泌尿外科

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病，究其原因，主要有炎癥、創(chuàng)傷、放療、腫瘤侵犯以及先天性因素引起。臨床當(dāng)中最常見的多為輸尿管狹窄環(huán)或狹窄段較短，對(duì)于輸尿管長(zhǎng)段狹窄，治療上一直都是泌尿外科的難點(diǎn)問題。目前治療方式主要有轉(zhuǎn)移膀胱瓣，腸代輸尿管，闌尾代輸尿管以及口腔粘膜鑲嵌重建輸尿管等。本例患者為中年女性，宮頸癌術(shù)后兩年，術(shù)后放療化療多次，一年前出現(xiàn)左側(cè)腎積水，予放置輸尿管支架管引流，因反復(fù)感染，血尿，此次行輸尿管整形手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴(yán)重，輸尿管中下段長(zhǎng)段狹窄，輸尿管與髂血管，盆壁粘連緊密，無法游離至輸尿管下段。于髂血管以上水平離斷輸尿管，再游離膀胱，裁剪膀胱瓣，卷曲縫合成管狀，放置支架管后與輸尿管吻合。 根據(jù)輸尿管狹窄段的長(zhǎng)度，裁剪適當(dāng)長(zhǎng)度的膀胱瓣，術(shù)中需注意膀胱瓣的寬度及血供。 縫合成型的膀胱瓣。 此類手術(shù)關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)及游離足夠長(zhǎng)度的膀胱瓣，膀胱瓣裁剪需上窄下寬，保持血供。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為腎上腺腫瘤切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)又可分為腹膜后入路（后腹腔入路）和經(jīng)腹入路。兩種入路各有利弊，經(jīng)后腹腔入路解剖層次相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)腹腔騷擾小，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。但對(duì)于較大的腎上腺腫瘤，受限于空間狹小，操作相對(duì)困難。特別對(duì)于較大的功能性腫瘤，如4公分以上的嗜鉻細(xì)胞瘤，因瘤體血供豐富，瘤體表面血管怒張，術(shù)中分離瘤體時(shí)易引起出血，并可因?yàn)閿D壓瘤體引起血壓驟升。對(duì)于這類腫瘤，經(jīng)腹腔入路往往優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)中操作空間大，分離瘤體及結(jié)扎中央靜脈相對(duì)簡(jiǎn)單。以下是近期做的一例嗜鉻細(xì)胞瘤經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間約一個(gè)多小時(shí)，術(shù)中幾乎零出血。 經(jīng)腹膜后入路有單層面法和三層面法，經(jīng)腹腔入路也可按層面法來處理，如處理右側(cè)腎上腺腫瘤，可按瘤體與腎上極之間層面，瘤體與腔靜脈之間層面以及瘤體與腰大肌間三個(gè)層面解剖分離?？傊?，一臺(tái)完美的手術(shù)，選擇正確且擅長(zhǎng)的手術(shù)入路，術(shù)中清晰的手術(shù)思路以及精細(xì)的解剖密不可分。

病例資料:患者男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎及輸尿管積水入院。CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹膜后囊性灶，考慮輸尿管重復(fù)畸形。MRU考慮腎盂輸尿管重復(fù)畸形并輸尿管下端開口異常。 結(jié)合CT及MRU檢查，考慮右側(cè)重復(fù)腎畸形，上半腎及輸尿管重度積水。充分術(shù)前準(zhǔn)備后，采用經(jīng)腹腹腔鏡下半腎及輸尿管切除術(shù)。 患者病程長(zhǎng)，腎盂切開后尿液呈膿性，腎盂與結(jié)腸系膜及周邊粘連較嚴(yán)重，術(shù)中分離及暴露腎血管有一定難度。通過轉(zhuǎn)換鏡頭Trocar，向下游離輸尿管至盆腔深處，個(gè)人體會(huì)較經(jīng)腹膜后入路有一定優(yōu)勢(shì)。術(shù)中比較遺憾的是，未能將擴(kuò)張積水的上半腎完整切除，殘留很少部分皮囊樣結(jié)構(gòu)，但結(jié)合影像學(xué)檢查，上半腎無功能，考慮對(duì)預(yù)后無影響。術(shù)中將膿性尿液送常規(guī)及培養(yǎng)檢查，奇怪的是常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞弱陽性、精子3+，猜測(cè)其下端開口與生殖腔相通。