兒科

在兒童身高促進門診，孩子們得到的首個醫(yī)囑，幾乎都是測骨齡。然而很多家長不明白，骨齡和身高到底有什么關系？為什么要測骨齡？1.骨齡和身高的關系非常密切。青少年兒童的生長發(fā)育受到先天遺傳和后天環(huán)境等多種因素的影響，不同個體在生長發(fā)育、成熟類型、最終身高、體重水平等方面存在較明顯的差異。相比于年齡，骨齡更能準確地反映孩子骨骼的成熟度，是評估兒童體格發(fā)育情況的最核心指標。2.骨齡與生活年齡，很多時候并不像我們期望的那么同步。每過一年，我們的生活年齡會增長1歲，但骨齡可能只長了不到1歲、剛好1歲或者超過1歲。因此，骨齡與生活年齡之間會有一個差值，根據(jù)差值可判斷兒童發(fā)育是否正常。3.骨齡與生活年齡相差2歲以上，屬于發(fā)育異常。4.骨齡與生活年齡相差1歲以上2歲以下，屬于發(fā)育延遲/提前5.骨齡與生活年齡相差1歲以內(nèi)，屬于發(fā)育正常。6.根據(jù)骨齡減生活年齡的差值，家長們可以對孩子的發(fā)育程度做到“心中有數(shù)”。需要注意的是，由于骨齡評測不能直接在家獲取，因此家長要根據(jù)孩子的實際情況，掌握好拍X片測骨齡的頻率。

女孩1米46考不上教師，男子1米6被分手30次別讓孩子的身高，毀掉了未來的優(yōu)勢曾經(jīng)，有位媽媽帶著剛上大一的女兒心急火燎地找到兒童青少年生長發(fā)育專家，說：“女兒從小就想當英語老師，高中3年苦讀終于考上了外語學院，眼看夢想近在咫尺，卻被老師告知因為太矮拿不到教師就業(yè)資格證，這3年來的努力都白白浪費了！大夫，孩子現(xiàn)在1米46，還有長高的可能嗎？”雖然很殘忍，但醫(yī)生也只能實話實說——我也無力回天啊?！叭绻r候好好地進行身高管理，是有可能長到160甚至165的。但是她的骨齡已經(jīng)成年，沒有辦法長高了?！痹陂T診室，一天最多可以遇到8-10個這樣的孩子。身高不到1米6，導致主持夢、教師夢、軍人夢就這樣破滅了。實在是讓人心痛！常有家長問一個問題：身高對孩子而言真的有那么重要嗎？答案是不言而喻的。小時候，孩子長不高，每個學期都坐第一排，天天吃粉筆灰……可能被同齡人笑話“小矮人”，受到欺負，影響學業(yè)，更有可能落下“低人一等”的自卑心理。長大后，孩子不夠高，再有才華，當老師，護士、主持人都會受到身高的限制，更別提從軍或者上藝校了。有很多家長的孩子，身高159，就是差那么一點點，報不了想學的專業(yè)，干不了想做的工作。 甚至權威數(shù)據(jù)表明，身高排在前30%的男性比排在后面的男性，收入高出35%。對女性而言，因為身高導致的收入差距也高達24%。在中國，有一定幾率是，身高矮意味著你可能會比別人賺得少。作為女性，你如果個頭不高，買衣服都難買。永遠穿不了氣質(zhì)款的大長風衣、顯身材的長筒靴，氣場都矮人一大截。作為男性，你如果長得不夠高，胖起來比別人更明顯，一瘦更顯得弱不禁風，到正式場合還會被打量和嫌棄，女孩走到你身邊都會覺得沒安全感。 可以這么說，身高已經(jīng)在無形中影響了孩子的財富與幸福。有很多孩子發(fā)育異常，但家長卻沒有充分重視，等到帶孩子來醫(yī)院就診時，往往已經(jīng)失去了最佳治療時機?！袄辖?jīng)驗”不一定靠譜 避免陷入長高誤區(qū) “雖說兒童的身高是會遺傳的，父母的遺傳占到60-70%，但是30%的后天環(huán)境因素更為重要?！毙簝?nèi)分泌科專家表示，門診經(jīng)常遇到一些家長因為一些錯誤的觀念，使得孩子的生長發(fā)育緩慢而遺憾終生。 誤區(qū)一：父母高，孩子一定高 雖然身高和遺傳有緊密的關系，但遺傳給的只是一個身高的范圍，上下有8厘米的偏差。如果孩子身高向遺傳的上限靠近，那就較為理想，如果往遺傳的下限靠近，孩子的身高就矮小。調(diào)查顯示，我國有30%的孩子并不能達到遺傳身高。 誤區(qū)二：孩子現(xiàn)在高，長大也一定高 孩子沒到青春期，突然長得快不一定是好事，有可能是性早熟，性早熟的孩子可能長不高。性激素加速骨骺軟骨過早閉合，使得生長空間縮短，成年后可能反倒比一般人矮。 誤區(qū)三：孩子現(xiàn)在矮是晚長 受遺傳因素影響，孩子晚長也是有可能的，通常晚長的孩子骨齡落后于正常孩子。但是有的孩子骨齡落后是因為營養(yǎng)不良、睡覺太晚、壓力過大、運動少等導致生長激素無法充分分泌，如果是這個原因，孩子現(xiàn)在不高，以后也不一定能長高。 誤區(qū)四：青春期后還能長高 男孩變聲和女孩來月經(jīng)是標志孩子進入青春期發(fā)育后階段的特征。這個階段孩子的骨骼生長區(qū)（骨骺）已經(jīng)接近閉合，身高開始進入停長倒計時，此時想辦法已經(jīng)較晚。 身高增長慢 家長應警惕 如何判斷孩子身材矮小呢？“每位家長都應該學會觀察孩子的身高增長情況?！倍ㄆ跍y量孩子身高可以幫助父母了解孩子身高、體重的發(fā)育狀況，及時發(fā)現(xiàn)孩子在成長過程中出現(xiàn)的問題，早發(fā)現(xiàn)、早就診、早干預。 “如果孩子每年的生長發(fā)育速度低于以下數(shù)據(jù)：嬰幼兒期（3歲以內(nèi)）每年長高少于7厘米、兒童期（3歲～青春期）每年長高少于4～5厘米，青春期每年長高少于7～8厘米，家長就要引起重視。及時給孩子做身高干預，培養(yǎng)孩子正確的飲食、運動、睡眠習慣，后天的干預能讓孩子的身高比自然狀態(tài)下平均多長高5～10厘米?！苯炯t主任醫(yī)師 碩士生導師兒科醫(yī)學中心兒童保健科-生長發(fā)育門診姜志紅，女，主任醫(yī)師、碩士生導師，河南科技大學第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)學中心中心副主任，兒童保健科，生長發(fā)育門診。1992年同濟醫(yī)科大學兒科系兒科醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)，獲學士學位。2007年獲華中科技大學同濟醫(yī)學院兒少衛(wèi)生與婦幼保健專業(yè)碩士學位。對小兒內(nèi)科疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長矮身材、性早熟、性發(fā)育不良、營養(yǎng)失衡、免疫力低下、甲狀腺疾病、抽動癥、多動癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及后遺癥的診治。河南省預防醫(yī)學會小兒內(nèi)分泌專業(yè)委員會常務委員河南省婦幼保健協(xié)會兒童發(fā)育行為專業(yè)委員會常務委員河南省婦幼保健協(xié)會兒童內(nèi)分泌專業(yè)委員會常務委員河南省醫(yī)師協(xié)會青春期醫(yī)學與健康專業(yè)委員會常務委員河南省兒童康復合作發(fā)展聯(lián)盟學術委員會副主任委員河南省中西醫(yī)結合學會兒科分會遺傳代謝內(nèi)分泌疾病學組副組長河南省醫(yī)師協(xié)會青春期健康與醫(yī)學專業(yè)委員會兒童保健學組組長好大夫網(wǎng)站：http://jiangzhih.haodf.com/地址：河南省洛陽市澗西區(qū)景華路24號乘車路線：市內(nèi)乘103、6、11、12、17、19、27、45、50、60、82路公交車到河科大一附院下車

什么是小胖威利（Prader-Willi）綜合征？ 作者： 時間：2017年5月24日 罕見病科普 | 什么是小胖威利（Prader-Willi）綜合征？ （文章轉自醫(yī)學遺傳學國家重點實驗室） Prader-Willi綜合征概述 Prader-Willi綜合征，正式醫(yī)學名為普拉德-威利綜合征（英文Prader-Willi Syndrome，簡稱PWS，俗稱小胖威利），是一種罕見的先天性疾病，因第15號染色體長臂（位置15q11-q13）異常導致的終身性非孟德爾遺傳的表觀遺傳性疾病，是多系統(tǒng)化異常的復雜綜合征。目前尚無辦法根治，終生需在監(jiān)管下生活。 此疾病會造成低肌張力、性腺功能減退、智力障礙、行為問題及長期的強烈饑餓感導致過度攝食造成威脅生命的肥胖。發(fā)病無種族和性別差異，國內(nèi)發(fā)病率不明，預計中國5-10萬患者，每年新增1500-4500例（按照國外發(fā)病率1/12000至1/15000估算）。 臨床癥狀及特征 臨床癥狀復雜，不同年齡段表現(xiàn)不同，癥狀和嚴重程度個體差異大 溫馨提醒：PWS易診斷為腦癱、脊髓性肌萎縮癥(SMA)、重癥肌無力、軟骨病、發(fā)育遲緩、單純性肥胖癥等，如有肥胖或以下癥狀請及時就醫(yī)做基因檢測，早發(fā)現(xiàn)早控制早干預。 1. 新生兒及嬰兒期：孕期胎動少、出生時體重偏低、肌張力低下（身體軟）、喂養(yǎng)困難（不吃、吸吮和吞咽困難，常需鼻胃管灌食）、哭聲微弱（不哭）、四肢活動力差（不動）、生長緩慢、嗜睡、反復呼吸道感染、肺換氣不足、肺炎、睡眠窒息、喉頭軟化癥、心臟問題（卵圓孔未閉合）。 2. 特殊外觀（伴或不伴）：窄臉、前額窄凸、長顱、單眼皮、杏仁眼、斜視、窄鼻梁、薄上唇、嘴角下垂、小嘴、身材矮小、皮膚白、發(fā)色較淡偏淡棕色、頜小畸形、耳畸形、小手小腳、手狹窄且尺側邊緣較直、隱睪。 3. 食欲問題：因下視丘功能障礙，導致患者無飽腹感并于1歲至6歲出現(xiàn)食欲亢進且無法自控，加之患者的新陳代謝率低，熱量消耗慢（PWS患者的熱量需求約為同齡正常人的2/3），造成體重急速增長。過度肥胖將導致各種并發(fā)癥：代謝紊亂、糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、非酒精脂肪肝、睡眠紊亂、睡眠呼吸暫停（嗜睡/打鼾）、呼吸道梗阻等，會有猝死之虞。過度攝食可能導致嚴重的胃腸道穿孔。 4. 運動發(fā)展：動作發(fā)展遲緩，如8個月才會抬頭，1歲才會坐，2歲才會走，學齡兒童動作發(fā)展相比同齡人晚一到兩年。雖隨年齡增加，肌張力有所改善，但肌力、協(xié)調(diào)度、平衡感上的缺失仍持續(xù)存在。 5. 智力/語言：輕度到中度的智障，IQ約在40～105，平均70，少部份人呈嚴重智障或正常智力。語言發(fā)展遲緩（如3歲才會說話）：構音缺陷、語言清晰度欠佳、語言重復。 6. 學習問題：因智能稍低，高層次的抽象思維、數(shù)學計算能力、系統(tǒng)與次序性整合、聽覺訊息能力差導致學習上多有困難，造成日后生活技能、問題解決力低且社會能力差。但記憶力、閱讀、尤其視覺認知、空間-概念組織能力較佳（如擅長拼圖類游戲）；語言理解尚可但表淺、語言表達能力不錯，學習方式上以示范動作加上口語解釋，可加強學習效果。 7. 情緒行為問題：挫敗耐受差、情緒不穩(wěn)、沖動、易怒、摳抓(自損)皮膚、程序化行為、固執(zhí)、不合作、愛爭辯、對立、違抗、偷竊說謊(食物相關)、藏食物、占有欲強、人際關系退縮、自我為中心、自言自語、大聲說話、來回踱步、多動癥、同動作癥、強迫癥、憂郁癥(青少年以后漸嚴重)、暴力行為、注意力不集中。 8. 性腺發(fā)育不良：性腺荷爾蒙通常不夠，小男嬰睪丸未降(單或雙側隱睪需手術)、陰莖短??；女生小陰唇與陰蒂，第二性征不明顯，青春期大多會延緩且不完全，目前未有生育的報告。 9. 眼睛問題：集合性斜視/內(nèi)斜視、近視、遠視、散光、外眼角上斜、藍鞏膜、虹膜有Brush-Field（灰白）斑點、白內(nèi)障。 10. 牙齒問題：因牙齒琺瑯質(zhì)太軟、唾液黏稠、磨牙、反芻等，患者大多存在蛀牙，牙齒缺損，齒列異常等口腔問題。 11. 體溫調(diào)節(jié)異常：嬰兒期體溫不穩(wěn)定常持續(xù)發(fā)熱，年長兒及成年人體溫敏感性改變。 12. 骨骼系統(tǒng)：脊柱側彎發(fā)生率高（10歲前約30%，10歲后約80%，且可能會隨生長激素的治療而加劇）或駝背、骨質(zhì)疏松（易骨折）、髖關節(jié)發(fā)育不良（易脫位）、足外翻、下肢平衡異常。需拍片并定期復查。 13. 其他：高疼痛閥值，對疼痛刺激相對不敏感。嘔吐的缺失。胃輕癱：胃動力不足導致的胃排空延遲現(xiàn)象。甲狀腺功能減退。腎上腺功能低下。皮膚瘙癢。麻醉后復蘇（PWS患者可能對常規(guī)劑量的藥物及麻醉劑出現(xiàn)異常反應需密切監(jiān)控）。夜晚遺尿。偶發(fā)抽搐、癲癇或精神疾病。另外：2001年英國文獻報道PWS死亡率高達3%。 病因和發(fā)病機制 15q11-q13區(qū)域異常導致PWS表型的機制尚不明了，可能與下丘腦部功能紊亂或新陳代謝障礙有關?，F(xiàn)研究顯示15q11-q13區(qū)域存在SNRPN、NDN、MAGEL2、MKRN3和Cl5orf2印記基因，它們僅存在于父源15號染色體的等位基因上。SSNRPN位于印跡中心區(qū)域，可編碼5種snoRNAs，被認為與PWS表型有密切關系，也是最可靠的診斷位點，可檢出絕大多數(shù)PWS，并可用于產(chǎn)前診斷。 正常人母源性15q11-q13區(qū)域SNRPN的CpG島高度甲基化，而父源SNRPN的CpG島未甲基化，因此母源性基因失活，而父源性SNRPN基因有表達（遺傳印記）。當父源性15q11-q13區(qū)域SNRPN缺失（或功能缺陷）時，患兒即表現(xiàn)出PWS的表型。 PWS的致病原因及遺傳機制非常特殊且復雜，絕大多數(shù)病例為新的突變，即父母親皆正常，僅有極少數(shù)為遺傳。大部分可歸因于在卵子(精子)或胚胎形成階段產(chǎn)生的基因錯誤，也就是在15號染色體長臂上有10多個基因被遺漏或抑制。 PWS的病因肇因于第15號染色體印跡基因區(qū)的基因缺陷，且此基因缺陷來自父親，或同時擁有兩條來自母親的帶有此缺陷的第15號染色體，若此基因缺陷來自母親，則會造成Angelman's syndrome(天使人綜合癥) 。 主要四種類型 Ⅰ 父源缺失型(deletion)：70%-75%是因父親的第15號染色體15q11-q13區(qū)域有一非遺傳性的微小缺失，該區(qū)域涉及5-6Mb，根據(jù)近端斷裂點不同分為I型和II型缺失。 Ⅱ 母源單親二倍體（maternaluniparental disomy，簡稱UPD）：20~25%是因兩條第15號染色體都來自母親（沒有父親的成份）。主要是由于卵細胞減數(shù)分裂時染色體不分離，生成15二體生殖子，與正常精子受精產(chǎn)生15三體后丟失父源15號染色體而成。 Ⅲ 印記中心突變或微缺失(IC)：2~5%是因父源染色體15q11-q13 關鍵區(qū)域發(fā)生基因突變。有部分病例是遺傳性的，因基因銘記作用控制中心發(fā)生極小的缺失型突變，造成父親的染色體沒有作用。PWS缺失的共同最小區(qū)域在SNRPN基因的第1外顯子（4kb）。 Ⅳ 平衡易位 (balanced translocation)或異常：約占1%因15號染色體與其他染色體發(fā)生不平衡結構重排所致。 分子遺傳學診斷方法 1. 高分辨率染色體分析（HRB） 可檢測染色體區(qū)域15q11-13的缺失 (deletion)，大約可診斷70%的此癥患者。適用于大的缺失或染色體異常，無法檢出UPD或印記基因突變、以及較小微缺失； 2. 熒光原位雜交法（FISH） 利用位于15q11-13的探針 (probe) (如GSNRNP基因)，可檢測出微細缺失 (microdeletion)。但無法檢出UPD或印記基因突變； 3.甲基化-特異性聚合酶鏈反應（MS-PCR） 可以檢出99%的PWS患者，但無法確定為哪一種遺傳類型。另外1%由于是單堿基變異或者微小缺失（印跡突變和平衡易位）而無法檢測出； 4. 甲基化特異性多重連接依賴性探針擴增法（MS-MLPA） 能快速檢測多種疾病相關基因的缺失或是重復突變，能夠診斷99%以上PWS患者，能夠區(qū)分缺失型和UPD，還能檢測出缺失范圍的大小，分辨是I型還是II型缺失； 5. 染色體微陣列分析（CMA）又稱“分子核型分析” 能在全基因組水平進行掃描，可檢測染色體不平衡的拷貝數(shù)變異(Coty Number Variant，CNV)，僅能檢測出該致病區(qū)域的缺失(75～80%)，且不能區(qū)分缺失來自父源或母源。 因此，即使做了微陣列檢測也應同時行MS-PCR或MS-MLPA確定染色體突變的親源性，兩者的診斷率高達99%。 此外，還可使用全外顯子測序(父源缺失、突變)、微衛(wèi)星標記、全基因組SNP微陣列芯片、Southern印跡雜交、DNA甲基化(MSP)、Affymetrix CytoScan芯片。 遺傳咨詢 PWS的再發(fā)風險印記基因缺陷的類型有關，父源缺失和母源UPD為散發(fā)，父母基因均正常，再發(fā)風險約為1%。印記基因突變：如果父親也是PWS病人，再發(fā)風險高達50%，如果父親不是PWS病人，再發(fā)率很低。 由于胎盤絨毛等組織的低甲基化狀態(tài)，因此不推薦將其用于產(chǎn)前論斷；如確實需要產(chǎn)前論斷，可以在孕16-24周通過羊水脫落細胞（羊穿）的DNA甲基化分析行產(chǎn)前論斷。 PWS患兒鮮有生育的報道，其子代患PWS的概率與先證者的遺傳機制及性別有關。理論上女性缺失型患者的子代有50%發(fā)生Angelman綜合征的風險，而男性缺失型患者的子代有50%發(fā)生PWS的風險，故一般不建議PWS患者生育。 PWS的治療應采用包括內(nèi)分泌遺傳代謝、康復理療、心理、營養(yǎng)、新生兒、眼科、骨科、外科等在內(nèi)的多學科參與的綜合管理模式，根據(jù)不同年齡段患兒的表型特征，針對不同的內(nèi)分泌代謝紊亂及相關問題進行有效干預。 ㈠、飲食行為與營養(yǎng)管理 早期的飲食治療和長期的營養(yǎng)監(jiān)測可以改善預后。對于肌張力低下伴進食困難的嬰幼兒期患兒，應盡力保證足夠的熱量攝人。對于吸吮無力者，可給予鼻飼管或特殊奶嘴喂養(yǎng)。對于年長兒，需嚴格管理食物，包括嚴格控制飲食規(guī)律，甚至將食物儲存處上鎖。制定三餐計劃，在下一餐時間未到之前，不允許給孩子計劃外的食物。盡早的飲食治療和堅持長期的營養(yǎng)監(jiān)測能改善預后。對飲食行為，至今尚無一種藥物可以幫助控制食欲。曾有研究應用奧曲肽(生長抑素類似物)試圖降低胃饑餓素水平，結果未能改變飲食行為。胃減容手術能否用于PWS尚存爭議，有報道該手術后既不能改變患兒的飽腹感，也不能改善過度攝食行為，而且手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高。根據(jù)我國目前的國情，不推薦該手術用于常規(guī)治療。僅限于個別臨床綜合技術能力強的中心，在常規(guī)保守干預療法失效的情況下，為挽救患兒極重度肥胖可能產(chǎn)生的致死性危險，謹慎開展探索性手術治療。 ㈡、性腺發(fā)育不良及青春期發(fā)育問題的處理 PWS患兒同時存在下丘腦功能低下所致低促性腺激紊性性腺功能低下和原發(fā)性性腺缺陷。多數(shù)出生時即表現(xiàn)有性腺功能減退，但部分患兒可能遲至青春發(fā)育年齡才被發(fā)現(xiàn)。男性隱睪發(fā)生率近100％，小睪丸76％，陰囊發(fā)育不全69％；女性陰唇及/或陰蒂發(fā)育不全76％，56％發(fā)生原發(fā)性閉經(jīng),44％有自發(fā)性月經(jīng)初潮(大多于15歲后才出現(xiàn))；14％有陰毛早現(xiàn)，3.6％發(fā)生性早熟。 1．隱睪和外生殖器發(fā)育不良的處理和人絨毛膜促性腺激素(hCG)的應用：男性PWS性腺功能減退患兒在生后早期(