北京醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 肺部疾病
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肺部疾病科普知識(shí) 查看全部

肺部實(shí)性病灶不容忽視38歲男性患者，右下肺存在實(shí)性病灶。歷經(jīng)數(shù)年隨訪，病灶形態(tài)圓潤(rùn)且無(wú)變化，多家醫(yī)院均診斷為良性。然而，肺部實(shí)性病灶性質(zhì)存在兩個(gè)極端，良性之外，還有生物學(xué)行為不佳者，如具有侵襲性，涉及小細(xì)胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相關(guān)的腫瘤類(lèi)型。為進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，行PET檢查，結(jié)果顯示代謝不高，仍?xún)A向良性判斷。但出于謹(jǐn)慎考慮，最終實(shí)施胸腔鏡下局部微創(chuàng)切除。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是肺部腫瘤的重要類(lèi)型之一，在肺部主要分為典型類(lèi)癌、非典型類(lèi)癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和小細(xì)胞肺癌四類(lèi)。術(shù)后病理揭示該患者為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤且偏向類(lèi)癌。類(lèi)癌雖通常增殖指數(shù)（如Ki-67小于10%）不高，但存在較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為10-23%。該患者術(shù)中冰凍診斷提示食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂進(jìn)一步行肺葉切除。此病例充分表明，對(duì)于肺部實(shí)性病灶，即便長(zhǎng)期隨訪無(wú)變化、影像及代謝檢查傾向良性，仍不可掉以輕心，需高度重視。臨床工作中應(yīng)綜合多方面因素評(píng)估，必要時(shí)積極采取病理檢查等手段明確診斷，以制定精準(zhǔn)適宜的治療策略，避免因誤診、漏診延誤病情。
肺實(shí)性小結(jié)節(jié)是真難定！尤其隨訪過(guò)變化有卻不多，切不切真糾結(jié)！前言：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時(shí)再觀察隨訪下，看有無(wú)進(jìn)展再?zèng)Q定。但若已經(jīng)隨訪，確實(shí)有所變化，但變化又不大，這時(shí)候還是會(huì)良惡性難以確定，對(duì)于手術(shù)與否會(huì)比較猶豫。如果激進(jìn)一點(diǎn)，位置還好，切了也無(wú)所謂，至少明確診斷也解除反復(fù)隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結(jié)了。本來(lái)PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實(shí)在實(shí)際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會(huì)是浸潤(rùn)性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準(zhǔn)確。今天分享的的這個(gè)病例有些糾結(jié)。基本信息：?男性?35歲?。第一次問(wèn)診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年?，F(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。希望獲得的幫助：主要問(wèn)題就是，這三年多以來(lái)右下肺那個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)大小沒(méi)什么變化，但是之前兩次結(jié)節(jié)看起來(lái)圓一些，最近兩次那個(gè)結(jié)節(jié)看起來(lái)周?chē)忻谭秩~樣，有醫(yī)生說(shuō)這個(gè)特征不好，所以想咨詢(xún)一下專(zhuān)家。影像展示與分析：2019年時(shí)的報(bào)告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結(jié)節(jié)狀密度增高影。當(dāng)時(shí)右上胸膜下有微小實(shí)性結(jié)節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結(jié)節(jié)實(shí)性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時(shí)右下病灶較前似乎密度顯得高點(diǎn)，邊緣光滑，更像良性點(diǎn)。到了2022年5月，右下結(jié)節(jié)好像又小了點(diǎn)去。2022年11月時(shí)冠狀位見(jiàn)病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見(jiàn)病灶類(lèi)三角形，而且沒(méi)有膨脹感，也無(wú)收縮力。右上病灶仍是微小實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當(dāng)時(shí)輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強(qiáng)，收縮力不明顯。我的意見(jiàn)：左下葉5月份說(shuō)的磨玻璃結(jié)節(jié)我覺(jué)得不確切，太淡也不明顯，有些牽強(qiáng)了。好在11月份復(fù)查沒(méi)有報(bào)了，我們暫且不管它。右下的結(jié)節(jié)密度高，邊緣凹陷沒(méi)有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒(méi)有轉(zhuǎn)彎或進(jìn)入，總體密度過(guò)高，加上右上葉也有小結(jié)節(jié)實(shí)性的，況且隨訪對(duì)比也無(wú)顯著進(jìn)展，所以此灶基本上考慮是良性的，風(fēng)險(xiǎn)低，能年度隨訪復(fù)查。應(yīng)該是慢性炎或淋巴結(jié)可能性較大。以上意見(jiàn)供參考！第二次問(wèn)診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢(xún)過(guò)，本次復(fù)查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。兩年前已咨詢(xún)過(guò)葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個(gè)定心丸，然后繼續(xù)復(fù)查。2023年復(fù)查時(shí)顯示未增大，今年2024年復(fù)查顯示有增大，一看這個(gè)結(jié)果就有點(diǎn)焦慮，這邊醫(yī)生建議做個(gè)增強(qiáng)ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應(yīng)該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復(fù)查一次，本次復(fù)查顯示有增大，不知是否有風(fēng)險(xiǎn)？應(yīng)該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實(shí)性，邊上有血管經(jīng)過(guò)，緊貼著病灶。病灶邊上有擴(kuò)張的細(xì)支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進(jìn)入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺(jué)有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴(kuò)張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導(dǎo)致來(lái)解釋?zhuān)凰朴羞@么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴(kuò)張伴痰栓或支氣管來(lái)源的鱗癌之類(lèi)也是可能的。實(shí)性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實(shí)性。右上結(jié)節(jié)一直沒(méi)有明顯變化進(jìn)展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見(jiàn)：右肺下的這個(gè)病灶跟2022年比，確實(shí)有所增大，感覺(jué)也有點(diǎn)鼓鼓囊囊的感覺(jué)。感覺(jué)有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強(qiáng)CT可能價(jià)值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細(xì)支氣管擴(kuò)張，來(lái)源于細(xì)支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴(kuò)張伴有痰栓，也有可能會(huì)增大。我倒覺(jué)得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒(méi)有增高就4個(gè)月到6個(gè)月再?gòu)?fù)查一下再?zèng)Q定。上葉胸膜下的實(shí)性結(jié)節(jié)沒(méi)有膨脹性，考慮是良性的。意見(jiàn)供參考！后續(xù)再回復(fù)：你這個(gè)病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實(shí)在2022年時(shí)的是較之前顯得小點(diǎn)，邊緣更平直點(diǎn)的，而今年這次的也確實(shí)膨脹性又明顯些。所以會(huì)大小有變化的話，感覺(jué)與惡性又不太符合，若是淋巴結(jié)反應(yīng)性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過(guò)幾個(gè)月復(fù)查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的判斷有些難，關(guān)鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結(jié)節(jié)。對(duì)于此例來(lái)說(shuō)，我是之前傾向良性是因?yàn)閷?shí)性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實(shí)有增大了，而且也有一些用良性無(wú)法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實(shí)應(yīng)該單孔局部切了化驗(yàn)更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因?yàn)檎鎼盒裕@種密度放著是擔(dān)心的，睡不踏實(shí)的。
體檢發(fā)現(xiàn)肺部有陰影，就是肺癌了嗎？肺部陰影并非一定是嚴(yán)重疾病的標(biāo)志，可能是多種原因?qū)е碌挠跋駥W(xué)表現(xiàn)。肺部陰影并非具體的疾病名稱(chēng)，而是胸部X光片或CT掃描中肺部區(qū)域密度增高的影像描述。肺部陰影背后可能隱藏著多種原因，概括起來(lái)主要有感染性因素、非感染性因素、腫瘤性病變等方面。1、感染性因素：這是最常見(jiàn)的原因之一。肺部受到細(xì)菌、病毒、真菌等病原體的感染時(shí)，會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺部組織充血、水腫，從而在X光片上呈現(xiàn)為陰影。常見(jiàn)的感染性疾病包括肺炎、肺結(jié)核等。2、非感染性因素：除了感染，肺部陰影還可能由非感染性因素引起，如肺部纖維化、塵肺、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。這些疾病會(huì)導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)的改變，形成陰影。3、腫瘤性病變：雖然相對(duì)少見(jiàn)，但肺部陰影也可能是腫瘤的表現(xiàn)，包括良性腫瘤和惡性腫瘤。特別是當(dāng)陰影呈現(xiàn)為占位性病變，邊緣不規(guī)則，伴有毛刺征時(shí)，應(yīng)高度警惕肺癌的可能性。面對(duì)體檢報(bào)告上的肺部陰影，建議患者不要過(guò)于恐慌，但也不能掉以輕心。接下來(lái)，重要的是進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如胸部CT、血液檢查、痰培養(yǎng)等，以明確陰影的具體原因。同時(shí)，結(jié)合患者的臨床癥狀、體征及病史，綜合判斷并制定合適的治療方案。