皮膚性病科

皮膚軟纖維瘤，又稱纖維上皮性息肉、皮贅、軟瘊，是一種較為常見有蒂的良性腫瘤，常見于中年或老年人，尤以圍絕經(jīng)期后婦女多見，也可見于妊娠期。部位：可發(fā)生于面頸部、胸背乃至腋窩，多見于軀干下部、腹股溝等。一般軟而無彈性，可以是疣狀、絲狀或息肉樣。大多數(shù)皮膚軟纖維瘤有蒂。 治療：軟纖維瘤一般可以不予特殊處理，若要治療，則以局部治療為主。較小者采用電凝固、 激光、液氮冷凍、三氯醋酸等治療，較大者手術(shù)切除。

冷凍治療時(shí)應(yīng)用低溫作用于病變組織使之發(fā)生壞死或誘發(fā)生物效應(yīng)，以達(dá)到治療目的的一種方法。因其簡(jiǎn)單易行，故在皮膚科廣泛應(yīng)用。制冷劑：目前在皮膚科臨床以采用液氮為主，其制冷溫度低，沸點(diǎn)為-196°C，對(duì)組織的破壞作用大。我科一般采用棉簽法，該法是最簡(jiǎn)便的方法，根據(jù)皮損的大小，準(zhǔn)備相應(yīng)的棉簽并浸蘸液氮，迅速放置于皮損上并施壓一定的壓力。適應(yīng)癥：各類疣：對(duì)尋常疣的治愈率可達(dá)95%以上。對(duì)于甲周疣，冷凍治療可作為首選，因其不會(huì)因損傷甲母而影響甲的生長(zhǎng)。甲周疣冷凍治療，疼痛程度比較厲害，而且多為小孩，個(gè)人一般會(huì)建議給予局部麻醉，這樣小孩即可在無痛的情況下配合冷凍治療，效果更佳。另外對(duì)其他疣如尖銳濕疣（特別是孕婦外陰尖銳濕疣）、扁平疣（面部一般不采用）、傳染性軟疣（特別適合小孩的傳染性軟疣，激光治療需要局部麻醉，小孩一般難于配合，而液氮冷凍無需麻醉，一般只需一次治療即可治愈）、脂溢性角化?。ɡ夏臧撸?、結(jié)節(jié)性癢疹、皮膚淀粉樣變等，冷凍治療均有良好療效。為提高療效一般需多次治療，個(gè)人建議間隔一個(gè)月痂皮脫落后再行冷凍治療，在治療前應(yīng)盡可能削去表面增生的角質(zhì)。冷凍注意事項(xiàng):1、冷凍后有可能引起水皰或血皰,當(dāng)水（血）皰超過原有疣體基底且有緊繃感，可用針筒抽干靜或刺破后擠出皰內(nèi)液體，再涂點(diǎn)百多邦、紅霉素或金霉素眼藥膏等消炎即可。2、冷凍后，一般情況下，頭三天建議冷凍局部不要泡水，適當(dāng)可以接觸水，萬一水（血）皰碰破，不要接觸水，可以外用消炎藥膏預(yù)防感染。治療后三周復(fù)診的圖片，可見部分痂皮已經(jīng)脫落。3、下一次做冷凍治療需要等結(jié)痂自然脫落后再來，手部及足背一般間隔3周左右，足底一般間隔4周左右。痂皮脫落后，基底光滑平整即為治愈。手背、足背的疣體一般做1-2次液氮冷凍治療即可治愈，手掌、足底的疣體需要2-4次，甚至更多次的液氮冷凍治療才可治愈。

本指南是在中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下由免疫學(xué)組全體學(xué)組委員和相關(guān)專家集體討論制定，供我國(guó)皮膚科醫(yī)師、全科醫(yī)師以及其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在濕疹診療實(shí)踐中參考。參加本指南制定的專家有（以姓氏拼音為序）：畢志剛、鄧丹琪、杜娟、范衛(wèi)新、方紅、郭在培、顧恒、郝飛、高興華、金江、廖康煌、李惠、李鄰峰、劉玲玲、劉彥群、陸東慶、陸潔、陸前進(jìn)、呂新翔、潘萌、彭振輝、蘇向陽(yáng)、孫東杰、孫樂棟、涂彩霞、王培光、夏濟(jì)平、謝志強(qiáng)、張廣中、張建中、張理濤、張小鳴、章星琪、趙辨、朱武。濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯瘙癢，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量【1-2】。本病是皮膚科常見病，我國(guó)一般人群患病率約為7.5%，美國(guó)為10.7%【3-4】。一、病因與發(fā)病機(jī)制濕疹的病因目前尚不明確。機(jī)體內(nèi)因包括免疫功能異常（如免疫失衡、免疫缺陷等）和系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐑?nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤等）以及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙。外因如，環(huán)境或食品中的過敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度變化、日曬等均可以引發(fā)或加重濕疹。社會(huì)心理因素如緊張焦慮也可誘發(fā)或加重本病。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前多認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)部因素如免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙等基礎(chǔ)上，由多種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。免疫性機(jī)制如變態(tài)反應(yīng)和非免疫性機(jī)制如皮膚刺激均參與發(fā)病過程。微生物可以通過直接侵襲、超抗原作用或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引發(fā)或加重濕疹【5】。二、臨床表現(xiàn)濕疹臨床表現(xiàn)可以分為急性、亞急性及慢性三期。急性期表現(xiàn)為紅斑、水腫基礎(chǔ)上粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。亞急性期紅腫和滲出減輕，糜爛面結(jié)癡、脫屑。慢性濕疹主要表現(xiàn)為粗糙肥厚、苔蘚樣變，可伴有色素改變，手足部濕疹可伴發(fā)甲改變。皮疹一般對(duì)稱分布、常反復(fù)發(fā)作，自覺癥狀為瘙癢，甚至劇癢。三、實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于鑒別診斷和篩查可能病因，血常規(guī)檢查可有嗜酸粒細(xì)胞增多，還可有血清嗜酸性陽(yáng)離子蛋白增高，部分患者有血清IgE增高，變應(yīng)原檢查有助于尋找可能的致敏原，斑貼試驗(yàn)有助于診斷接觸性皮炎，真菌檢查可鑒別淺部真菌病，疥蟲檢查可協(xié)助排除疥瘡，血清免疫球蛋白檢查可幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病，皮損細(xì)菌培養(yǎng)可幫助診斷繼發(fā)細(xì)菌感染等，必要時(shí)應(yīng)行皮膚組織病理學(xué)檢查。四、診斷和鑒別診斷濕疹的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或組織病理學(xué)檢查。特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，如干燥性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹等；非特異者可根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷，如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生的濕疹。濕疹嚴(yán)重程度可根據(jù)其面積和皮疹的特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分【6】。需與下列疾病鑒別：①應(yīng)與其他各類病因和臨床表現(xiàn)特異的皮炎相鑒別，如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、淤積性皮炎、神經(jīng)性皮炎等；②應(yīng)與類似濕疹表現(xiàn)的疾病相鑒別，如淺部真菌病、疥瘡、多形性日光疹、嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征、培拉格病和皮膚淋巴瘤等；③與少見的具有濕疹樣皮損的先天性疾病相鑒別，如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等【7】。濕疹診療流程見圖1。五、治療:主要目的是控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。治療應(yīng)從整體考慮，兼顧近期療效和遠(yuǎn)期療效，特別要注意治療中的醫(yī)療安全。1.基礎(chǔ)治療：①患者教育：需要說明疾病的性質(zhì)、可能轉(zhuǎn)歸、疾病對(duì)機(jī)體健康的影響、有無傳染性、各種治療方法的臨床療效及可能的不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者尋找和避免環(huán)境中常見的變應(yīng)原及刺激原，避免搔抓及過度清洗，對(duì)環(huán)境、飲食、使用防護(hù)用品、皮膚清潔方法等也應(yīng)提出相應(yīng)建議；②避免誘發(fā)或加重因素：通過詳細(xì)采集病史、細(xì)致體檢、合理使用診斷試驗(yàn)，仔細(xì)查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素，以達(dá)到去除病因、治療的目的，如干燥性濕疹應(yīng)治療使皮膚干燥的因素，感染性濕疹應(yīng)治療原發(fā)感染等；③保護(hù)皮膚屏障功能：濕疹患者皮膚屏障功能有破壞，易繼發(fā)刺激性皮炎、感染及過敏而加重皮損，因此保護(hù)屏障功能非常重要。應(yīng)選用對(duì)患者皮膚無刺激的治療，預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染，對(duì)皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑。2.局部治療：是虛疹臉療的主要手段。應(yīng)根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型。急性期無水皰、糜爛、滲出時(shí)，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠；大量滲出時(shí)應(yīng)選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%依沙吖啶溶液等；有糜爛但滲出不多時(shí)可用氧化鋅油劑。亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏。慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等，可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等。外用糖皮質(zhì)激素制劑依然是治療濕疹的主要藥物。初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、地塞米松乳膏；重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素如哈西奈德、鹵米松乳膏；中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等。兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損一般弱效或中效糖皮質(zhì)激素即有效。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏對(duì)濕疹有治療作用，且無糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療。細(xì)菌定植和感染往往可誘發(fā)或加重濕疹【8】，因此抗菌藥物也是外用治療的重要方面?？蛇x用各種抗菌藥物的外用制劑，也可選用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的復(fù)方制劑。其他外用藥如焦油類、止癢劑、非甾體抗炎藥外用制劑等，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用。3.系統(tǒng)治療：①抗組胺藥：根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)抗組胺藥止癢抗炎；②抗生素：對(duì)于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7-10d；③維生素C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或瘙癢明顯者；④糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用。但可用于病因明確、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等；對(duì)于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳；⑤免疫抑制劑：應(yīng)當(dāng)慎用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的重癥患者，或短期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用糖皮質(zhì)激素時(shí)使用。4.物理治療：紫外線療法包括UVA1(340-400nm)照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315nm)照射，對(duì)慢性頑固性濕疹具有較好療效。5.中醫(yī)中藥療法：中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治。中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等對(duì)某些患者有效。應(yīng)注意中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)，肝、腎損害等。6．復(fù)診及隨防：本病易復(fù)發(fā)，建議患者定期復(fù)診。急性濕疹患者最好在治療后1周、亞急性患者在治療后1-2周、慢性患者在治療后2-4周復(fù)診一次。復(fù)診時(shí)評(píng)價(jià)療效、病情變化、是否需進(jìn)一步檢查以及評(píng)價(jià)依從性等。對(duì)于反復(fù)發(fā)作、持續(xù)不愈的病例，要注意分析其原因，常見的原因有：①刺激性因素：由于皮膚屏障功能的破壞，新的或弱刺激原、甚至正常情況下無刺激性的物質(zhì)也成為刺激原。注意治療用藥也可產(chǎn)生刺激；②忽略接觸過敏原：忽略了家庭中、職業(yè)及業(yè)余愛好中的某些接觸過敏原；③交叉過敏：注意仔細(xì)檢查過敏原的交叉過敏原；④繼發(fā)過敏：注意避免對(duì)藥物（尤其是腎上腺糖皮質(zhì)激素）及化學(xué)物質(zhì)（如手套中的橡膠乳）產(chǎn)生繼發(fā)過敏；⑤繼發(fā)感染：皮膚屏障功能破壞，及腎上腺糖皮質(zhì)激素等的應(yīng)用，易引起繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染；⑥不利因素：日光、炎熱的環(huán)境、持續(xù)出汗，寒冷干燥均可使病情加重；⑦全身因素：如糖尿病患者易瘙癢、繼發(fā)皮膚感染等。參考文獻(xiàn)[1]Burton JL,Holden CA,Eczema,lichenification and prurigo//Champion RH, Burton JL,Burna DA. 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