口腔內科

根管治療技術是口腔科治療牙髓炎、根尖周炎最常用最直接的手段，也是口腔科醫(yī)生臨床上應用最多的治療技術，主要原理就是將根管內的神經和炎癥去除，經過消毒后用特殊的材料將根管徹底封閉，使細菌在根管內無法流通，達到使疾病得到轉歸好轉的目的，只要是完善的根管治療基本上可以做到牙齒終生無痛，正常使用的效果，但是人體是個非常復雜的結構，疾病的發(fā)生也更是千差萬別，同一種治療手段解決所有患者的的疾病顯然不是很現(xiàn)實，所以在實際的應用中，經常有患者在根管治療中或是治療后出現(xiàn)疼痛，并且有些疼痛讓醫(yī)生無法解釋并且束手無策，最后患者只能無奈的選擇拔除，同時對醫(yī)生的醫(yī)術產生懷疑，甚至有些醫(yī)患為此對薄公堂，寫這篇文章的目的就是通過最簡單的語言，將自己20多年臨床根管治療的經驗做個總結，也希望牙病患者能夠對這種治療的復雜程度有更深入的了解，未必詳實，僅供參考。完善的根管治療需要經過牙髓處理、根管預備、根管消毒、根管充填這些步驟，所有的步驟醫(yī)生都是在一個非常狹小的空間內操作，所以對醫(yī)生的技術要求非常高，由于每個患者牙齒內部的結構不是完全相同、病變位置不同、根管數(shù)目不同、根管粗細不同、更是給醫(yī)生治療增加了難度?？谇皇侨砑毦疃嗟牡胤?，由于環(huán)境特殊，醫(yī)生在口腔內操作不可能做到完全的無菌，再加上每個患者自身的抵抗力不同，治療中出現(xiàn)疼痛也就在所難免。一般完善根管治療過程中或是治療后出現(xiàn)輕微不舒服感覺，口服一些消炎藥后就會好轉，基本上屬于正常現(xiàn)象。治療過程中或是治療后疼痛劇烈、腫脹或是長時間不舒服可能的原因及處理方法 ：1、根管治療的過程中治療器械超出根尖空損傷根尖周圍組織，造成組織水腫(根管預備后出現(xiàn)疼痛)2、根管預備時將根管內的壞死組織和細菌推出了根尖孔，造成了根尖的急性炎癥(經常是患牙雖然神經死了但是不痛，醫(yī)生治療后出現(xiàn)疼痛)3、根管消毒中藥物滲出根尖孔造成化學性根尖周炎(提示患者治療中應該按時復診)4、處理牙髓的過程中根尖出血(一次性根管治療或是局麻下拔髓中止血非常關鍵)以上情況需要按照急性炎癥處理，對牙齒做適當?shù)恼{磨，全身輸液消炎，待炎癥消除后再行治療。對于已經根管充填的患者經過處理后會逐漸好轉。5、遺漏有感染的根管。需要找到被遺漏的根管，然后做根管充填治療6、根管充填不到位。需要重新做根管充填治療7、根管充填時牙膠超出了根尖孔對根尖造成刺激8、慢性根尖周炎根尖炎癥無法通過根管治療完全消除以上兩項需通過根尖手術將根尖的炎癥去除9、根分叉病變無法通過根管充填解決問題10、牙周牙髓聯(lián)合病變—逆行性牙髓炎以上兩項需要做牙周處理、降低咬合，如實在無法保留可以考慮拔除11、牙齒本身有隱裂，雖完善根管治療，但是無法解決患牙長時間咬合痛。需盡早冠套修復，如無法保留應該盡早拔除12、由于患牙位置特殊，根管充填過程中器械超出根尖孔或是根充糊劑超出根尖孔對下齒槽神經造成刺激。盡早使用營養(yǎng)神經藥物、局部理療、微波處理，一般三個月后會逐漸好轉。13、周圍其他牙齒的問題。找到其他牙齒盡早治療?？傊艹涮钪委熓莻€非常復雜的過程，治療過中醫(yī)生難免出現(xiàn)這樣或者那樣的問題，一旦出現(xiàn)了疼痛或是腫脹患者對醫(yī)生應該有足夠的信任，給醫(yī)生足夠的時間，以上的情況在臨床上經常發(fā)生，但是經過醫(yī)生及時處理，絕大多數(shù)的患牙都能夠完全恢復，只有很少數(shù)疑難的情況，醫(yī)生也無法解釋，對于這類患牙我認為可以全身輸液控制炎癥前提下，可以采取根尖切除手術，如果實在無法處理的情況最終的結局就是拔出，但是一定與三叉神經疼痛做鑒別。

很多人覺得刷牙是一件小事，其實不然。正確的刷牙方法能有效地清除牙齒及牙周組織菌斑和軟垢，可起到預防齲齒和牙周病的作用，而錯誤的刷牙方式，會毀掉我們的牙齒！這一點絕無虛言，我們可以看幾張圖片：你的牙齒有沒有上圖情形？？有些朋友常牙痛，遇涼便牙酸，總以為是蛀牙鬧的，殊不知也很有可能是“楔狀缺損”導致。什么是楔狀缺損？它是牙齒頸部經過緩慢消耗而形成的缺損，呈“V”狀，由于它外形酷似木匠用的楔子，因此稱為“楔狀缺損”。造成楔狀缺損的原因一、不正確的刷牙方式長期橫向刷牙或用過硬牙刷、刷牙過猛都會導致牙頸部磨損。臨床上看，牙頸部楔狀缺損更多是位于上下頜正中牙齒分別往后數(shù)第三、四顆，這些牙處于牙列拐角處，因此刷牙時受到的力也是最大的。二、牙頸部組織薄弱牙齒也有薄弱部位，就是牙頸部，這個地方的牙釉質覆蓋最少，因此牙齦也容易發(fā)生炎癥或萎縮導致牙體暴露，所以耐磨能力最差。三、擠壓作用在刷牙時，面頰部肌肉對牙刷存在擠壓作用，這種擠壓使牙刷對牙齒的摩擦力更大，加劇了橫刷牙方式對牙頸部突出部分的磨損。四、酸的作用牙齦溝液中的酸性物質與楔狀缺損有關，這就解釋了齦緣根方發(fā)生缺損的原因。胃炎患者、常反酸者牙齒也易發(fā)生楔狀缺損。五、細菌作用有人認為產酸菌在牙頸部菌斑中形成大量的酸，導致牙齒脫礦，強度降低的牙體組織在外力作用下易產生楔狀缺損。楔狀缺損該如何治療？癥狀較輕者：對于組織缺損較少且無酸痛癥狀者，局部不需要特殊處理。但要避免橫刷，并選用較軟的牙刷和磨料較細的牙膏。缺損較重者：可選用與牙齒顏色近似又有一定粘接性的復合樹脂或玻璃離子粘固粉等將楔狀缺損補好，以防繼續(xù)發(fā)展。重度缺損者：重度缺損而引起牙髓炎、根尖炎的患者，要及時進行治療。楔狀缺損不是太復雜的病癥，治療及時就能減少因牙病和掉牙帶來的痛苦。楔狀缺損可以預防嗎？選擇合適的牙刷，并配合正確的刷牙方式是預防楔狀缺損缺一不可的。牙刷的刷毛不可太硬，采用上下運動的豎刷法，避免使用拉鋸式的橫刷法。如果缺損已經形成，則需要盡快修補。溫馨提示：其實當你感覺到牙齒不適、酸痛等癥狀時，問題已經相當嚴重了。平時我們可以做下自檢：對著鏡子，看看牙齒頸部有沒有小的缺損。

1960年由梅曼（Maiman）引入第一臺紅寶石激光器，1971年被魏希曼（Weichman）應用于牙體牙髓病學領域之后，激光在牙體牙髓病治療中的各種潛在應用越來越廣泛。隨著更加纖細、靈敏和耐用的激光纖維的改進，激光在牙體牙髓病學領域的應用更是突飛猛進。 激光具有單色性好、方向性好、能量高、密度高、發(fā)散度小，以及激光束照射到生物組織可產生光熱效應、光電磁效應、光化學效應、生物刺激效應等特點，在口腔治療中充分發(fā)揮凝固、燒灼、切割、氣化、光敏、麻醉、止痛等多種功能。激光在牙科學領域中的研究和應用日益廣泛、深入，逐漸趨向成熟。目前應用于口腔科的激光有Nd：YAG激光、Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光（水激光）、半導體激光等。齲齒預防方面的研究 激光防齲的機制為：① 激光的熱效應能夠直接殺滅變形鏈球菌；② 激光照射后的牙本質表面有很多球形的熔融顆粒，增加了與氟的反應，促進了牙本質表面對氟的吸收；③ 激光能夠改變釉質晶體結構，提高抗酸性，降低可溶性；④ 激光照射使牙釉質、牙本質表面熔融，導致窩溝點隙或牙本質小管封閉；⑤ 激光可激活牙髓酶系統(tǒng)，影響釉質滲透性，提高抗齲效果。 在一項為期1年的預防兒童早期齲臨床試驗中，激光組（Nd：YAG激光，50 mJ，10 Hz，0.5 W，30 s）與各對照組相比效果有顯著差別，提示激光可用來進行齲齒的預防。熱熱爾（Zezell）等，在33名志愿者的121顆牙齒上進行隨機雙盲試驗，左側對照組只進行氟化泡沫涂布，右側試驗組則進行Nd：YAG激光（60 mJ，10 Hz，84.9 J／cm2）照射后涂布氟化泡沫4 min，進行為期1年的回訪，結果顯示，試驗組防齲能力高于對照組39.2％，且釉質白斑數(shù)量也明顯低于對照組，證明Nd：YAG激光對防齲有一定效果。 如果能擴大激光在齲齒早期預防及診斷方面的應用，則可減少兒童及成人齲齒的發(fā)生、發(fā)展速度，重要的是可以減少看牙給兒童帶來的心理影響。去齲及牙體預備方面的應用研究 貝洛卡（Beloica）等，對Er：YAG激光與普通牙科手機進行齲洞制備對比研究，相比傳統(tǒng)制備技術，激光的優(yōu)勢包括無振動、無痛制備、少用或不用麻藥，這些尤其適用于兒童口腔疾病的防治。 另一研究表明，備洞前的水激光預處理并不影響牙髓反應以及牙髓電活力測試結果，且未導致任何疼痛或牙齒和軟組織的明顯不適癥狀。 巴泰奈（Batayneh）等，用80顆乳牙及恒牙進行Er：YAG激光備洞試驗，并用掃描電鏡及溫度測定儀來記錄窩洞情況，結果顯示，激光更有效地去除牙齒表面腐質，裂紋大大減少，且牙齒表面溫度上升不超過5.5℃。 以上研究證明，激光對于去齲及牙體預備具有一定的安全及有效性，其應用也將會進一步擴大。牙本質過敏治療中的應用研究 酸蝕、磨損、牙齦退縮、牙周治療和解剖因素都可能是牙本質過敏的危險因素。有關牙本質過敏原因，目前主要有3種學說：① 成牙本質細胞突起感受學說；② 神經感受學說；③ 液體動力學說。其共同點是牙本質小管外露。封閉牙本質小管口是治療牙本質過敏的一個重要方法。 有研究顯示，用Nd：YAG激光照射（0.75 W，2 min），再用氟化鈉甘油涂擦治療牙本質過敏，具有顯著的疊加效應，可有效延長療效，且痛苦小，對周圍組織無損傷，無不良副反應。 Er：YAG激光聯(lián)合3M ESPE Adper Easy-one粘接劑（聯(lián)合組）與粘接劑組堵塞牙本質小管的表面微觀形態(tài)類似，牙本質小管被完全堵塞；激光組的牙本質小管基本完全堵塞；縱斷面觀察聯(lián)合組粘接界面可見清晰的混合層和樹脂突，且樹脂突深度較粘接劑組明顯增加，激光組縱斷面見牙本質小管內無明顯堵塞物。該研究認為，Er：YAG激光與3M ESPE Adper Easy-one粘接劑聯(lián)合處理能夠有效堵塞牙本質小管。Nd：YAG激光（1 W，15 Hz，60 s，2次）與Er：YAG激光（100 mJ，3 Hz，60 s，2次）治療牙本質過敏對比研究發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光效果要優(yōu)于Er：YAG激光，且均優(yōu)于對照組。上述研究均認為，由于激光的熱效應作用于外露的牙本質小管，瞬間使小管口發(fā)生熱凝固而被封閉，對牙髓組織幾乎無影響，從而達到治療目的。根管治療術中的應用研究 用激光預備根管，可去除根管內感染物和根管壁玷污層，并可通過光熱作用熔融牙本質表層而達到密封牙本質小管的目的。激光的細光纖可深入根管，借助激光的高溫可徹底將根管的殘留物清除，達到干燥、殺菌、清潔作用；亦可于灌注充填藥劑后，運用激光的推動力與熱力，將藥劑推向根尖與分支部分，達到徹底殺菌、封填的目的，并可避免根尖膿腫的產生。根管預備 薩米伊（Samiei）等，對Nd：YAG激光與傳統(tǒng)的根管預備方式進行了比較，通過研究60顆單根管牙齒的預備，得出結果，激光與鎳鈦（NiTi）器械結合組去除玷污層及保護根管程度優(yōu)于激光組與NiTi器械組，這三組均優(yōu)于使用傳統(tǒng)K銼逐步后退法預備組。另一項關于Er：YAG激光對根管預備的影響研究同樣證明了激光去除玷污層的有效性以及增加了牙本質小管的開放程度。有關Nd：YAG激光的臨床對比研究顯示，其對玷污層的去除顯著高于對照組，且裂紋大大減少。由此可以看出，激光在根管預備方面具有一定的優(yōu)勢，不僅可更有效去除根管內玷污層，還可減少傳統(tǒng)預備造成的根管內裂紋。根管消毒 研究顯示，Er：YAG激光（50 mJ，20 Hz，15 s）與17％EDTA合用情況下，可有效去除根管內玷污層口。另一體外研究顯示，Er：YAG激光（100 mJ，10 Hz，1 W，39 J／cm2）循環(huán)照射3次，可有效去除根端生物膜。 對于根管清潔蕩洗方面的效果，梅雷（Meire）等的研究發(fā)現(xiàn)，激光輔助不同沖洗劑的根管蕩洗相對于普通根管蕩洗有顯著的差別。朔普（Schoop）等的體外研究證明，水激光可產生聲波放大效應，清除深達根管壁1 mm內的細菌，比NaOCl有效2.86倍，并且可有效沖洗側支根管及打開牙本質小管；戈登（Gordon）等利用水激光進行體外實驗去除牙齒內的糞腸球菌，結果證明，激光治療2～3 min的除菌率可達99.7％；Meire等對Nd：YAG與Er：YAG激光進行比較，結果顯示，Er：YAG激光較Nd：YAG激光有更好的效果，但限于目前實驗研究的局限性，NaOCl對根管內糞腸球菌的去除效果最為明顯。 激光在根管消毒中的研究均證明，其作用優(yōu)于傳統(tǒng)的根管蕩洗，并可在一定程度上打開牙本質小管，這不僅強化了去除根管內玷污層的過程，同時也將有利于根管充填的成功。輔助根管再治療 根管再治療，一直以來是困擾牙體牙髓科醫(yī)生的一個難點，如何有效去除根管內充填物且不損傷根管本身是一大挑戰(zhàn)。塔基娜米（Tachinami）等應用Er：YAG激光進行了21顆離體牙的根管充填物去除，分為3個不同的激光輸出值（30、40、50 mJ），并記錄每顆去除時間，實驗前后均行X線片拍攝及CT掃描。結果顯示，40、50 mJ組明顯比30 mJ組用時短，去除時間差異有統(tǒng)計學意義，表明激光在適合的功率下可輔助去除根管內充填物，為根管再治療帶來方便。安若（Anjo）等用Nd：YAG激光與傳統(tǒng)擴孔鉆和K銼去除根管內充填物，并進行X線照射及電鏡掃描判斷去除情況，結果顯示，盡管根管內充填物并未全部去除，但激光組比傳統(tǒng)組所用時間顯著減少，激光組顯示牙本質小管內被熔融牙本質堵塞。所以，應用激光來輔助根管再治療將會為臨床醫(yī)生帶來更大的方便，同時也會提升根管再治療的成功率。蓋髓術和牙髓切斷術中的應用研究 圖瑪麗安（Toomarian）等，對48顆幼犬牙齒行活髓切斷術，然后進行水激光與甲醛甲酚對比治療，之后采用光學顯微鏡觀察，結果顯示水激光組較甲醛甲酚組有明顯的組織學恢復。另一臨床試驗進行了34例青少年患者（11～18歲）的深齲蓋髓術，分為傳統(tǒng)治療組、水激光組與Er：YAG激光組進行比較；另選擇30例成人同樣進行上述分組對照試驗。結果顯示，青少年患者傳統(tǒng)治療組成功率為63％（成人對照組為50％）；青少年患者水激光組成功率為80％（成人對照組為80％）；青少年患者Er：YAG激光組成功率為75％（成人對照組為70％）。 研究證明，激光可有效改善蓋髓術后牙齒受到的深齲病理學影響。亞茲丹發(fā)（Yazdanfar）等對10例深齲患者進行激光與保守治療對比研究，結果顯示激光治療較保守治療有顯著效果。 激光在牙體牙髓病治療中的應用不僅為醫(yī)師帶來了方便，也為患者帶來了福音，減輕了患者的痛苦。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，激光在牙體牙髓病學領域將有更廣闊的應用前景。