甲狀腺乳腺外科

亞臨床甲狀腺功能減退（亞臨床甲減）通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，僅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常。重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L）患者，主張給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。亞臨床甲減是甲狀腺功能減退的早期臨床階段，患者血清中TSH水平高于4.5mU/L，而TT4和FT4水平正常，并無典型的臨床表現(xiàn)。近年來，隨著TSH檢測方法的不斷改進(jìn)，亞臨床甲減的檢出率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢。發(fā)展為臨床甲減我國學(xué)者隨訪100例未接受甲狀腺激素治療的亞臨床甲減患者5年，29%仍維持亞臨床甲減；5%發(fā)展為臨床甲減；其余66%患者甲狀腺功能恢復(fù)正常。血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，L-T4替代治療可以降低亞臨床甲減患者血清總膽固醇及低密度膽固醇的水平。所以，從亞臨床甲減的角度防治缺血性心臟病是一個(gè)被關(guān)注的問題。影響生育妊娠期亞臨床甲減可能影響后代的神經(jīng)智力。有證據(jù)顯示，亞臨床甲減和甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）陽性、甲狀腺功能正常的女性中，懷孕后自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上亞臨床甲減是否需要治療，其實(shí)取決于TSH水平的高低。TSH3~5mIU/L對于這類患者，一般不推薦治療，但是一年后需要復(fù)查甲狀腺功能，尤其是甲狀腺自身性抗體包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和TPOAb陽性的亞臨床甲減患者。TSH5.0~10mIU/L這類患者在臨床上比較常見，關(guān)于該類患者是否需要治療爭議較大。對于這類患者，除定期監(jiān)測甲狀腺功能外，在以下情況下可以根據(jù)患者的具體情況考慮藥物治療（L-T4）：懷孕或打算懷孕的女性患者；伴甲狀腺腫大的患者，服用藥物后甲狀腺腫大往往可以緩解；臨床有甲減的癥狀如乏力、疲倦等，服藥后有的患者癥狀可以消失或減輕；患者自己強(qiáng)烈要求藥物治療；根據(jù)患者年齡，年輕者如兒童及青少年主張治療；兩次血清檢測TSH均大于8mIU/L；甲狀腺自身抗體陽性患者，因?yàn)榧谞钕僮陨砜贵w陽性患者更容易進(jìn)展為臨床甲減；患者出現(xiàn)情感障礙、抑郁等精神方面的癥狀，藥物治療后可能會(huì)有好轉(zhuǎn)；TSH的檢測呈進(jìn)行性增高；臨床伴有不育、排卵機(jī)能障礙的患者；出現(xiàn)血脂紊亂如高膽固醇血癥的患者。TSH＞10mIU/L重度亞臨床甲減患者，應(yīng)給予L-T4替代治療。用藥劑量：成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50～200μg，平均每日125μg。如按照體重計(jì)算的劑量是每日每公斤體重1.6～1.8μg；兒童約每日每公斤體重2.0μg；老年患者約每日每公斤體重1.0μg；妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30%～50%；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平。服藥方式：L-T4的服藥方法首選早飯前1小時(shí)，與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)以上。妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH＞正常參考范圍上限，不考慮TPOAb是否陽性，應(yīng)開始使用L-T4治療；既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計(jì)劃妊娠，調(diào)整L-T4劑量，使TSH在正常范圍、最好TSH＜2.5mIU/L再妊娠。

“醫(yī)生，我的手怎么腫了？”您是否在乳腺癌手術(shù)后也有這樣的疑慮？上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的2個(gè)月甚至更久后，主要表現(xiàn)為患側(cè)手臂、手掌、肩部的腫脹，伴有疼痛、沉重或麻木感。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breastcancerrelatedlymphedema）：由乳腺癌手術(shù)、放射治療或腫瘤轉(zhuǎn)移后發(fā)生的淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，導(dǎo)致富含蛋白的淋巴液回流障礙而在組織間隙滯留所引起的水腫。乳腺癌術(shù)后數(shù)月、數(shù)年出現(xiàn)淋巴水腫的發(fā)生率可達(dá)13%--65%。主要表現(xiàn)為上肢、乳房、胸壁腫脹可伴有患肢沉重、疲乏、僵硬、皮膚增厚、麻木、疼痛等，嚴(yán)重者可合并感染、出現(xiàn)象皮腫、淋巴漏、皮膚破潰等。在淋巴水腫的早期階段，手臂會(huì)有細(xì)微的變化，如有輕微的肢體沉重不適感，需及時(shí)就醫(yī)，避免癥狀加重。當(dāng)淋巴水腫開始加重后，會(huì)感覺到腫脹，腫脹處通常是軟的，并且用手按壓會(huì)移動(dòng)，再繼續(xù)加重會(huì)蔓延整條手臂。上肢周徑測量是目前用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診斷的最為直接、常用的方法。如下圖所示，以打圈的方式測量雙上肢6個(gè)點(diǎn)位的周徑：虎口、腕橫紋、腕橫紋上10厘米、肘窩、肘窩上10厘米、腋下頂部。每個(gè)點(diǎn)位均測2次，取平均值。對比健側(cè)與患側(cè)，評估水腫程度。①術(shù)后應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。具體康復(fù)鍛煉的時(shí)間、方法、頻率等都需要遵循相關(guān)活動(dòng)指南，或者由專業(yè)人士進(jìn)行個(gè)體化評估與指導(dǎo)。②注意保持局部皮膚清潔干燥，避免皮膚出現(xiàn)破損。乳腺癌術(shù)后患者機(jī)體免疫功能下降，容易發(fā)生感染，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴管炎性反應(yīng)。③應(yīng)培養(yǎng)健康的生活方式。要注意飲食，采取低鹽低脂飲食；采取合適的運(yùn)動(dòng)方式，保持合理體重。④患側(cè)手臂要避免背包、提行李或搬運(yùn)重物，避免過度勞累。可盡早進(jìn)行簡單的自我按摩、推拿、熱毛巾熱敷、艾灸等，這些方法有助于血液循環(huán)和經(jīng)絡(luò)疏通，對術(shù)后淋巴水腫有預(yù)防作用。⑤可佩戴彈力袖套；不要在患肢進(jìn)行抽血和注射，避免用患肢測量血壓。注意監(jiān)測患肢的周徑及臨床表現(xiàn)。可抬高患肢，以促進(jìn)淋巴回流。①抬高患肢、局部按摩晚間休息時(shí)可將肘部墊高，使上臂高于胸壁水平。在局部按摩時(shí)同樣要抬高患肢，按摩者雙手扣成環(huán)狀，自遠(yuǎn)端向近側(cè)用一定壓力連續(xù)擠壓推移，每次自上而下反復(fù)推壓10至15分鐘，可每日數(shù)次。②應(yīng)用彈力繃帶酌情使用彈力繃帶壓迫上肢，以減輕腫脹。將可充氣的袖套置于水腫肢體，促進(jìn)水腫液向心流動(dòng)。③控制食鹽攝入量患者應(yīng)控制食鹽攝入量，過多食鹽會(huì)使鈉離子濃度升高，加重組織液潴留；過量食鹽還會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，不利于淋巴水腫恢復(fù)。

傳統(tǒng)觀念里，“性愛”是一個(gè)私密的話題，很多人對此總是避而不談，但女性在癌癥治療期間或之后的性問題確實(shí)非常普遍。一些研究數(shù)據(jù)顯示，約70%的乳腺癌患者性生活存在障礙，究其原因，可能有以下幾點(diǎn)原因：理解偏差：有的患者和伴侶因?yàn)閾?dān)心性生活會(huì)影響疾病的康復(fù)，甚至促使乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而拒絕性生活；生理問題：如化療、內(nèi)分泌治療等易導(dǎo)致陰道干燥、性交疼痛等問題，進(jìn)而影響性生活質(zhì)量；心理問題：如身體形象受損、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒導(dǎo)致性欲減退等。答案當(dāng)然是可以的?！吨袊拱﹨f(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2024年版）》中就指出：乳腺癌患者健康及適度的性生活有利于身心康復(fù)。性欲是正常的生理反應(yīng)和生理需求，健康適度的性生活不僅不會(huì)引起腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，還能刺激大腦釋放令人愉悅的化學(xué)物質(zhì)，例如內(nèi)啡肽，可調(diào)節(jié)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，除此以外，還能調(diào)動(dòng)身體的免疫功能。在治療結(jié)束后自身體力恢復(fù)，甚至在放化療和靶向治療期間，只要有“愛愛”的想法，只要不影響治療、不加重治療不良反應(yīng)都是可以進(jìn)行性生活的。乳腺癌的治療，特別是激素依賴型的乳腺癌，術(shù)后需要長期服用抵抗雌激素的內(nèi)分泌藥物，加上化療的損害，往往會(huì)引起體內(nèi)雌激素的缺乏，出現(xiàn)陰道干燥、性生活疼痛等癥狀。這個(gè)問題不可避免，但可以使用非激素的陰道潤滑劑和保濕劑，適度減少陰道干燥、性生活疼痛等問題。常用陰道潤滑劑和保濕劑包括透明質(zhì)酸凝膠、重組人源化膠原蛋白、陰道凝膠和甘油類制劑等。①潤滑劑：主要在性生活前使用，可緩解陰道局部干澀，降低性交痛發(fā)生率，作用持續(xù)時(shí)間較短；②保濕劑：作用相對持久，規(guī)律使用可保持陰道的濕潤環(huán)境、改善陰道的干澀不適，對降低陰道pH、維持酸性環(huán)境有一定作用。乳腺癌患者在治療期間要做好相應(yīng)的避孕措施，避免意外懷孕。推薦使用物理屏障避孕法（如避孕套），避免使用激素類藥物避孕。盡管沒有證據(jù)顯示乳腺癌患者的妊娠或者生育會(huì)影響乳腺癌患者的預(yù)后，但意外妊娠本身可能導(dǎo)致身心疲于應(yīng)付，甚至造成規(guī)范治療的中斷，這對乳腺癌規(guī)范治療和長期預(yù)后影響很大。因此建議乳腺癌患者要采取保護(hù)措施避免意外懷孕，并在計(jì)劃妊娠前咨詢?？漆t(yī)生的意見。另外，和諧的夫妻生活需要兩個(gè)人共同經(jīng)營，不能僅靠女方一個(gè)人的努力，伴侶的理解和支持也尤為重要。配偶支持是親密關(guān)系的基石，對促進(jìn)親密的兩性關(guān)系、增強(qiáng)幸福感有重要意義。以夫妻為中心的干預(yù)可有效解決性問題并增強(qiáng)性關(guān)系和心理健康?？祻?fù)之路夫妻彼此互相關(guān)愛，互相支持，更利于身心健康！