腫瘤科

乙肝兩對半： 乙肝兩對半是國內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒 (HBV)感染檢測血清標志物。乙型肝炎病毒免疫學標記一共3對，即表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)和e抗體(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗體(抗HBc或HBcAb)。乙肝兩對半又稱乙肝五項，其檢查意義在于：檢查是否感染乙肝及感染的具體情況，區(qū)分大三陽、小三陽。 兩對半檢查是用來判斷是否感染乙肝或粗略估計病毒復(fù)制水平的初步檢查。各項指標的意義： 1、HBsAg(乙肝表面抗原) 它是乙肝病毒的外殼物質(zhì)，本身沒有傳染性。它的陽性往往提示有完整的病毒顆粒存在。2、 抗一HBs(乙肝表面抗體，HbsAb) 它是HBV自然感染人恢復(fù)期出現(xiàn)的抗體，此時HBsAg自然消失了。它的存在提示人對乙肝有了抵抗力，不會再得乙型肝炎了。我國有27.42%的人口有此抗體。3 、HBeAg(乙型肝炎e抗原) 它產(chǎn)生于病毒內(nèi)部，可分泌血液中，e抗原陽性提示病毒有活動，乙肝病毒復(fù)制速度很快，而且是具有傳染性的指標。4 、抗～HBe(乙肝e抗體，HBeAb) 是人體針對e抗原產(chǎn)生的一種蛋白物質(zhì)，陽性結(jié)果提示病毒的傳染性變?nèi)酰∏橐烟幱诨謴?fù)階段。但另一種情況可能是乙肝病毒發(fā)生了變異，此時血清中無HBeAg，但可產(chǎn)生抗一HBe，出現(xiàn)這種情況就需要查HBV—DNA來判定是否還有病毒存在。5 、抗一HBc(乙肝核心抗體，HbcAb) 這種抗體分IgM和lgG兩種：抗HBc—IgM陽性提示病毒活動，有傳染性;抗HBc—IgG陽性提示為以往感染，無傳染性，不需抗病毒治療。其他，HBV—DNA是病毒的遺傳基因，存在于病毒的核心部位，它的陽性和HBeAg陽性意義基本是一致的。因此，公認的抗病毒治療是否有效，主要是以HBeAg和HBV—DNA的陰轉(zhuǎn)或定量的明顯減少為指標。乙肝病毒DNA 由于乙肝兩對半并非乙肝病毒的傳染物質(zhì)和致病物，換句話說不是活的乙肝病毒，因此檢查乙肝兩對半只反映了患者是否感染過乙肝，卻不能直接地、動態(tài)地提示乙肝病毒在人體內(nèi)的復(fù)制和致病情況，因此這種檢驗技術(shù)不能反映和量化乙肝病毒在體內(nèi)繁殖(復(fù)制)，也不能正確指導臨床用藥和制定治療方案。 為尋找一個正確合理的病毒量化指標，經(jīng)多年研究，終于找到了一種可以反映乙肝病人體內(nèi)的HBV基因量化法———即DNA定量試驗(即“乙肝病毒脫氧核糖核酸”)，就是乙肝病毒的基因。乙肝病毒基因是含有遺傳信息的物質(zhì)，它是復(fù)制子代乙肝病毒的基礎(chǔ)。因此，了解了DNA在患者體內(nèi)的消長情況，就間接地弄清了乙肝病毒的復(fù)制情況。肝病醫(yī)師為患者作HBVDNA定量試驗，正是臨床用藥和制定治療方案的需要。如果在治療中發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的量(即DNA定量值)在下降，說明抗病毒治療有效。反之，如果在治療中發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的量在上升，說明抗病毒治療無效，需要重新選藥和調(diào)整治療方案。一、主要用途 乙肝病毒DNA檢測在乙肝檢查化驗中使用的越來越普遍，這是因為乙肝病毒DNA檢測對確診乙肝和評估乙肝治療效果具有十分重要的作用。主要表現(xiàn)在以下七個方面：[2]1、了解乙肝病毒在體內(nèi)存在的數(shù)量。2、乙肝病毒是否復(fù)制。3、乙肝是否傳染，傳染性有多強。4、是否有必要服藥。5、肝功能異常改變是否由病毒引起。6、判斷病人是適合用哪類抗病毒藥物。7、判斷藥物治療的療效。二、與病請嚴重程度的關(guān)系： 乙肝病毒DNA是多少只能說明游離在血液中病毒的含量，乙肝病毒DNA多少、含量高低與病情嚴重程度沒有直接關(guān)系，乙肝病毒DNA對肝病專家的診斷治療有重要的參考價值，但判斷肝臟是否有損傷或損傷的程度應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、影像學檢查、肝功系列指標和（或）肝活檢的結(jié)果來綜合判斷。三、乙肝DNA檢測正常值 DNA數(shù)值要求小于10的3次方拷貝/毫升（1000U/ml）四、抗病毒治療的指征是： 乙肝病毒e抗原陽性（大三陽）患者DNA數(shù)值要求達到10的5次方拷貝/毫升（100000U/ml）； 乙肝病毒e抗原陰性（小三陽）患者DNA數(shù)值要求達到10的4次方拷貝/毫升（10000U/ml）。五、對乙肝患者的意義乙肝病毒DNA檢測結(jié)果如果顯示陽性（大于正常值），說明乙肝病毒復(fù)制活躍，血液中乙肝病毒含量高，乙肝病毒傳染性強。 乙肝病毒DNA檢測值如果顯示陰性（小于正常值），說明乙肝病毒復(fù)制被抑制，復(fù)制變緩甚至停止復(fù)制，血液中乙肝病毒DNA含量降低，乙肝病毒傳染性弱。六、費用 乙肝病毒DNA檢測費用受不同因素的影響而有一定差異。乙肝病毒DNA檢測費用大概在100元左右。 如果用進口試劑化驗定量大約需要150-200元。

定義：同步放化療指的是同時接受化療及放射治療，關(guān)鍵是用小劑量化療加強放射治療的效果。 同步治療中的放療：是每天接受短暫照射以累積放射劑量達到治療效果，每周一至周五進行，食管癌的同步放化療需要放療共5周，主要為適形調(diào)強放療。常見副作用為局部皮膚紅腫、色素沉著，少數(shù)有因食道黏膜上皮受損而引起惡心、嘔吐、上腹部不舒服以及放射性肺炎。同步治療中的化療：是在放射治療的前、中、后期分別給予小劑量化療以增加組織對放射的敏感度，常需住院治療。 同步放化療：能減低放療及化療的劑量，減輕單獨放療和化療的毒副作用，如：局部皮膚紅腫、色素沉著、惡心、嘔吐、上腹部不適以及放射性肺炎等副作用。并且因同時進行放療和化療，大大增加了腫瘤對放療的敏感性，使腫瘤的治愈大大提高！因其低毒高效越來越成為食管癌患者的最佳選擇，甚至達到了可以和手術(shù)向媲美的地步，給廣大腫瘤患者帶來治療上的空前革命！食管癌患者同步放化療飲食要求：在整個治療過程中您需要進食流質(zhì)食物，以免因為您進食大塊食物造成異物梗阻!建議進食牛奶、沖雞蛋、果汁、肉湯等，切忌口服包子、餃子、肉塊等，。溫馨提示：由于食管腫瘤患者在剛開始放療的10次左右可能會出現(xiàn)食管放射性水腫的情況，有些患者可能感覺癥狀明顯加重！切莫擔心及放棄治療！及時告知醫(yī)生，在醫(yī)療輔助手段的干預(yù)下，堅持到放療20次左右，你會感覺癥狀明顯減輕！這時候你離治愈就很近了，堅持治療至23-25次就能達到預(yù)期的效果！

食管癌/賁門癌是世界上最常見的六大惡性腫瘤之一，具有顯著的地域性分布差異，5年生存率僅為10%左右，預(yù)后極差。我國的北部尤其是河南省是世界上食管癌/賁門癌發(fā)病率和死亡率最高的地區(qū)，也是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的地區(qū)之一，男、女平均食管癌發(fā)病率分別為161/10萬和103/10萬，局部地區(qū)高達500/10萬[1-3]。食管癌的確切發(fā)病因素尚不十分清楚，并且缺乏有效的預(yù)防手段[4]。光動力治療(Photodynamic Therapy, PDT)又稱光敏療法、光化學療法，有別于以往的手術(shù)、放療和化療三大傳統(tǒng)腫瘤治療模式的諸多優(yōu)點而受到廣大醫(yī)務(wù)工作者和腫瘤患者的歡迎[5]。近30年來，國內(nèi)外學者經(jīng)過大量臨床和實驗研究取得了一系列成果，尤其在光敏劑和相應(yīng)配套的激光機的研發(fā)上取得巨大成功[6]。如今 ,成熟的Photofrin PDT已通過美國FDA(1996年)及多國權(quán)威機構(gòu)認可，在美國、日本、英國、法國、德國和加拿大等國臨床推廣應(yīng)用都取得理想療效，已被廣泛地應(yīng)用于多種腫瘤及相關(guān)癌前病變的治療。但是，在PDT過程中，不論動物實驗還是臨床治療，人們對激光照射時機的選擇卻相差很大，有的在光敏劑(Photofrin)靜脈滴注后24、48h給激光照射[7,8]，而有的選擇在48、72h才給予治療[9,10]，并各述其見，各有利弊，沒有法定的指導。我們地處河南，有充足的食管/賁門癌病材，自2004年3月以來，利用PHOTOFRIN/DIOMED630系統(tǒng)治療食管/賁門癌40例，取得良好療效，同時探索了PDT激光照射時機的選擇，現(xiàn)報道如下：1 材料和方法1.1一般資料食管/賁門癌患者40例，均為住院病人，排除嚴重心肺功能不全，并能耐受胃鏡操作者，其中，男28例，女12例；年齡40～86歲，平均 71.6歲；鱗癌27例，腺癌13例，所有患者均為臨床Ⅳ期，均經(jīng)病理組織學檢查確診；病程6～12個月；腫瘤部位于食管上段者21例，中段者7例、下段11例。所有患者近期有進水/進食困難，嘔吐粘液，貧血，消瘦等癥狀。進食困難程度評定以stooler分級[11]結(jié)合鋇餐檢查結(jié)果為標準(表1)，其中，Ⅲ級吞咽困難28例，Ⅳ級吞咽困難10例，Ⅴ級吞咽困難2例。 表1 食管賁門癌進食困難程度評定分級進食情況食管鋇餐腔徑 (ｍｍ)Ⅰ普食8～1 0Ⅱ半流質(zhì)6～8Ⅲ流質(zhì)4～6Ⅳ口水2～4Ⅴ口水反流0～21.2 儀器內(nèi)鏡：日本Olympus GIF-XQ40；光敏劑為加拿大AXCAN藥業(yè)公司生產(chǎn)的PHOTOFRIN；激光機為英國DIOMED公司生產(chǎn)的630 PDT專用半導體激光機。光纖為柱狀，末段發(fā)光長度2.5～100px。1.3 方法二組患者在治療前均給PHOTOFRIN 2mg/kg.b.w.，用5%葡萄糖注射液稀釋至2.5mg/ml后，由靜脈緩慢注射。給藥后，A組于24、48h，B組于48、72 h分別給予630nm激光進行照射。治療前均給肌注安定針10 mg，654-2針10 mg，按胃鏡檢查常規(guī)準備，插入胃鏡，觀察食管腔內(nèi)情況，確定腫瘤部位，然后將病變置于視野中央，將光纖由活檢孔插入，照射時，使光纖盡量處于腔道正中，根據(jù)患者病變范圍的不同采用不同的柱狀光纖長度(彌散端長度2.5～100px)，每次治療照射1～5段，一般功率設(shè)置為400mW/cm，每次照射時間為750秒，照射劑量為300J/cm，照射時每段之間有銜接，且需超過病灶邊緣至少0.5 cm，使光照范圍充分覆蓋病灶。治療后觀察無活動出血及其他異常后退出胃鏡，術(shù)后觀察生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素、甲氰咪胍及地塞米松5～7d，治療后患者如有不良反應(yīng)，可對癥處理，同時，為防止皮膚光毒副反應(yīng)，術(shù)后1個月內(nèi)避免直接照射陽光。1.4 療效觀察 療效標準判定[12]：完全效應(yīng)(CR)：腫瘤完全消失，持續(xù)超過1個月；明顯效應(yīng)(SR)：腫瘤最大徑和其垂直或腫瘤高度的乘積縮小50%以上，并持續(xù)1個月以上；微效應(yīng)(MR)：上述乘積縮小不足50%，并持續(xù)1個月以上；無效(NR): 腫瘤無縮小或增大。癥狀（吞咽困難）改善判定標準：完全緩解(Complete Response, CR)：腔徑≥2倍并能進普食；部分緩解(Partial Response, PR)：腔徑>1倍并能進半流質(zhì)；無變化(No Change, NC)：吻合口雖增大但腔徑仍< 6㎜。1.5 毒副反應(yīng)觀察以病人主訴的癥狀結(jié)合體格檢查為準，主要按以下標準統(tǒng)計：腹脹：患者主訴（觀察者不主動提示和追問），上腹扣診呈鼓音。惡心：患者主訴（觀察者不主動提示和追問），伴或不伴嘔吐。發(fā)熱：體溫≥37.2℃。胸痛：患者主訴（觀察者不主動提示和追問），胸骨有扣擊痛。燒心：患者主訴（觀察者不主動提示和追問）。食管瘺：患者主訴嗆咳，消化道造影確診。光敏性皮炎：皮膚暴露處表現(xiàn)為紅、腫、痛、皮屑、沉著。1.5 統(tǒng)計學處理 采用卡方檢驗比較各指標之間的相互關(guān)系，顯著性水準α定為0.05。2 結(jié)果2.1 療效 治療后一個月觀察臨床癥狀改善情況，并給予胃鏡和上消化道造影，2組治療效果見表2，梗阻癥狀改善情況見表3表2 PDT治療效果比較CR（%）PR（%）MR（%）CR+PR（%）A組2(10%)15(75%)3(15%)17(85%)*B組1(5%)14(70%)5(25%)15(75%)注：* A組總有效率（CR+PR）與B組比較P>0.05表3 PDT治療梗阻癥狀改善情況CR（%）PR（%）NC（%）CR+PR（%）A組6(30%)12(60%)2(10%)18(90%)*B組3(15%)9(45%)8(40%)12(60%)注：* A組梗阻癥狀改善（CR+PR）與B組比較P<0.05< p="">2.2 毒副反應(yīng) 全部病例均未出現(xiàn)光敏性皮炎，上消化道出血，肝腎功能損傷以及骨髓抑制。2組主要不良反應(yīng)見表4。表4 PDT治療不良反應(yīng)情況腹脹惡心發(fā)熱胸痛燒心食管瘺總計（%）A組56121516157(44.2%)*B組21457019(15.8%)注：* A組不良反應(yīng)總數(shù)量與B組比較P<0.013 討 論PDT治療惡性腫瘤是近30年來興起的一項腫瘤治療新技術(shù)。在臨床應(yīng)用中已取得了令人矚目的成就，與腫瘤的其它傳統(tǒng)療法相比，具有其獨特的不可替代的優(yōu)勢，而且與手術(shù)、放療和化療三大傳統(tǒng)治療方法有良好的協(xié)同作用。其機理是利用機體攝取光敏劑后一定時期內(nèi)，光敏劑在腫瘤內(nèi)形成相對高濃度時，予以一定波長的光照射腫瘤局部，激發(fā)氧分子產(chǎn)生氧化能力極強的活性單線態(tài)氧及自由基來破壞腫瘤細胞，引起腫瘤組織壞死，進而達到治療腫瘤的目的[13]。由于選擇的治療時段為光敏劑在腫瘤組織內(nèi)濃度相對較高，而正常組織內(nèi)濃度相對較低，因而PDT療法對腫瘤組織具有相對的選擇性殺傷作用，對正常組織損害較小，毒副反應(yīng)少，可重復(fù)治療，可協(xié)同手術(shù)提高療效、可消滅隱性癌病灶、可保護容貌及重要器官功能等特點，故對年老體弱、不能手術(shù)或靜脈化療的患者尤為適宜[14]。目前歐、美等國的權(quán)威機構(gòu)已批準將這一療法應(yīng)用到食管、支氣管、膀胱等腔內(nèi)腫瘤的治療[15]，國內(nèi)則有報道利用組織間照射的方法，將這一治療的應(yīng)用范圍擴大到肝臟、肺 (周圍型肺癌或轉(zhuǎn)移瘤 )、腦、乳腺等部位實體瘤[16]。特別是近年來，半導體光動力治療儀及新一代光敏劑的引進，使得治療更加準確和便利[17]。PDT已逐步成為腫瘤的基本治療手段[18],光動力療法對食管癌和賁門癌的治療多年來也有大量報道，并取得了較好的效果[19-22]，其中，McCaughan [23]報道 77例食管癌，均為常規(guī)手段“無法治療”的患者；Ⅰ期患者10例，PDT后近期臨床治愈率達100%，平均隨訪期38個月，全部健在；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者PDT后中位生存期分別為12、6.2、3.5個月，梗阻緩解時間和生存質(zhì)量不亞于已見報道的大多數(shù)療法。因此，對于經(jīng)超聲胃鏡檢查確認為淺層損害的早期病灶，采用鏡下PDT就可達到完全治愈。對于無法實施外科切除的阻塞性病灶，采用鏡下PDT，可達到緩解梗阻、控制病情、延長生命的目的，是一種較好的姑息療法[24]。在許多情況下，它已經(jīng)成為或正在成為主要治療手段，在另一些情況下，它可作為重要輔助治療手段或姑息治療手段。 本研究著重探討了食管/賁門癌PDT激光照射時機的選擇，根據(jù)光敏劑的藥代動力學基礎(chǔ)，光敏劑在各組織中的半衰期不同并有親腫瘤組織的特性，使得一定時間后腫瘤組織中的光敏劑的濃度高于其周圍正常組織，光敏劑靜脈注射24h后，腫瘤和正常組織的濃度差已經(jīng)形成（見附圖），此時給予特殊的激光照射，腫瘤中光敏劑濃度最高，治療效果應(yīng)該最好；但是楊棟認為：PDT的最大優(yōu)點是不損傷正常組織，認為PDT的治療窗應(yīng)為40~90h（見附圖），即選擇PDT對周圍正常組織的損傷域值（D）時刻和對腫瘤的損傷域值時刻的間期，因為在光敏劑濃度低于D時，即使光劑量再高也無法有效殺傷正常組織和腫瘤，這種觀點最大限度地利用了PDT損傷小的優(yōu)勢，然而由于72 h后光敏劑濃度太低，治療效果欠佳，一般72 h后不作為激光照射時機的選擇。本研究基本驗證了這兩種觀點在臨床應(yīng)用中的實際差別，發(fā)現(xiàn)食管賁/門癌PDT選擇24 h、48 h照射比48 h、72 h照射治療效果好，但無顯著差異性，梗阻癥狀的改善則具有顯著性差異；而選擇48 h、72 h照射比24 h、48 h照射的毒副作用則明顯減低，具有顯著性差異。結(jié)合兩者的優(yōu)點，我們認為食管/賁門癌PDT要選擇最佳照射時機，應(yīng)該在考慮對周圍正常組織最小損傷的同時，必須追求對腫瘤的最大治療效果，我們中心建議PDT照射時機應(yīng)該選擇為32h、48h，即選擇光敏劑濃度在周圍正常組織的損傷域值（D）時刻前后各8h，而腫瘤中濃度此時相對還比較高，目前，我們正在對PDT照射時機的最佳選擇做進一步研究和驗證。另外，我們建議做體表腫瘤PDT時應(yīng)選擇24 h、48 h照射比較好，因為該治療主要應(yīng)用微透鏡光纖照射，治療時可以避開周圍正常組織，獲得最大治療效果；而膀胱腫瘤PDT時應(yīng)選擇48 h、72 h照射比較好，因為此時治療對正常周圍組織損傷最小，可以把膀胱刺激征減小到最低限度。總之，PDT是激光技術(shù)、光導技術(shù)、光信息處理技術(shù)、生物光化學技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)有機結(jié)合的產(chǎn)物，是現(xiàn)代腫瘤治療的一種比較好的新手段[24]，其對食管/賁門癌治療的重要性也將會愈來愈為臨床所承認和重視。但是，在實際臨床工作中，一定要考慮惡性腫瘤具有浸潤性快速生長，容易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的特點，單靠一種治療手段，要想根除腫瘤又兼顧患者的生存質(zhì)量，往往是十分困難的，因此，建議在治療腫瘤過程中應(yīng)全面了解各種治療方法的優(yōu)缺點，并根據(jù)治療對象的不同，患者病種、病程的不同，恰當?shù)丶右赃x擇和綜合運用，以獲得最佳的治療效果。