神經(jīng)外科

頸動(dòng)脈狹窄所引發(fā)的腦梗死在急性腦梗塞的發(fā)病中約占60%左右。在常規(guī)頸動(dòng)脈的B超和CTA/MRA檢查中，很容易發(fā)現(xiàn)并評價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)度。對大于80%或伴有不穩(wěn)定斑塊的狹窄及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，無疑會在很大程度上降低腦梗死的機(jī)會。 頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度和心臟冠狀動(dòng)脈狹窄有60－70%的相關(guān)性；所以多數(shù)情況下檢查頸動(dòng)脈斑塊的嚴(yán)重程度就可以推測心臟冠狀動(dòng)脈硬化的情況，從而部分提示需要重視冠心病的可能性。頸動(dòng)脈狹窄可以引發(fā)腦梗塞的原因在于硬化斑塊表面的附壁血栓或不穩(wěn)定斑塊表面的碎屑脫落隨血流進(jìn)入腦內(nèi)造成栓塞；硬化斑塊和血管壁分離形成夾層或極重度狹窄造成頸動(dòng)脈管腔完全堵塞引發(fā)大面積腦梗死；或重度狹窄形成持續(xù)性低血流狀態(tài)造成腦供血不足出現(xiàn)以分水嶺梗塞為特點(diǎn)的腦缺血。 頸動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)動(dòng)脈管腔狹窄，是全身動(dòng)脈硬化的一部分， 所以當(dāng)查體時(shí)由B超檢查或頸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)輕度的粥樣硬化板塊時(shí)不必緊張，因?yàn)轭i動(dòng)脈穩(wěn)定性斑塊形成的狹窄不超過70－80%，一般不會造成明顯的腦供血不足，這種情況多建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用降脂和抗血小板藥物行長期保守治療；若狹窄明顯業(yè)已引起腦缺血癥狀、或狹窄的斑塊破潰出現(xiàn)不穩(wěn)定情況時(shí)，及時(shí)醫(yī)療干預(yù)不失為明智的選擇。 目前對頸動(dòng)脈狹窄的治療有經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)支架成形和動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)兩種方式，在臨床應(yīng)用中都取得了較為肯定的安全性和有效性。支架成形的優(yōu)勢就是患者痛苦較小，手術(shù)操作相對簡便易行；可以對整個(gè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)的重度狹窄性病變行支架成形處理；所以適應(yīng)證較廣泛，特別是對患有難以控制的高血壓、糖尿病、心腎功能不全或各種原因不能承受外科手術(shù)的老年性患者更為有利。而頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)可以較完全的切除狹窄局部的粥樣硬化斑塊，徹底疏通頸動(dòng)脈；該術(shù)式經(jīng)過數(shù)十年的磨礪，效果肯定，由于術(shù)中高值耗材應(yīng)用量小，所以手術(shù)費(fèi)用較支架成形術(shù)為低。二者的優(yōu)勢相互補(bǔ)充，已發(fā)展成為頸動(dòng)脈狹窄引起的腦動(dòng)力性供血不足常規(guī)得治療方式。

腦動(dòng)脈瘤就是腦內(nèi)動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，或因腦外傷、動(dòng)脈硬化造成動(dòng)脈壁損傷、或老化，使局部血管壁向外膨大形成的囊狀瘤體。動(dòng)脈瘤極易在偶發(fā)的緊張、疲勞等血壓升高時(shí)發(fā)生破裂，所以也被稱為腦內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。由于顱內(nèi)的容積受顱骨限制，盡管可能發(fā)生的出血量不多，也會造成腦神經(jīng)組織受壓、破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 腦動(dòng)脈瘤是出血性腦血管病的主要病變，其出血后會造成大于30％的死亡率的風(fēng)險(xiǎn)也是引起神經(jīng)科臨床高度重視的因素。隨著社會公眾對自身健康的逐漸重視，在普通查體中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病例逐漸增多；見于曾經(jīng)出過血的動(dòng)脈瘤年出血率一般認(rèn)為在23－25％，而未出血的動(dòng)脈瘤年出血發(fā)病率率一般認(rèn)為在十萬分之5－10％左右。如果對這些未曾出血過的動(dòng)脈瘤采用手術(shù)或栓塞等較為積極的治療方法，盡管可以使患者消除潛在的出血危險(xiǎn)而受益，但伴隨治療的1－5％的術(shù)中出血或梗塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)又使臨床不能不仔細(xì)斟酌。歐美的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，由于直徑大于6mm的腦動(dòng)脈瘤出血的概率顯著增加，所以即使未曾出血，也應(yīng)該給予外科手術(shù)或血管內(nèi)栓塞的處理。從國內(nèi)臨床觀察，腦動(dòng)脈瘤并不是在大于6mm后才出血，愈來愈多的病例證實(shí)，小于5mm的動(dòng)脈瘤、甚至直徑在2.5mm以下的微小動(dòng)脈瘤的出血檢出率也在逐年增加。 由于多數(shù)動(dòng)脈瘤與人體伴陪一生而未出現(xiàn)危險(xiǎn)狀況，但不能確定單一患動(dòng)脈瘤個(gè)體何時(shí)可能出血；所以作者建議對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀腦動(dòng)脈瘤處理意見時(shí)可以有兩種選擇：1、對雖然沒有發(fā)生過顱內(nèi)出血，但動(dòng)脈瘤生長不規(guī)則甚至有子瘤形成、或伴有心臟瓣膜病、冠心病以及腦供血不足等需要抗凝和抗血小板聚集等藥物治療的病例，如果接診的醫(yī)生能掌握較熟練的栓塞操作技術(shù)，所在的醫(yī)療單位也具備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備和條件，就可以基本保證不出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的情況下，應(yīng)該及早選擇創(chuàng)傷較小的經(jīng)血管內(nèi)栓塞處理方式甚至開顱手術(shù)夾閉進(jìn)行治療，目的在于消除腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高患者的生活質(zhì)量和提高治療并存的缺血性心腦病變的安全性。2而對于動(dòng)脈瘤較小且生長形態(tài)規(guī)則的個(gè)體和難以承受任何預(yù)防性治療的患者，可以有條件的選擇對癥處理和較嚴(yán)格的生活習(xí)慣的限制的保守治療。根據(jù)動(dòng)脈瘤破裂出血的基本條件是血流動(dòng)力學(xué)異常變化的特點(diǎn)，要求良好的體循環(huán)血壓控制，調(diào)整緊張的精神壓力，服用適合自己的降血壓藥物等；在日常生活中盡量避免重體力或過度運(yùn)動(dòng)，保證每日6－8小時(shí)的睡眠、保持寬容大度的心態(tài)以及防止便秘等；醫(yī)療觀察證實(shí)這些基本要求是防止動(dòng)脈瘤破裂出血的有效措施。同時(shí)每年保證查體一次，了解動(dòng)脈瘤的發(fā)展趨勢和全身健康狀況，在有必要時(shí)可及時(shí)做出正確的干預(yù)。