重癥醫(yī)學(xué)科

呼吸衰竭是由于各種原因引起的外呼吸功能障礙，及其他疾病所致的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留而產(chǎn)生的一系列病理生理和代謝紊亂的臨床綜合征。其病因較多，病情嚴(yán)重，是死亡的常見原因之一。1 發(fā)病原因1.1 氣道阻塞的疾病 急性喉頭水腫，異物吸入阻塞氣道，腫瘤阻塞或壓迫氣道，毛細(xì)支氣管炎，支氣管哮喘，肺水腫，肺泡炎，肺不張及肺栓塞等。1.2 肺水腫的疾病 急性心肌梗死左心衰竭，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾患，吸入化學(xué)物質(zhì)致吸入性肺炎，放射性肺炎誘發(fā)敗血癥，各種原因的休克，補(bǔ)液過量，成人呼吸窘迫綜合征等。1.3 胸廓和胸膜疾患 胸膜粘連，增厚，氣胸，胸腔積液，脊柱側(cè)彎，高度肥胖等。1.4 呼吸肌功能障礙 重癥肌無力，肌營養(yǎng)不良，有機(jī)磷中毒，低鉀血癥和其他限制橫膈活動(dòng)的疾病。1.5 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦外傷，腦血管意外，流行性乙型腦炎，腦脊髓膜炎，多發(fā)性神經(jīng)炎，顱內(nèi)腫瘤，肌萎縮癥，嚴(yán)重的肝腎疾病均可損害呼吸中樞的功能，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭，另外鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥等。2 呼吸衰竭的防治2.1 病因治療 欲取得有效的治療，首先要確定致病的病原菌，以作為選用抗生素的依據(jù)，其中包括痰涂片和痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等。是否能及時(shí)、適當(dāng)?shù)刂委煵∪?，是搶救成功與否的關(guān)鍵。原則是首先暢通氣道，祛除痰誘因的疾患，爭取治療時(shí)間，為治療創(chuàng)造條件。2.2 保持呼吸道暢通 保持呼吸道暢通在治療呼吸衰竭中至關(guān)重要。除常規(guī)使用的解痙平喘，清除積痰等治療外，還應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的濕化。對無力咳嗽，意識不清的病人首先應(yīng)清除口腔及咽喉部黏液，痰及胃反流物，必要時(shí)反復(fù)吸痰，使部分呼吸衰竭病人的二氧化碳分壓盡可能降低到較安全的水平。2.2.1 無創(chuàng)正壓通氣 最適合于慢性肺部疾病急性加重出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭的患者（可增加潮氣量并減少呼吸功），是COPD急性加重的一線治療，可改善氧合，減少二氧化碳潴留，糾正酸中毒，減少機(jī)械通氣的需要，縮短住院時(shí)間，提高生存率。也可用于急性心功能不全的患者，可以減輕后負(fù)荷，改善氧合，緩解呼吸困難，但對于高?；颊咭⒁庥袩o心肌缺血發(fā)生。急性肺損傷一般不考慮應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣。應(yīng)掌握無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證，如患者治療前pH值很低，神志情況較差，基礎(chǔ)疾病較多時(shí)，將預(yù)示無創(chuàng)正壓通氣可能會失敗。另外應(yīng)注意無創(chuàng)正壓通氣的模式和設(shè)置，必須保證充足的人員配備和時(shí)間安排。在剛開始治療的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，為了減少漏氣及克服鼻腔阻力，應(yīng)盡量采用口鼻面罩，如果治療有效且患者習(xí)慣經(jīng)鼻呼吸，可改成鼻面罩以提高患者的舒適度。2.2.2 氣管插管 此為建立人工氣道最常用方法，成人一般選擇用32號或34號（經(jīng)鼻插管時(shí)略小些），理想的位置是位于隆突上2～5cm。氣管插管簡單易行，不僅能較方便地濕化吸痰，還可加以輔助呼吸。但應(yīng)注意的是只能短期內(nèi)發(fā)揮治療作用（橡膠插管一般3天），以免引起聲帶壓迫性損傷或喉頭水腫，插管后需立即檢查是否插入氣管，是否通暢。2.2.3 氣管切開 呼吸衰竭能否搶救成功，不僅取決于措施是否得當(dāng)，還在于氣管切開時(shí)機(jī)的選擇，但應(yīng)引起注意的是氣管切開后空氣直接進(jìn)入呼吸道與肺，失去了呼吸道加溫過濾濕化作用，使呼吸道分泌物易干結(jié)，增加了呼吸道二重感染的機(jī)會，所以在支氣管切開之后，護(hù)理工作是很重要的，分泌物充分地吸引，氣道的濕化加溫，嚴(yán)格地?zé)o菌操作防止并發(fā)癥。2.3 糾正缺氧與二氧化碳潴留 在保證呼吸道暢通的基礎(chǔ)上積極糾正缺氧至關(guān)重要。慢性呼吸衰竭病人多是由于慢性阻塞性肺氣腫所致的Ⅱ型呼吸衰竭。對此型患者氧療的原則為持續(xù)低流量吸氧，如吸入高濃度氧反而抑制呼吸中樞使通氣量進(jìn)一步下降，從而加重二氧化碳潴留，易于導(dǎo)致呼吸性酸中毒和肺性腦病。目前認(rèn)為對于慢性呼吸衰竭病人長期低濃度吸氧，可以降低肺循環(huán)的阻力和肺動(dòng)脈壓力，增強(qiáng)心肌收縮力，提高活動(dòng)耐受力，并延長存活時(shí)間。對于嚴(yán)重缺氧的病人，如呼吸心跳驟停，急性成人呼吸窘迫綜合征，應(yīng)分秒必爭地使用高濃度吸氧或純氧吸入（即吸入氧濃度為75%），但不宜長期使用，以防氧中毒及其他并發(fā)癥的發(fā)生。高壓氧治療，是利用氧分壓與血液濃度成正比的關(guān)系來增加氧供應(yīng)的一種氧療方法。高壓氧治療在氧倉內(nèi)可用3～6個(gè)大氣壓，另外高壓氧治療只限缺氧而不伴有二氧化碳潴留的呼吸衰竭。如一氧化碳中毒，缺血性缺氧，Ⅰ型呼吸衰竭，急性氰化物中毒，急性氣體栓塞癥，化學(xué)性肺泡炎。原因是高壓氧對排出二氧化碳毫無作用，而且高氧分壓下，靜脈中氧合血紅蛋白濃度增加，可削弱二氧化碳的運(yùn)輸能力，加重組織二氧化碳潴留。高壓氧對呼吸道及肺泡組織有直接刺激作用，加上肺泡氣滯留，減壓過程中可能引起肺泡破裂，所以對于慢支阻塞性肺氣腫及肺部感染等所致的呼吸衰竭高壓氧治療也是禁忌的。2.4 吸痰與氣道的濕化 對于分泌物粘稠不易咳出或不易吸出時(shí)，可用霧化吸入，配方可根據(jù)患者不同情況選擇用藥，我院常用慶大霉素6～8萬U，地塞米松5mg，加生理鹽水15～20ml，每日2次，效果佳。2.5 呼吸興奮劑的使用 通氣不足伴有明顯缺氧及二氧化碳潴留，應(yīng)用氧療的同時(shí)，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑，常用尼可剎米，洛貝林等，這些藥物可促使病人神志轉(zhuǎn)清，提高通氣量。尼可剎米常用0.375～0.75g靜脈推注作為沖擊劑量，然后用每500ml液體中加6～10支靜脈滴注。臨床應(yīng)用呼吸興奮劑的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)治療12h無明顯效果，則應(yīng)考慮作氣管插管或切開，加用機(jī)械通氣，以免貽誤病情。2.6 呼吸肌與呼吸衰竭 氨茶堿應(yīng)用，無論用于預(yù)防還是治療，增強(qiáng)肌肉收縮力的作用都是顯著的，而且對膈肌疲勞的作用不受低氧血癥的影響。2.7 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 結(jié)合臨床表現(xiàn)，呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒，在化驗(yàn)室配合下，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c電解質(zhì)的變化及時(shí)給予處理。2.8 控制感染 在糾正缺氧與二氧化碳潴留的同時(shí)應(yīng)積極控制感染，對病情危重的病人，抗生素需加大劑量，并選擇敏感的抗生素。近年來對厭氧菌在感染中的作用認(rèn)識有很大進(jìn)展，所以除選用大劑量常規(guī)敏感抗生素外還可考慮加用甲硝唑等對厭氧菌敏感的抗生素。同時(shí)對呼吸衰竭的病人使用抗生素藥物要有針對性，及時(shí)用藥停藥，防止盲目濫用，多用，長用。另外有效的引流呼吸道分泌物，改善通氣功能，可使抗感染藥物的療效明顯提高，并可以大大縮短療程。2.9 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 為解除呼吸衰竭支氣管痙攣，可用氫化可的松200～300mg加入液體靜脈點(diǎn)滴，也可用地塞米松10～20mg靜推或加入茂菲氏管等。2.10 并發(fā)癥的處理 對呼吸衰竭引起休克應(yīng)針對病因采用相應(yīng)措施，必要時(shí)可以用升壓藥維持血壓。為防止消化道出血可用甲氰咪胍或奧美拉唑注射液靜推，每日2次，失血較多者可給新鮮血液（因呼吸衰竭嚴(yán)重缺氧與二氧化碳潴留，使消化道黏膜充血，水腫，糜爛直至潰瘍，而引起出血）。2.11 支持治療 營養(yǎng)的補(bǔ)充對維護(hù)包括肺臟及全身器官功能，機(jī)體免疫都有積極作用，如呼吸機(jī)的停撤就直接與營養(yǎng)能否滿足，呼吸肌代謝需要，使之產(chǎn)生足夠呼吸運(yùn)動(dòng)力量和耐力有直接關(guān)系。所以在危重呼吸衰竭患者應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充和支持，必要時(shí)可通過鼻飼，盡量利用消化道為機(jī)體提供充分和平衡的營養(yǎng)和電解質(zhì)飲食，不僅可改善預(yù)后，也減少出院后病情反復(fù)的機(jī)會。2.12 其他 可輔以中醫(yī)中藥治療。如杏仁止咳平喘，半夏鎮(zhèn)咳化痰，止嘔燥濕，枇杷葉祛痰平喘及抑菌，百部有中樞性鎮(zhèn)咳作用，浙貝具有舒張支氣管平滑肌作用等。

短暫性腦缺血發(fā)作指某一區(qū)域腦組織因血液供應(yīng)不足導(dǎo)致其功能發(fā)生短暫的障礙,簡稱TIA。常見病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，部分病人可發(fā)展為腦梗塞。一、病史及癥狀：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA可表現(xiàn)為突發(fā)的意識模糊、癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作、肢體麻木、單癱、偏癱、同向偏盲、失語、失用、交叉性黑朦偏癱等；椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為眩暈、暈厥、猝倒、黑朦、復(fù)視、視物變形、視野缺損、平衡障礙、球麻痹、遺忘、失認(rèn)等。常有誘因，每次發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間不超過24h,發(fā)作間期不留后遺癥狀。病史應(yīng)詢問起病急緩，癥狀的特點(diǎn)，有何誘因，既往有無類似發(fā)作，癥狀持續(xù)的時(shí)間及發(fā)作間期的癥狀。二、體檢發(fā)現(xiàn)：發(fā)作期體征如上述,發(fā)作間期部分病人可有輕偏癱、眼震、角膜、咽壁和腱反射不對稱、調(diào)視、輻輳反射障礙等輕微體征。三、輔助檢查：頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱外段多普勒超聲和造影檢查可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或不全閉塞，或（和）血流量下降；眼震電圖描記椎動(dòng)脈TIA，在頭部過伸轉(zhuǎn)頸后，可有眼震；視覺和腦干聽覺誘發(fā)電位可見異常；腦電圖和血流圖波幅可下降。上述檢查，有助于尋找病因及確診。四、鑒別：應(yīng)與部分性癲癇、美尼埃綜合征相鑒別。治療措施積極治療原發(fā)病;反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極預(yù)防,長期服用阿斯匹林（0.1g,1次/d）、潘生?。?0～100mg,3次/d）、塞氯匹啶（0.25g,1次/d）、及活血化瘀中藥。頸部大血管硬化斑塊引起明顯狹窄或閉塞者,尚可考慮選用手術(shù)治療。

急性腦梗死的治療原則是：①綜合治療及個(gè)體化治療：在疾病發(fā)展的不同時(shí)間，針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個(gè)體化治療措施。②積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。③預(yù)防和治療缺血性腦水腫。④急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療，可采取綜合性措施，保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。⑤加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。⑥積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療，以降低致殘率。⑦其他。