肝病科

關(guān)鍵詞：肝硬化、腹水、辨治與調(diào)養(yǎng)肝硬化腹水是肝臟功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，中醫(yī)稱之為鼓脹，臨床病情復(fù)雜多變，腹水的發(fā)生和治療不能孤立看待，中醫(yī)辨治強調(diào)人、病、證結(jié)合，就是說在治療腹水時要考慮到病人身體素質(zhì)和證候性質(zhì)，不僅考慮利水，而且要考慮到不再生水，非見水便利、見脹消脹。以下幾點可供參考：①不唯指標：相關(guān)檢查指標對疾病診斷和病情評估意義重大，但切不可過度依賴某一指標，中醫(yī)辨治在于把檢查指標歸納在證候之下，結(jié)合患者的虛實寒熱屬性，采取相應(yīng)用藥，如低白蛋白血癥、凝血功能減退、血小板減少、門靜脈高壓等，都要綜合整體辨證選方用藥或扶正或祛邪，而不是脫離辨證，堆砌一些“研究”認為可以改善指標的藥物，辨證論治不僅改善證候，也可以改善指標。②關(guān)注精神飲食：飲食如常，精神較好病淺易治，反之飲食不入，形神疲衰、多次反復(fù)，兼有他病，病重預(yù)后不良。所以調(diào)理好脾胃，注重患者飲食營養(yǎng)非常重要，體質(zhì)、飲食、精神與疾病之間存在因果關(guān)系，醫(yī)生也會據(jù)此判斷疾病深淺、及預(yù)后和用藥。③重視利水時機及方法：利水消脹是肝硬化腹水的重要治療原則。中醫(yī)用藥要依據(jù)毒、瘀、虛證候及標本轉(zhuǎn)化，善用攻利。病初七分攻利，三分調(diào)中；久病或反復(fù)，宜七分調(diào)養(yǎng)，三分攻利；利尿用“利水以緩”、“緩消緩散”的方法，不以快速攻逐消脹為功，在辨證前提下選車前子、赤小豆、白茅根、玉米須、及五苓散、五皮飲方藥可以標本兼治。強效利尿看似快捷，多傷陰耗氣，反復(fù)也快。④鼓脹消退善于調(diào)理：鼓脹腹水消退之后，正虛血瘀之體尚未根本改變，善后調(diào)養(yǎng)至關(guān)重要。用六君子湯調(diào)理中焦脾胃；血府逐瘀湯理氣活血，去瘀生新；逍遙散健脾養(yǎng)肝，體用同調(diào)，可鞏固療效。姜棗、枳術(shù)、雞內(nèi)金、焦三仙助運消食化積有利于促進消化功能；此外避風(fēng)寒、節(jié)飲食、慎起居、遠房事等調(diào)養(yǎng)細節(jié)，對防復(fù)發(fā)，帶病延年皆為不可小覷之良法。

養(yǎng)肝體，調(diào)肝用，是基于中醫(yī)對肝的認識而提出的一種治療思路、治療方法。肝病從炎癥到硬化的進展過程，中醫(yī)認為是疾病由淺入深、由輕到重、由氣及血的過程。肝體受損失養(yǎng)，肝用紊亂失調(diào)，為主要的病機環(huán)節(jié)，臨床表現(xiàn)出情志不舒，消化不好，肝區(qū)疼痛，肝脾腫大等種種病癥。 中醫(yī)認為肝為藏血之體，主疏泄，體陰而用陽。肝藏血，肝賴血以養(yǎng)。肝對血液具有貯存和調(diào)節(jié)作用，“人動則血運于諸經(jīng)，人臥則血歸于肝”。肝病時，邪結(jié)于肝，肝體失養(yǎng)（肝屬木，沒有土壤和雨水滋潤則樹木容易枯涸），肝用失調(diào)，肝絡(luò)瘀阻。肝體失養(yǎng)則兩脅隱痛，倦怠乏力；肝絡(luò)瘀阻則肝脾腫大，肝體變硬；肝貯存調(diào)節(jié)血液功能失常則齒鼻出血重則吐血黑便。中醫(yī)肝的疏泄功能主要指肝的疏而不郁，，散而不滯的條達舒展之性，主要包括1、調(diào)節(jié)氣機、調(diào)節(jié)氣血：氣機的升降出入運行由肝主宰，使得氣機以順，氣血以和，“氣血通調(diào)萬病不生，一有拂郁，諸病生也”，氣機及氣血失調(diào)紊亂后果嚴重，所謂“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”；氣行則血行，氣滯則血凝，“不通則痛”，在病人表現(xiàn)出氣郁、氣逆，氣滯血瘀證象。2、調(diào)節(jié)精神情志：肝用失調(diào)則情志不舒，心情不暢，情志變化與肝疏泄功能互為影響，肝氣抑郁則情緒低沉不樂，恐懼膽怯；肝氣亢奮則情緒急躁易怒，失眠多夢；情緒變化也會傷肝，傷害臟腑氣血，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺，喜傷心，驚恐傷腎。3、調(diào)節(jié)脾胃升降運化：肝失疏泄可導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降而噯氣，嘔惡，腹脹，腹痛、腹瀉。4、調(diào)節(jié)機體津液水氣輸布轉(zhuǎn)輸：肝硬化失代償?shù)母顾?、水腫即與之有關(guān)。有形之體宜養(yǎng)，無形之用宜調(diào)，是中醫(yī)治療現(xiàn)代肝病的重要方法。雖然臨床肝病證候復(fù)雜、病情多變，但“養(yǎng)肝體，調(diào)肝用”或“體用同調(diào)”可以起到比較好的治療作用。

肝病主要包括各種原因?qū)е碌穆愿窝?、肝硬化等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和肝功能、病毒學(xué)、B-超、C-T等各種檢查，進行相應(yīng)的病因或?qū)ΠY治療。而中醫(yī)則對這些臨床現(xiàn)象用中醫(yī)理論進行分析、歸納，辨別病因、區(qū)別病性（虛實寒熱），謂辨證，比如脅痛（肝區(qū)疼痛），中醫(yī)辨證就有氣滯、血瘀、肝血不足、濕熱蘊結(jié)的不同證型；脅下癥積（肝脾腫大）也有實證、虛證的區(qū)別。針對辨證結(jié)果確定治則、治法、處方、用藥謂論治。如針對脅痛不同證型，給予行氣、活血、養(yǎng)肝或清熱利濕治療，能改善癥狀，恢復(fù)肝功。如兩位慢性乙型肝炎病人，檢查肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，一位表現(xiàn)倦怠乏力，食欲不振，少食則飽，食后腹脹，兩脅不舒，大便稀薄，舌質(zhì)淡白，脈沉無力，辨為肝脾兩虛證，治療以健脾養(yǎng)肝方藥（歸芍六君子湯），一月后肝功恢復(fù)，轉(zhuǎn)氨酶下降；另一位病人表現(xiàn)口干苦，頭痛眩暈，性情急躁，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬肝經(jīng)濕熱，治療以清瀉肝經(jīng)濕熱（龍膽瀉肝湯加減），同樣四周后檢查肝功能也恢復(fù)正常。兩者同被診斷為肝炎，同樣都有轉(zhuǎn)氨酶升高，西醫(yī)治療一般均是保肝降酶。中醫(yī)認為前者屬虛，“虛則補之”，后者屬實“實則瀉之”，一虛一實，一補一瀉，一個從脾治，一個從肝治，都能收到保肝降酶效果。再如有黃疸的肝炎病人，西醫(yī)檢查血清膽紅素增高為，采用保肝利膽治療；中醫(yī)則要區(qū)分陰黃、陽黃，治療用藥上陽黃用清利法，陰黃以溫化方，病雖同，但證不同，治也異。中醫(yī)辨證論治對肝炎、肝硬化等肝病在辨病辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上，具有因人而異、因病而異的治療優(yōu)勢，對造福于肝病患者發(fā)揮有重要作用。