泌尿外科

小兒隱睪是泌尿外科常見的一種先天畸形，異位的睪丸可位于腎臟下極至腹股溝管下端之間的任何部位，但絕大多數(shù)位于腹股溝管內(nèi)[1]。通常我們把睪丸位于腹股溝管內(nèi)環(huán)以上的隱睪癥稱為高位隱睪。高位隱睪約占先天性隱睪的15%[2]，由于其復(fù)雜的解剖學(xué)因素，臨床上處理起來比較棘手。近年來，隨著泌尿外科相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，這一狀況正逐漸得到改善。現(xiàn)將目前臨床上對(duì)高位隱睪的治療進(jìn)展綜述如下。 1激素治療 激素治療1930年開始應(yīng)用于臨床，其基礎(chǔ)是隱睪病人多有下丘腦垂體性腺軸異常，外用絨毛膜促性腺激素(HCG)和下丘腦促垂體促黃體生成素(LHRH或GnRH)可以彌補(bǔ)這個(gè)缺陷，使隱睪下降至陰囊并維持生殖細(xì)胞發(fā)育。激素治療對(duì)高位陰囊隱睪和腹股溝外環(huán)部隱睪治療效果較好，不適于新生兒隱睪、異位隱睪和施行過手術(shù)的隱睪病人，多數(shù)研究認(rèn)為激素治療對(duì)高位隱睪效果欠佳，但也有成功報(bào)告。Polascik等[3]曾報(bào)道94例99側(cè)高位隱睪在1歲內(nèi)使用HCG療法(每次肌注1500IU，每周兩次，共4周)39側(cè)變得可觸及，2側(cè)完全下降，仍未觸及的睪丸中后經(jīng)外科證實(shí)73%位于內(nèi)環(huán)口或接近內(nèi)環(huán)處。認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用有效。Bukowski等[4]曾報(bào)道8例10側(cè)，每次肌注2000IU，每周兩次；或每次1500IU，每周3次，均使用3周。8側(cè)變的可觸及，有效率80%。未觸及的2側(cè)中，1側(cè)術(shù)后證實(shí)位于內(nèi)環(huán)口，認(rèn)為HCG療法有價(jià)值。國(guó)內(nèi)王獻(xiàn)良對(duì)95側(cè)高位隱睪采用HCG治療(每次肌注1000IU，每周兩次，共4周)，15側(cè)睪丸有不同程度下降，認(rèn)為效果明顯。多數(shù)研究認(rèn)為HCG療法優(yōu)于LHRH療法，LHRH優(yōu)于安慰劑[5]，部分學(xué)者認(rèn)為綜合療法效果好[6]。HCG可刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞增加睪酮產(chǎn)生，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的隱睪的合適治療劑量如下[7]：1-6歲的兒童，每次肌注500IU，6歲以上兒童每次肌注1000IU，均為每周兩次，共五周?？偭坎怀^15000IU，但對(duì)高位隱睪未作特殊說明。LHRH或GnRH可以增高血清中促黃體生成素(LH)水平，也可刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞使局部產(chǎn)生高濃度的睪酮，常用的方法是鼻腔噴霧，每天1.2mg，共四周。綜合激素療法，即先采用LHRH鼻腔噴霧，如無效，再采用HCG肌注。結(jié)果優(yōu)于單一激素治療。此外，Cortes等[8]報(bào)道2例腎功能損害的隱睪病人術(shù)前應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(100IU/kg，每周皮下注射1次，共3月)可促進(jìn)生殖細(xì)胞增殖。對(duì)高位隱睪，目前激素療法多主張用于術(shù)前[3,9]或術(shù)后的輔助治療[1011]。手術(shù)為主要治療方式[12]。近年來，一些學(xué)者報(bào)告激素療法可引起睪丸局部的類炎癥反應(yīng)，提示可促使睪丸生殖細(xì)胞凋亡[1315]，Toppari和Kaleva[14]認(rèn)為HCG療法可使睪丸產(chǎn)生類炎癥反應(yīng)，并可增加生精細(xì)胞的凋亡率，導(dǎo)致成年后睪丸體積減小，生殖功能降低。Leo Dunkel等[15]采用組織化學(xué)、凝膠電泳等方法對(duì)HCG治療失敗的15例睪丸活檢標(biāo)本通過檢測(cè)低分子量DNA片段、睪丸體積、血漿FSH水平等指標(biāo)，提示：HCG治療后可促進(jìn)生殖細(xì)胞凋亡。由此，就不得不引起人們對(duì)此療法可靠性的重新認(rèn)識(shí)。 2手術(shù)治療 適用于激素治療無效或治療有效后睪丸再回縮的隱睪患者。常用的手術(shù)方法有以下幾種： 2.1分期睪丸固定術(shù)分期睪丸固定術(shù)是Synder 和Chaffin在1955年首先報(bào)道的，對(duì)高位隱睪下降困難者，可采用此術(shù)式，一期手術(shù)是常規(guī)經(jīng)腹股溝將睪丸留置在皮下環(huán)附近皮下，將睪丸稍加固定后縫合切口，一定時(shí)間(1-1.5年)再二期固定睪丸于陰囊。因小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，隨年齡身體增長(zhǎng)，精索也相應(yīng)的伸長(zhǎng)，故手術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索迂曲、延長(zhǎng)，均能達(dá)到二期手術(shù)。隨后國(guó)外多數(shù)學(xué)者報(bào)道采用此術(shù)式并取得了較高的成功率。Corbally等報(bào)道33例成功率100%。Docimo[16]對(duì)64篇文章8425例隱睪不同部位及不同術(shù)式的治療成功率進(jìn)行META分析，分期睪丸固定術(shù)的成功率為73%。但近年來報(bào)道較少，可能與此術(shù)式應(yīng)用較少有關(guān)。國(guó)內(nèi)范茂槐等報(bào)告22例高位隱睪患者行Ⅱ期睪丸固定術(shù)成功率達(dá)92%。王伯濤等報(bào)道9例成功率100 %。分期手術(shù)適用于高位隱睪，尤其是睪丸出血試驗(yàn)陰性者，而且還適宜于腹股溝管上型隱睪。對(duì)睪丸、陰莖發(fā)育較差者，一期手術(shù)后使用1個(gè)療程的HCG，有助于睪丸精索的發(fā)育增長(zhǎng)及下降。部分學(xué)者不贊成采用此法，原因是擔(dān)心二次手術(shù)時(shí)局部組織粘連較重，而使手術(shù)難度增大。Steinhardt等1985年報(bào)道使用精索硅膠護(hù)套可使二期手術(shù)容易實(shí)施，丁德剛等2004年運(yùn)用此法并報(bào)道29側(cè)有27側(cè)獲得成功，成功率93.1%。 2.2FowlerStephens睪丸固定術(shù)FowlerStephens睪丸固定術(shù)是由Fowler和Stephens于1959年首次報(bào)道，是針對(duì)高位隱睪有長(zhǎng)襻輸精管、側(cè)枝循環(huán)豐富且睪丸發(fā)育良好的一種手術(shù)方法。其解剖學(xué)基礎(chǔ)是睪丸血液供應(yīng)來自精索內(nèi)動(dòng)脈及側(cè)枝循環(huán)包括輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈，高位離斷精索動(dòng)靜脈保留輸精管和輸精管動(dòng)脈，側(cè)枝循環(huán)尚能夠提供睪丸足夠的血供。取腹股溝部斜切口，顯露腹股溝管，高位結(jié)扎鞘狀突，若有疝囊一并結(jié)扎，認(rèn)清隱睪位置及精索血管和輸精管的解剖關(guān)系。確認(rèn)隱睪是由于精索過短而不能下降至陰囊者。在切斷精索血管前先作睪丸出血試驗(yàn)：在擬切斷精索部位上無損傷血管夾， 5min后在睪丸白膜上作一小切口觀察出血情況，如切口無流血或5min內(nèi)停止出血，說明血供不足，不宜切斷精索，如果流出鮮血達(dá)5min以上，則表示有豐富的側(cè)支循環(huán)，可以在輸精管與精索動(dòng)脈分叉以上切斷精索血管束，再將睪丸固定于陰囊中。也可以作分期手術(shù)，即一期僅作精索血管離斷，待側(cè)枝循環(huán)增強(qiáng)，睪丸有足夠血供時(shí)(6-12月后)，再游離睪丸并固定于陰囊中。如果睪丸固定仍有張力,可解剖出腹壁下動(dòng)靜脈,使隱睪及輸精管等組織從腹壁下血管下方內(nèi)側(cè)穿出，從而縮短行程，有助于隱睪固定于陰囊。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意不能結(jié)扎腹壁下血管，也不要廣泛解剖精索,避免損傷輸精管血管，這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。FowlerStephens睪丸固定術(shù)主張高位離斷精索血管，即在精索血管與輸精管血管有側(cè)枝吻合前離斷精索血管，以保留足夠的側(cè)枝循環(huán)，療效確切。Dhanani[17]報(bào)道55例高位隱睪采用FowlerStephens分期手術(shù)，平均隨訪9個(gè)月，成功率98%。Docimo[16]報(bào)道的FowlerStephens一期及分期睪丸固定術(shù)的成功率分別為67%和74%，國(guó)內(nèi)余明年、黃展鴻曾報(bào)告15例16側(cè)，14側(cè)獲得成功，成功率87%。近年來koff等[18]提出低位(靠近睪丸)離斷精索血管，認(rèn)為可保留從近端精索血管至輸精管血管的側(cè)枝循環(huán)，有利于睪丸血運(yùn)。并可作為FowlerStephens睪丸固定術(shù)的選擇術(shù)式。隨訪33例39側(cè)，1月成功率為97%，1年為93%。國(guó)內(nèi)卓少丕、鳳儀萍2000年應(yīng)用此法曾報(bào)告10例，成功率為100%。 2.3腹腔鏡手術(shù)20世紀(jì)90年代以來，由于腹腔鏡設(shè)備和操作者技術(shù)水平的不斷提高，并由于其手術(shù)損傷小，定位準(zhǔn)確率高，直視下手術(shù)，恢復(fù)快，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于高位隱睪的定位診斷和手術(shù)治療。它可以檢查腹腔內(nèi)部雙側(cè)腹后壁從腎下方至腹股溝內(nèi)環(huán)所有部位，根據(jù)睪丸的發(fā)育及精索的長(zhǎng)度情況決定進(jìn)一步行一期睪丸下降固定術(shù)、FowlerStephens手術(shù)或睪丸切除術(shù)。在腹腔鏡手術(shù)中，首先確定睪丸的存在及位置，插入腹腔鏡后先從腹股溝內(nèi)環(huán)處尋找睪丸，如在內(nèi)環(huán)處未見到精索及精索結(jié)構(gòu)，可沿后腹壁向上尋找至腎下方(沿睪丸下降途徑)。腹腔鏡下高位隱睪手術(shù)一般有以下幾種情況：①低位腹腔型隱睪，精索較松弛，可通過松解腹腔段精索，結(jié)合腹股溝切口將睪丸下降固定于陰囊，無需破壞內(nèi)環(huán)口；②高位腹腔型隱睪，充分松解腹腔段精索可達(dá)腎下極。如精索長(zhǎng)度足夠，則行一期睪丸下降固定術(shù)，常需剪開內(nèi)環(huán)口以縮短睪丸至陰囊的距離：如精索長(zhǎng)度不夠，則行FowlerStephens一期或分期下降固定術(shù)；③睪丸嚴(yán)重發(fā)育不良或可疑惡變者，可在腹腔鏡下行睪丸切除術(shù)。手術(shù)操作中應(yīng)注意：①必須松解和切開覆蓋精索的腹膜及周圍筋膜,才能完全松解精索；②精索過短者首先行FowlerStephens一期或分期下降固定術(shù)，應(yīng)保留睪丸輸精管與精索血管間的系膜，不切斷睪丸引帶；③高位隱睪行一期睪丸下降固定術(shù)均應(yīng)松解腹腔段精索，以減少腹股溝段的游離和內(nèi)環(huán)口的破壞；④盡量避免腹股溝區(qū)多次分期手術(shù)，以減少粘連和松解導(dǎo)致睪丸和精索損傷；⑤術(shù)中應(yīng)避免多次牽拉腸管，以免發(fā)生術(shù)后麻痹性腸梗阻。腹腔鏡手術(shù)療效確切，目前已成為臨床上治療高位隱睪不可替代的手術(shù)方式之一，國(guó)內(nèi)外這方面的報(bào)道較多。趙夭望等報(bào)道37例高位隱睪一期治愈率92%。隨診3-24個(gè)月，未見睪丸回縮或萎縮。王淑芹等報(bào)告19例21側(cè)均取得成功，15例隨訪3-10月，患兒無不適，認(rèn)為腹腔鏡對(duì)高位隱睪的診治效果好。畢允力等報(bào)告14例，均獲成功。國(guó)外Stefaniu等[19]報(bào)告60例行二期手術(shù)，成功率80%。Vijjan等[20]報(bào)告14例19側(cè)成人高位隱睪腹腔鏡定位率94.7%，均成功行腹腔鏡手術(shù)。Samadi等[21]回顧了173例203側(cè)未觸及睪丸，對(duì)腹腔型高位隱睪，行腹腔鏡睪丸固定術(shù)的成功率為95%。Radmayr等[22]報(bào)告57側(cè)高位隱睪行腹腔鏡手術(shù)，平均隨訪6.2年，成功55側(cè)。Argos Rodriguez等[23]報(bào)告24例并隨訪5.5年，20例均位于陰囊中且大小較術(shù)前沒有變化。 2.4睪丸移植術(shù)睪丸移植術(shù)是由Silber和Kelly于1976年首次報(bào)道，是治療腹內(nèi)高位隱睪重要和有效的方法[24]。睪丸移植包括：睪丸組織移植、吻合血管的睪丸移植(自體移植和異體移植)和睪丸間質(zhì)細(xì)胞移植。睪丸組織移植是睪丸移植研究的早期階段,而且僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。睪丸間質(zhì)細(xì)胞移植可有力的增加血中睪酮水平，主要用來治療男性性功能低下。對(duì)于隱睪患者來說，成年后的生殖功能是至關(guān)重要的，故臨床上吻合血管的睪丸移植應(yīng)用較多。自體睪丸移植主要應(yīng)用于睪丸發(fā)育良好且由于解剖因素不能行上述手術(shù)方法的高位隱睪患者。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法如下：采用腹中線或者下腹部斜切口，近精索內(nèi)動(dòng)靜脈起始處切斷并游離血管，盡可能保留血管周圍條形后腹膜。動(dòng)脈直徑往往為靜脈的1/3，找到并分離同側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈并切斷，與精索血管在高倍顯微鏡下用10-0號(hào)尼龍絲線作端端吻合，術(shù)中使用肝素化，固定睪丸于陰囊中，術(shù)后臥床48h并留置Foley導(dǎo)尿管。手術(shù)成功的關(guān)鍵是精索血管條件和術(shù)者顯微外科技術(shù)，不同作者報(bào)告的手術(shù)的成功率有較大的差異，Oesterwitz和Fahlenkamp綜述了文獻(xiàn)報(bào)道的245例高位隱睪采用睪丸自體移植術(shù)，成功率87%。Bukowski等回顧了17年自體睪丸移植術(shù)治療高位隱睪27例，成功率96%。Frey等報(bào)告睪丸自體移植術(shù)后有17.4%的睪丸發(fā)生部分或完全萎縮。國(guó)內(nèi)報(bào)告也較多，成功率較高。1992年Sanchez de Badajoz等首次詳細(xì)介紹了腹腔鏡睪丸自體移植術(shù)，Wacksman等1996年將此法應(yīng)用于5例高位隱睪的治療，成功率100%。Tackett等[25]對(duì)15例17側(cè)6月-13歲高位隱睪患者采用此法，平均隨訪42月，成功率88%。Domini等[26]認(rèn)為：僅吻合同側(cè)的精索靜脈與腹壁下靜脈，動(dòng)脈不吻合而僅靠輸精管動(dòng)脈供應(yīng)，并報(bào)道16例效果良好。睪丸異體移植主要適用于先天性雙側(cè)睪丸發(fā)育不良、無睪癥、嚴(yán)重睪丸萎縮、雙側(cè)腹腔型隱睪行睪丸固定術(shù)或自體睪丸移植術(shù)致睪丸萎縮或壞死而必須行睪丸切除者。由于供體缺乏及倫理方面的制約，目前多用于動(dòng)物試驗(yàn)[27]，臨床上應(yīng)用較少。因此，這方面的報(bào)道也不多。胎兒睪丸因其具有較強(qiáng)的耐缺血、缺氧能力,且具有免疫寬容性。因此，近年來，對(duì)胎兒睪丸移植的研究已引起眾多學(xué)者的關(guān)注，但仍受到倫理因素的制約，臨床應(yīng)用較少。 2.5睪丸切除并假體植入術(shù)適用于睪丸嚴(yán)重發(fā)育不良或可疑惡變者及行睪丸固定術(shù)或睪丸移植術(shù)后睪丸萎縮或壞死的高位隱睪患者。不論是成年人還是兒童,一側(cè)或雙側(cè)睪丸缺失都可能導(dǎo)致病人心理方面的障礙,睪丸缺失不僅對(duì)病人性心理、性活動(dòng)有影響,而且會(huì)對(duì)病人的職業(yè)和社會(huì)生活產(chǎn)生不良的效應(yīng)。睪丸的缺失與否將直接影響兒童性心理的發(fā)育及健康成長(zhǎng)，兒童會(huì)由于睪丸的缺失而變得自卑、怪癖、憂慮，從而回避正常的社交活動(dòng)。所以陰囊正常外觀的保持顯得極為重要。因此，臨床上多建議在行睪丸切除術(shù)后行一期或延期睪丸假體植入或異體睪丸移植術(shù)，以恢復(fù)陰囊的正常外觀，這也正是新的醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)。目前臨床上常用的是硅膠材料制成的睪丸假體。Boy等[28]報(bào)告51例硅酮睪丸假體(silicone testicular pros thesis,STP)植入，并長(zhǎng)期隨訪，至少97%的患者和大約50%的女伴侶認(rèn)為STP滿意。Incrocci等[29]報(bào)告30例32側(cè)睪丸切除患者行睪丸假體植入術(shù)，對(duì)自體形象、假體的滿意度、性功能狀況等方面進(jìn)行調(diào)查，幾乎所有的病人都認(rèn)為他們的自身形象得到了改善，沒有因?yàn)橹踩氩G丸假體而使他們的性生活及行為表現(xiàn)受到影響。Turek等[30]報(bào)告一種新的用鹽充填的睪丸假體，植入后至少隨訪一年，149例中成功率81%，認(rèn)為可大大改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。Karademir等[31]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有機(jī)玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)睪丸假體可有與硅酮睪丸假體相同的療效，并因其價(jià)格低廉而更具優(yōu)勢(shì)。但是，假體畢竟是一種替代的物質(zhì)，較正常的睪丸組織尚有一定的差距(質(zhì)地、彈性等)。因此，如何“以假亂真”便是今后睪丸假體研究的重點(diǎn)。值得注意的是2000年Baez等[32]學(xué)者創(chuàng)建的組織工程軟骨假體(engineered cartilage prosthesis)，這種睪丸假體具有天然軟骨的特性,并具有一定的彈性，更具有良好的組織相容性，預(yù)示著作為組織工程形式的睪丸假體具有更廣闊的研究與應(yīng)用前景。 總之，高位隱睪的治療取得了一定的進(jìn)展，各地結(jié)合自身?xiàng)l件靈活選擇上述治療方式，并在臨床工作中取得了良好的效果，解除了病人生理和心理的病痛。但同時(shí)也存在相當(dāng)多需要解決的問題，如：①對(duì)高位隱睪激素療法的劑量及療效問題。②激素療法的可靠性及臨床應(yīng)用的必要性問題。③上述各種手術(shù)方式都有不同程度的失敗率及并發(fā)癥，如何避免及解決的問題。④低位離斷精索血管似有比高位離斷擁有更高的成功率和更簡(jiǎn)單的手術(shù)操作方法，但卻缺乏足夠的基礎(chǔ)研究依據(jù)。⑤制約睪丸異體移植的倫理學(xué)問題。⑥隱睪患者心理狀況評(píng)價(jià)及其成長(zhǎng)對(duì)社會(huì)和家庭的影響問題。⑦睪丸假體組織工程學(xué)及更佳的假體材料的研究與應(yīng)用問題。⑧睪丸假體植入術(shù)后患者成長(zhǎng)狀況的評(píng)價(jià)等等。這些問題的解決都有賴于臨床工作者今后艱辛的工作和不斷的鉆研。微創(chuàng)、移植、心理健康及睪丸假體組織工程學(xué)將是今后一段時(shí)間內(nèi)高位隱睪治療的研究重點(diǎn)。

男性不育癥是指夫妻婚后有正常性生活，未采用任何避孕措施，由于男方原因而致妻子不受孕者。鑒于正常夫妻婚后不避孕，1年內(nèi)約有80%、2年內(nèi)約有90%可實(shí)現(xiàn)妊娠，所以以前曾經(jīng)把婚后同居時(shí)間限定為2年。后來世界衛(wèi)生組織將男性不育癥的婚后同居時(shí)限定義為1年，借以提倡對(duì)不育癥進(jìn)行早期診治。如果夫妻婚后1年未孕，應(yīng)積極到醫(yī)院進(jìn)行咨詢和檢查。男性不育癥根據(jù)臨床表現(xiàn)分為絕對(duì)不育和相對(duì)不育；根據(jù)病程可分為原發(fā)不育和繼發(fā)不育。不育癥是一種常見病，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì),在育齡期約有8%的夫婦患有不育的疾患，據(jù)此推算全世界約有5000萬(wàn)—8000萬(wàn)人患有不育問題，并且呈逐年增加趨勢(shì)。其中男性原因?qū)е虏挥壤话悴坏陀?0%，說明男性和女性一樣，在不育的疾患中,具有同等重要的地位，在不育癥的診治中，應(yīng)對(duì)夫妻雙方作為一個(gè)整體予以考慮。(一)病因男性不育癥的病因，由于作者不同，可有多種分類法。經(jīng)簡(jiǎn)化后，一般可分為三大類。1．睪丸前原因 睪丸前病變：指男性性腺軸系睪丸以上部位的病變，主要為下丘腦和垂體的病變，即所謂內(nèi)分泌性不育。如Kallmann綜合征，青春期延遲癥，垂體性巨人癥、侏儒癥等。臨床表現(xiàn)為垂體功能減退，F(xiàn)SH和LH（或單獨(dú)LH）及血清睪酮濃度低下。生精功能障礙，睪丸小而軟，缺乏第二性征或出現(xiàn)陽(yáng)萎。(1)卡爾曼氏綜合征和特發(fā)性低促性腺激素性性腺機(jī)能低下癥:卡爾曼氏綜合征(Kallmann syndrome)為低促性腺激素性性腺機(jī)能低下的一種綜合征,伴有或不伴有嗅覺障礙, 具有促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌障礙所致的性腺功能低下的臨床表現(xiàn),由于患者均有睪丸功能低下,表現(xiàn)為性器官,第二性征發(fā)育不良及不育。 (2)高催乳素血癥:由各種原因引起機(jī)體內(nèi)催乳素增多,如下丘腦和垂體疾患,某些內(nèi)分泌疾患如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能低減,藥物如雌激素,西米替丁也可引起血催乳素增高,還有一些內(nèi)科疾病如肝硬變,慢性腎衰等,或引起下丘腦催乳素釋放抑制因子減少,或引起垂體催乳素分泌亢進(jìn)等,而導(dǎo)致高催乳素血癥,女性可發(fā)生閉經(jīng)與不孕,而對(duì)男性催乳素可影響男性下丘腦-垂體-睪丸生殖性腺軸的功能,其作用幾乎涉及男性生殖的各個(gè)環(huán)節(jié),高催乳素血癥可導(dǎo)致男性性發(fā)育延遲,性欲減退,勃起功能障礙,精液減少,甚至無精而不育。少數(shù)患者還可表現(xiàn)為泌乳,乳房發(fā)育等。睪丸前病變大多是可以治療的。2．睪丸原因 睪丸部位病變，是引起不育的主要病變，包括：遺傳性病變，如克氏征，Y染色體微缺失；先天性病變?nèi)纾弘[睪，感染性病變?nèi)绮G丸炎；血管性病變?nèi)绮G丸扭轉(zhuǎn)，精索靜脈曲張以及免疫性及原因不明的特發(fā)性病變。此類疾患除精索靜脈曲張外，大多沒有太好的治療方法。1）克氏綜合征克氏綜合征(Klinefelter's syndrone)是臨床上非梗阻無精子癥中,最常見的病因,也稱為先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全,其發(fā)病率約為男性人口的0.2%,在576個(gè)男性活嬰中,約有1例,其典型的臨床表現(xiàn)是,小而硬的睪丸,男子乳腺發(fā)育和無精子癥?？耸险魇侨旧w數(shù)目畸變引起的疾病,表現(xiàn)為較之正常多出一條以上的X染色體，其典型的核型是47,XXY。 2）隱睪隱睪或稱睪丸下降不全是男性不育常見的病因，可表現(xiàn)為單側(cè)隱睪和雙側(cè)隱睪。隱睪發(fā)生的原因目前尚不十分清楚,可能引起睪丸下降不全有多方面的因素,由于睪丸下降受內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié),因此內(nèi)分泌異常如促性腺激素及睪酮分泌不足,則可能引起隱睪,所以下丘腦-垂體障礙患者,雄激素合成障礙的患者易伴有隱睪,此外解剖學(xué)異常以及腹部壓力下降(如梨狀腹綜合征)亦可為隱睪的原因。 隱睪約占男性不育患者的8.5%。這是由于隱睪睪丸長(zhǎng)期處于溫度高于陰囊的腹部腹股溝部,影響了睪丸的正常發(fā)育,并產(chǎn)生一系列的病理變化.據(jù)一份78例隱睪睪丸病理性檢查的資料表明,28%表現(xiàn)為中等度的功能低下,60%為唯支持細(xì)胞綜合征或生精停滯。病人的精液檢查可為無精子癥,少精子癥,少弱精癥等。 除不育外,隱睪睪丸容易癌變,有人統(tǒng)計(jì)599例隱睪患者中,28%發(fā)生了睪丸腫瘤,隱睪患者罹患睪丸腫瘤的可能性,為正常人的4-5倍。3）精索靜脈曲張多見于青壯年,其發(fā)病率為10-15%,而在不育男子中可達(dá)40%左右,80-98%的精索靜脈曲張發(fā)生于左側(cè),雙側(cè)為20%,而右側(cè)僅為2%。精索靜脈曲張?jiān)谀行圆挥∫?仍不十分清楚,可能與下列因素有關(guān)：由于血液返流和淤滯,使陰囊內(nèi)溫度上升,引起睪丸曲細(xì)精管萎縮,影響了精子的生成,其次有毒物質(zhì)及血液滯留,引起睪丸血流動(dòng)力學(xué)改變,使睪丸缺血缺氧,同時(shí)也干擾了睪丸間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)分泌功能,這些不良影響,也波及到附睪,使得附睪的功能也下降,因?yàn)樽髠?cè)與右側(cè)的精索蔓狀靜脈叢有豐富交通支,所以一側(cè)的病變,也會(huì)影響到對(duì)側(cè),而使雙側(cè)睪丸附睪同時(shí)受損。 本癥部分病人因不育而就診,其精液檢查可為無精子癥,少精子癥,弱精子癥，體檢可見患者病側(cè)陰囊下垂,并可觸到呈蚯蚓團(tuán)塊狀的曲張靜脈,平臥則消失或縮小,若平臥后,曲張的靜脈無變化,應(yīng)考慮由于腹部腫瘤壓迫所致的癥狀性精索靜脈曲張之可能。精索靜脈曲張?jiān)\斷容易,但要注意只有精索靜脈曲張伴有精液異常,才可認(rèn)為是不育的原因。3．睪丸后病變 包括輸精管道的梗阻性病變（先天性及獲得性），附屬性腺感染，精子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等。 1）精道梗阻2）男生殖系附屬性腺感染3）精子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙4）免疫性不育二.男性不育的診斷 (一)病史采集與臨床其它疾病一樣,病史采集對(duì)不育癥的診斷具有十分重要的作用,非其它方法能夠代替的,應(yīng)予充分重視。在估測(cè)不育時(shí)間時(shí),應(yīng)注意排除避孕時(shí)間。對(duì)患者的婚姻史性病史的詢問不僅要細(xì)致,而且要注意方式。注意環(huán)境因素對(duì)患者的影響如高溫,放射線接觸以及不良的生活習(xí)慣如酗酒吸煙等。既往史如腮腺炎,隱睪及疝手術(shù)史也應(yīng)注意.為了避免病史的遺漏,可以參考有關(guān)資料,制定一個(gè)采集病史的提綱及病歷格式,是非常有用的。(二)體格檢查首先要注意患者的全身情況，營(yíng)養(yǎng),體型, 第二性征及外生殖器發(fā)育，有無性腺機(jī)能減退的征象,嗅覺有無減退與缺失 ,生殖系統(tǒng)的檢查,尤應(yīng)重視,應(yīng)仔細(xì)檢查患者的外陰,陰囊,睪丸,附睪,前列腺,精囊。睪丸容積是個(gè)重要指標(biāo),在一定程度上,可以反映睪丸的功能,目前多采用睪丸容積測(cè)量計(jì),來比測(cè)睪丸容積,我國(guó)學(xué)者測(cè)定國(guó)人正常男性睪丸容積平均為19.83.3毫升,若睪丸小于11毫升則為異常,另外睪丸硬度估測(cè)也很重要,由于在睪丸容積硬度檢查中,容易受陰囊厚薄及室內(nèi)溫度的影響,需要檢查者的小心細(xì)致和經(jīng)驗(yàn)。 此外，附睪,輸精管,陰囊以及前列腺精囊的的檢查,亦十分重要,例如輸精管先天性畸形--輸精管缺如,大多通過體格檢查而被發(fā)現(xiàn)的。 (三)實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)精液常規(guī)檢查： 精液檢查是估測(cè)男性生育能力,最重要,最實(shí)用的檢查,在幾十種有關(guān)生殖的實(shí)驗(yàn)室檢查中,無疑地以精液常規(guī)檢查最為重要,它是診斷男性不育,判斷一個(gè)獻(xiàn)精者的精液質(zhì)量以決定取舍的主要檢測(cè)項(xiàng)目,在大多數(shù)有關(guān)生殖及計(jì)劃生育的科學(xué)研究中,多是以精液參數(shù),作為一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn),分析實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,探討與其的相關(guān)性。但是精液常規(guī)檢查有一定的局限性,有時(shí)并不能對(duì)男性的生育能力作出正確客觀的判斷,在檢測(cè)中有較大的誤差,因此要注意檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制，有時(shí)需結(jié)合其它的檢測(cè),綜合分析才能作出正確的判斷。 (2)生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定:主要檢測(cè)血FSH(促卵素),LH(黃體生成素),T(睪酮),PRL(催乳素)等激素的水平,而籍以了解,下丘腦-垂體-睪丸性腺軸系的功能狀態(tài),對(duì)臨床診斷有一定價(jià)值。如:FSH,LH下降為低促性腺激素性性腺機(jī)能低下,表明病變?cè)谙虑鹉X或垂體.而FSH,LH升高,為高促性腺激素性性腺機(jī)能低下,表明病變?cè)诓G丸.若PRL升高,為高催乳血征,病變?cè)诖贵w如垂體腫瘤。由于FSH,LH,PRL這些激素呈脈沖式的分泌,因而應(yīng)多次或兩次測(cè)定,當(dāng)中間隔15-20分鐘,以保證結(jié)果的準(zhǔn)確。(四) 特殊性檢查 (1)輸精管、精囊造影術(shù):輸精管精囊造影是一個(gè)損傷性檢查,不僅可給病人帶來痛苦,而且檢查中的不慎操作甚至可引起輸精管梗阻,因而應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。 (2)睪丸活檢:除精液分析外,睪丸活檢可能是男性不育癥最重要的檢查手段.通過睪丸活檢,可以了解睪丸病理變化,精子發(fā)生狀況,明確病變部位,進(jìn)行定量組織學(xué)分析,評(píng)估預(yù)后. （3）B型超聲及多普勒檢查：在泌尿男生殖系的檢查診斷上具有非常重要的用途和價(jià)值，可用于精索靜脈曲張，陰囊內(nèi)容，前列腺精囊的檢查，可運(yùn)用梗阻性無精子癥的診斷等，B超檢查具有無創(chuàng)性，簡(jiǎn)單方便和可重復(fù)性，而為診斷提供重要信息，且相對(duì)價(jià)廉。三、男性不育的治療 由于男性不育系因多種病因所致,應(yīng)根據(jù)不同的病因,采用不同的治療方法.如矯正畸形,解除精子的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,改善生精功能,提高精液質(zhì)量,解除精道梗阻等。由于大多數(shù)不育疾患，除不育外不影響身體健康，因而不必拘泥治“本”，只須治“標(biāo)”解決不育就行了。(一)一般治療 (1)糾正一些不良的生活嗜好,如:吸煙,酗酒,吸毒,桑那浴,食用生棉子油及服用影響生育的藥物。 (2)避免接觸放射線,微波,紅外線,高溫環(huán)境等。 (3)性生活指導(dǎo):對(duì)性生活頻率過低的夫妻,應(yīng)勸其適當(dāng)增加性交次數(shù),并注意排卵期性交,對(duì)因缺乏性知識(shí)而致性功障礙及不射精者,應(yīng)予指導(dǎo)。(二)藥物治療 用于男性不育的藥物甚多,大致如下: (1)內(nèi)分泌藥物治療1)促性腺激素釋放激素(GnRH):是下丘腦分泌的具有高度活性的十肽化合物,可以刺激垂體分泌LH,FSH,而用于治療低促性腺激素性性腺功能低下如:Kallmann氏綜合征及特發(fā)性低促性腺激素性性腺機(jī)能低下。由于人體下丘腦GnRH系以脈沖式予以發(fā)放,故在治療上采用”人工下丘腦”技術(shù),以一個(gè)便攜式微量輸液泵,間斷的向體內(nèi)注入GnRH藥物,模擬此生理性脈沖,使其達(dá)到最佳生理效應(yīng),劑量為5-20g/每脈沖,每120分鐘一次,療程2年或2年以上.此種治療效果很好,幾乎所有這類病人,都能使精子發(fā)生,甚至能引起妊娠。2)促性腺激素(HCG/HMG):HCG為人絨毛膜促性腺激素,屬多肽類激素,為一種水溶性的糖蛋白,由人體胎盤滋養(yǎng)層分泌,從孕婦的尿中提煉出來,HCG的生理作用與LH相似,有很高的LH活性及少量的FSH活性,HMG稱為人絕經(jīng)期促性腺激素,系由絕經(jīng)婦女的尿中提煉出來,具有等量LH和FSH活性,如HMG 75IU,即含有LH和FSH各75IU.,HMG和HCG用于促性腺激素缺乏的補(bǔ)充治療,如上述的Kallmann氏綜合征和特發(fā)性低促性腺激素性性腺機(jī)能低下,其劑量為HCG 1000-2500IU每周二次,HMG 75-150IU每周三次,也能收到很好的效果。3)克羅米芬(Clomiphene):為一種非類固醇化合物,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與己烯雌酚類似,在下丘腦和垂體部位與雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,消除了循環(huán)中雌二醇的正常負(fù)反饋抑制,故GnRH分泌增加,促使LH,FSH水平上升,用于治療男性不育癥,改善精液質(zhì)量,其療效文獻(xiàn)報(bào)告很不一致,有的認(rèn)為療效很好,而有的則認(rèn)為無效.用法為:50毫克每日一次,連服3-4個(gè)月。4)它莫西芬(Tamoxifen):其化學(xué)結(jié)構(gòu)與克羅米芬相似,是一種非類固醇化合物,也稱為三苯氧胺,在體內(nèi)與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)和其受體結(jié)合,而為雌激素的拮抗劑,用于治療男性不育癥,對(duì)精子密度,精囊炎,附睪炎等,采用合適的抗菌藥物。其次是運(yùn)用免疫抑制劑,以降低患者體內(nèi)的抗精子抗體的滴度。腎上腺皮質(zhì)激素是常用的免疫抑制劑,但也有運(yùn)用硫唑嘌呤,環(huán)孢素及左旋咪唑的報(bào)告。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用比較復(fù)雜,采用的藥物有:強(qiáng)的松,甲基強(qiáng)的松龍,倍他米松,地塞米松等,給藥方式有小劑量的維持療法,大劑量或小劑量的短期給藥。各種不同的給藥方式,除考慮療效外,最主要的是要防止激素的副作用。對(duì)免疫性不育,還有采用睪酮治療,運(yùn)用大劑量的睪酮,抑制精子產(chǎn)生,致成無精子癥,而消除了抗精子抗體形成的原因,抗精子抗體減少甚而消失,停止睪酮治療后,精子恢復(fù)到治療前甚至更高水平,而抗精子抗體未能同步恢復(fù),部分病人而有可能生育,睪酮?jiǎng)┝恳话忝績(jī)芍?50毫克,同時(shí)觀察精子的消失情況。 (3)非特異性藥物治療此類藥物較多,簡(jiǎn)單敘述如下1)維生素類:如維生素E和維生素C,維生素E被認(rèn)為與生育有關(guān),且其具有抗氧化作用而為人們所注意。維生素C與鋅有關(guān),可提高精液中鋅與硒的含量,而能促進(jìn)生育功能。2)氨基酸類:如L-谷氨酸,精氨酸,這些藥物曾被用于不育癥的治療,但多認(rèn)為效果不明顯。3)鋅制劑:鋅與精子的生成與活動(dòng)有關(guān),對(duì)于精漿鋅含量低下的病人,可能有一定效果。4)酶制劑:三磷酸腺苷(ATP),輔酶Q10這些藥物參與精子代謝,為精子活動(dòng)提供能量,有一定治療效果。胰激肽釋放酶屬蛋白水解酶類,在體內(nèi)具有廣泛的生理作用,可以改善微循環(huán),增加睪丸血供,促進(jìn)生精細(xì)胞的生成及修復(fù)功能,可提高精子的數(shù)量及活力,口服劑量600單位/日。（4）中醫(yī)中藥(三)外科治療 亦是針對(duì)不同的病因進(jìn)行,如尿道下裂引起交媾困難,可予畸形矯正,此外手術(shù)還可用來促進(jìn)睪丸發(fā)育,改善精子發(fā)生,恢復(fù)精道通暢等。 (1)隱睪的外科治療:外科治療的目的,不僅是為了促進(jìn)睪丸的發(fā)育,而且還有防止睪丸損傷,扭轉(zhuǎn)及癌變的作用。近年來對(duì)隱睪的手術(shù)時(shí)間,有越來越提前的趨勢(shì),這是基于隱睪睪丸在1歲時(shí),就已經(jīng)產(chǎn)生了超微結(jié)構(gòu)的病理變化,所以主張手術(shù)在2-3歲時(shí)進(jìn)行,甚至有主張于患兒10個(gè)月時(shí),運(yùn)用內(nèi)分泌治療,若無效.手術(shù)應(yīng)在2 周歲前進(jìn)行,手術(shù)方式可采用睪丸下降固定術(shù).對(duì)于高位隱睪手術(shù)下降困難者,可運(yùn)用顯微外科技術(shù),行睪丸自體移植術(shù)。 (2)精索靜脈曲張的外科治療:手術(shù)的目的在于阻止精索靜脈返流,去除病因,減輕或消除睪丸的病理變化,改善生精功能.但在實(shí)際上學(xué)者們分歧很大.有人認(rèn)為外科治療是無效的,根本不能改善患者的生育狀況,僅僅只能用來解除某些癥狀,如陰囊墜脹感等。與此相反,另一些人則認(rèn)為精索靜脈曲張,是男性不育的主要原因,因此所有的病人都應(yīng)予外科治療,無論其曲張的程度是輕還是重。還有一種折衷的觀點(diǎn),認(rèn)為精索靜脈曲張的手術(shù),應(yīng)選擇地進(jìn)行,如對(duì)重度和中度的精索靜脈曲張患者,特別是那些沒有什么明顯的不育原因,且精液質(zhì)量雖有不正常,但不是太嚴(yán)重的病人,應(yīng)予手術(shù)治療。對(duì)那些精子密度

尿路結(jié)石發(fā)生率較高,據(jù)報(bào)道患病率在亞洲為1%～5%,歐洲5%～9%,北美13%,沙特阿拉伯20%。因其再發(fā)率高,所以已成為臨床的重要疾病。一項(xiàng)大樣本的調(diào)查報(bào)告表明:結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性在9 年內(nèi)達(dá)67 % ,在25 年內(nèi)達(dá)75 %。結(jié)石的成因可歸結(jié)為環(huán)境與體內(nèi)兩大因素,飲食定然影響了尿石的形成和復(fù)發(fā),但目前關(guān)于飲食中鈣、草酸、脂肪、酒等的攝入對(duì)尿石的促進(jìn)或抑制作用仍存在不少爭(zhēng)議。盡管如此,作為對(duì)一種慢性病和多發(fā)病的預(yù)防,飲食療法仍不失為一種有希望的治療尿石的方法。 飲食可以影響尿液成分和pH 值,從而影響結(jié)石的成核和生長(zhǎng)。日常生活中隨意地改變飲食方案,對(duì)結(jié)石病人可能是極其有害的。而適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?在預(yù)防大部分病人復(fù)發(fā)性尿石癥中是大有益處的。結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防原則是,進(jìn)行飲水指導(dǎo)(維持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的飲食生活指導(dǎo)。 一．飲水指導(dǎo) ①多攝入水分為增加尿量預(yù)防復(fù)發(fā)的根本。公認(rèn)的合理的飲水量應(yīng)該是以不骨質(zhì)疏松癥,現(xiàn)并不推薦。3．尿酸結(jié)石. 攝入大量嘌呤食物不僅能增加尿液中尿酸的排泄，易于形成尿酸結(jié)石，而且能增加內(nèi)生草酸的形成，促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶的形成和生長(zhǎng)。所以應(yīng)限制魚、禽、肉、內(nèi)臟等高嘌呤食物① 堿化尿液（但保持pH4L/d總結(jié)結(jié)石形成的原因中可能同時(shí)存在多種代謝紊亂,飲食調(diào)節(jié)來糾正一種危險(xiǎn)因素的同時(shí),可能形成另一種危險(xiǎn)因素。在具體病人的治療飲食方案的選擇上應(yīng)綜合全面地加以考慮,并結(jié)合病人的全部飲食歷史。目前認(rèn)為的推薦飲食為大量飲水、限制鈉鹽攝人、限制草酸、限制糖及動(dòng)物蛋白、避免富嘌呤食物、增加食用富含枸櫞酸的水果，不應(yīng)盲目限制鈣鹽攝人；至于其它營(yíng)養(yǎng)要素的影響，爭(zhēng)議尚多，還有待進(jìn)一步研究。尿路結(jié)石發(fā)生率較高,據(jù)報(bào)道患病率在亞洲為1%～5%,歐洲5%～9%,北美13%,沙特阿拉伯20%。因其再發(fā)率高,所以已成為臨床的重要疾病。一項(xiàng)大樣本的調(diào)查報(bào)告表明:結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性在9 年內(nèi)達(dá)67 % ,在25 年內(nèi)達(dá)75 %。結(jié)石的成因可歸結(jié)為環(huán)境與體內(nèi)兩大因素,飲食定然影響了尿石的形成和復(fù)發(fā),但目前關(guān)于飲食中鈣、草酸、脂肪、酒等的攝入對(duì)尿石的促進(jìn)或抑制作用仍存在不少爭(zhēng)議。盡管如此,作為對(duì)一種慢性病和多發(fā)病的預(yù)防,飲食療法仍不失為一種有希望的治療尿石的方法。飲食可以影響尿液成分和pH 值,從而影響結(jié)石的成核和生長(zhǎng)。日常生活中隨意地改變飲食方案,對(duì)結(jié)石病人可能是極其有害的。而適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?在預(yù)防大部分病人復(fù)發(fā)性尿石癥中是大有益處的。結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防原則是,進(jìn)行飲水指導(dǎo)(維持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的飲食生活指導(dǎo)。一．飲水指導(dǎo) ①多攝入水分為增加尿量預(yù)防復(fù)發(fā)的根本。公認(rèn)的合理的飲水量應(yīng)該是以不