呼吸內(nèi)科

肺癌是我國(guó)最為高發(fā)的疾病之一，其發(fā)病率和死亡率居所有癌癥之首，目前已成為威脅人們健康的頭號(hào)殺手。我國(guó)目前肺癌的主要治療手段包括手術(shù)、放療、化療和靶向治療。近年來(lái)，盡管肺癌在治療手段上不斷推陳出新，但對(duì)于晚期患者，特別是無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的患者而言，傳統(tǒng)的治療手段相對(duì)有限，患者亟需創(chuàng)新治療來(lái)延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量。 隨著腫瘤免疫治療登陸中國(guó)，我國(guó)在腫瘤治療領(lǐng)域開啟了新的篇章，為患者長(zhǎng)期生存提供了可能。與現(xiàn)有治療方式不同的是，免疫腫瘤治療并不直接攻擊癌細(xì)胞，而是通過(guò)激活人體自身的免疫系統(tǒng)來(lái)抗擊腫瘤，在一些瘤種的治療上已顯示出長(zhǎng)期生存獲益的特點(diǎn)，且安全性及耐受性良好，目前在國(guó)際上已成為腫瘤治療的主要手段之一。 然而，由于腫瘤免疫治療上市時(shí)間較短，很多患者在認(rèn)知上仍存在一定的誤區(qū)。上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科主任陸舜教授表示，“在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)很多患者過(guò)度依賴于網(wǎng)上的信息，在認(rèn)知和決策過(guò)程中存在著嚴(yán)重的偏差。以腫瘤免疫治療為例，很多患者將其與白介素或者提高人體免疫力相混淆，并不了解其在作用機(jī)制、治療方式和疾病管理等方面的差異性?！? 隨著2018諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給了兩位發(fā)現(xiàn)腫瘤免疫檢查點(diǎn)通路的科學(xué)家，免疫治療為大家所熟知。作為一種創(chuàng)新性的治療手段，在作用機(jī)制、治療方式和疾病管理等方面均不同于傳統(tǒng)治療。近期，我們很榮幸地就如何規(guī)范化使用腫瘤免疫治療的問(wèn)題，采訪了上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院腫瘤科主任陸舜教授。 陸舜教授指出，在過(guò)去幾年里，免疫治療徹底改變了包括肺癌在內(nèi)的多種癌癥的治療現(xiàn)狀。從國(guó)外臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)看，腫瘤免疫治療將晚期非小細(xì)胞肺癌患者的五年生存率從不足5%提升到16%左右，可以說(shuō)是帶來(lái)了突破性的進(jìn)展。那么，如何讓肺癌患者取得更好的生存獲益，陸舜教授認(rèn)為應(yīng)該考慮以下幾個(gè)因素：一、科學(xué)的認(rèn)識(shí)肺癌，明確病理分期、分型 肺癌不是一個(gè)病，而是一組病，不同類型的肺癌治療南轅北轍，所以不要跟風(fēng)盲試藥物。肺癌的科學(xué)治療建立在三個(gè)基礎(chǔ)上，第一是要明確是什么類型肺癌，第二是要明確分期，第三是要明確基因分型。 很多人都存在這樣一個(gè)認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為肺癌穿刺不能做，或是做了會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。這種認(rèn)知是錯(cuò)誤的。活檢是必須的，病理學(xué)診斷就是我們現(xiàn)代肺癌治療的基礎(chǔ)。沒(méi)有病理學(xué)診斷就沒(méi)有治療，它能夠幫助我們明確肺癌類型，為后續(xù)治療打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 對(duì)于早期肺癌患者，手術(shù)是最佳選擇，然而晚期肺癌患者主要是內(nèi)科治療，傳統(tǒng)的手段有化療、放療、靶向治療，也有現(xiàn)在的創(chuàng)新治療手段免疫治療。治療方式、治療藥物百花齊放，最根本的在于是否能夠有效延長(zhǎng)患者生存期、提高生存質(zhì)量。目前，中國(guó)已經(jīng)上市的PD-1單抗藥物，在晚期非小細(xì)胞肺癌二線治療中為患者帶來(lái)了長(zhǎng)期生存的可能，一部分病人達(dá)到了持續(xù)緩解，可以說(shuō)是有了質(zhì)的飛躍，我們有望期待肺癌離慢性病不再遙遠(yuǎn)。二、打好肺癌“組合拳” 肺癌的治療可謂是日新月異，藥物治療的進(jìn)展在過(guò)去30年來(lái)“各領(lǐng)風(fēng)騷數(shù)十年”?；熢诜伟┲委熤薪y(tǒng)治了十年；后來(lái)發(fā)現(xiàn)了基因的突變，2005年左右進(jìn)入了靶向治療時(shí)代。時(shí)至今日，隨著免疫治療問(wèn)世，肺癌的治療開始逐漸進(jìn)入打“組合拳”的治療時(shí)代。 這時(shí)候很多人會(huì)問(wèn)化療、靶向治療、免疫治療三者之間到底有什么區(qū)別。打個(gè)比喻，化療就像炸彈，藥物通過(guò)血液到達(dá)全身，不論細(xì)胞好壞都會(huì)被殺傷；靶向治療就像精確導(dǎo)彈，明確定位了一個(gè)局限的范圍，殺傷力有限；而免疫治療像直接調(diào)動(dòng)民眾（免疫系統(tǒng)）來(lái)抵御敵人。 但是不可否認(rèn)，免疫治療作為一個(gè)特別的治療方式，具有很多和傳統(tǒng)療法不同的特征。第一個(gè)特征就是作用持久。由于免疫細(xì)胞的記憶作用，所以如果免疫治療一旦有效，通常都會(huì)非常持續(xù)的有效。第二個(gè)特征是可能存在假性進(jìn)展。免疫藥物則不一樣，部分使用PD-1單抗治療的患者在治療初期，影像學(xué)檢查可能顯示腫塊暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的腫塊，但整體病情表現(xiàn)并無(wú)加重趨勢(shì)和其他不良反應(yīng)，患者反饋癥狀改善。這時(shí)候需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估到底是疾病進(jìn)展還是假性進(jìn)展，是否可以繼續(xù)用藥。如果是假性進(jìn)展的，就可以繼續(xù)用藥，再檢查時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶縮小。第三個(gè)特征就是總體來(lái)說(shuō)，相比化療，免疫治療的耐受性較好。免疫治療也存在一些毒副反應(yīng)，但相對(duì)化療而言，不良反應(yīng)發(fā)生率要低得多，且大多為輕重度。 在過(guò)去的20多年里，“靶向藥物+特定基因檢測(cè)”的治療理念已經(jīng)深入人心，免疫檢查點(diǎn)抑制劑卻有所差異，在二線治療中，患者不需要檢測(cè)PD-L1。這對(duì)于目前中國(guó)肺癌患者而言無(wú)疑是件大好事，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化PD-L1檢測(cè)的落地于我們還有不少距離。至少在二線治療時(shí)，不會(huì)因?yàn)闄z測(cè)的結(jié)果而影響患者從這種新療法中獲益的可能性。三、做好相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理，治療過(guò)程保持警惕之心 由于腫瘤免疫治療是通過(guò)激活人體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤，由此也會(huì)引起相應(yīng)器官出現(xiàn)炎性癥狀，也就是免疫治療相關(guān)的毒副反應(yīng)。大家目前對(duì)免疫治療的特殊毒副反應(yīng)較為陌生，不像化療、靶向治療經(jīng)過(guò)時(shí)間的錘煉，醫(yī)生們對(duì)他們的不良反應(yīng)有了深刻的認(rèn)識(shí)。 但值得一提的是，免疫治療引起的免疫相關(guān)不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于化療，只要早期處理，絕大多數(shù)可以逆轉(zhuǎn)。就拿常見的甲狀腺功能減退來(lái)說(shuō)，它通常表現(xiàn)為乏力，然而癌癥病人往往都沒(méi)有力氣，作為患者或者家屬就容易想當(dāng)然，進(jìn)而忽視這個(gè)癥狀。那么，在治療過(guò)程中患者及家屬應(yīng)該怎么做呢？ 首先，應(yīng)該配合醫(yī)生做好治療前評(píng)估工作，來(lái)動(dòng)態(tài)觀察臟器的毒副反應(yīng)。很多患者在不知情的情況下可能會(huì)覺(jué)得我是肺癌患者，有必要檢查甲狀腺功能、心電圖嗎？確實(shí)是有必要的，除了甲狀腺之外，還包括皮膚、心、肺、內(nèi)分泌等，這些治療前評(píng)估跟治療過(guò)程當(dāng)中的再評(píng)估都很重要。 其次，一旦發(fā)現(xiàn)不適癥狀及早報(bào)告、及早處理。早期發(fā)現(xiàn)的毒副反應(yīng)如果能得到及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚恚静粫?huì)影響患者的正常治療，所以還是要強(qiáng)調(diào)病人早發(fā)現(xiàn)，早報(bào)告。當(dāng)然，如果個(gè)別患者在治療中出現(xiàn)特殊的毒副反應(yīng)，建議聽取專業(yè)醫(yī)生的處理指導(dǎo)，不要因?yàn)閾?dān)心錯(cuò)失免疫治療而隱瞞不報(bào)。 除了以上幾個(gè)因素，陸舜教授指出肺癌患者有藥用、用得起藥、有好藥這是所有醫(yī)生跟病人的共同期待。免疫治療進(jìn)入醫(yī)保是所有醫(yī)生和病人的共同愿望。 現(xiàn)在很多藥已經(jīng)在做患者援助項(xiàng)目，凡是符合條件的患者在購(gòu)買一段時(shí)間后會(huì)獲得免費(fèi)的藥品援助，大大緩解一部分人群的經(jīng)濟(jì)壓力。當(dāng)然，這只是個(gè)過(guò)渡時(shí)期，最終我們希望免疫治療藥物能夠進(jìn)入醫(yī)保。最后，陸舜教授總結(jié)到：目前，肺癌仍然是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，但也需要看到肺癌治療在過(guò)去30年間的突破性進(jìn)展。如何合理組合使用這些藥物，我們應(yīng)當(dāng)從認(rèn)識(shí)疾病開始，合理用藥、有效規(guī)避藥物毒副反應(yīng)，爭(zhēng)取把肺癌真正變成慢性疾病。大家要對(duì)未來(lái)充滿信心，要知道肺癌已經(jīng)不再是一個(gè)致命的病，肺癌變成慢性病已不再遙遠(yuǎn)。

醫(yī)生建議做基因檢測(cè)，找到基因檢測(cè)公司后，他們給出眾多套餐自行選擇，價(jià)格從幾千塊到幾萬(wàn)塊，有的做2個(gè)基因，有的做10個(gè)，還有的多達(dá)30個(gè)......對(duì)于患者而言，基因檢測(cè)往往發(fā)生在初診后不久，當(dāng)時(shí)很難搞清楚每個(gè)基因靶點(diǎn)對(duì)疾病治療的意義，無(wú)從選擇。如果一味地選擇檢測(cè)項(xiàng)目單一的基因檢測(cè)，往往會(huì)擔(dān)心會(huì)指導(dǎo)價(jià)值不足耽誤了病情，可如果檢測(cè)項(xiàng)目過(guò)多，高昂的檢測(cè)費(fèi)用又實(shí)在讓人捉襟見肘。一基因檢測(cè)不是越多越好《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·腫瘤學(xué)》（JAMA Oncology）最近發(fā)表的關(guān)于肺癌基因檢測(cè)的研究文章，對(duì)于基因檢測(cè)靶點(diǎn)的選取或許能給大家一些提示。在這篇題名為“社區(qū)腫瘤學(xué)背景下晚期非小細(xì)胞肺癌患者的廣泛基因組測(cè)序與生存率的關(guān)系”的文章中，作者比較了以下兩種患者的臨床結(jié)果：接受廣泛基因組測(cè)序的晚期非小細(xì)胞肺癌患者：患者在三線治療前檢查過(guò)超過(guò)30種基因靶點(diǎn)對(duì)照組患者：僅接受EGFR突變和/或ALK重排這兩種常規(guī)檢測(cè)按一般的理解，當(dāng)然是檢查得越多效果越好才對(duì)吧？可研究結(jié)果卻差強(qiáng)人意。研究發(fā)現(xiàn)，廣泛的基因組測(cè)序并沒(méi)有顯著地降低患者12個(gè)月死亡率：12個(gè)月的死亡率，廣泛基因組測(cè)序?yàn)?1.1%，常規(guī)測(cè)試為44.4%。如此一來(lái)，作為患者，我們究竟該如何選擇呢？根據(jù)這項(xiàng)最新研究，至少我們知道了，毫無(wú)原則地選擇多種靶點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)在目前其實(shí)意義不大。但是如果只檢測(cè)兩種靶點(diǎn)（EGFR突變和ALK重排）可能也太少了，對(duì)于與生命賽跑的我們還是應(yīng)該在一次檢測(cè)中盡可能的獲取足夠的信息。幸好NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，美國(guó)21家頂尖腫瘤中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)組織，權(quán)威治療指南發(fā)布機(jī)構(gòu)）指南給了我們明確的提示，就讓我們來(lái)看看它是怎么說(shuō)的吧。二根據(jù)NCCN指南明確指出需要檢測(cè)的基因作為腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐的“圣經(jīng)”，NCCN對(duì)于臨床分子腫瘤學(xué)的關(guān)注可謂是非常高的，在每次翻新的過(guò)程中都不忘把最新的靶向治療、免疫治療等新療法扯進(jìn)來(lái)，而且這些療法的應(yīng)用都有2B以上的臨床研究作為支持，所以非常為臨床醫(yī)師重視。NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（2018.V1）中對(duì)于“分子診斷與靶向治療原則”（NSCL-G）明確指出的8種基因靶點(diǎn)包括：1EGFR 突變：包括常見敏感突變、少見敏感突變、極少見敏感突變、耐藥突變?nèi)?，分別可應(yīng)用不同的TKI靶向藥物2ALK重排：ALK-EML融合最為常見，克唑替尼、艾樂(lè)替尼是較為常用的靶向藥物3ROS1重排：口服ROS1 TKI靶向藥克唑替尼有效4BRAF V600E：可用達(dá)拉菲尼、曲美替尼5PD-L1：免疫組化檢測(cè)陽(yáng)性者可使用相應(yīng)的免疫療法6MET擴(kuò)增：克唑替尼7RET重排：卡博替尼8HER2突變：Ado-曲妥珠單抗根據(jù)NCCN治療指南的需要，咱們?cè)谶x用基因檢測(cè)的時(shí)候可要認(rèn)真看清楚是不是包括以上8個(gè)靶點(diǎn)，千萬(wàn)不可錯(cuò)過(guò)。另外，三個(gè)國(guó)際肺癌組織（CAP/IASLC/AMP）聯(lián)合發(fā)布更新的2018版指南肺癌患者分子檢測(cè)指南將肺癌的分子標(biāo)志物分為3類：1. 必須檢測(cè)的分子標(biāo)志物：包括EGFR，ALK和ROS1，對(duì)于腫瘤組織中含有腺癌成分的肺癌患者，要進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。2. 應(yīng)該檢測(cè)的分子標(biāo)志物：包括BRAF，MET，HER2，KRAS和RET，大的靶向測(cè)序應(yīng)該包括這些基因，檢測(cè)結(jié)果可以指導(dǎo)患者參加臨床試驗(yàn)，但對(duì)于只能進(jìn)行單基因檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室，不推薦常規(guī)檢測(cè)。3. 正在研究中的潛在分子標(biāo)志物：目前不推薦臨床常規(guī)檢測(cè)。兩個(gè)指南的內(nèi)容可以說(shuō)在一定程度上市相契合的。三與臨床療法結(jié)合的肺癌基因檢測(cè)靶點(diǎn)研究人員在2014年即對(duì)肺腺癌相關(guān)的異?；蚣捌湓诜蜗侔┲械陌l(fā)生率做出了如下統(tǒng)計(jì)：根據(jù)目前可選用檢測(cè)的基因靶點(diǎn)，咱們大致可以將其分為以下幾類：1.有明確的靶向藥可用主要就是上面第一部分中提到的幾類，這類基因靶點(diǎn)因?yàn)橛兄鞔_的治療方案指導(dǎo)意義，因此在進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量包含進(jìn)去，若你選用的基因檢測(cè)產(chǎn)品沒(méi)能一次包含這些位點(diǎn)，極有可能在將來(lái)還要重新加做，所以要盡量提前準(zhǔn)備好。2.指導(dǎo)常規(guī)化療效果與預(yù)后評(píng)估沒(méi)有基因突變，導(dǎo)致不可使用靶向治療的患者，仍可以做基因檢測(cè)為患者的病情評(píng)估，為后續(xù)的放化療選擇提出指導(dǎo)意見的基因位點(diǎn)。主要集中在TP53、ERCC1、BRCA1、RRM1等基因位點(diǎn)方面。比如：ERCC1基因高表達(dá)的患者會(huì)較大概率出現(xiàn)對(duì)順鉑的耐藥RRM1則比較容易引起吉西他濱的耐藥BRCA1的低表達(dá)或突變與紫杉醇的耐藥有關(guān)3.有正在研究中的新療法目前腫瘤的生物靶向治療是研究的重點(diǎn)，除了尚在實(shí)驗(yàn)室研究階段的基因靶點(diǎn)外，尚有大量基因靶點(diǎn)進(jìn)入臨床研究階段，對(duì)于患者而言則可據(jù)此選擇基因檢測(cè)項(xiàng)目已明確自身是否符合某項(xiàng)臨床試驗(yàn)的要求。另外，隨著靶向藥的日新月異，每年FDA都會(huì)批準(zhǔn)很多新的靶向治療藥物進(jìn)入市場(chǎng)，在此之前做好基因檢測(cè)的準(zhǔn)備也許也是選擇多項(xiàng)標(biāo)記物的一個(gè)原因。編后總的來(lái)說(shuō)，在基因檢測(cè)項(xiàng)目選取方面，當(dāng)然還是首先考慮有針對(duì)性治療方案的幾個(gè)靶點(diǎn)，這其中不可忽略的是EGFR突變、ALK重排等，除此之外，還應(yīng)按照NCCN的要求選取約6~8種新出現(xiàn)的標(biāo)記物為將來(lái)可能出現(xiàn)的新狀況做好準(zhǔn)備。這樣一來(lái)，在進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)，按照指南的要求有針對(duì)性選取大約10個(gè)左右的標(biāo)記物應(yīng)該是一個(gè)合適的選擇。當(dāng)然，如果經(jīng)濟(jì)方面允許，或者考慮參加臨床試驗(yàn)的需要，選做更多項(xiàng)目也不失為一個(gè)明智的選擇。畢竟能用來(lái)做基因檢測(cè)的組織有限而寶貴，如果能夠一次多做一些標(biāo)記物可以讓我們有更多選擇的余地。

在癌癥治療領(lǐng)域，“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念已經(jīng)非常熟悉。對(duì)于癌癥病人，自從十多年前靶向藥物出現(xiàn)，“精準(zhǔn)醫(yī)療”就開始進(jìn)入大眾視野：根據(jù)病人基因特點(diǎn)，而使用對(duì)應(yīng)的藥物和治療方式。 想要了解病人基因特點(diǎn)，就必須得進(jìn)行基因測(cè)序。在未來(lái)10到20年，癌癥治療仍然會(huì)是基因測(cè)序的第一大市場(chǎng)。測(cè)序技術(shù)在癌癥診斷，遺傳檢測(cè)，和療效監(jiān)測(cè)上都有廣泛應(yīng)用，但對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，可能還有很多疑問(wèn)，這里我們就來(lái)談?wù)劥蠹易钪饕膸讉€(gè)困惑：哪些患者需要做基因檢測(cè)？以肺癌為例，并不是所有肺癌都推薦做基因檢測(cè)。對(duì)于小細(xì)胞肺癌，基因突變類型通常沒(méi)有對(duì)應(yīng)的靶向藥物，因此往往不會(huì)第一時(shí)間推薦測(cè)序。但如果被診斷為肺腺癌，尤其是如果患者不吸煙，那么目前的指南是推薦盡快做基因檢測(cè)的。原因是這部分患者中EGFR和ALK兩個(gè)基因突變概率很高，有很大可能性使用對(duì)應(yīng)的靶向藥物。如果符合使用靶向藥物的條件，那么比起化療來(lái)說(shuō)，副作用會(huì)更小，療效會(huì)更好。選擇哪種基因檢測(cè)方案性價(jià)比最高？對(duì)于癌癥病人，有測(cè)序價(jià)值的基因應(yīng)該滿足兩個(gè)條件：1. 是該癌癥種類里面有的突變基因；2. 能預(yù)測(cè)靶向藥物效果。因此，以為基因測(cè)的越多越好，這是不對(duì)的。比如，對(duì)于肺癌病人，最需要測(cè)序的基因只有寥寥幾個(gè)：EGFR，ALK，ROS1，KRAS等。這些基因都是肺癌中常突變的基因，而且能明確指導(dǎo)靶向藥物使用。前三個(gè)基因，EGFR，ALK和ROS1，都有針對(duì)的靶向藥物，它們的突變可以直接指導(dǎo)治療。KRAS效果相反，它的突變能預(yù)測(cè)病人對(duì)目前的肺癌靶向藥物，比如易瑞沙，克唑替尼等是不響應(yīng)的。因此，測(cè)KRAS基因突變的主要價(jià)值，不是找靶向藥物來(lái)用，而是避免病人使用昂貴但肯定無(wú)效的靶向藥物。很多基因和癌癥關(guān)系密切，如果不滿足這兩點(diǎn)，肺癌病人就沒(méi)必要測(cè)。比如BRCA基因，它在乳腺癌和卵巢癌中突變很多，但在肺癌中極少，不滿足第1個(gè)條件。再比如SMARCA4基因，突變?cè)诜伟┲谐Ｒ?，但沒(méi)有針對(duì)性藥物，也沒(méi)有預(yù)測(cè)藥物療效的價(jià)值，因此知道了突變也沒(méi)什么意義。像這類的基因，對(duì)于肺癌患者完全沒(méi)必要測(cè)。目前，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者來(lái)說(shuō)，有兩套主要方案：1．用傳統(tǒng)方法（測(cè)序或蛋白檢測(cè)），先檢測(cè)EGFR基因，然后檢測(cè)ALK基因，如果兩者都沒(méi)有，再考慮檢測(cè)別的基因。2．用新一代基因測(cè)序技術(shù)，同時(shí)檢測(cè)幾十個(gè)甚至上百個(gè)癌癥相關(guān)基因。這兩種方案各有利弊。第一個(gè)方案使用傳統(tǒng)方法，最大的優(yōu)勢(shì)是它比較便宜。由于中國(guó)肺腺癌中超過(guò)一半的患者是攜帶EGFR和ALK兩個(gè)突變之一，這種方案性價(jià)比較高。所以，如果患者屬于肺腺癌，而且經(jīng)濟(jì)條件不好，這種方案是不錯(cuò)的選擇。第二個(gè)方案使用新一代測(cè)序技術(shù)，最大優(yōu)勢(shì)是覆蓋面大，一次就能綜合了解情況，但它目前比第一種方案昂貴。當(dāng)然，隨著新測(cè)序技術(shù)越來(lái)越便宜，最終第一個(gè)方案肯定會(huì)被取代，但目前，還是二者共存?；驒z測(cè)用什么樣品做？做基因檢測(cè)，是檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的突變，因此需要獲取腫瘤細(xì)胞。臨床上通常有三種方式：1.手術(shù)中（或胸腹水中）得到腫瘤樣品。2.穿刺活檢樣品。通常是在局部麻醉下，使用很細(xì)的針刺入疑似腫瘤，來(lái)獲取少量細(xì)胞用于分析。這樣創(chuàng)傷很小，可以避免不必要的手術(shù)，對(duì)患者影響小。3.“液體活檢”。主要是指通過(guò)分析血液里的癌細(xì)胞或者癌細(xì)胞釋放的DNA進(jìn)行分析，判斷癌癥突變類型。這之所以能成功，是因?yàn)橥砥诎┘?xì)胞，或者癌細(xì)胞的DNA，會(huì)經(jīng)常跑到血液里面，現(xiàn)代技術(shù)有可能把它們捕獲，進(jìn)行分析。“液體活檢”是目前最熱門的技術(shù)之一，最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)小，而且可以反復(fù)多次取樣，但目前的準(zhǔn)確性還是不如直接采集腫瘤樣品?！岸位驒z測(cè)”有必要嗎？有些患者誤以為，基因檢測(cè)患病后做一次就夠了，其實(shí)不然。如果腫瘤復(fù)發(fā)或耐藥，醫(yī)生很可能會(huì)推薦再一次做基因檢測(cè)。根本原因，是這時(shí)候的腫瘤很可能和治療前的腫瘤不一樣，可能具有完全不同的突變。搞清楚復(fù)發(fā)或耐藥腫瘤是否不一樣，以及哪里不一樣，對(duì)指導(dǎo)新的用藥方案非常重要。比如，使用第一代EGFR靶向藥物的EGFR突變肺癌患者，平均1年左右，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，需要換新療法。耐藥的原因往往是癌細(xì)胞發(fā)生了新的基因變化，但每個(gè)患者的變化是不同的，這就需要二次基因檢測(cè)來(lái)驗(yàn)證和區(qū)分。其中一半患者是由于EGFR基因出現(xiàn)了新的T790M突變，如果二次基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了這種突變，使用第三代EGFR靶向藥物效果會(huì)很好。但如果不是這種突變，那就得考慮別的療法，比如化療或者嘗試臨床試驗(yàn)中的新藥?；驕y(cè)序正在迅速改變癌癥診斷和治療，但患者和家屬，應(yīng)該盡量學(xué)習(xí)理解每一個(gè)基因測(cè)序的價(jià)值，不要盲目亂測(cè)。同時(shí)，也要對(duì)測(cè)序結(jié)果有著正確的期望值。