頭頸甲狀腺外科

成釉細(xì)胞瘤（以前稱(chēng)為造釉細(xì)胞瘤）是一種最常見(jiàn)的牙源性腫瘤。主要來(lái)源于頜骨內(nèi)牙源性上皮殘余(如殘余的牙板，成釉器等)所導(dǎo)致的頜骨中心性腫瘤，由于瘤細(xì)胞的形態(tài)與牙胚中的成釉細(xì)胞相似，故稱(chēng)為成釉細(xì)胞瘤。造釉細(xì)胞瘤被歸為是一種良性腫瘤，但由于它具有局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，對(duì)在瘤時(shí)間較長(zhǎng)或手術(shù)復(fù)發(fā)患者，少數(shù)可出現(xiàn)惡變，故實(shí)際上屬于一種臨界瘤(即界于惡性腫瘤和良性腫瘤之間的一種腫瘤)。臨床表現(xiàn)：成釉細(xì)胞瘤多見(jiàn)于青壯年（20～30歲），男女發(fā)病無(wú)差異，一般好發(fā)于下頜骨的磨牙區(qū)和升支部（占70％以上），發(fā)生于上頜骨的僅占10％。造釉細(xì)胞瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，早期無(wú)自覺(jué)癥狀，后期由于腫瘤逐漸增大使頜骨膨隆，顏面出現(xiàn)畸形，骨質(zhì)受壓吸收、變薄，按之常有“乒乓球”樣彈性感覺(jué)。當(dāng)腫瘤侵犯牙槽骨時(shí)，可使牙齒移位、牙根吸收、松動(dòng)甚至脫落。如并發(fā)感染可出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎癥癥狀。腫瘤繼續(xù)增大，皮層骨質(zhì)完全吸收，即向頜骨外擴(kuò)展，可影響咀嚼、語(yǔ)言等功能。診 斷：成釉細(xì)胞瘤具有沿下頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)的表現(xiàn)，可根據(jù)以上病史和臨床特點(diǎn)，結(jié)合X線(xiàn)和病理檢查得以確診。病理學(xué)上成釉細(xì)胞瘤分為5型，即：濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、基底細(xì)胞型和顆粒細(xì)胞型，實(shí)際上同一腫瘤的不同部分可表現(xiàn)出不同的組織學(xué)圖像，濾泡型和叢狀型為其基本類(lèi)型，其余各型穿插其間。成釉細(xì)胞瘤的X光片常表現(xiàn)為4種類(lèi)型：①為多房型：有清晰骨間隔，分房大小不等；②蜂窩型：由大小基本相同的小分房組成；③單房型：為單房囊狀影像，邊緣分葉狀；④局部惡性征型：表現(xiàn)為頜骨無(wú)膨脹，但相鄰骨皮質(zhì)和房室間隔消失。但成釉細(xì)胞瘤X線(xiàn)表現(xiàn)共同特點(diǎn)是：早期呈蜂窩狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，單房較少，囊壁邊緣不整齊，有半月形切跡，囊內(nèi)牙根有不規(guī)則吸收現(xiàn)象。治 療手術(shù)是治療成釉細(xì)胞瘤的唯一有效方法。成釉細(xì)胞瘤雖屬良性腫瘤，但呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，單純行瘤體刮除術(shù)容易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率可達(dá)40﹪～50﹪），反復(fù)發(fā)作可發(fā)生惡變。目前手術(shù)治療的一般原則是將腫瘤和腫瘤外至少0.5cm左右的骨質(zhì)同時(shí)切除，根據(jù)缺損大小和患者要求，同時(shí)行骨移植和種植牙植入以恢復(fù)外形和咀嚼功能。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者提出：?jiǎn)畏啃统捎约?xì)胞瘤往往有較完整的囊壁，局部浸潤(rùn)性較弱，復(fù)發(fā)率低，故首選刮治術(shù)，而不必同時(shí)行部分骨切除，但臨床隨訪證明：?jiǎn)畏啃统捎约?xì)胞瘤行單純刮治術(shù)后復(fù)發(fā)率仍有15﹪左右。我科對(duì)單房型成釉細(xì)胞瘤行刮治術(shù)后再加用石碳酸燒灼或用液氮冷凍骨腔壁，可使復(fù)發(fā)率降低到8﹪以下。需強(qiáng)調(diào)的是：手術(shù)切除不切底是導(dǎo)致成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，反復(fù)發(fā)作可發(fā)生癌變，因此對(duì)于非單房型成釉細(xì)胞瘤，應(yīng)行腫瘤和連同腫瘤外至少0.5cm左右的骨質(zhì)切除。對(duì)于單房型成釉細(xì)胞瘤，醫(yī)師應(yīng)與患者作充分的溝通，根據(jù)患者個(gè)體化情況選擇手術(shù)方式，術(shù)后均應(yīng)定期觀察隨訪。

涎腺亦稱(chēng)唾液腺，主要包括三對(duì)大腺體（即腮腺、頜下腺、舌下腺）及為數(shù)眾多、主要分布在口腔粘膜組織內(nèi)的小涎腺體，所有這些腺體組織發(fā)生的腫瘤統(tǒng)稱(chēng)為涎腺腫瘤。據(jù)國(guó)內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì)，涎腺惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的0.7％～1.6%，占頭頸部惡性腫瘤的2.3％～10.4％。據(jù)英、美等一些國(guó)家的資料，涎腺腫瘤的發(fā)病率一般為1～3人/10萬(wàn)，占頭頸部腫瘤的6%。涎腺腫瘤病因不明，有些因素已經(jīng)引起注意，如放射線(xiàn)致涎腺腫瘤已有報(bào)道。涎腺腫瘤的臨床表現(xiàn)：1. 腮腺腫瘤：腮腺腫瘤中，良性者以多形性腺瘤為最多，約占腮腺腫瘤的80%；惡性者以黏液表皮樣癌居首位，約占腮腺腫瘤的10％，腮腺惡性腫瘤的1/2。ü 無(wú)痛性腫塊：腮腺良性腫瘤絕大多數(shù)為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)以耳垂為中心出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊。生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)。ü 疼痛：耳垂周?chē)哪[塊出現(xiàn)疼痛，尤其是持續(xù)性痛并進(jìn)行性加重，是惡性腫瘤的征象之一。ü 一側(cè)閉眼不能、口角歪斜等：惡性腫瘤生長(zhǎng)會(huì)侵犯面神經(jīng)而出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙或麻痹的癥狀。2. 頜下腺腫瘤：頜下腺腫瘤中，良惡性約各占一半，或惡性略多于良性。良性腫瘤主要是多形性腺瘤，惡性常見(jiàn)為腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌。腺樣囊性癌，約占惡性腫瘤的一半以上。u 頜下區(qū)腫塊：無(wú)痛性且生長(zhǎng)緩慢的多為良性，惡性者偶伴疼痛或生長(zhǎng)較快。u 半側(cè)舌麻或舌痛：此種多系腺樣囊性癌。u 開(kāi)口受限：腫瘤累及周?chē)M織如咬肌可出現(xiàn)開(kāi)口受限。u 口角歪斜或伸舌偏斜：腫瘤累及面神經(jīng)下頜緣支或舌下神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)。3.舌下腺腫瘤：舌下腺腫瘤少見(jiàn)，約占涎腺腫瘤的1%。其中惡性腫瘤占90%以上，以腺樣囊性癌為最多。舌下腫瘤不易被察覺(jué)，可有以下表現(xiàn)：¨ 牙疼¨ 一側(cè)舌麻或舌痛¨ 舌下腫塊妨礙義齒戴入當(dāng)患者主述一側(cè)舌麻或舌痛無(wú)陽(yáng)性體征時(shí)，應(yīng)觸診舌下區(qū)，如有硬結(jié)應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤。4.小涎腺腫瘤：小涎腺位于粘膜組織內(nèi)，分布廣泛，軟腭、硬腭、唇、頰、舌、鼻腔、喉、鼻咽等等。小涎腺腫瘤占涎腺腫瘤的15％，良惡性約各占一半。臨床表現(xiàn)有：· 上述部位的腫塊· 牙痛· 上腭、眶下區(qū)或上唇感覺(jué)異?；蚵槟尽?牙齦腫脹及牙齒松動(dòng)· 吞咽不適及疼痛檢查：1. 臨床檢查：腮腺區(qū)及頜下區(qū)觸診，雙合診舌下區(qū)：一般良性腫瘤觸診較軟，周界清楚，而惡性腫瘤多較硬，周界常不清楚。2. 影像學(xué)檢查：1) B超：腫塊病變?cè)?cm以下都能可顯示，可大致確定性質(zhì)。但是定性診斷性能不足2) CT和MR：能明確顯示腫瘤的部位、大小、擴(kuò)展范圍及其和周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。3) 核素掃描：診斷腮腺腺淋巴瘤有特異性。3. 針吸細(xì)胞學(xué)檢查：診斷準(zhǔn)確率較高，對(duì)術(shù)前定性診斷有較高的參考價(jià)值。治療：1. 外科手術(shù)涎腺腫瘤的治療以手術(shù)為主，良性腫瘤只需切除腫瘤及腺體即可，而惡性腫瘤需根據(jù)腫瘤侵及范圍來(lái)確定切除范圍，必要時(shí)需切除神經(jīng)、周?chē)M織（包括骨）或皮膚。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。2. 放射治療放射治療是涎腺惡性腫瘤重要的輔助治療手段，但通常不做術(shù)前放療。術(shù)后輔加放射治療的指征： 腫瘤廣泛侵犯、腫瘤侵犯至包膜外 低度惡性腫瘤，但面神經(jīng)與其粘連而予保留 手術(shù)殘留或切緣陽(yáng)性 病理為高度惡性腫瘤，如未分化癌、鱗癌、涎腺導(dǎo)管癌等 復(fù)發(fā)的惡性腫瘤預(yù)后：涎腺良性腫瘤單純切除均能達(dá)到治愈目的。惡性者與病理類(lèi)型、原發(fā)部位、手術(shù)徹底性及術(shù)后輔助治療等有關(guān)。

概述：原發(fā)于喉咽部的惡性腫瘤少見(jiàn)。國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)喉咽癌的發(fā)病率0.8/10萬(wàn)；我國(guó)資料顯示：男性的發(fā)病率為0.15/10萬(wàn)，女性為0.02/10萬(wàn)。喉咽惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。好發(fā)年齡為50~70歲。病因：喉咽癌的病因：1. 過(guò)量煙酒：煙草焦油中的苯駢芘有致癌作用；酒不僅能刺激粘膜誘發(fā)粘膜上皮營(yíng)養(yǎng)不良，而且能促進(jìn)煙的致癌作用。2. 營(yíng)養(yǎng)不良：缺血性貧血可致喉咽部粘膜變薄、細(xì)胞內(nèi)糖原減少或缺乏，咽、食管粘膜廣泛萎縮，易發(fā)生喉咽頸段食管癌。3. 病毒感染：在某些條件下，EB病毒、人類(lèi)乳頭狀瘤病毒都可能引起癌變。4. 胃食管反流食管癌的病因：1. 亞硝胺類(lèi)化合物致癌2. 霉變食物致癌3. 微量元素的缺乏（鉬、銅、鋅等）4. 遺傳易感性5. 食管慢性炎癥臨床表現(xiàn)：１．咽異物感：進(jìn)食后有食物殘留感２．吞咽疼痛：越來(lái)越重輕重，并可向一側(cè)耳部放射性疼痛３．吞咽不暢或吞咽有梗阻感４．聲音嘶?。海担人曰騿芸龋叮i部腫塊（上或中頸部）：約１/3病人，咽部可無(wú)癥狀，而以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。檢查：1. 間接喉鏡檢查：方法簡(jiǎn)便，但部分病人不能耐受或暴露欠佳2. 纖維喉鏡或電子喉鏡檢查：可以直觀、清楚的觀察喉咽腔情況3. 頸部檢查：先查喉外部，觀察甲狀軟骨外形是否增寬，喉磨擦音是否消失；初診有無(wú)腫大淋巴結(jié)。4. 頸部影像學(xué)檢查：可以初步判斷腫瘤的位置，以及腫瘤的浸潤(rùn)范圍或與毗鄰器官(喉、氣管、頸部血管神經(jīng))的關(guān)系。5. 食道造影：可以看到粘膜異常，充盈缺損，并觀察腫瘤范圍。6. 病理學(xué)檢查：對(duì)于明確診斷非常重要。治療：早期喉咽癌及頸段食管癌單獨(dú)采用放射線(xiàn)或手術(shù)治療，其療效相似。晚期患者宜采用二者綜合治療。一、放射治療早期患者行單純放療（根治性放療）：總量為60～70Gy，在6～7周內(nèi)完成。放射手術(shù)綜合治療，術(shù)前量在40～50Gy，4～5周內(nèi)完成，放療后休息2～4周手術(shù)。術(shù)后放療宜在6周內(nèi)開(kāi)始，放療量在50～60Gy。二、手術(shù)治療早期可單純手術(shù)切除原發(fā)癌灶，可同時(shí)行選擇性或根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)不同的臨床分期進(jìn)行選擇。中晚期的手術(shù)，切除范圍比較大，創(chuàng)傷也較大，常需進(jìn)行修補(bǔ)或修復(fù)。三、綜合治療一般認(rèn)為對(duì)中晚期癌，有計(jì)劃地同時(shí)或前后應(yīng)用現(xiàn)有各種治療手段（術(shù)前放療，術(shù)后放療，誘導(dǎo)化療加放射治療或化學(xué)治療），已經(jīng)被證明有提高局部控制率和生存率的效果。預(yù)后：在頭頸腫瘤中二者屬于比較難治、療效較差的腫瘤.一般放療后5年生存率約為10～20%.手術(shù)治療5年生存率約為30～40%。有研究，一旦淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治機(jī)會(huì)將下降30～50%。因此，早期診斷早期治療對(duì)于提高生存率非常重要。