腹膜腫瘤與癌性腸梗阻外科

患者是一位58歲男性，20多天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，并且伴有惡心嘔吐及納差，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部超聲檢查提示：腹腔內(nèi)大量積液。并行腹水穿刺治療，腹水細(xì)胞學(xué)檢查提示可見間皮細(xì)胞。后患者就診于我處?；颊哂?024-8-4入院，入院后完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估病情，考慮“腹膜惡性間皮瘤”診斷，各項(xiàng)檢查未見明確手術(shù)禁忌癥，2024-8-8行手術(shù)治療，術(shù)中先行腹腔鏡探查，可見腹腔內(nèi)大量草綠色腹水，大概6500ml，緩慢洗凈腹腔積液，可見大網(wǎng)膜輕度攣縮，滿布腫瘤結(jié)節(jié)，盆腔腹膜亦可見腫瘤結(jié)節(jié)，切除部分大網(wǎng)膜組織送冰凍病理檢查，回報(bào)：惡性間皮瘤可能。遂決定中轉(zhuǎn)開腹，行徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療。術(shù)中切除大網(wǎng)膜、盆底腹膜，并行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)畢行術(shù)中腹腔熱灌注化療。熱灌注化療完畢后進(jìn)行消化道重建。手術(shù)歷時(shí)7個(gè)小時(shí)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后病理：上皮樣惡性間皮瘤，高級(jí)別，伴有膈肌腹膜、結(jié)腸、大網(wǎng)膜小網(wǎng)膜等臟器的轉(zhuǎn)移。

2024年8月1日，北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科病房里傳來了一陣爽朗的笑聲——“恢復(fù)的真不錯(cuò)，祝你節(jié)日快樂！手術(shù)非常成功，現(xiàn)在也恢復(fù)的很好，這是我們團(tuán)隊(duì)送給你的節(jié)日禮物！”“太謝謝您了張主任，衷心的感謝您和您的團(tuán)隊(duì)，給了我第二次生命！”“確實(shí)很不容易，經(jīng)過我們團(tuán)隊(duì)的共同努力，終于為你做了點(diǎn)事情，后面我們還要繼續(xù)加油”！這是北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科張彥斌醫(yī)生團(tuán)隊(duì)查房出現(xiàn)的溫馨一幕。9床患者為解放軍新疆某部青年軍官。今年4月因在工作中出現(xiàn)腰腿疼痛，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)了腹部巨大腹膜后腫瘤，其直徑達(dá)20多公分之巨。隨后他在單位的支持和家人的照料下輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，終于確認(rèn)為腹膜后脂肪肉瘤，但因?yàn)槟[瘤巨大，侵襲范圍廣泛，手術(shù)難度極高，雖就診于多家知名三甲醫(yī)院，但遲遲得不到有效手術(shù)治療。圖1?患者CT圖像紅圈內(nèi)為巨大腹膜后腫物2024年6月一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，江某家屬在一個(gè)腹膜后腫瘤患友群里，看到了一絲希望。有患友向他推薦了北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科張彥斌醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并以自身疾病的成功治療經(jīng)歷給了他不遠(yuǎn)千里進(jìn)京求醫(yī)的勇氣。于是在那一刻，一個(gè)青年才俊的人生就此改寫。經(jīng)過門診詳細(xì)的評(píng)估，張彥斌副主任醫(yī)師做出了判斷：患者年輕，腹盆腔腫瘤巨大，并且產(chǎn)生了神經(jīng)卡壓、腸梗阻和尿路梗阻癥狀，除了手術(shù)，已無路可走。這個(gè)手術(shù)非常有挑戰(zhàn)性，但是有希望成功。這也是患者唯一的治療希望。于是在與患者和家屬進(jìn)行了充分溝通并達(dá)成一致意見后，張主任為患者安排了綠色通道迅速入院，并完善了相關(guān)術(shù)前檢查。與此同時(shí)，考慮患者疾病的特殊性，立即進(jìn)行了重大手術(shù)上報(bào)和全院重大疑難病例術(shù)前會(huì)診討論。經(jīng)麻醉科、介入科、血管外科、泌尿外科、骨腫瘤科、腫瘤內(nèi)科、病理科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科各科室專家經(jīng)過詳細(xì)的討論，團(tuán)隊(duì)圍繞患者制定了個(gè)性化的手術(shù)治療方案和圍術(shù)期康復(fù)計(jì)劃。圖2?院內(nèi)多學(xué)科討論2024年7月17日，江某的手術(shù)歷時(shí)近9小時(shí)，終于切除了腹盆腔內(nèi)巨大腫瘤，手術(shù)取得了圓滿成功，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)治療。術(shù)后患者神經(jīng)卡壓癥狀消失，尿路梗阻解除，腸梗阻解除。術(shù)后5天患者開始下地活動(dòng)，術(shù)后7天恢復(fù)自主進(jìn)食，21天拔除尿管，恢復(fù)自主排尿。在疾病祛除的喜悅心情中，江某迎來了自己新生的第一個(gè)八一節(jié)。這一天，江某和家屬也給張主任團(tuán)隊(duì)送來了感恩的錦旗。張彥斌副主任醫(yī)師表示，脂肪肉瘤是腹膜后腫瘤中很常見的病理類型，因其起病位置隱匿，早期往往難以發(fā)現(xiàn)。而腫瘤持續(xù)進(jìn)展，可侵襲、擠壓腹盆腔內(nèi)多個(gè)臟器，從而產(chǎn)生腸梗阻、尿路梗阻、神經(jīng)性疼痛、下肢水腫等多項(xiàng)并發(fā)癥。例如江某的巨大腫物充滿了盆腔并經(jīng)右側(cè)坐骨大孔侵入臀部肌群，其對(duì)直腸、輸尿管、雙側(cè)髂血管產(chǎn)生了嚴(yán)重的壓迫而出現(xiàn)了腸梗阻、尿路梗阻、下肢水腫的癥狀，尤其是對(duì)右側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生了嚴(yán)重?cái)D壓，引發(fā)了患者的劇烈神經(jīng)性疼痛。對(duì)于這類疾病的治療，手術(shù)切除是最佳方式，但是因其涉及多器官、多系統(tǒng)，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)難度巨大，要求術(shù)者團(tuán)隊(duì)具備高超的手術(shù)技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也要求醫(yī)院有高水平的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)保駕護(hù)航。北京世紀(jì)壇醫(yī)院是首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院，多年來在“強(qiáng)專科，大綜合”、以“腫瘤”為特色，以急診急救為支撐，各學(xué)科協(xié)同發(fā)展的理念引導(dǎo)下，持續(xù)深耕腫瘤治療領(lǐng)域，形成了高水平的腫瘤治療學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為各種類型疑難腫瘤患者的治療提供了有力保障。腹膜腫瘤外科作為醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科，是國內(nèi)知名腹膜癌及腹膜后診療中心，常年致力于腹膜癌及腹膜后腫瘤的手術(shù)治療，持續(xù)為患者解決病痛，延長生存。

腹膜癌診前須知——什么是腹膜癌？手術(shù)怎么做？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科張凱上周我去參加醫(yī)管局組織的市屬醫(yī)院的培訓(xùn)會(huì)，小組討論環(huán)節(jié)安貞醫(yī)院的一位主任向我提問：雖然都是同行，但是確實(shí)也一直不是很清楚，張大夫你給我們講講什么叫腹膜癌？確實(shí)是這樣，不是腹膜癌?？漆t(yī)師的大夫都搞不清楚，就更別提廣大患友和家屬了。所以今天我們?cè)敿?xì)來解釋一下，腹膜癌的基本概念。首先，表面意思來理解，腹膜癌——就是發(fā)生在腹膜表面上的惡性腫瘤。從來源上分為兩大類，原發(fā)性腹膜癌和繼發(fā)性腹膜癌。我們都知道腹盆腔是一個(gè)整體的空間，在腹盆腔區(qū)域內(nèi)有著許多臟器。腹盆腔整個(gè)空間的內(nèi)表面上有一層膜結(jié)構(gòu)，即壁腹膜。腹盆腔內(nèi)各個(gè)臟器的表面有一層腹膜，即臟層腹膜。在胃的兩個(gè)邊緣，還有腹膜的兩個(gè)重要組成部分——大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜如門上的簾子，上端連接胃大彎，覆蓋在大小腸之上，下端與橫結(jié)腸相連。小網(wǎng)膜一端連接胃小彎，一端連接肝臟。另外，所有的腸管內(nèi)側(cè)緣都有腸系膜相連，內(nèi)有血管和淋巴管，將腸管固定在后腹壁上。小結(jié)一下，腹膜包括了上述壁腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腸系膜等結(jié)構(gòu)。腹盆腔內(nèi)的臟器有消化系統(tǒng)的胃-十二指腸-小腸（空腸-回腸）-大腸（盲腸-結(jié)腸-直腸）、肝臟-膽囊-胰腺，生殖系統(tǒng)的卵巢-輸卵管-子宮-陰道，泌尿系統(tǒng)的膀胱，造血系統(tǒng)的脾臟等等。發(fā)生在這些系統(tǒng)、臟器的原發(fā)腫瘤，發(fā)生了腹膜種植，轉(zhuǎn)移到了腹膜表面上，就形成了繼發(fā)性腹膜癌，常見的有卵巢癌腹膜癌、胃腸癌腹膜癌、闌尾源性腹膜假黏液瘤等。所以繼發(fā)性腹膜癌包含很多種類，其生物學(xué)行為也和原發(fā)腫瘤部位密切相關(guān)。除了上述各類繼發(fā)性腹膜癌，也在腹膜表面上形成了腫瘤，發(fā)展成為了腹膜癌的表現(xiàn)，就是原發(fā)性腹膜癌。譬如腹膜原發(fā)的原發(fā)性腹膜癌，腹膜惡性間皮瘤等等。雖然來源不同，但是形成腹膜癌后，都會(huì)發(fā)生類似的過程，引發(fā)類似的癥狀——頑固性腹水、腹脹、腸梗阻等等。如果不進(jìn)行積極干預(yù)，疾病持續(xù)進(jìn)展1-3個(gè)月患者將無法生存。腹膜癌一旦形成，其腫瘤侵襲范圍相對(duì)廣泛，同時(shí)腫瘤產(chǎn)生腹水，不斷脫落的腫瘤細(xì)胞會(huì)隨著腹水浸泡整個(gè)腹盆腔，繼而形成新的腹膜種植病灶。對(duì)于病變范圍如此廣泛的區(qū)域性疾病，傳統(tǒng)的器官手術(shù)譬如單純切除部分臟器手術(shù)（胃部分切除術(shù)、右半結(jié)腸切除、直腸切除、全子宮+雙附件切除等）無法達(dá)到根治切除腫瘤的目標(biāo)，自然治療效果也不盡人意。對(duì)于這類區(qū)域性疾病，需要進(jìn)行區(qū)域性手術(shù)——腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療（CRS+HIPEC）。所謂腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，即以整個(gè)腹盆腔區(qū)域?yàn)槭中g(shù)目標(biāo)，將整個(gè)區(qū)域內(nèi)的腫瘤，以及被腫瘤侵襲的器官，進(jìn)行徹底的切除，所以具體手術(shù)內(nèi)容因病情而定，包括全腹膜剝除術(shù)、胃病損切除術(shù)、結(jié)腸癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)、直腸癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)、肝癌肝部分切除術(shù)、脾切除術(shù)、腸系膜病損切除術(shù)、全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、膈肌病損切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)等多個(gè)術(shù)式。簡而言之，在保證安全的前提下，我們需要對(duì)腹盆腔區(qū)域內(nèi)的所有肉眼可見腫瘤進(jìn)行徹底的減滅切除。到這里，手術(shù)完成了一半。下面馬上進(jìn)行腹腔熱灌注化療。如此廣泛的腫瘤浸潤，只通過上面的手術(shù)還不夠。因?yàn)檫€有肉眼不可見的腫瘤殘余，這也是普通器官手術(shù)術(shù)后腫瘤快速復(fù)發(fā)、腹水控制不理想的根本原因。所以，在進(jìn)行完最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，馬上將對(duì)腫瘤組織敏感的化療藥加熱后充盈腹盆腔整個(gè)區(qū)域，使用專用的機(jī)器維持循環(huán)，對(duì)區(qū)域內(nèi)肉眼不可見的腫瘤進(jìn)行鞏固性殺傷治療。這樣，可以達(dá)到對(duì)腫瘤細(xì)胞的最大化減滅和殺傷。再說條件。相信讀到這里，您對(duì)于腹膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療——腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療已經(jīng)有了基本的認(rèn)識(shí)。那么隨之而來的就是，什么樣的腹膜癌患者能耐受這樣的治療呢？首先，年齡小于75歲。年齡越大，身體的各項(xiàng)機(jī)能也隨之下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加。在腹膜癌診治的專家共識(shí)中，推薦接受治療的最大年齡為75歲。其次，沒有腹盆腔區(qū)域以外的轉(zhuǎn)移病灶。腹膜癌在傳統(tǒng)的癌癥分期中，是妥妥的晚期腫瘤，這類疾病治療的主要目的是達(dá)到最大程度的減瘤，在減輕腫瘤負(fù)荷以后，繼續(xù)通過化療、靶向、免疫等綜合手段控制腫瘤生長，達(dá)到具有一定生活質(zhì)量的相對(duì)較長的生存期。如果存在腹盆腔以外轉(zhuǎn)移病灶（比如肺轉(zhuǎn)移），手術(shù)無法清除肺部轉(zhuǎn)移灶。那在術(shù)后身體相對(duì)虛弱的這段時(shí)間，外部的腫瘤會(huì)瘋狂生長，使得腹盆腔的治療失去意義。最后，還需要能夠保留基本的腸道功能。我們治療的目的，一是要延長患者的生存期，二是改善患者的生存質(zhì)量。對(duì)于腫瘤患者，能自主進(jìn)食，能自主排便，能進(jìn)行輕度的體力活動(dòng)，就達(dá)到了我們具有一定生存質(zhì)量的基本要求。這就要求我們必須保留一定長度的功能良好的小腸，這才能滿足營養(yǎng)吸收、自主排便的功能。否則，手術(shù)也就失去了意義。所以，對(duì)于這樣一項(xiàng)復(fù)雜的治療手段，需要選擇到專業(yè)的治療中心進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，評(píng)估患者腫瘤情況，評(píng)估患者一般狀態(tài)，評(píng)估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況。所以在此也建議確診腹膜癌的患者到我們治療中心完善詳細(xì)評(píng)估，這樣才能利于醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更加詳細(xì)的了解患者的情況，也能夠更好的保障患者接受最佳的治療選擇。