婦產(chǎn)科

宮頸癌是目前唯一病因明確，可防可控的惡性腫瘤。對廣大女性實(shí)施HPV疫苗接種、宮頸癌篩查，對檢出病變的有效治療，可以達(dá)到消除宮頸癌的目標(biāo)。而陰道鏡檢查在宮頸癌篩查、診斷及治療中起著至關(guān)重要作用！ 體檢季又開始了 昨天剛剛收到了 今年的體檢報告 上面提示HPV18陽性 這個提示讓李女士倒吸一口涼氣 醫(yī)生建議她做一個陰道鏡檢查 李女士感到很納悶： “宮頸有問題，為啥醫(yī)生要我做陰道鏡？！” 陰道鏡雖然叫陰道鏡，它重點(diǎn)在于可以觀察宮頸，是宮頸癌或癌癥病變前的診斷檢查，也需同時觀察外陰、陰道、肛周等部位。自 20 世紀(jì)20年代德國學(xué)者Hans Hinselmann首次報道陰道鏡的應(yīng)用以來，經(jīng)過近1個世紀(jì)的發(fā)展，陰道鏡檢查已經(jīng)成為宮頸癌防治三階梯程序——“宮頸癌篩查‐陰道鏡檢查‐組織學(xué)診斷”中的重要環(huán)節(jié)。陰道鏡在下生殖道癌前病變的治療和隨訪中具有不可替代的重要作用。 陰道鏡的本質(zhì)是一個帶有照相功能的放大鏡，自帶光源和濾鏡，醫(yī)生可以透過變化焦距把要觀察的部位放大，在這些地方涂上一些“藥水”——醋酸、復(fù)方碘溶液，再觀察上皮顏色的變化、血管的特點(diǎn)等一些肉眼不可見的微小病變。 陰道鏡檢查是宮頸篩查發(fā)現(xiàn)異常后，不可或缺的步驟！通過陰道鏡檢查，醫(yī)生可以了解病變的程度和范圍，對HPV感染或懷疑病變的女性做出初步診斷。也就是說，宮頸上的“妖魔鬼怪”得靠陰道鏡這“火眼金睛”來讓它們現(xiàn)原形。 陰道鏡和陰道彩超是一回事嗎？ 完全不是一回事！陰道鏡和陰道彩超屬于兩種檢查。 陰道彩超主要通過超聲波探頭來了解子宮附件及盆腔的情況，但無法觀察和發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變。 陰道鏡檢查，痛不痛？ 陰道鏡檢查基本是一個無痛性的檢查，先用“鴨嘴”輕輕撐開陰道，再用陰道鏡鏡頭觀察里面的情況，鏡頭是不需要伸進(jìn)陰道，也不會接觸到，只是外面提供光源，把宮頸照亮。 操作過程需要濕敷5%醋酸溶液，可能出現(xiàn)輕微酸脹及刺激感，但不用擔(dān)心，是完全可以承受的那種。 陰道鏡檢查，哪些情況需要做？ 1. 異?；虿淮_定的宮頸癌篩查結(jié)果：細(xì)胞學(xué)檢查異?；騂PV感染，醫(yī)生會根據(jù)患者篩查結(jié)果和病史進(jìn)一步判斷是否需要進(jìn)行陰道鏡檢查。 2.不明原因的陰道出血或排液：如反復(fù)性交后出血，需進(jìn)行陰道鏡檢查。 3.外陰、陰道、肛周發(fā)現(xiàn)贅生物：常規(guī)婦科檢查發(fā)現(xiàn)外陰、陰道或肛周有腫塊、潰瘍等可疑病變，需要陰道鏡下進(jìn)一步評估。 4.宮頸錐切術(shù)前：宮頸錐切手術(shù)術(shù)前定位，確定切除范圍； 5.術(shù)后復(fù)查：宮頸、陰道及外陰病變治療后復(fù)查，如宮頸LEEP或冷刀錐切術(shù)后，通過陰道鏡檢查可以對治療效果進(jìn)行評估，并制定下一步診療計劃。 即使身體沒有不舒服，但檢查出上面的情況，也需要做陰道鏡檢查嗎？ 需要！因?yàn)榻^大部分患有宮頸癌前病變的女性并沒有明顯的癥狀，如果單憑癥狀才就診，可能早已錯過最佳治療時機(jī)。 陰道鏡檢查前需要注意什么？ 1.避開月經(jīng)期進(jìn)行陰道鏡檢查； 2.如果有婦科炎癥，可以在治療后再進(jìn)行陰道鏡檢查； 3.24小時內(nèi)避免性生活、陰道沖洗、上藥以及婦科內(nèi)診檢查等；目的是要讓你的宮頸暫時安靜地待著，這樣才方便觀察它正常不正常； 4.絕經(jīng)后陰道上皮萎縮女性，需要提前用藥控制萎縮性陰道炎，再進(jìn)行陰道鏡檢查。 5.良好的醫(yī)患溝通，緩解病人緊張的情緒是陰道鏡檢查前最關(guān)鍵的步驟。 陰道鏡檢查的禁忌證： 陰道鏡檢查無絕對禁忌證。如果必要，陰道鏡可以在月經(jīng)期的任何時間進(jìn)行，但應(yīng)避開月經(jīng)量最大的時間段。 做了陰道鏡，就能確診了嗎？ 不是！宮頸癌篩查三個梯隊(duì)包括： ①篩查：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）+HPV聯(lián)合檢測 ②助診：陰道鏡檢查 ③確診：宮頸組織病理學(xué)檢查 醫(yī)生在做陰道鏡檢查時，在懷疑出現(xiàn)病變的部位取下來一丁點(diǎn)兒組織送去做病理檢查，也就是“活檢”，必要時醫(yī)生可能還得搔刮一點(diǎn)宮頸管組織一塊送去檢查，確診最終還要看病理活檢。 不是每個做陰道鏡檢查的朋友都要做“活檢”，要視具體情況而定。 陰道鏡下活檢術(shù)后注意事項(xiàng) 1.陰道填塞紗布1-2塊壓迫止血，24小時內(nèi)取出；適當(dāng)休息，避免劇烈活動。 2.保持外陰清潔，注意局部衛(wèi)生； 3.術(shù)后2周禁性生活、盆浴及游泳；禁食活血化瘀藥物。 4.注意觀察有無陰道異常出血及腹痛。一般術(shù)后有不同程度陰道排液，少量出血是正常現(xiàn)象，如多于月經(jīng)量，色鮮紅或腹痛嚴(yán)重及時就診。 陰道鏡檢查對宮頸癌確診 至！關(guān)！重！要！ 如果在宮頸癌初篩的時候發(fā)現(xiàn)異常 一定要及時就醫(yī)檢查 如果因?yàn)楹ε露⒄`了治療 那可就得不償失啦~

1.HPV疫苗是什么？ HPV病毒構(gòu)成=病毒DNA蛋白質(zhì)外殼。 放大這個殼，它是由L1蛋白和L2蛋白組成。 科學(xué)家照著HPV的蛋白質(zhì)殼，做了個一模一樣的外殼。疫苗只有殼，沒有任何病毒的DNA，可以理解成，疫苗就是一種蛋白質(zhì)！ 2.HPV疫苗如何產(chǎn)生大量抗體？ HPV病毒之所以能逃過人體免疫系統(tǒng)的追殺，長長久久地活著，直到搞出癌癥，是因?yàn)樗恢焙艿驼{(diào)，躲在郊區(qū)，悄悄搞事情，從沒引起免疫系統(tǒng)的注意。突然來了一大波的HPV疫苗，免疫系統(tǒng)被驚到了。 呦，HPV鬧事了？干它！于是，專殺武器啦、大部隊(duì)啦，統(tǒng)統(tǒng)向HPV疫苗碾壓過來。 疫苗無所謂，反正是個假病毒，可這一仗打下來，整個免疫系統(tǒng)對于HPV病毒，從檢查到戰(zhàn)斗人員配比，那都是專項(xiàng)對待的。 疫苗注射前，HPV病毒出入人體跟玩似的，誰也沒把它當(dāng)盤菜；疫苗注射后，HPV病毒就成了通緝犯，完全沒法混啦！ 注射HPV疫苗后，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體量，竟然是感染HPV時的20到80倍！ 3、HPV疫苗的區(qū)別？這二價、四價、九價疫苗都是啥意思？ HPV家族100來號人，每種病毒長得再像，也還是不一樣的。一價，就是讓一種HPV病毒當(dāng)上通緝犯，在人體完全沒法混。二價，就是讓兩種HPV病毒在人體沒法混唄。 目前全球上市的HPV疫苗有二價的、四價的、九價的三種。 能夠搞出宮頸癌的HPV病毒主要是HPV家族的老16和老18，二價的疫苗就是預(yù)防它倆的。適合接種年齡：9～45歲！ 能搞出生殖道疣和皮膚疣的主力是HPV家族的老6和老11，四價的就是在二價的基礎(chǔ)上，多預(yù)防了這兩位。適合接種年齡：20～45歲！ 九價的就更多了，除了前面四型，又加了五種，能夠預(yù)防宮頸癌、陰道癌、宮頸病變、生殖道疣和肛門癌等多種疾病。適合接種年齡：16～26歲！ 4、HPV疫苗該怎么打？哇！這疫苗在哪里能打？” 操作很簡單，只要去醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心或防疫站，告訴醫(yī)生你要打HPV疫苗，他就會幫你預(yù)約.不過，這個疫苗是自費(fèi)接種噠！ 5、這疫苗只打一針嗎？ 完成整個HPV疫苗接種共三針，第一次打一針，隔一兩個月打第二針，再隔幾個月打第三針。按醫(yī)生要求辦，就可以啦！ 6、幾歲能打疫苗？ 9歲以上就可以了喲！ 美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）建議，9到12歲沒有性生活的人群，接種效果最好。

產(chǎn)后出血的診斷及處理一、定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。二、病因及診斷要點(diǎn)（一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血1.臨床表現(xiàn)1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。2.影響子宮收縮的因素1）雙胎、羊水過多、巨大兒；2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；4）全身急慢性疾?。?）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱過度充盈；（二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血；（三）軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護(hù)會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血； 5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克；（四）凝血功能障礙產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。（五）剖宮產(chǎn)的出血問題1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；6.子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大； 胎頭深嵌入盆腔或高?。?手法不正確，暴力娩出胎頭； 胎位不正； 胎兒巨大； 引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。三、產(chǎn)后出血量測量方法（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法：1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計血量常是實(shí)際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.055.容積法+稱重法出血量（ml）=容積法測量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （二）測量出血量的注意事項(xiàng)：1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時再進(jìn)行處理已為時過晚，出血量達(dá)200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險更大；5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。四、預(yù)防措施1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診；2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時機(jī)，并注意止血；3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；4.胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理；7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；8.胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除；9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；10.準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量；11.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理；五、處理（一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；5.B-lynch縫合；6.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。（三）軟產(chǎn)道裂傷 縫合止血。（四）凝血功能障礙 原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。六、產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；（二）監(jiān)測指標(biāo)：1.休克指數(shù)(shock index)估計出血量：公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓正常值為0 .5表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系________________________________________休克指數(shù) 估計失血量 失血占總比例________________________________________1.0 1000 20~301.5 1500 30~402.0 2000 40~50_________________________________________【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml 2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg 一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計出血已>1000ml。3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。4.脈搏或心率：>100次/分；5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；6.中心靜脈壓 七、產(chǎn)科失血性休克的急救、治療（一）綜合措施1.立即止血；2. 關(guān)心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管；（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）： A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）； B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿。可改善微循環(huán)； C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。 輸全血量：液體量=1:3 全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力； 血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子； 濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）； 血小板：多用于凝血障礙；3.輸血速度： 收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣 （三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理；（四）應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時內(nèi)，靜滴）；（五）應(yīng)用心、血管活性藥；嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）；短時間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補(bǔ)充血容量； 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管 用法：5~20mg% 靜滴 間羥胺 麻黃堿：在估計擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥（六）納絡(luò)酮的應(yīng)用 阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓 用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好（七）抗感染（八）出血性休克糾正的指標(biāo) 1.收縮壓>90mmHg； 2.中心靜脈壓回升到正常； 3.脈壓差>30mmHg； 4.脈搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血?dú)夥治稣＃?7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。八、.轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征 1.對具有產(chǎn)后出血危險的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩； 2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時盡速上轉(zhuǎn)； 3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時，應(yīng)用消毒紗布壓迫后上轉(zhuǎn)； 4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)； 5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)；（二）轉(zhuǎn)診過程的處理 1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴(yán)密觀察生命體征； 2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療； 3.轉(zhuǎn)診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑； 4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時機(jī)； 5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。