老年康復科

強迫癥是一種終身患病率較高的精神障礙，DSM-Ⅲ和 DSM-Ⅳ中將強迫癥歸類于焦慮障礙譜系中，命名為強迫性焦慮障礙； ICD-10中將其歸于“神經癥、 應激相關障礙和軀體形式障礙” ， 命名為“強迫性障礙” 。在 2013 年出版的 DSM-5 中， 強迫癥的診斷分類變化最大， 強迫癥從焦慮障礙中被分離出來， 與軀體變形障礙、 拔毛癥、 囤積障礙和抓痕障礙組成一個獨立的疾病分類—— “強迫及相關障礙” 。強迫癥的核心特征是持續(xù)的強迫思維和反復的強迫行為， 伴有明顯焦慮情緒； 軀體變形障礙是一種認為軀體外貌有缺陷或瑕疵的先占觀念作為主要臨床特征的精神疾?。?拔毛癖屬于一種沖動控制障礙， 而囤積障礙和抓痕障礙是 2種新的疾病診斷。這一巨變源于這些疾病有著共同的臨床特征，即持續(xù)性、 侵入性、 不必要的強迫思維以及反復的強迫行為， 反映出近年來學術界對強迫癥疾病實質逐漸深入的認識， 以及對強迫癥臨床病理癥的理解。其中， 以強迫癥最為常見， 但在臨床實踐中強迫癥的診療還面臨著諸多問題， 如由于強迫癥的臨床癥狀復雜多變、 強迫癥與其他疾病的高共患率、慢性遷延性病程、 病因及病理機制不清、 藥物及心理治療并重且依然療效差等。流行病學和預防 強迫癥在世界范圍內的終身患病率為 0.8%～3.0%， 與其他嚴重致殘性精神疾病性障礙（約1%）近似。國內報道的強迫癥患病率總體上低于多數(shù)西方國家， 女性高于男性， 平均發(fā)病年齡19～35， 56%～83%的強迫癥患者至少共患一種其他精神障礙， 如情感障礙 （包括有自殺傾向的抑郁障礙、 雙相情感障礙）、 焦慮障礙 （驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、 社交恐怖障礙）、 神經性厭食癥和貪食癥、 酒精或物質濫用或依賴、 抽動障礙等。 強迫癥是一種多維度、 多因素疾病， 發(fā)病具有鮮明的社會-心理-生物模式特征?；颊呖赡芫哂幸欢ǖ倪z傳素質， 兒童時期成長的經歷和所受教育與發(fā)病密切相關； 神經生化學研究顯示患者腦內5-HT功能異常； 影像學研究結果支持強迫癥眶額皮質-紋狀體-丘腦環(huán)路異常以及結構和功能異常的假說。臨床癥狀、 評估與診斷（一） 臨床癥狀 強迫癥狀的主要特點是反復或重復出現(xiàn)的想法或行為， 明知不合理或是過分的但難以控制或擺脫， 需要通過重復或反復確認來減輕痛苦。強迫可涉及各個心理活動領域， 包括感知覺、 注意、 記憶、思維、 情感、 動作和行為， 以及人際關系等。臨床上一般分為強迫思維（或意象）和強迫行為（或動作）兩方面。1.強迫思維：指反復進入頭腦中的不需要的或闖入性想法、 懷疑、 表象或沖動。常見形式有強迫聯(lián)想、 強迫回憶、 強迫疑慮、 強迫性窮思竭慮、強迫對立思維等。2.強迫行為：指重復的行為或者心理活動， 一般繼發(fā)于強迫思維或受其所驅使； 多為非自愿的，但又很少被克制。強迫行為可表現(xiàn)為外顯或可察覺到的， 如反復檢查或洗滌； 也可表現(xiàn)為隱匿或不易察覺到的， 如心里重復特定的數(shù)字、 詞或短語。強迫行為一般包括：強迫洗滌、 強迫檢查、 強迫計數(shù)、 強迫承認、 強迫重復、 強迫祈禱、 強迫觸摸、 強迫敲打、 強迫摩擦、 強迫詢問、 強迫儀式動作、 強迫性遲緩， 以及強迫性回避等。3.其他癥狀：（1） 強迫情緒：強迫思維或行為可以引起明顯的情緒反應， 如焦慮、 抑郁及恐懼， 并且因為強迫的表現(xiàn)浪費大量時間， 往往影響患者的日常功能， 表現(xiàn)為效率降低、 生活質量下降、 疏于自我照顧、 回避某些環(huán)境和情景， 甚至強迫他人順從自己的強迫表現(xiàn)而干擾他人生活。（2） 抽動癥狀：兒童青少年起病的強迫癥患者中， 常合并存在抽動等肌肉運動異常表現(xiàn)。一般而言， 抽動之前會出現(xiàn)局部軀體不適感， 且抽動后可緩解。運動抽動癥狀包括發(fā)聲抽動、 局部肌肉或肢體的抽動以及不自主重復行為（如鼓掌或撫摸某物品等）。如果該行為被重復了某一確定的次數(shù)或按一定的順序實施， 或者發(fā)生在固定的時間， 繼發(fā)于強迫思維， 以及患者試圖減輕焦慮或防止危害， 則該行為是強迫行為而非抽動。（3） 其他： 長期病程的患者往往有人格和行為方式 （如動作遲緩） 的改變。（二）臨床評估 強迫癥的臨床癥狀表現(xiàn)形形色色， 涉及思維、注意、 感知、 活動等多方面， 需要進行系統(tǒng)的臨床評估， 包括：（1）癥狀的識別、 診斷與鑒別診斷；（2）治療的依從性、 適應證與禁忌證、 療效與不良反應；（3） 生活質量與社會功能康復等。 評估方法包括：（1）病史的采集與精神檢查；（2） 定式化檢查， 如自評和他評量表或問卷， 包括人格測驗等；（3）實驗室與腦影像學檢查等。評估內容包括： 癥狀學、 嚴重程度、 人格、 家庭與社會、 文化等因素及社會功能以及預后等。1.癥狀評估：強迫癥癥狀的評估需要包含以下信息：（1）強迫癥狀清單：強迫癥狀多種多樣， 需要詢問和記錄所有癥狀。由于不同時間段的癥狀表現(xiàn)會有所不同， 所以需要從發(fā)展的角度， 記錄患者的癥狀多樣性和癥狀群。（2） 癥狀嚴重程度：記錄每個癥狀中患者每天花費的時間以及設法擺脫強迫的努力程度和抵抗行為以及最終的效果等。（3）癥狀對患者自身及他人的影響及安全性：記錄患者因強迫癥狀而主動回避的問題或情境， 在工作、 家庭和社會關系方面受到的影響， 以及對情緒的影響，對個人或他人是否具有危險性等。（4）患者的自我認識水平。目前最常用的強迫癥及相關癥狀評定量表為 耶 魯-布 朗 強 迫 癥 狀 量 表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale， Y-BOCS），包 括 成 人版和兒童版， 主要針對強迫癥各種癥狀表現(xiàn)和嚴重性進行半結構化評估， 總計 10 個條目，強迫思維和強迫行為各 5 項， 每一項包括癥狀檢查表和嚴重性量表 2 個部分， 嚴重性從痛苦、 頻率、 沖突、 抵抗等維度進行評估， 每個條目 0～4分，總分 0～40 分。 1～7 分為亞臨床； 8～15 分為輕度； 16～23 分為中度； 24～31 分為重度； 32～40 分為極重度， 患者無法生活自理。2. 診斷評估：診斷標準包括ICD-10 和 DSM 系統(tǒng)。其中 ICD-10規(guī)定了病程標準（至少持續(xù) 2周），而 DSM-Ⅳ和 DSM-5 中未強調病程標準， 均采用描述性定義， 而事實上這類患者實際就診時癥狀往往至少持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年之久。在實際臨床診斷過程中需要強調的是：（1） 強迫思維可以是突然出現(xiàn)的、 非自我和意愿的， 即存在思維屬性障礙；（2） 思維的內容可以達妄想的程度， 但相對固定， 不泛化；（3）患者可以無自知力；（4） 強迫思維和強迫行為可以同時存在， 也可以只有其中之一；（5）患者因強迫癥狀而導致顯著的痛苦或社會功能與生活質量受到顯著影響；（6） 注意與其他強迫相關障礙 （如軀體變形障礙、 拔毛癥等）、 其他精神障礙（如抽動障礙、 抑郁癥、 焦慮障礙、 精神分裂癥、 精神活性物質使用障礙等）的共病與鑒別， 以及與軀體疾病或藥物所致強迫癥狀的鑒別。 診斷評估工具因配套的診斷系統(tǒng)不同而有所 差 異 。 目 前 常 用 的 有 與 DSM-Ⅳ-TR 配 套 的DSM-Ⅳ-TR 軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorders，SCID-Ⅰ）患者版， 與 ICD-10 和 DSM-Ⅳ-TR 均能配套 的 復 合 性 國 際 診 斷 交 談 檢 查 表（Composite International Diagnostic Interview， CIDI）和神經精神 醫(yī) 學 臨 床 評 定 量 表（Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry， SCAN）。3.兒童強迫癥的臨床特征與評估：兒童青少年是強迫癥的高發(fā)人群， 兒童強迫癥患者臨床表現(xiàn)具有年齡特性， 如兒童強迫癥中強迫檢查發(fā)生率高于對稱和清潔， 攻擊/傷害的強迫思維發(fā)生率比成人高， 如對災難性事件的恐懼， 或擔心自己或父母死亡或疾病， 這與兒童的發(fā)展水平和需求相關。強迫性的囤積也較常見于兒童。兒童強迫癥患者的強迫思維和行為也具有年齡特點。治療（一） 治療目標和原則強迫癥的治療目標是： 強迫癥狀顯著減輕， 社會功能基本恢復， 能夠有效地應對壓力和減少復發(fā)。強迫癥狀減輕至對社會功能和生活質量影響較小， 如強迫癥狀中尤其是強迫動作， 患者每天花費的時間少于 1 h； 強迫癥狀伴隨的焦慮在可以耐受的范圍或幾乎沒有焦慮； 能夠帶著 “不確定感” 生； 強迫癥對日常生活的影響很小或幾乎不造成痛苦； 患者能夠應對壓力， 防止癥狀有較大的波動。對于難治性強迫癥患者， 應最大限度減少癥狀的頻率和程度， 盡可能讓患者接受帶著癥狀生活， 盡量減少疾病對生活質量和社會功能的影響， 讓患者愿意接受持續(xù)治療。治療原則包括：（1） 建立有效的醫(yī)患治療聯(lián)盟：強迫癥是一種需要藥物和心理協(xié)同治療并長期治療的疾病， 治療過程包括急性期和維持期治療， 對患者治療的依從性要求高。因此要保證治療計劃的實施， 建立良好的醫(yī)患治療同盟是基礎。（2） 定期隨訪和評估： 包括定期的全面精神狀況檢查， 強迫癥與共病的進展與嚴重度， 患者安全性的風險度，疾病對患者功能和生活質量的影響， 治療的效應、不良反應及治療依從性， 治療環(huán)境是否符合目前病情的嚴重程度， 患者生存環(huán)境中的應激因素尤其是與強迫癥狀相關的應激因素， 患者的壓力應對方式等。（3） 多種方法綜合治療： 藥物治療和心理治療均是強迫癥的有效治療方法。根據(jù)患者的臨床癥狀特點、 疾病嚴重程度、 是否共患其他精神或軀體疾病及接受相應的治療、 既往治療史、 心理治療方法的可及性、 患者對治療的意愿和經濟承受能力以及患者的治療現(xiàn)況等因素， 為患者選擇適宜的藥物治療、 心理治療或者藥物聯(lián)合心理治療的策略。（4） 個體化治療： 根據(jù)患者的個體情況， 如年齡、 性別、 病程、 癥狀特征、 既往病史、 心理社會因素等， 決定制定個體化的治療方案。（5）多學科聯(lián)合制定治療方案： 對于共病患者、 特殊人群等患者， 與其他相關?？漆t(yī)師一起協(xié)調治療方案， 提高治療的效果和減少不良反應的發(fā)生。（6）選擇適宜的治療環(huán)境。（7）選擇適宜的心理和 （或） 藥物治療方案， 序貫治療。選擇藥物應從推薦的一線藥物足量足療程開始， 急性期治療 10～12周， 維持期治療 1～2年。經 12周急性期治療療效不佳者首先考慮增加藥物至最大治療劑量； 仍無效者可考慮聯(lián)合增效劑、 換藥治療或者選用其他治療方法。對于使用高劑量藥物的患者， 應密切監(jiān)測包括 5-HT 綜合征在內的不良反應。老年群體應用藥物治療開始使用較低劑量的藥物和更為平緩的劑量增加過程是有益的， 如經過1個療程的治療無效， 應考慮增加藥物至最大治療劑量， 如仍無效， 再考慮進行換藥； 如果換藥后足量足療程依然無效或者癥狀復雜的患者如伴有嚴重的抑郁癥狀或者其他精神癥狀， 建議聯(lián)合治療。（8） 關注治療的依從性。（二） 藥物治療藥物治療和心理治療均是強迫癥的有效治療方法。病情較重， 伴有軀體疾病或其他精神疾病，先前對藥物治療反應良好， 不能配合心理治療或者無法獲得心理治療， 愿意采用并且可以獲得藥物治療的患者， 可根據(jù)證據(jù)標準及推薦標準， 權衡藥物療效和安全性， 推薦適宜的治療藥物。1.治療藥物： 一線治療藥物： SSRIs， 如舍曲林、氟西汀、 氟伏沙明和帕羅西?。?/A）。二線治療藥物： 三環(huán)類藥物氯米帕明（1/A）、 SSRIs藥物西酞普蘭（2/B）和艾司西酞普蘭（1/A）。三線以及增效治療藥物： 第 2代抗精神病藥是最常用且增效作用確切的藥物。利培酮（0.5～6.0 mg/d， 1/A）、 阿立哌唑（5～20 mg/d， 1/A）、 氟哌啶醇（2～10 mg/d， 1/B）、奧氮平 （ 2.5～10.0 mg/d， 1/C）、 喹硫平 （ 150～450 mg/d，1/C）、 齊拉西酮（3/C）和帕利哌酮（2/D）。有研究顯示， 抗精神病藥可誘發(fā)強迫癥， 其中關于氯氮平的研究較多， 氯氮平誘發(fā)強迫癥狀的風險與劑量相關， 因此不推薦氯氮平增效治療強迫癥（1/D）。另有奧氮平、 阿立哌唑、 帕利哌酮、 利培酮和喹硫平誘發(fā)強迫癥狀的案例報道?？咕癫∷幵鲂е委熎陂g， 應監(jiān)測抗精神病藥所致的不良反應， 以及增效治療期間潛在的藥物相互作用。其他精神類藥物： 較多研究中評價了其他精神類藥物增效治療強迫癥的效果， 包括 SNRIs類文拉法辛（2/B）或度洛西?。?/C）、 米氮平（2/B）、 抗癡呆藥美金剛（2/B）、 曲唑酮（2/C）、 圣約翰草（2/C）、 丁螺環(huán)酮（2/C）、 拉莫三嗪（2/C）、 托吡酯（2/C）、 氯硝西泮（3/C）和碳酸鋰（2/D）。其中美金剛在 2014年加拿大強迫癥臨床指南中作為二線增效劑推薦。其他增效藥物： 包括吲哚洛爾（2/B）、 5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮（2/B）、 格拉司瓊（2/B）、 普瑞巴林（3/C）、 利魯唑（3/C）、 嗎啡（3/C）、 D-環(huán)絲氨酸（3/C）、 肌醇 （3/C）。這些增效治療藥物還需要大樣本研究對其療效進行驗證。（三） 心理治療強迫癥的臨床癥狀是復雜多樣的， 其病理心理機制與多種因素有關， 沒有哪一種心理學理論能夠解釋強迫癥的所有癥狀， 各種心理治療都是在其各自理論對強迫癥癥狀的理解基礎上而提出， 對不同的強迫癥癥狀應選擇適合的心理治療方法才會使心理治療達到治療的作用。1.CBT：CBT 包含了 ERP、 認知治療及行為治療， 其中以 ERP 為主要技術的 CBT 長久以來被視為一線的心理治療方法。2. 其 他 認 知 行 為 療 法 ：（1）壓 力 管 理 訓 練（stress management training， SMT）： 1項基于 73例患者的隨機對照非盲研究提示， SMT及認知治療均可有效改善強迫癥狀， 在治療結束時接受認知治療的患者其強迫癥狀的改善優(yōu)于接受 SMT治療的患者，但認知治療與 SMT間的差異在治療后的隨訪中消失。其他有關 SMT 的研究多作為 SSRIs 的增效治療方法， 與 ERP作為 SSRIs的增效治療方案進行隨機對照研究， 結果均顯示 ERP增效治療強迫癥優(yōu)于SMT。（2）動機性訪談(motivational interview， MI)：臨床上強迫癥患者常對 CBT持矛盾態(tài)度， 一方面患者往往十分愿意參加治療擺脫現(xiàn)狀， 而另一方面患者也會為了避免治療過程中引發(fā)的焦慮而拒絕完全配合治療， 寧可維持現(xiàn)狀。3.動力性心理治療:強迫癥的動力性心理治療聚焦于治療過程中的人際維度， 治療關系不僅被認為是治療的前提， 尤其動力性心理治療更關注強迫癥患者的移情和反移情反應。有關強迫癥的動力性心理治療效果的隨機對照研究非常缺乏， 目前尚缺乏符合 Chambless 及 Hollon[42]嚴格標準的運用手冊化的動力性心理治療對強迫癥進行的隨機對照研究。目前有關強迫癥的實證依據(jù)主要來自案例報道， 提示動力性心理治療療效不一。4.基于東方文化的心理治療：（1） 森田治療：目前有關森田治療缺乏高質量的研究。在萬方數(shù)據(jù)庫等， 可以檢索到十余篇中文強迫癥森田治療的隨機對照研究。大多數(shù)的研究設計觀察組為森田治療合并藥物治療， 對照組為單用藥物治療， 且這些文獻中多數(shù)未提及研究對象入組前是否用藥?？傮w來說， 這些研究的樣本量小， 其中最大樣本量是研究組和對照組各 60 例， 提示森田治療可增加帕羅西汀的抗強迫效果。森田療法治療強迫癥的療效今后仍需進一步驗證和重復。（2）瑜伽冥想技巧：目前僅有 1項納入 22例患者的研究報道了瑜伽冥想的有效性， 該研究樣本量小， 故仍需今后研究進行重復。（3） 內觀治療：目前尚缺乏有關強迫癥內觀治療的英文報道。國內中文文獻中搜索到4 篇相關案例報道， 均為 1例患者通過內觀治療獲得顯著療效。這些研究的證據(jù)級別較低， 仍需進一步開展隨機對照研究等循證醫(yī)學證據(jù)級別較高的研究。

癡呆是一種生活方式？2015-02-28導讀人們對阿爾茨海默病和其它癡呆癥的認識存在普遍的錯誤，而正是由于傳統(tǒng)認知方面的誤解，無論是家庭成員還是專業(yè)人員，在對待癡呆癥患者的方式上面都存在問題。一些消費者，尤其是老年人收看這類養(yǎng)生節(jié)目后，有的損失不少錢財，有的觀看后甚至拒絕正規(guī)治療，導致病情不斷加重，甚至危及生命。 癡呆不是病？關于癡呆癥的一種全新思路 人們對阿爾茨海默病和其它癡呆癥的認識存在普遍的錯誤，而正是由于傳統(tǒng)認知方面的誤解，無論是家庭成員還是專業(yè)人員，在對待癡呆癥患者的方式上面都存在問題。 此番驚世駭俗的言論出自G.艾倫·鮑爾（AllenPower）博士之口。他希望我們不要再把癡呆癥患者看作是受害者，認為他們是被一種可怕的疾病摧毀了記憶和認知能力。相反，鮑爾認為癡呆癥“是一個人體驗這個世界的方式發(fā)生了轉變”。 在新書《癡呆癥并非普通疾病》（DementiaBeyondDisease）中，鮑爾認為癡呆癥患者不是患有精神病或妄想癥，只是他們看待這個世界的方式與別人不同。鮑爾的目的不是治療疾病，而是提升癡呆癥患者的幸福指數(shù)。和成本高昂、沒有療效的藥物治療不同，鮑爾找出了數(shù)十種提高癡呆癥患者生活質量的方法。 說這種觀點激進毫不夸張，它完全顛覆了人們對阿爾茨海默病主要是精神疾病的看法，并且試圖重新構造病患看護人（鮑爾稱之為伙伴）對家中病人的護理方式。 我之所以知道鮑爾博士這個人，是通過他與EdenAlternative組織的合作。鮑爾博士經常為癡呆癥患者熱情發(fā)聲。他有著二十年的長期護理和康復工作經驗，是美國醫(yī)學會認證的老年病學專家，以及羅徹斯特大學（UniversityofRochester）醫(yī)學副教授。目前他就職于紐約州羅徹斯特的圣約翰療養(yǎng)院（St.John’sHome）。 《癡呆癥并非普通疾病》是他關于失憶癥激進觀點的第二本書。他在2010年所著的《癡呆癥不能僅靠藥物治療（DementiaBeyondDrugs）》曾提出了療養(yǎng)院過度使用抗精神類藥物的問題。他的觀點在當時被認為相當激進，但卻幫助很多機構調整了對失憶患者的護理方式。 在《癡呆癥并非普通疾病》一書中，鮑爾對其觀點的闡述甚至更進了一步。例如，他直言不諱地對住院護理機構隔離癡呆癥單元（通常稱為記憶護理）的普遍做法提出了批評。與此同時，他向癡呆癥患者的看護者提供了很多實用的建議。 試想一下某個情緒異常激動的人。你可以通過藥物控制她的憤怒情緒，或者你也可以通過理清其情緒低落的原因設法改善它。比如她也許身體有恙，或者因為嚴重的噪音而感到不適。她也許無法用言語清楚地表達感到壓抑的原因。但是，如果你知道如何觀察的話，就能夠從她的肢體語言中讀懂。 音樂也有這樣的作用。丹·科恩（DanCohen）的“音樂與記憶工程”已取得了驕人的成功，該項目通過音樂使得嚴重癡呆的患者重新對事物產生認知及興趣（如果你還沒有看過介紹這個項目的獲獎電影《音樂之生》（AliveInside）的話，你應該去看一下）。我的妻子是收容所的牧師，她對此深有體會。她通常會播放贊美詩或其他宗教音樂，以此與那些無法通過其他方式溝通的患者進行接觸。 我最近寫了一篇文章，是關于一位為照顧身患癡呆癥父親而身心疲憊的女性的故事。通過不斷的摸索和實踐，她學習了鮑爾所教予的眾多經驗和方法，包括這種音樂療法。當父親的病情加重時，當?shù)厣鐓^(qū)健康服務中心的服務人員就會放一些他最喜愛的歌曲，這確實能夠使他恢復平靜。 鮑爾并不是唯一一個呼吁大家重新思考癡呆癥護理方式的專家。就職于紐約州日耳曼城的阿維拉老年醫(yī)學研究所（AvilaInstituteofGerontology）的皮特·利廉·迪瑪利亞（PeterLillianDiMaria）多年來也一直致力于培養(yǎng)掌握此類技術的長期護理專業(yè)人士。 在美國，有超過500萬的民眾正遭受癡呆癥的折磨，但是，我們對于醫(yī)治這類疾?。ㄕ堊⒁?，阿爾茨海默病還僅僅只是癡呆癥的一種）的科學方法卻知之甚少。 在艾倫·鮑爾及皮特等人的幫助下，我們正在學習如何為癡呆癥患者打開世界之門。或許你對于鮑爾先生的觀點無法完全贊同，而他目前的研究還處在初級階段，部分觀點會存在一定的不確定性，但是，《癡呆癥并非普通疾病》會讓你重新審視自己對癡呆癥的認識。鑒于目前大部分對癡呆癥患者的醫(yī)療看護都十分糟糕，這種認知的改變可謂是件好事。

老年譫妄的識別與處理作者：北京協(xié)和醫(yī)院 劉曉紅 王秋梅 來源：中國醫(yī)學論壇報 日期：2011-02-12此文章來源于www.cmt.com.cn 典型病例 病歷簡介 患者男性，78歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，意識改變2天”入院。 5天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.6℃），咳黃痰，納差。至我院急診，查血常規(guī)示，白細胞7.28×109/L，中性粒細胞86%；胸片示右下肺斑片影。予莫西沙星抗感染治療4天。退熱后第2天，患者出現(xiàn)睡眠倒錯、煩躁、不認識家人，反復訴說有人要害他。 患者與老伴居樓房二層，有一子別居，平日神智正常，可獨立生活，大便正常，夜尿3次。 體格及實驗室檢查 體溫36.8℃，脈率84次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg?；颊邌柎鹎蓄}，時間和空間定向力差，計算力下降。頸軟，視力和聽力尚可。右下肺可聞及少量濕羅音，心、腹查體未見異常。四肢肌力和肌張力正常，雙下肢不腫。雙側巴賓斯基（Barbinski）征陰性。 動脈血氣分析示：pH7.521,氧分壓（PO2）66.2mmHg,二氧化碳分壓（PCO2）30.1mmHg,鉀3.8mmol/L,鈉130mmol/L，血糖8.3mmol/L；頭顱CT示：腔隙性梗塞灶，雙側腦室周圍脫髓鞘改變。 既往史及用藥情況 患者患高血壓病10年，服用氯沙坦鉀片和美托洛爾治療，血壓控制可。有睡眠障礙，長期服用艾司唑侖，近5日未服藥。否認藥物過敏史。診斷 社區(qū)獲得性肺炎，譫妄，高血壓病3級（高危），低鈉血癥。思考問題 入院當日，患者表現(xiàn)暴躁，拔輸液管，四處涂抹排泄物?；颊哂勺o工陪伴，其夫人體弱，在家由兒子陪護。 遇到這種患者該如何處理？ 譫妄是一種急性腦功能下降狀態(tài)，伴認知功能改變和意識障礙，也稱急性意識混亂狀態(tài)或代謝性腦病。老年人譫妄發(fā)病率非常高，在美國住院老人中，約20%出現(xiàn)過譫妄；在髖部骨折后，譫妄發(fā)生率達15%~53%；在監(jiān)護病房內，譫妄發(fā)生率超過80%。發(fā)生譫妄可使患者住院時間延長20%，并增加住院花費（人均增加2500美元）、住院死亡率及再入院和入護理院可能。因此，譫妄是常見且嚴重的老年問題，但診斷率低，約70%的患者未被診斷。譫妄概述 臨床表現(xiàn)患者癥狀常迅速波動，且有日落后加重趨勢。特征性表現(xiàn)是意識混亂，伴時間、地點及人物定向障礙，注意力難以集中?？砂樾愿?、情緒和行為改變，甚至出現(xiàn)妄想和幻覺（通常為幻視）。在診治譫妄患者時，尤其要注意與照料者溝通，詢問患者平日基礎情況并與現(xiàn)狀進行比較。 診斷、分型及識別根據(jù)美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版修訂版》（DSM-Ⅳ-TR）診斷標準，譫妄的診斷須符合：①意識障礙（注意力障礙和環(huán)境識別力下降）；②認知功能改變（記憶力缺陷、定向力障礙及言語混亂）或知覺異常（如視錯覺、幻覺）；③快速起?。〝?shù)小時至數(shù)天），病情在一天內起伏變化；④有引起譫妄的生理情況證據(jù)（軀體疾病、治療及全身情況）。亦可出現(xiàn)睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期改變）和精神行為異常等。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，譫妄可分3型：①活動亢進型表現(xiàn)為高度警覺狀態(tài)，不安，對刺激過度敏感，可有幻覺或妄想；②活動抑制型表現(xiàn)為嗜睡及活動減少，此型在老年人中較常見，因癥狀不易被察覺，常被漏診；③混合型譫妄須與抑郁狀態(tài)和癡呆鑒別，前者表現(xiàn)為情緒、心境低落，至少持續(xù)2周，后者為慢性漸進性改變，病情均無明顯波動。 因譫妄預后不良，必須進行快速識別。在臨床工作中，常采用意識障礙評估法（CAM）識別譫妄。該方法簡潔、有效，診斷敏感性為94%~100%,特異性為90%~95%。CAM評估包括4項。①出現(xiàn)急性神經功能狀態(tài)改變且有波動。問診要點：患者的認知功能是否較基礎水平發(fā)生急性變化？這種異常在一天中是否有波動？②注意力不集中。問診要點：患者的注意力是否不易集中（易轉移注意力或不能繼續(xù)正在講述的話題）？③思維混亂。問診要點：患者的思維是否混亂或不連貫（對話不切題、意思不明確、語無倫次或突然轉移話題）？④意識清晰程度改變。問診要點：患者的神志是否清晰[警覺、嗜睡（易叫醒）、昏睡（不易叫醒）、昏迷（不能叫醒）]？其中①、②為必需。 危險因素①有癡呆、腦器質性損害或卒中史，或出現(xiàn)抑郁狀態(tài)；②高齡，合并多種軀體疾?。虎刍顒硬槐慊蚴芟?。 誘因任何體內外環(huán)境的改變或不適均可促發(fā)譫妄，常見誘因為①藥物：新加藥物、原藥物加量、藥物間相互作用及酒精，須特別注意者包括抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、利尿劑及消化系統(tǒng)藥物（如西咪替丁、雷尼替丁和甲氧氯普胺等）；②電解質紊亂：因脫水、血鈉失衡及甲狀腺異常等引起；③藥物用量不足：如停用長期應用的鎮(zhèn)靜催眠藥或酒精及鎮(zhèn)痛藥物劑量不足（疼痛控制不滿意）；④感染：以泌尿和呼吸系統(tǒng)感染多見；⑤感覺輸入減少：如存在視力或聽力障礙等；⑥顱內病變：包括顱內感染、出血及腫瘤等，較少見，僅在有新的局灶性神經系統(tǒng)表現(xiàn)或其他檢查均陰性時才考慮；⑦排尿或排便異常：如尿潴留及糞嵌塞；⑧心肺功能異常：包括心肌梗死、心律失常、心衰加重，慢性肺病加重及缺氧等。 預防及治療對于譫妄，預防（即去除誘因）重于治療。進行多方面干預可使70歲以上住院患者的譫妄發(fā)生率降低約1/3。術前進行老年科會診可顯著降低圍手術期譫妄發(fā)生率。 對于已發(fā)生譫妄的患者，最重要的治療是明確并去除可逆性病因或誘因。以行為干預療法（包括上述各項預防措施）為主，但須家屬積極配合。值得強調的是，在與患者交流的過程中，要令患者有安全感，通過交流，使患者恢復定向力；盡量減少插管治療（可用集尿器代替尿管），且不應束縛患者。當出現(xiàn)下列情況時可考慮進行藥物干預（原則上盡量不用）。①有妄想和幻覺，并引起患者極度恐慌；②患者有危險行為，危及患者自身或他人安全；③陪護或家屬陪伴安撫和言語安慰無效?？勺们檫x用小劑量氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物（如利培酮、奧氮平、喹硫平等）。 診療經過 臨床表現(xiàn) 患者時間、空間及人物定向力差，存在妄想及情緒改變。 診斷 患者出現(xiàn)急性認知功能改變，起病迅速，癥狀有波動，存在睡眠障礙，有軀體疾病證據(jù)，診斷為譫妄。 危險因素 高齡、基礎腦損害。 誘因 肺部感染、電解質紊亂、艾司唑侖撤藥、應用喹諾酮類抗生素及住院后環(huán)境改變。 治療 ①去除誘因，糾正低鈉血癥，保證出入量平衡；②停用莫西沙星，改用頭孢呋肟；③行為干預，請患者兒子至醫(yī)院安慰患者，不用約束帶，提供日歷和鐘表助其恢復定向力，加強日間活動，調節(jié)病室光線，保證夜間睡眠；④維持服用小劑量艾司唑侖，建議逐漸減量至停用。 治療結局 2日后，患者神智及定向力正常，記憶力減退；可自行于室內行走，食欲、睡眠正常，二便正常。查體BP120/60mmHg，除右下肺聞及少量濕羅音外，無明顯異常。隨后患者出院回家。[4010601]