口腔頜面外科

這里在就我們臨床上見到最多的，也是最困擾大家的關節(jié)盤可復性移位和不可復性移位做些探討。 在之前提到的紊亂病的分型中，有一類是：“結(jié)構(gòu)紊亂疾病: 為關節(jié)正常有機結(jié)構(gòu)關系的異常改變, 包括關節(jié)盤各種移位( 可復性盤前移位、不可復性盤前移位、關節(jié)盤旋轉(zhuǎn)移位及關節(jié)盤內(nèi)、外移位等) , 關節(jié)囊擴張及關節(jié)盤各附著松弛或撕脫等。在關節(jié)囊擴張、松弛、關節(jié)盤附著松弛或撕脫的病例中, 常伴有關節(jié)半脫位。在由可復性盤前移位發(fā)展為不可復性盤前移位的過程中, 常常存在中間狀態(tài), 臨床表現(xiàn)為開口過程中反復發(fā)生的暫時性鎖結(jié), 關節(jié)盤不能恢復正常位置。單純此類疾病X 線檢查應無骨性關節(jié)結(jié)構(gòu)的退行性改變, 但可同時伴有輕、中度骨關節(jié)病樣改變。” 這類患者主要表現(xiàn)為張閉口彈響或者張口受限疼痛?；颊叨己芸謶?，尤其是對于不可復盤前移的患者，看到醫(yī)生的診斷中有“不可復”三個字，就理解為不可恢復，無藥可救，無醫(yī)可救。而有的患者在就診時，也被醫(yī)生對于“不可復關節(jié)盤移位”的后繼發(fā)展著實下了一跳，具這些醫(yī)生的描述，將來肯定會骨質(zhì)嚴重磨損，自己不手術就只有等著關節(jié)自己完蛋，而手術是唯一的辦法，別的治療都是沒有用的。真的是這樣嗎？這里請大家參考顳頜關節(jié)紊亂病到底手術還是保守治療？這篇文章的作者是國內(nèi)最早引入顳下頜關節(jié)紊亂病的手術方法的北大口腔醫(yī)院專家馬旭臣教授。準備手術的患者請仔細讀，認真讀，耐心讀。手術在醫(yī)學中越來越常見，但一定要抓住手術適應癥，避免殺雞用牛刀，造成不必要的結(jié)果。 不可復移位的患者基本上都是從可復性盤前移的過程發(fā)展來的。很多原因?qū)е玛P節(jié)囊松弛，繼發(fā)關節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，造成關節(jié)盤移位，早期還是可以復位的，患者往往在張口時會發(fā)生彈響，閉口時有些會彈響有些則不會，早期的彈響聲音也比較清脆洪亮。這時候關節(jié)盤后方的彈性纖維還能維持一定張力，在張口早期髁突還能夠回到關節(jié)盤下方。很多患者不太理解這個過程，我在臨床會用這個比喻：我們的顳下頜關節(jié)就像一個房間，正常人的這個房間是完好無損的，張閉口房間里面的人可以在房間內(nèi)前后移動都不會離開房間，而發(fā)生可復性移位的患者，由于各種原因?qū)е路块g后墻破了個洞（后方的關節(jié)囊松弛），在完全閉口的時候，人就會離開房間到房間外（髁突滑移到關節(jié)盤后方），而在張口早期人又回到房間內(nèi)（髁突回到盤下方，這時發(fā)生彈響）。這樣很多患者理解了這個過程，就方便我們教他們治療的方法。 有可復性移位的患者可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者有以下幾個共性：喜好大張口，單側(cè)咀嚼，頭前伸頸椎姿勢不好，上下牙接觸或緊咬牙，很多患者會發(fā)現(xiàn)發(fā)生彈響的同時自己的下頜后縮了，或者自己的上牙好像比之前凸了（還是因為下牙后縮而顯得上牙前突）。因此這個問題最重要的就是改變這些不良的習慣和姿勢，盡量將關節(jié)維持在沒有移位的位置，大家可以做一個實驗，從上下磨牙完全咬住開始張口，張口早期彈響，彈響后可以正常張口到最大，然后慢慢閉口到上下門牙牙尖接觸而不是完全閉口，這時候再張開，是不是還是可以正常張口，沒有彈響？這個現(xiàn)象很說明問題的，注意，是非常說明問題的，為什么在上下門牙接觸的位置再張開，沒有彈響呢？因為這個位置，關節(jié)還是出于正確的內(nèi)部關系。很多患者問，那我不能一直維持這個姿勢吧，這里不做太多探討。最重要的是要盡量多的時間將關節(jié)維持在正確的內(nèi)部關系，這樣給關節(jié)充分的時間自我修復松弛的關節(jié)囊，一段時間后你會發(fā)現(xiàn)，彈響的聲音會變輕，慢慢的彈響不見了。這里同時需要大家做這個練習，原文的作者對于這個問題的治療，定的治療時間是3個月，也可以配合頜墊維持休息位，效果會更好。 很多患者在關節(jié)響著響著后，發(fā)現(xiàn)彈響的聲音越來越悶，有些患者尤其是小年齡的患者還特地整天讓自己關節(jié)彈響，后來就逐漸開始有關節(jié)卡住張不大的情況，這個就提示關節(jié)內(nèi)部紊亂從關節(jié)盤可復性移位往不可復移位發(fā)展了。當完全成為不可復移位后，患者大多表現(xiàn)為張口受限，張口末端疼痛，也有些患者咀嚼疼痛，只能吃軟食甚至流質(zhì)，嚴重影響生活。這個階段的患者往往非常痛苦，并且自己能難改善現(xiàn)有的情況，如果自己不能很好改善現(xiàn)有狀況的話，我還是建議早點就醫(yī)，口腔科有很多治療方法，另外配合康復科 。治療效果還是非常不錯的，而且我們對于張口受限的患者有著非常多的治療經(jīng)驗。現(xiàn)在對于不可復移位的治療不在于恢復關節(jié)內(nèi)部紊亂，而主要是恢復正常的關節(jié)功能，改善疼痛，維持正確的關節(jié)使用習慣。 希望這些能讓大家脫離恐懼，并且能幫到每一位被這個疾病困擾的患者早日恢復。

1.日常飲食：鼓勵患者進軟食，并且小口咬食物。緩慢咀嚼。對于食物是否酸辣，是否發(fā)物沒有要求，只要求避免堅硬，或堅韌的食物。因為顳下頜關節(jié)為雙側(cè)聯(lián)動關節(jié)，側(cè)方運動時雙側(cè)關節(jié)互為杠桿的支點，應用健側(cè)后牙咀嚼食物時，杠桿支點在患側(cè)關節(jié)，位于支點處的患側(cè)關節(jié)承受更多的壓力，這與不用患側(cè)后牙咀嚼對關節(jié)好些的常規(guī)想象相反，因此建議應用雙側(cè)后牙咀嚼。同樣大口啃食硬物時，關節(jié)位于3類杠桿的支點承受過多的壓力，因此用刀切碎大塊食物多應用后牙咀嚼，避免前牙啃食硬物?？谙闾切枰l繁的咀嚼，當然也是應當少吃。有時患者說，關節(jié)疼痛嚴重的時候，仰臥時下頜后綴壓迫關節(jié)后區(qū)疼痛加重，趴著睡覺下頜受壓疼痛也加重，只能患側(cè)在上面的側(cè)臥才能勉強入睡。在休息時候用手托著下巴也會導致關節(jié)壓力增大。 2.熱敷治療：關節(jié)區(qū)疼痛顯著的情況下可以應用時熱敷以緩解疼痛，熱療的基本原理是。熱可以促進局部組織那。具體方法是在有癥狀的區(qū)域放置熱毛巾，表面加熱時毛巾上放置熱水瓶會有助于保持溫度，放置時間是十至十五分鐘不能超過三十分鐘。一定要注意安全，避免燙傷。尤其在開口訓練后輔助緩解疼痛。水的存在使?jié)駸岬臒崦肀雀蔁岬碾姛釋毟袧B透性，總之，是熱在起作用。灸作為熱源有點麻煩，超短波的熱滲透性更好，但只能在醫(yī)院里操作，頻次難以保證。 3.鎮(zhèn)痛類輔助藥物治療：在肝腎功能正常情況下，盡早應用非甾族抗炎藥能減少關節(jié)內(nèi)疼痛。但是患者普遍都很反感止痛藥，這些止痛藥不僅能夠減輕患者的疼痛，更能減少因為疼痛而引起的繼發(fā)性炎癥疾病，如肌肉共收縮引發(fā)的放射痛。因為每一個患者對藥物的敏感性不同，一種藥物無效時，患者可以選擇嘗試其他的抗炎類藥物。用藥前應先排除消化道疾病，持續(xù)用藥可能引起胃腸道不適。應給患者制定一至兩周的小劑量的給藥法。使血液內(nèi)的藥物濃度緩慢達到治療濃度。 4.開口訓練：關節(jié)病的早期患者常因為疼痛而限制關節(jié)功能，限制關節(jié)運動會導致慢性運動受限和肌肉萎縮。一定量的主動開口練習可以幫助恢復關節(jié)和肌肉功能，應該告知患者緩緩地張口，保持1至2秒以后再閉口。告知患者大開口不要達到痛點，下頜疼痛可能會建立肌肉共收縮，引起疼痛加重。在恢復早期主動開口訓練可以不產(chǎn)生任何明顯的疼痛，當一些組織適應了這種主動開口訓練后，就可以進行更有效的被動開口練習。被動開口可以進一步增加關節(jié)的活動性，使患者能夠恢復到一個正常運動范圍（正常開口度4cm）。患者把拇指和食指放在上下切牙之間，并盡量撐開，反復多次逐漸達到開口度4cm。開口訓練后通常段時間內(nèi)疼痛會加重，熱敷可以輔助緩解疼痛。但是長期的開口訓練可以減少炎癥因子釋放，明顯緩解疼痛。 開口訓練是在其他治療的前提下進行的，如關節(jié)注射潤滑后，開始開口訓練。一個形象的比喻，門軸子生銹了，開門有點卡。上點油潤滑一下，慢慢地試著把門打開。否則，不用油潤滑一腳就把門踹開，門是開了，但是門軸子也變形了。最大開口度不超過4cm，過大的開口度會導致關節(jié)囊松弛和關節(jié)盤韌帶撕脫。臨床采用開口訓練頻率是一日三次，一次30次，每天大約100次。或者一日三次，一次10分鐘。一般不要求非功能性下頜運動，如前伸和側(cè)方運動。 5.情緒壓力和肌肉疼痛密切關聯(lián)：患者應當會緩解精神壓力和促進放松的方法。夜間關節(jié)疼痛是關節(jié)病嚴重的標準之一，患者常常伴有失眠的情況，一定時間的深度睡眠對骨骼肌肉損傷恢復至關重要。 鼓勵患者減少任何非功能性的牙齒接觸（前伸，側(cè)方，扣齒等），保持上下牙要分開，即保持一個正常的下頜休息位。盡管患者可以控制白天牙齒的接觸，但是大多數(shù)不能在夜間控制牙齒的接觸，尤其關節(jié)疼痛可以引起肌肉收縮，產(chǎn)生不自覺的緊咬牙。當懷疑患者夜間緊咬牙或者夜磨牙時，晨起時疼痛加重，可以使用咬合墊緩解關節(jié)疼痛，而且夜間使用咬合板對緩解關節(jié)局部疼痛比全天戴咬合墊更有效。 6.咬合墊治療：作用機理是通過機械性地隔離上下牙間的直接接觸，緩沖咀嚼壓力，同時也增大關節(jié)間隙，降低關節(jié)內(nèi)組織壓力，促進關節(jié)軟骨，關節(jié)盤和滑膜的改建，緩解關節(jié)內(nèi)疼痛及關節(jié)彈響。目前在臨床上常采用的咬合墊有兩種是種軟合墊和硬合墊，厚度都是2毫米左右。軟合墊：便宜，佩戴感覺更加舒適，防止患者磨牙，可以長期使用；但是緩解疼痛和促進關節(jié)結(jié)構(gòu)改建的效果不如硬合墊。硬合墊緩解疼痛和促進關節(jié)結(jié)構(gòu)改建的效果好，但長時間佩戴會影響咬合關系，一般不超過3個月，而且貴一點，戴著不如軟合墊舒服。 一般臨床上，建議患者只晚上佩戴，不要求全天或吃飯時佩戴。關節(jié)疼痛嚴重即全天戴，隨著疼痛的緩解佩戴時間逐漸減少。戴咬合點促進關節(jié)結(jié)構(gòu)的改建是長時間的，逐漸的，無創(chuàng)的。 7.關節(jié)腔注射：緩解關節(jié)疼痛，潤滑關節(jié)，促進關節(jié)結(jié)構(gòu)的改建。一般注射藥物是透明質(zhì)酸或幾丁糖等大分子粘多糖，現(xiàn)在禁止用激素。一個療程連續(xù)三次注射治療。一次注射間隔14日，一年不超過3次。

很多患者糾結(jié)于MRI報告的不可復性盤前移位。往往非常緊張。其實這種擔心是不必要的，不可復并不意味著不可救，也不意味著非要手術不可。我們?nèi)绾慰创@個影像學結(jié)果呢？且看來自醫(yī)學前沿視點。引自《中華口腔醫(yī)學雜志》2012年1月第47卷第一期，馬緒臣、張震康教授撰寫的述評：顳下頜關節(jié)紊亂病治療理念的進步及對規(guī)范化治療的思考 臨床研究已表明，不可復性盤前移位可以存在或不存在開口受限；約1/3無癥狀人群中存在不同程度的關節(jié)盤移位；同樣，約1/4有關節(jié)“彈響”的人群中關節(jié)盤位置正?；騼H有輕度的關節(jié)盤移位，長期追蹤觀察結(jié)果表明，多數(shù)可復性盤前移位患者長期處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)；不可復性盤前移位多發(fā)生適應性改變；顳下頜關節(jié)紊亂病具有自限性。 盡管關節(jié)盤移位，特別是不可復性盤前移位可以導致骨關節(jié)病，但骨關節(jié)病病因復雜，關節(jié)盤移位僅為其中一個可能相關的因素，關節(jié)盤移位與骨關節(jié)病之間無必然因果關系；絕大多數(shù)顳下頜關節(jié)病患者可經(jīng)健康教育及正確、溫和的非手術治療緩解或消除癥狀，達到恢復患者生活治療的目的；外科手術治療病不能可靠持久地恢復關節(jié)正常結(jié)構(gòu)，不能確定消除患者癥狀，并存在手術并發(fā)癥的可能性；影像學表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)往往并不一致，影像學表現(xiàn)是臨床診斷和治療的重要參考依據(jù)，而非決定性依據(jù)；簡單的關節(jié)沖洗和關節(jié)鏡手術的臨床效果幾乎相同