超聲科

一、什么原因?qū)е峦庵苌窠?jīng)痛？外周神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為麻木、疼痛、無(wú)力等。多種原因可以引起外周神經(jīng)疼痛，主要包括：1、神經(jīng)受到卡壓，如神經(jīng)周?chē)姆e液、腫塊、骨骼肌腱韌帶退行性病變等均可卡壓神經(jīng)。多數(shù)頸椎病、腰椎病患者的疼痛即由神經(jīng)根受到卡壓引起；2、外周神經(jīng)炎，如皰疹病毒感染導(dǎo)致的肋間神經(jīng)炎、原發(fā)性股外側(cè)皮神經(jīng)炎等；3、代謝類(lèi)疾病，如糖尿病導(dǎo)致的外周神經(jīng)病變；4、各種原發(fā)和繼發(fā)性神經(jīng)肌肉病變等。二、哪些外周神經(jīng)疼痛適合局部神經(jīng)阻滯或射頻治療？前兩類(lèi)疾病，即神經(jīng)卡壓和某些外周神經(jīng)炎，適合神經(jīng)阻滯和/或射頻等介入治療。神經(jīng)阻滯就是在病變神經(jīng)周?chē)虿∽儾课贿M(jìn)行藥物注射。外周神經(jīng)的射頻治療適用于藥物阻滯效果不好的病例。三、什么是神經(jīng)阻滯？該方法治療疼痛的原理是什么？在病變神經(jīng)周?chē)⑸滏?zhèn)痛抗炎藥物稱(chēng)為神經(jīng)阻滯，可以快速緩解疼痛，并可消除炎性反應(yīng)，取得長(zhǎng)期緩解疼痛甚至治愈的效果。常用藥物包括：局部麻醉藥，如利多卡因、羅哌卡因，可以快速緩解疼痛。糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、復(fù)方倍他米松，可以消除神經(jīng)及其周?chē)姆翘禺愋匝装Y，從而減少刺激、減輕壓迫和治療疼痛。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如維生素B12、腺苷鈷胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，可以營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)。神經(jīng)阻滯治療多數(shù)需要2-4次注射。四、神經(jīng)射頻為什么可以治療疼痛？脈沖射頻可以在病變神經(jīng)周?chē)a(chǎn)生低于攝氏42℃的溫?zé)帷⒉⒖烧{(diào)整外周神經(jīng)的膜電位，調(diào)節(jié)或阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而打破疼痛的病理性反射環(huán)，起到有效的鎮(zhèn)痛作用。脈沖射頻治療還可以減輕軟組織的炎癥反應(yīng)，減少其對(duì)神經(jīng)的刺激。脈沖射頻調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，并不損毀神經(jīng)。射頻消融則通過(guò)高溫（80℃）毀損神經(jīng)，僅用于頑固性疼痛，尤其是癌癥引起的疼痛。射頻治療大多一次治療即可獲得效果。五、超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯和射頻治療的優(yōu)點(diǎn)是什么？超聲引導(dǎo)阻滯和射頻具有準(zhǔn)確、副反應(yīng)少、療效確定的優(yōu)點(diǎn)。超聲可以顯示多數(shù)外周神經(jīng)，如頸神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)、隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等；某些神經(jīng)雖然不能為超聲直接顯示，但超聲可以精確定位其解剖部位和分布層次，如枕大神經(jīng)、三叉神經(jīng)、肋間神經(jīng)、陰部神經(jīng)和胸、腰部神經(jīng)根；超聲還可以顯示某些內(nèi)臟神經(jīng)，如頸部交感神經(jīng)、腹腔內(nèi)的交感神經(jīng)等。超聲還可以顯示神經(jīng)周?chē)难芎推鞴?。在某些外周神?jīng)的顯示方面，超聲的分辨率優(yōu)于X-ray、CT、甚至磁共振。超聲可以實(shí)時(shí)顯示神經(jīng)、周?chē)M織和針具，準(zhǔn)確的引導(dǎo)注射針和介入針到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)周?chē)?，不僅定位準(zhǔn)確，而且可以避免損傷血管和臟器。由于超聲定位準(zhǔn)確，能以較小的藥物劑量和射頻能量達(dá)到治療效果。超聲另外的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有放射性、無(wú)需造影劑，不會(huì)對(duì)病患者產(chǎn)生額外的損傷；超聲的費(fèi)用低廉、操作方便、靈活快捷也是其一大優(yōu)點(diǎn)。六、具體有哪些病適合神經(jīng)阻滯或射頻治療一般來(lái)說(shuō)，下述疾病適合超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯和射頻治療：1、頸椎病、腰椎病引起的疼痛。頸腰錐病患者一方面存在椎間盤(pán)突出、椎間孔狹窄，另一方面多合并有神經(jīng)根周?chē)浗M織慢性炎癥，從而加重相應(yīng)神經(jīng)根的卡壓。對(duì)頸部或腰部神經(jīng)根進(jìn)行阻滯或射頻可有效緩解疼痛，部分患者甚至可以長(zhǎng)期緩解，從而避免手術(shù)。2、外周神經(jīng)卡壓。如三叉神經(jīng)卡壓引起的面部疼痛、頸從神經(jīng)卡壓引起的頭頸部疼痛、臂叢神經(jīng)卡壓引起的上肢和肩部疼痛、坐骨神經(jīng)卡壓引起的臀部和下肢疼痛、腰叢神經(jīng)卡壓引起的下腹壁、腹股溝區(qū)、會(huì)陰區(qū)疼痛。3、和植物神經(jīng)有關(guān)的疼痛及其伴隨癥狀。如頸部交感神經(jīng)阻滯和射頻可以治療某些頑固性頭痛、頭暈或耳鳴；內(nèi)臟交感神經(jīng)阻滯或毀損可以治療上腹部惡性腫瘤引起的頑固性疼痛，如胰腺癌的疼痛。腰交感神經(jīng)阻滯或毀損可以治療盆腔惡性腫瘤引起的疼痛、血管痙攣閉塞引起的下肢缺血性疼痛。4、神經(jīng)炎。如帶狀皰疹引起的疼痛、特異性股外側(cè)皮神經(jīng)炎等。5、關(guān)節(jié)肌腱退行性病變引起的疼痛。如肩周炎、老年人膝關(guān)節(jié)炎、足底足跟筋膜炎等。七、清華長(zhǎng)庚醫(yī)院超聲科在疼痛治療方面的水平如何？我院超聲科介入團(tuán)隊(duì)在疼痛介入治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，開(kāi)展該方面臨床工作10余年，每年治療患者1000余人次，取得了良好的療效。該團(tuán)隊(duì)可以勝任上述疾病的疼痛介入治療，尤其是在頸腰椎病、交感神經(jīng)痛、顏面部疼痛、惡性腫瘤導(dǎo)致的內(nèi)臟疼痛治療方面，技術(shù)水平和臨床療效均處國(guó)內(nèi)前沿水平。八、清華長(zhǎng)庚醫(yī)院超聲科進(jìn)行疼痛介入治療的時(shí)間超聲科每周2、3、4下午開(kāi)展介入治療。每周4下午開(kāi)設(shè)超聲影像介入門(mén)診，建議初次就診的患者周4下午來(lái)診。聯(lián)系電話(huà)：56119029 （超聲科、影像介入門(mén)診）；56118899（醫(yī)院總機(jī)）

WHO (世界衛(wèi)生組織)將甲狀腺微小乳頭狀癌【papillary thyroid microcarcinoma (PTMC)】定義為：病變最大徑線(xiàn)不超過(guò)10mm，且不伴有局部淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯的甲狀腺乳頭狀癌。 PTMC的實(shí)際患病率并不清楚，因?yàn)榻^大部分的PTMC都是終身無(wú)癥狀的。臨床所見(jiàn)的PTMC絕大多數(shù)都是偶然的檢查發(fā)現(xiàn)。根據(jù)多組尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，PTMC是一種相當(dāng)普遍的偶然所見(jiàn)，芬蘭的一項(xiàng)研究的最高檢出率高達(dá)36%，日本的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)日本人的PTMC的尸體解剖檢出率在10%左右。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，尸體檢查PTMC檢出率的高低與病理切片認(rèn)真程度和檢查者的仔細(xì)程度相關(guān)，因此實(shí)際的患病率可能更高。而對(duì)一組因非甲狀腺疾患而切除的甲狀腺組織的詳細(xì)的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，約20%的甲狀腺組織中檢出了PTMC。 常規(guī)尸檢中的甲狀腺癌的患病率是臨床檢出甲癌的100—1000倍。相對(duì)于臨床型甲狀腺癌，甲狀腺微小癌非常常見(jiàn)，與碘攝入、性別無(wú)關(guān)，而且?guī)缀蹙鶠槿轭^狀癌。鑒于如此高的發(fā)病率，對(duì)于PTMC的治療一直以來(lái)爭(zhēng)議頗大，對(duì)每一例PTMC都采取手術(shù)干預(yù)顯然是一項(xiàng)不能完成的任務(wù)?？梢钥隙ń^大部分的PTMC都是長(zhǎng)期處于“靜默”狀態(tài)——也就是講，即使不干預(yù)，這些癌可能在患者預(yù)期生命周期內(nèi)都不會(huì)造成影響。PTMC對(duì)人們最大的影響不是病變本身，更主要的是人們對(duì)“癌”這一名詞的恐懼造成的心理影響。因此，在西班牙Porto甲狀腺癌會(huì)議上主張：發(fā)生于成人的微小乳頭狀癌，避免使用“癌”這一術(shù)語(yǔ)，而是用“微小乳頭狀腫瘤取而代之。Int J Surg Pathol 2003,11:294. Lin 等經(jīng)過(guò)10-15年的隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PTMC的治療，手術(shù)類(lèi)型（全切、次全切或單側(cè)切除）、是否采取放射代謝治療都不影響其良好預(yù)后，該作者認(rèn)為對(duì)于沒(méi)有轉(zhuǎn)移的PTMC，有限的治療就足夠了，采取單純的一側(cè)腺葉的切除是明智的選擇。Bilimoria等的40000例病例總結(jié)也支持上述結(jié)論。PTMC的預(yù)后極好。可以說(shuō)與一般人群沒(méi)有差別。在所有尸體檢查檢出的PTMC中沒(méi)有一例是死于甲狀腺癌相關(guān)疾病的。甲狀腺乳頭狀癌極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大約1／4臨床病例伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至可能是本病的第一個(gè)臨床表現(xiàn)，Grebe SK等人的研究表明，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌的預(yù)后并不比無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。 超聲診斷和FNA技術(shù)廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的近二十年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率在世界各國(guó)都有顯著地升高。絕大多數(shù)學(xué)者相信，這種升高趨勢(shì)主要是由于檢查技術(shù)的進(jìn)步所致。這些升高的甲狀腺癌幾乎都是預(yù)后極好乳頭狀癌或?yàn)V泡型乳頭狀癌，而預(yù)后較差的其他類(lèi)型的甲癌發(fā)病率幾乎沒(méi)有變化（見(jiàn)題圖）。盡管檢出了大量的早期癌微小癌，但人群中甲癌的死亡率卻一直穩(wěn)定不變，認(rèn)為這些檢查技術(shù)（主要是高分辨率超聲檢查）提供了甲癌最佳治療時(shí)機(jī)的想法不過(guò)是自欺欺人。 對(duì)一組未經(jīng)治療的甲狀腺微小乳頭狀癌的進(jìn)行5年隨訪(fǎng)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，只有6.7%的患者的病變大小增加，沒(méi)有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的和死于甲癌的病例。作者認(rèn)為對(duì)于10mm以下的微小乳頭狀癌等到病變進(jìn)展到出現(xiàn)臨床癥狀后再行手術(shù)治療并不晚。 Thyroid2003;13:381-7. 在病理上，PTMC與臨床型乳頭狀癌并無(wú)區(qū)別?，F(xiàn)在更多的研究集中在分子水平，企圖揭示PTMC發(fā)展成為臨床水平乳頭狀癌的分子機(jī)制。比如：CyclinD1 就是其中最重要的一個(gè)分子標(biāo)記物，93.3%的有臨床表現(xiàn)的乳頭狀癌該分子過(guò)表達(dá)，只有12.5%PTMC 過(guò)表達(dá)。Histopathology2005;47:248-56。或許有一天我們僅需要抽一點(diǎn)血就可以判斷哪個(gè)甲狀腺癌需要積極干預(yù)，哪個(gè)甲狀腺癌不用理他。（臨床型甲狀腺癌是指臨床可觸及結(jié)節(jié)、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯的甲狀腺癌）*圖：美國(guó)甲狀腺癌近30年來(lái)發(fā)病率的變化，紅色：甲狀腺乳頭狀癌，黃色：甲狀腺乳頭狀癌濾泡型，藍(lán)色：甲狀腺濾泡癌；其他惡性度較高的髓樣癌和未分化癌癌發(fā)病率極低，難以在圖中標(biāo)示，幾十年來(lái)沒(méi)有任何變化。1. Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of malignant tumours. 6thedn.New York: Wiley-Liss; 2002.2. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM.Occult papillary carcinoma of the thyroid. A “normal” finding in Finland. Asystematic autopsy study. Cancer 1985;56:531-8.3.Lin HW, Bhattacharyya N. Survival impactof treatment options for papillary microcarcinoma of the thyroid. Laryngoscope2009;119:1983-7.4. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP,Talamonti MS, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroidcancer. Ann Surg 2007;246:375-81 (discussion 81-4).

頸椎病主要臨床表現(xiàn)包括：上肢疼痛、麻木和無(wú)力，可伴有肩背部、頭頸部疼痛。部分患者可出現(xiàn)下肢疼痛和無(wú)力。頸椎病臨床上大致分為4型。1、脊髓型，發(fā)病機(jī)理為頸椎椎管骨性狹窄或椎間盤(pán)向后凸出壓迫脊髓，此類(lèi)型一般需手術(shù)治療。2、神經(jīng)根型，椎間盤(pán)突出或椎孔狹窄壓迫神經(jīng)根，多伴有神經(jīng)根水腫及其周?chē)浗M織的非特異性炎癥，此類(lèi)型經(jīng)過(guò)介入治療配合理療、腰背肌鍛煉多可以長(zhǎng)期緩解。保守治療不滿(mǎn)意者可以手術(shù)。3、交感型，頸椎不穩(wěn)定影響到頸部交感神經(jīng)，多表現(xiàn)為頭暈、頭疼，甚至心悸、胸悶等癥狀，可采取保守或介入治療，嚴(yán)重者也可考慮手術(shù)。4、椎動(dòng)脈型，本型少見(jiàn)，為頸椎病變壓迫椎動(dòng)脈引起腦供血不足所致，多采取手術(shù)治療。神經(jīng)阻滯或射頻治療不但能迅速緩解頸椎病疼痛的癥狀，還可以治療軟組織炎癥，減輕神經(jīng)根的水腫和壓迫，配合理療和康復(fù)訓(xùn)練，可以使患者的癥狀得到長(zhǎng)期緩解，部分患者可以避免手術(shù)。神經(jīng)阻滯和射頻治療適用于多數(shù)神經(jīng)根型和交感型頸椎病，適應(yīng)癥包括：1、疼痛較重，但核磁或CT顯示頸椎病變較輕，無(wú)須手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)效果不理想者。2、病人患多種疾病、或身體情況較差，不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高者。3、頸椎病手術(shù)后，疼痛無(wú)減輕或復(fù)發(fā)者。超聲引導(dǎo)頸椎病介入治療的方法主要包括：超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯、頸淺從阻滯、頸深從阻滯、頸部交感神經(jīng)阻滯、上述神經(jīng)及其分支的脈沖射頻治療等。超聲引導(dǎo)介入治療具有定位準(zhǔn)確、損傷小、副作用少、效果明確的優(yōu)點(diǎn)。