高血壓的分類與治療
高血壓病存在著普遍性，隨年齡的增加，也是一種嚴(yán)重危害人類身體健康的疾病?，F(xiàn)將高血壓的分類和治療作如下討論。 1 高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類 世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會(huì)（who/ish）是國際高血壓的權(quán)威組織，在綜合國際上有關(guān)高血壓的診治的最新大規(guī)模臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)研究資料基礎(chǔ)上，制定了who/ish 1999高血壓指南（第四次修訂版），明確了高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）成年人（大于18歲）收縮壓大于等于140mmhg和（或）舒張壓大于等于90mmhg為高血壓，130～139/85～89mmhg為正常高限，小于130/85mmhg為正常血壓，而小于120/80mmhg為理想血壓。 指南中規(guī)定的高血壓病新分類標(biāo)準(zhǔn)中，不再使用原來的ⅰ、ⅱ、ⅲ期或輕、中、重度的分類方法。新分類標(biāo)準(zhǔn)為：1級高血壓140～159/90～99mmhg，2級高血壓160～179/100～109mmhg，3級高血壓大于等于180～110mmhg。以收縮壓或舒張壓的最高級分類，如一高血壓患者血壓為161/99mmhg，其屬于2級高血壓。單純收縮期高血壓為收縮壓大于等于140mmhg、舒張壓小于90mmhg，收縮壓與舒張壓增高的危害性更大。 由于高血壓病如得不到及時(shí)治療，可誘發(fā)多種病變，如心血管、腦、腎等病變，有的甚至造成生命危險(xiǎn)。衛(wèi)生部和中國高血壓聯(lián)盟制定了我國高血壓病防治指南。根據(jù)血壓水平分為理想、正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓，同時(shí)根據(jù)合并心血管病危因素、靶器官的損害和患有其他疾病結(jié)合血壓水平又將高血壓病分為4類，即 p 140～159mmhg或dbp 90～99mmhg的為1級高血壓患者，無其他危險(xiǎn)因素者為低危，有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素為中危，大于3個(gè)危險(xiǎn)因素者為高危，有靶器官損害或糖尿病者為極高危。 2 高血壓的治療原則［1］ 2.1 高血壓的治療目的 最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素，并適時(shí)、適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。老年人的降壓目標(biāo)應(yīng)是140/90mmhg以下，而合并糖尿病的高危、極高危組病人，血壓應(yīng)降至135/85mmhg以下。 2.2 治療策略 高危、極高危病人立即開始治療；中危病人隨訪檢測3～6個(gè)月；低危病人隨訪監(jiān)測6～12個(gè)月，如血壓仍高，開始藥物治療；所有病人都應(yīng)采取藥物治療措施。 2.3 降壓目標(biāo) 青、中年人或糖尿病人：130/85mmhg；老年人：140/90mmhg。 2.4 用藥原則 從低劑量到逐步增加劑量；長效制劑，每日1次（t/p＞50%）。24h穩(wěn)定降壓，改善依從性；小劑量聯(lián)合用藥（70%須聯(lián)合用藥）；一旦開始藥物治療，需終生服藥，可酌情調(diào)整藥量，選藥時(shí)應(yīng)考慮藥物對合并癥的治療。 3 高血壓藥治療中的合理用藥［2］ 3.1 降壓藥的選擇 主要取決于藥物對患者的降壓效果和不良反應(yīng)。對患者能有效控制血壓并適用于長期治療為最理想、合理選擇。在選擇中還應(yīng)考慮藥物對患者靶器官受損情況和有無糖尿病、血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其他使用藥物之間的相互作用。另一個(gè)影響降壓藥物供應(yīng)情況，就我國醫(yī)療經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和較低的治療率而言，除盡可能在一般高血壓患者中推薦使用價(jià)廉的降壓藥外，首先應(yīng)提高治療率，然后逐步提高控制率。 3.2 降壓藥的概述 根據(jù)國內(nèi)外臨床試驗(yàn)和有關(guān)研究證明，目前臨床上降壓療效較好的藥物主要有利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素ⅱ受體（atⅰ）拮抗劑或由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。 3.2.1 利尿劑 利尿劑主要用于輕、中度高血壓，尤其是在老年人高血壓或繼發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高血脂患者慎用。小劑量可避免低血鉀、糖劑量降低和心律失常等不良反應(yīng)?？蛇x用雙氫氯噻12.5mg，每日1～2次；吲噠帕胺1.25～2.5mg，每日1次。呋噻米用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。 3.2.2 β受體阻滯劑 主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快（＞80次/min）的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用。可選擇：美托洛爾50mg，每日1～2次；阿替洛爾25mg，每日1～2次；比索洛爾2.5～5mg，每日1次；倍他洛爾5～10mg，每日1次。β受體阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓藥完全不同，應(yīng)加以注意。 3.2.3 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先使用長效制劑，如非洛地平緩釋片5～10mg，每日1次；硝苯地平控釋片30mg，每日1次；氨氯地平5～10mg，每日1次；拉西地平4～6mg，每日1次。一般情況下也可使用普通硝苯地平10mg，每日2～3次。慎用硝苯地平速效膠囊。 3.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 這類藥物主要用于高血壓合并糖尿病，或并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐＞2655μmol/l或3mg/dl）患者禁用?？蛇x擇：卡托普利12.5～2.5mg，每日2～3次；依那普利10～20mg，每日1～2次；培哚普利4～8mg，每日1次；苯那普利10～20mg，每日1次；賴諾普利20～40mg，每日1次。 3.2.5 血管緊張素ⅱ受體拮抗劑 氯沙坦50～100mg，每日1次；纈沙坦80～100mg，每日1次，適用和禁用對象與ace-1同，目前主要用于ace-1治療后發(fā)生的干咳。 3.3 高血壓的聯(lián)合用藥 一個(gè)原發(fā)性高血壓患者，血壓增高的原因是多種因素的共存，病理學(xué)上的多樣性，給聯(lián)合用藥提供了理論基礎(chǔ)。單一藥物治療可使50%的原發(fā)性病人血壓得到控制，而二種藥物可使上述數(shù)字增加到80%。有效藥物聯(lián)合是利用不同降壓機(jī)制的藥物減少降壓后代償機(jī)制作用而限制血壓的下降。有相同作用機(jī)制藥物聯(lián)合則產(chǎn)生有限價(jià)值，所以降壓效果未能相加，或者由于相似副作用而增加副作用發(fā)生的危險(xiǎn)。 總之，高血壓病的治療是系統(tǒng)工程，應(yīng)根據(jù)臨床病人的情況制定個(gè)體治療方案，因病治療，堅(jiān)持合理用藥，方能收到良好的效果，以保健康。
