腫瘤外科

甲狀腺疾病女性多見(jiàn)，部分病人需要手術(shù)治療。而傳統(tǒng)的外科手術(shù)于頸部遺留一手術(shù)疤痕，影響了患者的美觀及治療后的心理狀況。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從1997年開(kāi)始嘗試采用更隱蔽的切口（如胸前、乳暈、腋下等），通過(guò)在皮下的隧道直達(dá)術(shù)野，在腔鏡輔助下完成手術(shù)。手術(shù)在頸部無(wú)疤痕，具有較好的美容效果。但傳統(tǒng)手術(shù)由于其適應(yīng)癥廣泛，歷史悠久，仍然是很多患者的選擇。那么，當(dāng)不幸患上甲狀腺疾病需要手術(shù)時(shí)，該做如何選擇呢? 甲狀腺癌不宜做腔鏡手術(shù) 惡性腫瘤的手術(shù)往往需要在根治的前提下才考慮功能及外觀，也就是說(shuō)要讓病人有一個(gè)良好的預(yù)后再盡可能的改善其生存質(zhì)量。因此，甲狀腺癌的手術(shù)通常要切除大部分甲狀腺或全部甲狀腺，同時(shí)還要切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。腔鏡 甲狀腺手術(shù)由于顯露手術(shù)區(qū)域效果沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)好，而很難將腫瘤完全切除。 甲狀腺良性腫瘤太大不宜做腔鏡手術(shù) 頸部是沒(méi)有自然腔隙的，腔鏡手術(shù)操作首先要通過(guò)牽拉或頸部注入氣體建立一個(gè)手術(shù)空間，但這樣建立起來(lái)的空間是有限的，當(dāng)腫瘤太大，超過(guò)4CM后，建立起來(lái)的手術(shù)空間難以暴露整個(gè)腫瘤，手術(shù)出現(xiàn)盲區(qū)，將影響手術(shù)效果。 手術(shù)切口往往只能選擇一側(cè)胸前皮膚，當(dāng)通過(guò)一側(cè)切口去做對(duì)側(cè)甲狀腺腫瘤時(shí)比較困難，這時(shí)需要在對(duì)側(cè)胸前再做一切口，這樣雙側(cè)胸前都有切口，患者往往不太愿意且不符合微創(chuàng)。 甲亢的病人不宜做腔鏡手術(shù) 甲亢的病人往往甲狀腺?gòu)浡阅[大，功能亢進(jìn)。手術(shù)需要切除大部分甲狀腺，保留身體需要的一小部分即可。其手術(shù)過(guò)程較易出血，顯露手術(shù)區(qū)域不好時(shí)會(huì)導(dǎo)致止血困難。 一些胸骨后甲狀腺腫大和頸前做過(guò)手術(shù)的病人不宜做腔鏡手術(shù) 胸骨后甲狀腺由于位置特殊，比鄰重要不適合做腔鏡甲狀腺手術(shù)。頸前有手術(shù)切口則于原切口切開(kāi)即可。 當(dāng)然，是否適宜做腔鏡下甲狀腺手術(shù)，以獲得良好的美容效果，最后還得您的主治醫(yī)生來(lái)決定，當(dāng)腫瘤不大、對(duì)美容要求高的病友不妨選擇腔鏡下手術(shù)，會(huì)使您獲得意想不到的美容效果，增強(qiáng)你工作的信心。但不宜做腔鏡手術(shù)的病人也不用太遺憾，由于手術(shù)技巧和縫合技術(shù)的提高，非疤痕體質(zhì)的病人頸部切口也能愈合良好，不會(huì)帶來(lái)太大的麻煩 。

相信許多腫瘤科的醫(yī)生朋友經(jīng)常會(huì)遇到病友的咨詢飲食問(wèn)題 魚(yú)能不能吃呀？ 豬肉能不能吃呀？ 蝦能不能吃呀？ 狗肉能不能吃呀？ BalaBala…… 為什么會(huì)有這些疑惑，因?yàn)檫@些東西就是俗稱的“發(fā)物。 據(jù)坊間傳聞，過(guò)量飲食“發(fā)物”，會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 這么神奇？ 我怎么一點(diǎn)都不知道… 廣州病友心中，前三名的發(fā)物分別是鴨肉、牛肉和鵝肉。 山東病友眼里，只有羊肉、雞肉和魚(yú)肉是發(fā)物。 總體來(lái)說(shuō)， 南方的發(fā)物表現(xiàn)混亂，即很多人知道一些，卻不盡相同； 北方的發(fā)物了解淺薄，大部分人只聞其名而不知其實(shí) 什么是發(fā)物？ 傳統(tǒng)上“發(fā)物”是指能“助邪發(fā)病”的食物，具有加重疾病變化的特點(diǎn)，特別是指能誘發(fā)舊病宿疾的食物。 古代醫(yī)家把疾病應(yīng)忌口的飲食分為六類(lèi)，即生冷、黏滑、油膩、腥膻、辛辣、發(fā)物。屬于“發(fā)物”的食物一般以溫?zé)嵝跃佣?，甘、辛味居多。如一般我們所認(rèn)為的豬頭肉、雞肉、羊肉、狗肉、鯉魚(yú)、香菇、竹筍等。 ?。窟@么多都是發(fā)物？都不能吃么？ 不是的。中醫(yī)講究辨證施治，不同的“證”，同一疾病、不同證型的患者往往有不同的忌口要中醫(yī)“忌口”考慮的因素較多，不僅考慮到疾病和藥物，還考慮到個(gè)人的體質(zhì)、氣候、地理等因素，不同的疾病，忌口的程度和內(nèi)容也不同。比如生冷食物對(duì)患胃腸疾病者最不適宜；油膩食物有損脾胃之健運(yùn)，胃腸疾病、黃疸、感冒等病人均應(yīng)忌口。 不同的人，不同的體質(zhì)會(huì)不會(huì)也有影響呢？ 恩，會(huì)的。如體質(zhì)屬熱者，羊肉可稱為發(fā)物，而寒性體質(zhì)者卻無(wú)恙；甜膩油脂類(lèi)食物對(duì)痰濕肥胖者可成為發(fā)物，而對(duì)津液不足者則不然。因此要正確認(rèn)識(shí)“忌口”及“發(fā)物”的關(guān)系，要一分為二，因時(shí)、因地、因人制宜，不能盲目一概而論。 我有很多腫瘤病友，明明都已經(jīng)消瘦、虛弱的不行，還這不吃，那不碰的。發(fā)物當(dāng)真猛如虎？ 當(dāng)然不是了。 中晚期患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)。這種狀況會(huì)降低了患者的抵抗力，使腫瘤更易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，且可能使患者無(wú)法耐受手術(shù)及放、化療，從而使治療被迫中斷。而富含高蛋白和維生素的“發(fā)物”，恰恰是他們的極佳食物。此時(shí)的“發(fā)物”不僅能保證機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且能增加其免疫力和抗病能力。 中醫(yī)學(xué)的精髓在于整體觀念和辨證論治，對(duì)待疾病如此，對(duì)待飲食養(yǎng)生宜忌亦是這樣。雖為“發(fā)物”，但在“因人制宜”的理論指導(dǎo)下，于實(shí)際應(yīng)用時(shí)把握分寸 一、“發(fā)物”何來(lái)？ 發(fā)物證據(jù)來(lái)自中醫(yī)經(jīng)典典籍，比如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《普濟(jì)方》、《證治要訣》等。其中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《金匱要略》撰于三世紀(jì)初，《普濟(jì)方》刊于1406年，《證治要訣》則由明朝戴元禮撰寫(xiě)。 在當(dāng)今講究循證醫(yī)學(xué)的年代，尚無(wú)明確的臨床證據(jù)證實(shí)發(fā)物可以導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 而在那些支持發(fā)物致癌的文獻(xiàn)中，其相關(guān)證據(jù)均是“引經(jīng)據(jù)典”，即均是在采納古籍的基礎(chǔ)上，以一種類(lèi)推的方式指出發(fā)物可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而提出自己的觀點(diǎn)與看法。 這個(gè)方法，本身就極不嚴(yán)謹(jǐn)，極不科學(xué)~ 二、典籍有錯(cuò)？ 經(jīng)典古籍并非不可信。 只是在那個(gè)認(rèn)識(shí)水平相對(duì)低下、又缺乏有效研究方法學(xué)的年代里所誕生的經(jīng)典典籍，必然無(wú)可避免地存在許多與實(shí)際情況不相符的情況，即統(tǒng)計(jì)學(xué)中常常提到的偏倚。 不僅中醫(yī)如此，西醫(yī)也是一樣。 鄭醫(yī)生是搞肺癌的，可以說(shuō)，肺癌近幾年的診治方面的突飛猛進(jìn)，已經(jīng)把許多既往認(rèn)為是經(jīng)典的觀點(diǎn)推翻了。而在此時(shí)過(guò)分拘泥于這些經(jīng)典觀點(diǎn)，必然會(huì)對(duì)患者的診治造成一系列不良影響。 三、逆向思維。 一方水土養(yǎng)一方人。 如果羊肉是發(fā)，那么是不是說(shuō)，長(zhǎng)期食羊的內(nèi)蒙古人其腫瘤發(fā)病率、腫瘤控制率、腫瘤復(fù)發(fā)率將會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他地區(qū)的人民？ 如果黃魚(yú)是發(fā)，那么是不是說(shuō)，經(jīng)常食用黃魚(yú)的沿海人民其腫瘤發(fā)病率、腫瘤控制率、腫瘤復(fù)發(fā)率將會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他地區(qū)的人民？ 很遺憾，并無(wú)相關(guān)證據(jù)支持這個(gè)猜測(cè)…… 從嚴(yán)謹(jǐn)性來(lái)說(shuō)，尚無(wú)證據(jù)支持發(fā)物致癌，應(yīng)該解讀為 尚無(wú)證據(jù)證實(shí)發(fā)物會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)， 尚無(wú)證據(jù)證實(shí)發(fā)物不會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。 因此，如何看待發(fā)物，還需仔細(xì)辯證方可。 所謂的發(fā)物，可能確有其實(shí)。 但至于何者為發(fā)？則真正要因地制宜、因人制宜。 良好的飲食，應(yīng)該是一種與適應(yīng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的、營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食習(xí)慣。 而與此相反的，都可以視為一種不良的“發(fā)物飲食”。 舉例而言，長(zhǎng)期喜食清單者突食油膩，可能引起胃腸道不適，進(jìn)而引起腹瀉、免疫力低下，導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，此時(shí)的油膩對(duì)此類(lèi)患者，即可稱為發(fā)物； 而長(zhǎng)期喜食甜食者，突然清淡下來(lái)，可能導(dǎo)致食欲不振，進(jìn)而導(dǎo)致消瘦、乏力、精神萎靡，此時(shí)的清淡對(duì)此類(lèi)患者，即可稱為發(fā)物。 因此，中醫(yī)范疇的“發(fā)物”、“忌口”，應(yīng)該與當(dāng)今社會(huì)所倡導(dǎo)的健康飲食習(xí)慣相通，即一種長(zhǎng)期穩(wěn)定的良好的營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食習(xí)慣，而這個(gè)又會(huì)反過(guò)來(lái)改善個(gè)人身體狀態(tài)、提高機(jī)體免疫力，進(jìn)而減少腫瘤的發(fā)生率、提高腫瘤的控制率。

扁桃體發(fā)炎的時(shí)候有時(shí)吃青霉素膠囊，也有時(shí)候喝板藍(lán)根沖劑，青霉素來(lái)得快，板藍(lán)根來(lái)得很慢，但是最后反正都能好。很多“小毛病”都是這樣，選中藥確實(shí)沒(méi)啥問(wèn)題。然而，對(duì)于癌癥這種人類(lèi)至今無(wú)法攻克的難題，在臨床上很多腫瘤患者和家屬都會(huì)咨詢醫(yī)生，得了腫瘤可不可以選擇保守治療，比如中藥之類(lèi)；還有些患者經(jīng)過(guò)手術(shù)、化療、放療等綜合治療之后，是否有必要吃中藥來(lái)調(diào)養(yǎng)身體呢？ 中醫(yī)到底能不能治療腫瘤？ 對(duì)于癌癥，西醫(yī)基本實(shí)現(xiàn)了壟斷，從放療，化療，靶點(diǎn)藥物，骨髓移植到最近火得不行的免疫治療，無(wú)一不是西醫(yī)的理論和實(shí)踐。 那么中醫(yī)能治療癌癥么？作為普通群眾，我覺(jué)得答案應(yīng)該是“能”，畢竟在現(xiàn)實(shí)中確實(shí)有光吃中藥就穩(wěn)定下來(lái)的癌癥病人；但是作為被西方科學(xué)系統(tǒng)“洗腦”過(guò)的科學(xué)家，大家又并不知道病人"如何/為什么”被中藥治好了。 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“系統(tǒng)”和“經(jīng)驗(yàn)”，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)“對(duì)癥”和“證據(jù)”。在西醫(yī)系統(tǒng)里面，你不僅需要治好病人，而且還要明確知道為什么治好了，所以我們?cè)谒帍S一方面開(kāi)發(fā)藥物，一方面拼命尋找和藥效相關(guān)的“生物標(biāo)記”（biomarker）。有一個(gè)能預(yù)測(cè)藥效的“生物標(biāo)記”，是很重要的，比如諾華最新的抗肺癌藥ZYKADIA，只對(duì)ALK基因突變的病人才有用。在臨床試驗(yàn)和目前進(jìn)入市場(chǎng)后，只有基因測(cè)序是ALK突變的病人才會(huì)使用ZYKADIA。 中醫(yī)則完全沒(méi)有這個(gè)“困擾”，只要治好了病人，即使100個(gè)里面只治好了一兩個(gè)，我們就會(huì)說(shuō)中藥有效！這是很多西方人不相信中醫(yī)，很多中國(guó)科學(xué)家近年來(lái)對(duì)中醫(yī)排斥的重要原因：中醫(yī)到底是拼運(yùn)氣還是真科學(xué)！但是在癌癥這件事情上，治愈率低不是根本問(wèn)題。因?yàn)榧词刮鞣缴鲜械目拱┧帲挥谩吧飿?biāo)記”，而用到不篩選的癌癥病人身上，效果也是很差的。比如ZYKADIA用到所有肺癌病人身上，有效率不會(huì)超過(guò)3%（因?yàn)橹挥?%左右肺癌病人有ALK突變，而ZYKADIA對(duì)70%左右ALK突變病人有效）。 相似的道理，中醫(yī)治療癌癥之所以不受大家待見(jiàn)，是因?yàn)樗鼘?duì)絕大多數(shù)人都沒(méi)啥效果，但是如果能把“生物標(biāo)記”的概念引入中醫(yī)，是不是能從一定程度上改變大家的觀點(diǎn)呢？還沒(méi)那么簡(jiǎn)單。因?yàn)橹兴庍€有一個(gè)嚴(yán)重不符合西方科學(xué)觀的東西：靶點(diǎn)是未知的！西藥的“生物標(biāo)記”絕大多數(shù)時(shí)候都和藥物的靶點(diǎn)直接相關(guān)，比如ZYKADIA直接針對(duì)的就是突變的ALK蛋白活性，這同時(shí)也是“生物標(biāo)記”。中藥就麻煩了，”調(diào)養(yǎng)五臟六腑”“增強(qiáng)身體機(jī)能”“促進(jìn)代謝廢物排出”，說(shuō)白了，就是“綜合調(diào)理”。但是在西方科學(xué)家眼中，這簡(jiǎn)直就是偽科學(xué)和民科。 我們之所以不知道中藥的靶點(diǎn)，是因?yàn)槲覀儾恢乐兴幚锏降子惺裁?，特別是什么是有效成分。一堆的草藥，動(dòng)物尸體，糞便（不信啊，去查查“夜明砂”）之類(lèi)的東西煮在一起，誰(shuí)知道里面到底啥是有效成分？別說(shuō)中藥了，你知道“小雞燉蘑菇”里面啥是有效成分么？ 現(xiàn)在很多人嘗試用現(xiàn)代科學(xué)的方法分離中藥中的核心有效成分，可惜成功的很少，但是偶爾也有運(yùn)氣好的，比如大名鼎鼎的“青蒿素”，這種從中藥青蒿中提取的化合物對(duì)治瘧疾有奇效，在世界上救了幾百萬(wàn)人，在2011年得到了號(hào)稱“諾貝爾獎(jiǎng)前傳”的“拉斯克獎(jiǎng)臨床醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”。我個(gè)人覺(jué)得如果中藥是“單方”，提純化合物可能還有希望，如果是“復(fù)方”，用現(xiàn)在的技術(shù)和理念，大家真可以洗洗睡了。可惜，中藥絕大多數(shù)都是復(fù)方。 如何在癌癥治療中合理選擇中醫(yī)治療？ “有些患者由于各種原因拒絕化療，單純靠吃中藥治療腫瘤，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為，在沒(méi)有西醫(yī)的時(shí)代，老祖宗就是吃中藥治療腫瘤?？涩F(xiàn)在是21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)發(fā)展得已經(jīng)非常先進(jìn)，患者應(yīng)該‘與時(shí)俱進(jìn)’?！?有些中醫(yī)腫瘤專家為了迎合癌癥患者或患者家屬的心理，提高自己的門(mén)診量，竟對(duì)他們夸大放化療的不良反應(yīng)，說(shuō)只要吃他開(kāi)的中藥就行，不用放化療?？杀氖?，好多癌癥患者和家屬就竟然相信這些話。癌癥患者身體很弱，他們常認(rèn)為自己耐受不了化療，所以只有進(jìn)補(bǔ)才能解決問(wèn)題。 其實(shí)不是這樣，還是要依據(jù)腫瘤分期與身體狀況決定治療方式。早期腫瘤或無(wú)轉(zhuǎn)移，且身體狀況尚好，應(yīng)當(dāng)先行西醫(yī)治療，中醫(yī)輔助；中晚期腫瘤或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，患者身體狀況較差，應(yīng)當(dāng)先行中醫(yī)藥治療，再行西醫(yī)治療。 目前，純靠中醫(yī)取代化療放療來(lái)治癌癥風(fēng)險(xiǎn)太大，成功率不會(huì)超過(guò)1%。但是中醫(yī)作為西醫(yī)化療放療后的身體調(diào)理，可能比用西醫(yī)更好。西醫(yī)因?yàn)榘悬c(diǎn)太單一，要做全面身體調(diào)理基本不可能的，這個(gè)時(shí)候，也許“一鍋亂燉”的中藥反而會(huì)好一些。 對(duì)于想要用中醫(yī)來(lái)治療腫瘤的朋友們，2個(gè)建議是： 1、如果鼓吹單靠中醫(yī)，比如針灸、拔火罐、刮痧，或者口服中藥來(lái)治愈腫瘤，這是偽中醫(yī)，不要輕信； 2、市場(chǎng)被吹捧的冬蟲(chóng)夏草、靈芝和人參等名貴中藥，這些抗腫瘤的作用到底有多大，沒(méi)有很明確數(shù)據(jù)來(lái)支撐，請(qǐng)患者謹(jǐn)慎選擇。 中醫(yī)治療在癌癥治療中處于何種地位？ 治療腫瘤的三大手段主要是手術(shù)、放療以及化療。近幾年，還國(guó)內(nèi)外非常火熱的是免疫治療，那么中醫(yī)治療呢？ 我們來(lái)看看這五大治療在腫瘤治療中的地位。 手術(shù)治療：主要適用早-中期的實(shí)體腫瘤：比如頭頸部、呼吸道、胃腸道的腫瘤，乳腺癌、宮頸癌等。前提是患者身體條件好，腫瘤沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 放射治療：同手術(shù)一樣是一種局部治療的方式。將近70%的腫瘤患者，在不同時(shí)期需要接受放療。有根治、輔助、姑息等方式，對(duì)患者身體條件要求低一點(diǎn)，但是放療的同時(shí)會(huì)損害腫瘤周?chē)慕M織或器官。 化療：各種腫瘤都可能需要化療，它可以控制腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。特別是血液系統(tǒng)的腫瘤，它是治療的主要模式。 免疫治療：目前還不是主流的治療方式，一來(lái)是相對(duì)不成熟，只要是對(duì)特定的腫瘤有效，是因?yàn)槊庖咚幬锏幕A(chǔ)是要有癌癥細(xì)胞相應(yīng)的基因突變，藥物與基因突變的關(guān)系如同鑰匙與鎖的關(guān)系，必須一對(duì)一的匹配；二來(lái)是費(fèi)用非常昂貴，一個(gè)月的費(fèi)用基本都是以“萬(wàn)”為單位。 中醫(yī)治療：中藥主要用于腫瘤輔助治療，比如患者正在接受化療，我們可以運(yùn)用中藥，減少化療帶來(lái)的嘔吐、腹瀉等副作用。還有就是，患者經(jīng)過(guò)手術(shù)等綜合治療后，可以服用一些中成藥調(diào)節(jié)免疫力，控制疾病的復(fù)發(fā)。 對(duì)于中醫(yī)藥治療癌癥處于何種地位，可以比作咖啡加伴侶效應(yīng)，咖啡加伴侶適合人群更廣，更能激發(fā)多數(shù)人的味覺(jué)。中醫(yī)藥在腫瘤全程治療中，大部分時(shí)間充當(dāng)了‘咖啡伴侶’角色。但在治療復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的癌癥、老年性癌癥、處理癌癥治療過(guò)程中的副作用等，中醫(yī)可擔(dān)當(dāng)主要角色。 中藥為什么不能成為腫瘤治療的主流，這涉及到藥物的有效成分和劑量問(wèn)題。中藥基本是一副一副的服用，其中真正有效的是什么，有效劑量是多大，我們都無(wú)從知曉，完全靠經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)，沒(méi)有科學(xué)證據(jù)。除了砷劑，目前還沒(méi)有哪一味中藥能在腫瘤治療中獨(dú)當(dāng)一面。 改變中醫(yī)在抗癌界地位的最終辦法還得是大規(guī)模臨床雙盲實(shí)驗(yàn)，讓客觀效果說(shuō)了算。這是不變的真理，對(duì)各種醫(yī)療辦法和技術(shù)都適用，無(wú)論你是東方醫(yī)學(xué)還是西方醫(yī)學(xué)，喜歡混沌還是單一。 最近兩年癌癥研究領(lǐng)域的最大突破是臨床上免疫療法的成功，雖然目前還是早期，只測(cè)試了很小部分病人，但是臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果確實(shí)讓人鼓舞，比如在皮膚癌中的效果超越了現(xiàn)有的所有藥物，讓很多只能活幾個(gè)月的病人多活了幾年！中醫(yī)中很多藥強(qiáng)調(diào)的所謂“系統(tǒng)調(diào)理”，也許靶點(diǎn)是在免疫系統(tǒng)！如果是這樣，也許我們真有幸有一天在抗癌藥物領(lǐng)域看到中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥大發(fā)異彩了。