甲狀腺乳頭狀癌

科普正文：甲狀腺癌轉(zhuǎn)移診斷大升級！"雙閾值"技術(shù)讓精準(zhǔn)醫(yī)療走進現(xiàn)實作者：費健（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)科技獎獲得者，全網(wǎng)科普超百萬粉絲）推薦理由：從業(yè)30年，我深知甲狀腺癌患者對精準(zhǔn)診斷的渴望。今天分享的這項"雙閾值"技術(shù)，正是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要突破——用通俗語言說透前沿科技，幫你掌握抗癌主動權(quán)！大家好，我是費健醫(yī)生。今天要聊一個關(guān)乎許多女性健康的話題：甲狀腺乳頭狀癌。這種癌占甲狀腺癌的85%-90%，看似"溫和"，卻有個隱藏風(fēng)險——有研究報道超過50%的患者初診時就存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移！更棘手的是，傳統(tǒng)檢查常"抓不準(zhǔn)"轉(zhuǎn)移灶：??超聲：特異性高（87%-93%），但靈敏度僅51%-63%——好比篩子眼太大，漏掉近半轉(zhuǎn)移灶！??MRI：靈敏度高（95%），特異性卻低至20%-51%——像過度敏感的警報器，總把良性淋巴結(jié)誤判成癌。有沒有更精準(zhǔn)的方法？空軍軍醫(yī)大學(xué)團隊的最新研究（發(fā)表于《中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志》）給出了答案：18F-FDGPET/MR"雙閾值"定量診斷法！???什么是"雙閾值"技術(shù)？簡單說，它像給淋巴結(jié)做了個"雙維體檢"：看大?。ńY(jié)構(gòu)）：MRI測淋巴結(jié)短徑（SD）看代謝（功能）：PET測癌細胞糖代謝活性（SUVmax）再根據(jù)淋巴結(jié)大小動態(tài)調(diào)整代謝閾值，實現(xiàn)"雙重保險"！??核心發(fā)現(xiàn)（基于196個淋巴結(jié)分析）：若短徑＞5.7mm：SUVmax＞1.6即為轉(zhuǎn)移?→?靈敏度飆至100%！若短徑≤5.7mm：SUVmax＞1.8為轉(zhuǎn)移?→?特異性高達89.8%！???為什么這項技術(shù)是突破？對比傳統(tǒng)方法，優(yōu)勢一目了然??臨床價值更直觀：避免73%的良性淋巴結(jié)誤切（減少過度治療?。┒鄼z出23%的轉(zhuǎn)移灶（降低二次手術(shù)風(fēng)險?。???費醫(yī)生的暖心提示甲狀腺癌≠絕癥：乳頭狀癌預(yù)后良好，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)關(guān)鍵因素，精準(zhǔn)診斷是治愈第一步！女性更需警惕：研究納入的14例患者全是女性，這與甲狀腺癌"重女輕男"的流行病學(xué)特征一致。技術(shù)雖好，理性看待：雙閾值法適合初診疑似轉(zhuǎn)移者（非篩查手段）小樣本研究需更大規(guī)模驗證（但已展現(xiàn)巨大潛力）???我想對你說：作為外科醫(yī)生，我深知手術(shù)刀下的每一毫米都關(guān)乎患者生活質(zhì)量。這項技術(shù)讓精準(zhǔn)醫(yī)療從理想照進現(xiàn)實——用科技鎖死轉(zhuǎn)移灶，用溫度守護每個生命。文獻來源：韓婷婷,?等.?甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?18F-FDGPET/MR"雙閾值"定量診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立[J].?中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2025.科普使命：費健醫(yī)生團隊｜讓前沿醫(yī)學(xué)"說人話"，助你健康不繞彎路！互動一下：摸摸你的頸部甲狀腺（喉結(jié)下方蝴蝶狀器官），若有腫塊或體檢異常，歡迎留言討論～?記?。涸绨l(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)診斷、科學(xué)治療，癌癥≠絕望！

分享2例，≤4㎜癌灶淋巴結(jié)多轉(zhuǎn)移病例：甲狀腺乳頭狀癌，往往早期就會出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，在術(shù)前彩超中發(fā)現(xiàn)率不高，往往在手術(shù)后化驗發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。一般以5枚為截點，超過5枚，側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險加大。小于等于4mm的癌灶，中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的患者也不少。乳頭狀癌就是這樣，小癌可以多轉(zhuǎn)移，可以大轉(zhuǎn)移；極個別的，大癌可以不轉(zhuǎn)移。

彌漫硬化亞型乳頭狀癌病例：13歲小姑娘，甲亢外院治療1年伴發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌1周，1.6㎝伴彌漫性鈣化，考慮彌漫硬化亞型乳頭狀癌。原發(fā)甲亢（Graves?。虮臼霞谞钕傺仔枰ㄆ趶?fù)查甲狀腺彩超，不要腫瘤都大了才發(fā)現(xiàn)，這時需要用較大的手術(shù)，才能根治腫瘤。

甲狀腺乳頭狀癌是一種預(yù)后較好的惡性腫瘤，以其惰性生物學(xué)行為為特征，具有良好的長期生存率（＞95%）。但近期發(fā)現(xiàn)部分亞型相較于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌具有更高的侵襲性和更不理想的預(yù)后。甲狀腺乳頭狀癌亞型是指具有甲狀腺乳頭狀癌的基本細胞核特征，但具有不同結(jié)構(gòu)、少見細胞質(zhì)特點或不同背景特征的甲狀腺乳頭狀癌。美國甲狀腺協(xié)會根據(jù)文獻中描述的生物學(xué)行為對甲狀腺乳頭狀癌變異體進行了分類：1.預(yù)后較差的甲狀腺乳頭狀癌亞型1）鞋釘亞型。是一種較為罕見的中度分化的甲狀腺乳頭狀癌亞型，也被稱作微乳頭變體，占所有甲狀腺乳頭狀癌的＜2%，具有明顯的侵襲性和顯著的死亡率。具有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)，由核質(zhì)比增加的細胞緊密排列而成，細胞核位于頂端，產(chǎn)生表面隆起（鞋釘）這種高侵襲性或許與TERT基因突變有關(guān)。鞋釘亞型患者的腫瘤總是呈多灶性，58.3%左右的病例表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，脈管侵犯的發(fā)生率為41.7%~71.4%。高達75%的患者在就診時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高達43.5%的患者發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。超聲影像上表現(xiàn)為微小分葉的低回聲結(jié)節(jié)，常伴有微鈣化和多灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2）高細胞亞型。乳頭狀的高細胞變體是甲狀腺乳頭狀癌最常見的侵襲性變體，易發(fā)生甲狀腺外侵犯(包括包膜、血管、神經(jīng)及骨骼肌侵犯等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。由高為寬的2~3倍的細胞組成，顯示豐富的嗜酸性(嗜酸細胞樣)細胞質(zhì)。高細胞占比＞10%便表現(xiàn)出更具侵襲性的特征，例如甲狀腺外延伸、血管淋巴侵犯、陽性切緣和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且這些特征的發(fā)生率隨著高細胞成分的增加而上升。超聲影像上一般表現(xiàn)為微分葉狀顯著實性低回聲結(jié)節(jié)，伴有微鈣化，或伴有腺體外延伸和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3）柱狀細胞亞型。是臨床上罕見且發(fā)病年齡跨度大的甲狀腺癌，占所有甲狀腺乳頭狀癌的0.17%。通常體積較小、有包膜的CCV-甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為惰性，一般多見于年輕女性患者。嚴(yán)重的臨床癥狀，包括進行性氣短、聲音嘶啞、喘鳴、氣管偏離、吞咽困難，腫瘤體積較大且呈彌漫性浸潤，伴有甲狀腺外侵犯、喉氣管侵犯和（或）頸淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。超聲影像上，體積較小、有包膜的腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)，伴或不伴有微鈣化，而侵襲性腫瘤表現(xiàn)為大的微葉狀低回聲結(jié)節(jié)，通常突向包膜并且伴有腺體外延伸和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲影像上，體積較小、有包膜的腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲結(jié)節(jié)，伴或不伴有微鈣化，而侵襲性腫瘤表現(xiàn)為大的微葉狀低回聲結(jié)節(jié)，通常突向包膜并且伴有腺體外延伸和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4）實性細胞亞型。占成人甲狀腺乳頭狀癌的1%~3%，在年輕患者和有電離輻射暴露史的患者中更常見。從組織學(xué)上講，SV-甲狀腺乳頭狀癌除保留甲狀腺乳頭狀癌典型的細胞學(xué)特征以外，其主要特征是實性、小梁或島狀的成分累及腫瘤50%以上，其中腫瘤細胞形成超細胞巢。具有更高的肺和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲影像表現(xiàn)為伴有分散的微鈣化和大鈣化的不均勻低回聲。也有文獻報道超聲表現(xiàn)為境界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，周圍伴有低回聲聲暈。5）彌漫硬化亞型。少見的病理亞型，侵襲性強、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差，占所有甲狀腺乳頭狀癌的0.7%~6.6%。與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相比，它多見于女性，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。甲狀腺（一葉或兩葉）彌漫性廣泛受累，通常不形成肉眼可見的腫瘤結(jié)節(jié)，腫瘤的病理特征為廣泛鱗狀化生、大量砂小體、間質(zhì)纖維化和顯著的淋巴細胞浸潤。由于其彌漫性，常需要與甲狀腺炎相鑒別。超聲特征包括正常甲狀腺實質(zhì)內(nèi)回聲不均勻，瘤體表現(xiàn)邊界不清的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)外可見散發(fā)微鈣化（表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪”），發(fā)生轉(zhuǎn)移的同側(cè)淋巴結(jié)同樣有微鈣化。2.預(yù)后較好的甲狀腺乳頭狀癌亞型1）濾泡亞型。除經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌外臨床上最常見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，約占所有甲狀腺乳頭狀癌的20%~30%，除具有甲狀腺乳頭狀癌典型細胞核特征（如毛玻璃樣變、核溝、核內(nèi)假包涵體等）外，此亞型結(jié)節(jié)70%~80%實性成分由濾泡結(jié)構(gòu)組成，且形態(tài)上缺乏乳頭狀結(jié)構(gòu)。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)非包膜型侵襲性FV-甲狀腺乳頭狀癌惡性程度相對較高，且更加容易發(fā)生骨、肺轉(zhuǎn)移。超聲表現(xiàn)，包膜內(nèi)型通常為邊界清晰的圓形或橢圓形等回聲或稍高回聲伴低回聲暈環(huán)，而非包膜型更多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)。2）包膜亞型。臨床上較為少見且預(yù)后良好，占全部甲狀腺乳頭狀癌的2.8%~3.8%。除具有經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌細胞核特征以外，整個結(jié)節(jié)由纖維結(jié)締組織完全包裹。有學(xué)者根據(jù)其包膜內(nèi)組成將其分為普通乳頭型、濾泡型、腺瘤型3種，并且由臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)普通乳頭型甲狀腺乳頭狀癌的生物學(xué)行為更加貼近經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌。在超聲表現(xiàn)上，包膜濾泡型甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為邊界清晰光滑、圓形或橢圓形的等回聲，包膜乳頭型甲狀腺乳頭狀癌多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的低回聲，伴或不伴有鈣化。由于有完整的纖維性包膜包裹，結(jié)節(jié)周邊可見明顯的聲暈，可與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌區(qū)分開。3）篩狀-桑椹胚亞型。是非常罕見且預(yù)后較好的惰性甲狀腺乳頭狀癌亞型之一，約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%。常見于家族性腺瘤性息肉病，但也存在少數(shù)散發(fā)病例。表現(xiàn)為多灶性結(jié)節(jié)和逐漸增大的無痛性頸部腫塊，而散發(fā)性則表現(xiàn)為單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，偶爾可能具有侵襲性。其鏡下特征除具有典型的甲狀腺乳頭狀癌細胞核特征之外，癌細胞呈篩狀和桑葚胚狀。超聲影像特征為界限清楚的圓形或橢圓形、外切、混合回聲或低回聲實性結(jié)節(jié)，不伴有低回聲暈環(huán)或鈣化，部分結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為囊性改變或微鈣化。4）Warthin瘤樣亞型。罕見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%~1.9%，因形態(tài)學(xué)改變類似涎腺Warthin瘤得名，此亞型不僅具有甲狀腺乳頭狀癌特征的細胞核特征如毛玻璃樣核、核溝、包涵體及典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，其腫瘤細胞胞質(zhì)表現(xiàn)為強嗜酸性，細胞間質(zhì)存在顯著的淋巴細胞和漿細胞浸潤，并且常常伴有橋本甲狀腺炎的背景。超聲影像中，由于實質(zhì)回聲常不均勻，易被誤診為局灶性甲狀腺炎癥和良性結(jié)節(jié)，超聲特征分別為實性成分、低回聲和“縱橫比＞1”。顯示邊界清晰，有囊性成分。不均勻?qū)嵸|(zhì)回聲，并伴有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。

大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌惡性度很低，要不要重視？要重視！能問出這個問題說明不了解甲狀腺乳頭狀癌，今天費醫(yī)生就帶大家去了解。絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌惡性度很低，卻有少部分很兇險。尤其是甲狀腺乳頭狀癌中存在一種“鞋釘亞型”，發(fā)病率不到2%，但惡性程度很高。有數(shù)據(jù)顯示：術(shù)后局部復(fù)發(fā)率23%，遠處轉(zhuǎn)移率25-40%，5年總體生存率69%，10年總體生存率64%。對于大多數(shù)乳頭狀癌，尤其是篩查發(fā)現(xiàn)的乳頭狀癌，幾乎都是單基因突變導(dǎo)致的，所以腫瘤的突變負荷很低。它有兩個顯著的特征：就是緩慢增殖和惰性生長。另外，如果無淋巴結(jié)腫大，幾乎沒有遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，對人的生命幾乎沒有影響。微小癌的20年生存率接近100%，對于微小癌的傳統(tǒng)治療方法是進行單側(cè)切除，現(xiàn)在可以考慮微創(chuàng)治療。甲狀腺癌患者大多數(shù)是“單基因突變”，但也有多基因突變導(dǎo)致的甲狀腺癌，更是高風(fēng)險因素。生活中誘發(fā)突變的危險因素越來越多，長期心理壓力過大、或者有不良的生活習(xí)慣，比如有常年吸煙，每天抽兩包煙的。大家平時一定要注意養(yǎng)成好的生活習(xí)慣！

經(jīng)常在臨床工作會被問到“朱醫(yī)生，我這個甲狀腺癌消融好，還是手術(shù)好？”其實這時候，醫(yī)生是比較難以幫您做出抉擇的。但我想告訴大家以下幾點，讓大家對甲狀腺乳頭狀癌有更全面的認識，能更加游刃有余地做出選擇：一、消融和手術(shù)，兩者療效差不多，可根據(jù)自己的心理負擔(dān)做出選擇臨床實踐告訴我們，無論是對于術(shù)前頸部淋巴結(jié)陰性的甲狀腺微小乳頭狀癌來說，外科手術(shù)和消融各有利弊，療效不相上下，復(fù)發(fā)率也相仿。所以：您可以根據(jù)自己的心態(tài)做出相應(yīng)地選擇，心理負擔(dān)不是很重的可以選擇消融；如果心理負擔(dān)很重，總是非常擔(dān)心復(fù)發(fā)的問題，那還是優(yōu)先選擇手術(shù)治療。二、關(guān)于“甲狀腺乳頭狀癌的主要生物學(xué)行為”研究進展——“溫和但任性”(a)??任意部位、任意大小、任意數(shù)目地發(fā)病(b)??常多克?。ǘ喟l(fā)性）發(fā)病，病灶可集中于一葉，也可全腺體散在分布(c)??常與良性結(jié)節(jié)伴生(d)??可伴發(fā)甲亢(e)??可侵及頸前肌、喉返神經(jīng)、氣管、頸總動脈、食管(f)??易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可單區(qū)域也可多區(qū)域轉(zhuǎn)移(g)??少見肺、骨骼遠處轉(zhuǎn)移(h)??罕見頸內(nèi)靜脈癌栓形成三、甲狀腺乳頭狀癌診療理念的最新進展(a)??保留無癌甲狀腺組織，保持內(nèi)源性激素分泌功能，避免終生服藥(b)??保留無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，同時保持其免疫功能（作為細胞免疫功能活化的場所），不削弱內(nèi)生性抗癌能力——因此，避免不必要的頸部淋巴結(jié)清掃(c)??保護頸部外觀美容，以免手術(shù)疤痕成為終身的“病患標(biāo)志”，對患者心理產(chǎn)生影響，甚至影響婚姻、就業(yè)和參軍等重要人生事件——因此，應(yīng)避免不必要的開放性全切或單側(cè)切除手術(shù)（備注：以上兩條是我最近在今年年會上學(xué)習(xí)到的新內(nèi)容，與大家分享。希望給徘徊在“消融”和“手術(shù)”間的甲狀腺微小乳頭狀癌的您一些參考。）

甲狀腺乳頭狀癌（PapillaryThyroidCarcinoma,PTC）作為內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)的治療方式以手術(shù)切除為主，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，熱消融治療因其微創(chuàng)、安全性和有效性逐漸成為治療PTC的重要選擇之一?！都谞钕偃轭^狀癌熱消融治療專家共識（2024版）》（以下簡稱“共識”）由國內(nèi)多位專家聯(lián)合制定，旨在規(guī)范和推廣熱消融治療在臨床上的應(yīng)用。共識指出，超聲引導(dǎo)下的熱消融治療已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于低危甲狀腺微小乳頭狀癌。隨著臨床應(yīng)用的擴大和科研數(shù)據(jù)的積累，熱消融治療的適應(yīng)證正在逐漸拓展，能夠服務(wù)于更多的PTC患者。1.術(shù)前評估：全面了解患者狀況在進行熱消融治療前，醫(yī)生會進行一系列的術(shù)前評估，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等，以全面了解患者的病情和身體狀況。這些檢查有助于醫(yī)生制定個性化的治療方案，并評估治療的安全性。具體檢查項目包括：頸部超聲、穿刺活檢、甲狀腺功能、降鈣素等，以及常規(guī)的術(shù)前檢查。2.適應(yīng)證和禁忌證本次共識進一步放寬了熱消融治療的適應(yīng)癥，從而可使更多PTC患者受益。以前，熱消融治療主要適用于位于甲狀腺左/右葉的、單個病灶的、無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的、直徑≤1cm的微小乳頭狀癌（即分期為T1aN0M0的PTC），且僅作為手術(shù)治療的替代治療方法?，F(xiàn)在，熱消融已可作為T1aN0M0PTC的首選治療方法，和手術(shù)治療地位相當(dāng)。此外，熱消融治療還可進一步用于治療直徑在1~2cm之間的PTC（即T1bN0M0PTC）、位于甲狀腺峽部的PTC、≤3個病灶的多灶性PTC。即使PTC已經(jīng)侵犯了被膜，但只要沒有肉眼可見的侵犯被膜外組織，依然可以選擇熱消融治療。熱消融在治療這些類型的PTC的有效性和安全性方面，已獲得多項研究證實。此外，對于甲狀腺部分切除術(shù)后，殘留甲狀腺內(nèi)新發(fā)或復(fù)發(fā)的病灶，如果患者想保留甲狀腺功能、或無法/不愿進行二次手術(shù)，也可以選擇熱消融治療。同時，共識也重申了熱消融治療的禁忌證，即，有以下情況的患者不能進行熱消融治療：（1）精神異?；蛞庾R障礙未得到有效糾正，不能配合治療者；（2）各類原因造成的伸頸障礙，不能配合治療者；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙或口服抗凝藥未達停藥時間者；（4）嚴(yán)重心肺功能不全無法平臥配合手術(shù)者；（5）初次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷尚未恢復(fù)，病灶位于對側(cè)者。3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備包括心理輔導(dǎo)、手術(shù)室環(huán)境和設(shè)備的準(zhǔn)備，以及急救能力的保障。其中，為了減輕患者心理負擔(dān)，配合手術(shù)順利進行，應(yīng)進行充分的術(shù)前談話。術(shù)前談話的內(nèi)容包括：（1）介紹PTC熱消融治療優(yōu)勢，進一步增加患者對該技術(shù)的認可和對治療的信心；（2）告知患者熱消融治療的預(yù)期療效、可供選擇的其他治療方案、疾病進展的風(fēng)險及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書；（3）告知患者熱消融的大致步驟及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，減少患者因緊張和術(shù)中不適導(dǎo)致的焦慮；（4）告知患者術(shù)中避免咳嗽和隨意講話，可以吞咽，必要時可經(jīng)示意后與醫(yī)生交流；（5）告知患者相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備事宜：術(shù)前按醫(yī)囑禁食禁水，當(dāng)天穿著寬松領(lǐng)口、方便穿脫的服裝，進入手術(shù)室更換潔凈病號服。4.操作程序：規(guī)范化的手術(shù)步驟熱消融治療的操作程序包括患者體位的安排、超聲評估、消毒鋪巾、麻醉方式的選擇、液體隔離技術(shù)以及消融過程的精細控制。每一步都至關(guān)重要，確保了治療的安全性和有效性。消融術(shù)中，患者一般采用去枕平臥、頸部過伸的體位，以便充分暴露頸部。對于肥胖、頸椎疾病或駝背患者，可通過墊低枕、墊后背等方式使其處于較舒適體位，以方便操作?？傇瓌t以患者舒適、醫(yī)者方便操作為準(zhǔn)。麻醉方式可選擇局部麻醉或頸叢麻醉，或者兩種相結(jié)合，若局麻或頸叢麻醉效果欠佳，患者無法配合，可適量使用靜脈復(fù)合麻醉。消融中推薦采用液體隔離技術(shù)，以防對PTC病灶周圍的組織、器官造成不必要的熱損傷。消融過程中視情況持續(xù)推注隔離液或單次注射隔離液，保持隔離距離>0.5cm。消融完一側(cè)PTC病灶后，患者若出現(xiàn)聲音改變，應(yīng)考慮神經(jīng)受損，對側(cè)PTC病灶需待神經(jīng)功能恢復(fù)后再行消融，避免雙側(cè)神經(jīng)同時損傷。消融術(shù)后推薦采用超聲造影評估消融范圍是否充足，造影后消融區(qū)應(yīng)呈持續(xù)無增強，消融區(qū)應(yīng)完全覆蓋病灶且超過病灶邊緣至少2mm。5.術(shù)后管理：關(guān)注患者的長期健康術(shù)后管理是確保治療效果的重要環(huán)節(jié)。共識推薦患者在術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月分別復(fù)查一次，復(fù)查項目包括超聲影像學(xué)檢查和甲狀腺功能檢查。1年后可半年復(fù)查一次，5年后如無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，可每年復(fù)查。手術(shù)治療的PTC患者，術(shù)后常需服用左甲狀腺素進行TSH抑制治療，以防腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。但接受熱消融治療的患者大部分為低危PTC患者，腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險不高，目前也并無證據(jù)顯示TSH抑制治療能降低熱消融術(shù)后腫瘤進展率，因此消融術(shù)后是否需要進行TSH抑制治療并無定論。醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況進行評估，如腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高，術(shù)后早期可將TSH抑制于0.5~2mU/L。隨著觀察時間延長，如無異常，可放寬控制目標(biāo)，即維持甲狀腺功能正常。另外，共識還推薦術(shù)后對患者進行情志管理，包括規(guī)律作息、穩(wěn)定情緒、減壓、保持健康飲食和生活習(xí)慣等，以促進患者恢復(fù)和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。6.常見術(shù)后并發(fā)癥及處理雖然熱消融治療相對安全，但仍有可能出現(xiàn)出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥。共識中對這些并發(fā)癥的處理提供了明確的指導(dǎo)，確?；颊吣軌虻玫郊皶r和有效的治療。例如，為了降低出血的發(fā)生概率，術(shù)前應(yīng)停用抗凝藥物、控制好血壓，進針時利用超聲避免損傷粗大血管，術(shù)中少量出血壓迫止血即可，出血量較大形成血腫時應(yīng)及時消融止血以免造成氣管壓迫、窒息。又如，為了避免喉返神經(jīng)的損傷，在術(shù)中應(yīng)實時觀察喉返神經(jīng)功能，注射隔離液將病灶與神經(jīng)隔開，避免熱損傷。喉返神經(jīng)熱損傷通?？呻S時間的延續(xù)而逐漸恢復(fù)，絕大多數(shù)患者在3~6個月內(nèi)聲音可恢復(fù)正常。發(fā)生喉返神經(jīng)損傷后，可以口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物或中藥治療，可行發(fā)聲訓(xùn)練。發(fā)生喉上神經(jīng)損傷可導(dǎo)致不能發(fā)高音，飲水容易嗆咳。如發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后要避免飲水，可以稀粥代替，防止嗆咳；可給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑等促進神經(jīng)修復(fù)；還可進行吞咽訓(xùn)練（收緊下頜，少量含水，用力做吞咽動作），促進神經(jīng)功能恢復(fù)。共識的制定為甲狀腺乳頭狀癌的熱消融治療提供了標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)，有助于提高治療的安全性和有效性，同時也為臨床醫(yī)生提供了寶貴的參考。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，熱消融治療在PTC治療中的應(yīng)用前景廣闊。共識的制定不僅有助于規(guī)范臨床操作，還能推動相關(guān)技術(shù)的科學(xué)研究和創(chuàng)新。未來，隨著更多高質(zhì)量研究的開展，熱消融治療的適應(yīng)癥和治療方法有望得到進一步的拓展和優(yōu)化。共識發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》2024年4月，第63卷第4期。

28歲女生，23歲時確診甲狀腺乳頭狀癌，外科手術(shù)切除了甲狀腺右側(cè)葉，并進行了右頸部淋巴結(jié)清掃。27歲時發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結(jié)再現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象，通過網(wǎng)絡(luò)查詢，聯(lián)系上了章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團隊，之后她享受到了我們提供的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，取得了優(yōu)異的治療效果，我們也再次體會了“虎口拔牙”之后的無比喜悅。#章建全＃

甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎（中）上一期，費醫(yī)生跟大家分享了一篇文獻，大家都很好奇，不少人心中都有下圖中類似的問題。接下來費醫(yī)生給大家介紹一個真實的案例。去年年底，費醫(yī)生的門診接到了一個患者，青壯年，他有一個孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲提示大小只有7.2×5.9×5.2mm，TI-RADS4B，甲狀腺功能正常。考慮是一個比較常見的甲狀腺乳頭狀微小癌，我們給出的建議是先細針穿刺活檢，確診后再消融，選擇消融的原因是病灶較小且位置非常好（上極腹側(cè)）。患者經(jīng)過反復(fù)斟酌，最終選擇了隨訪，且拒絕穿刺。當(dāng)然，他也比較重視，3個月后就來復(fù)診了。再次復(fù)查的超聲提示病灶5.3×6.1×5.8mm，對比3個月前，大小沒有明顯的改變，輕微的區(qū)別可以認為是來自影像學(xué)測量誤差。但意外的發(fā)現(xiàn)，病灶同側(cè)的4區(qū)淋巴結(jié)異常顯示。這次，就由不得患者繼續(xù)隨訪了，費醫(yī)生給他申請了甲狀腺結(jié)節(jié)及可疑淋巴結(jié)的細針穿刺活檢，隨后細胞病理學(xué)證實了這就是一個“甲狀腺乳頭狀微小癌伴同側(cè)區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。很快，患者就安排住院，做了單側(cè)甲狀腺全切+同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，最后病理診斷也確診了頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)都存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。雖然這位患者的病灶很小，但是癌細胞還是很會跑，因為頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方向是象下圖中箭頭所指方向這樣的。這位患者的術(shù)后恢復(fù)是非常順利的，不過費醫(yī)生還是覺得有些遺憾，因為本來可以微創(chuàng)治療的確不得不開了大刀。對于惡性腫瘤來講，我們提倡三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于甲狀腺癌，似乎存在著爭議，那么到底哪些患者是可以隨訪觀察，而且不容易出現(xiàn)上面這個病例的情況，且聽費醫(yī)生下回分解。