隙，腫瘤供血血管來自周邊細小血管，超聲刀完全可以切除凝閉血管，做到完整切除腫瘤。術中仔細分離、結扎腫瘤滋養(yǎng)血管，保護好生命攸關的各個血管、臟器、神經，在沒有損傷周圍臟器、未輸血的情況下將腫瘤完整切除，腹部左下方取小切口完整取出腫瘤，手術獲得成功，術中出血約100ml，手術順利，切下來的“葫蘆娃”與3D成像模型幾乎完全吻合（如下圖所示）?；颊咝g后恢復良好，達到了快速康復治療的目的，即將痊愈出院，達到了預期效果。據王志東副教授介紹，人體腹膜后間隙空間大，腹膜后腫瘤可以“自由生長”而長得巨大，且常常無癥狀，也不影響日常的工作生活，常依靠體檢時無意中發(fā)現。術前使用一般的檢查手段如增強CT、盆腔MR等都屬于二維平面成像，有其局限性，難以全面了解腫瘤對周圍臟器和重要血管之間的關系，容易低估手術風險，這也給手術帶來了不確定性，增大了手術風險。腹膜后間隙是重要血管、神經、臟器所在部位，手術難度大，風險高，術中易造成重要腹腔和盆腔臟器如腎臟、脾臟、胰腺、直腸、前列腺、輸尿管等損傷、神經叢損傷影響功能，大血管損傷引起大出血休克等嚴重并發(fā)癥。因此除了要求術者具有豐富的手術經驗，熟練掌握腹膜后解剖、生理、病理變化等，術前應用最先進的3D成像技術，精準的了解腹膜后腫瘤與周圍臟器和重要血管之間的關系，規(guī)劃科學的手術方式、手術路徑，進行模擬手術切除也十分重要。這樣不僅能大大降低手術風險，還可以顯著提高微創(chuàng)手術的成功率，促進加速康復外科的發(fā)展，使得精準醫(yī)學由理論轉化為臨床實踐。該例手術的成功，顯示出迅速發(fā)展的精準醫(yī)學理念給復雜腹腔腫瘤患者進行微創(chuàng)手術治療帶來了福音，也彰顯了我院先進的理念和技術水平。網址：https://sx.sina.cn/health/2020-09-10/detail-iivhuipp3579599.d.html http://2yuan.xjtu.edu.cn/Html/News/Articles/24240.html

平時一點感覺都沒有，查體時發(fā)現膽囊結石，這就是無癥狀膽囊結石。對無癥狀膽囊結石，有人說要手術，有人說不要手術，存在治療過度和治療不足的問題，令患者迷惑不解。 對無癥狀膽囊結石是否需要手術的界定，世界權威著作《克氏外科學》指出，因為無癥狀膽囊結石20年內僅有20%-30%出現相應癥狀，所以不推薦手術治療。但是，如果出現下列情況，則應手術治療。①患者合并溶血性貧血；②膽囊壁瓷化；③較長的膽胰管共同通道；④膽囊結石大于2.5cm（中國專家推薦大于2cm）。當然，如果出現癥狀，則應手術治療。 應該知道，手術是有風險的，有些患者本來沒有癥狀，手術后反而出現癥狀。建議患者帶上檢查報告單咨詢相關專家，選擇合理的處理辦法。