北京大學第一醫(yī)院

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疾?。? hpv感染
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一文聊透HPV與咽喉癌的關(guān)系一、HPV是什么？它怎么和頭頸癌扯上關(guān)系？HPV是個大家族：?想象一下，HPV是一個龐大的病毒家族，有超過200個成員。它們特別喜歡我們身體溫暖潮濕的皮膚和粘膜部位，比如生殖器、肛門、口腔、咽喉。成員分好壞：?這個家族里，大部分成員比較“溫和”，可能引起皮膚疣（比如尋常疣、扁平疣）或者生殖器疣（尖銳濕疣），這些屬于低危型HPV。但有那么十幾種成員（主要是HPV16型，其次是18型等）比較“兇險”，我們叫它們高危型HPV。正是這些高危型HPV，被發(fā)現(xiàn)與幾種癌癥密切相關(guān)，包括宮頸癌、肛門癌、陰莖癌、陰道癌、外陰癌，以及我們今天重點談的——一部分口咽癌（主要是扁桃體和舌根部位的癌癥）。二、HPV怎么跑到咽喉里？又是怎么“搞破壞”的？傳播途徑：?HPV主要通過密切的皮膚粘膜接觸傳播。對于咽喉部位，最主要的方式就是口交（口腔與生殖器/肛門的接觸）。當然，深吻也可能傳播，但風險相對較低。感染很常見：?這里有個非常重要的數(shù)據(jù)：研究估計，大約80%的成年人，在其一生中的某個時刻會感染至少一種類型的HPV。?對于口腔HPV感染，雖然不是所有人都查過，但研究顯示，大約有7-8%?的普通成年人（非癌癥患者）口腔中可以檢測到HPV，年輕人可能比例稍高一些。所以，有過口交經(jīng)歷而感染HPV，在人群中并不罕見，它更像是一種常見的“經(jīng)歷”。感染≠得病：?絕大多數(shù)時候（超過90%?。覀兊拿庖呦到y(tǒng)非常強大，能夠在1-2年內(nèi)識別并清除掉這些HPV病毒，就像清除一次普通感冒病毒一樣。感染可能悄無聲息地發(fā)生，又悄無聲息地消失。極少數(shù)情況下“搞破壞”：?只有在極少數(shù)情況下（通常需要多年甚至十幾年），高危型HPV（主要是HPV16型）才能在口腔/咽喉部某些細胞里“定居”下來，沒有被清除掉，我們稱為“持續(xù)感染”?！敖俪止S”致癌：?這些頑固的高危HPV病毒，它們會把自己的“壞指令”（病毒DNA）整合到我們?nèi)梭w細胞的“指揮中心”（細胞核DNA）里。這就好比病毒“劫持”了細胞的正常生產(chǎn)工廠。它們會持續(xù)生產(chǎn)兩種關(guān)鍵的病毒蛋白（E6和E7），這兩種蛋白就像“破壞分子”：E6蛋白：?會“關(guān)掉”我們細胞內(nèi)重要的“質(zhì)檢員”（p53蛋白）。p53本來是負責檢查細胞DNA有沒有損壞，如果有嚴重損壞就命令細胞“停工檢修”甚至“自我銷毀”（凋亡），防止壞細胞亂長。質(zhì)檢員被關(guān)掉了，壞細胞就能逃過檢查。E7蛋白：?會“破壞”細胞的“剎車系統(tǒng)”（Rb蛋白等）。細胞生長分裂本來是有嚴格控制的，就像開車有油門也有剎車。E7蛋白破壞了剎車，細胞就開始不受控制地瘋長、分裂。結(jié)果：?在“質(zhì)檢員下崗”和“剎車失靈”的雙重打擊下，這些被病毒感染的細胞就更容易積累更多的基因錯誤，最終可能走向癌變。這個過程非常漫長，通常需要10年、20年甚至更久。三、關(guān)鍵問題：風險到底有多大？——用數(shù)字說話這是大家最關(guān)心的問題。我們來用一些關(guān)鍵的流行病學數(shù)據(jù)，讓大家有個清晰的概念：HPV相關(guān)口咽癌在上升，但絕對發(fā)病率仍然相對較低：確實，在過去的二三十年里，歐美國家由HPV引起的口咽癌（主要是扁桃體癌、舌根癌）發(fā)病率顯著上升，尤其在50歲以下的、不吸煙不喝酒的男性中。這和大家性行為方式的改變（如口交更普遍）有關(guān)。但是，請注意“上升”不等于“普遍”或“高發(fā)”！?我們來比較一下：在像美國這樣的高發(fā)國家，每年每10萬人中，大約有12.8個男性會被診斷出HPV相關(guān)的口咽癌（女性約為3.1/10萬）。作為對比，中國男性最常見的癌癥——肺癌，發(fā)病率遠高于此（比如某些地區(qū)可達50-60/10萬甚至更高）。女性高發(fā)的乳腺癌、甲狀腺癌發(fā)病率也遠高于HPV相關(guān)口咽癌。在中國，雖然缺乏全國性的精確HPV相關(guān)口咽癌發(fā)病率數(shù)據(jù)，但普遍認為目前其發(fā)病率顯著低于歐美國家。它是頭頸癌中的一部分，但并非主流?？谇籋PV感染率vs.癌癥發(fā)病率：巨大的差距！如前所述，大約7-8%的普通成年人口腔中可以檢測到HPV（高危型比例更低一些）。年輕人（18-33歲）可能略高，一些研究顯示可能在10%-15%左右波動。然而，最終發(fā)展成口咽癌的比例是多少呢？對于口腔感染了高危型HPV（主要是HPV16）的人來說，絕大多數(shù)（超過90%，甚至95%以上）并不會發(fā)展為癌癥！有研究模型估算，一個感染了口腔HPV16型的男性，其一生中因此患上口咽癌的風險，大約在0.7%左右（小于1%）。?女性則更低。換句話說，即使不幸感染了最危險的高危型HPV16，超過99%的人也不會因此得口咽癌。?這個風險比例，遠低于大家可能在網(wǎng)上看到的那些嚇人描述。風險因素疊加會顯著增加風險：雖然HPV是主要“元兇”，但吸煙和酗酒是強大的“幫兇”！如果一個人既感染高危HPV，又長期大量吸煙喝酒，那么他/她患口咽癌的風險會比單純HPV感染或單純吸煙喝酒的人高出許多倍。煙草和酒精會嚴重損害口腔咽喉粘膜，降低局部免疫力，讓HPV更容易“扎根”作亂，并加速癌變過程。所以，對于擔心HPV風險的朋友，戒煙和限制飲酒是你們當下就能做的、最有效的降低風險的措施之一！四、給焦慮的朋友們的建議理解“常見感染”與“罕見癌變”：?請牢牢記住：口腔HPV感染相對常見，但發(fā)展成癌癥極其罕見（<1%）。感染是起點，癌癥是終點，中間隔著免疫系統(tǒng)清除、多年持續(xù)感染、細胞累積突變等漫長的多重“關(guān)卡”。絕大多數(shù)人根本走不到終點。關(guān)注身體信號，而非盲目恐慌：?與其為過去可能發(fā)生的感染焦慮不已，不如關(guān)注當下的身體感受。如果出現(xiàn)持續(xù)超過2周的喉嚨痛、吞咽困難、喉嚨異物感、頸部無痛性腫塊、耳朵痛、聲音嘶啞、口腔潰瘍長期不愈等癥狀，請及時就醫(yī)檢查。?這些癥狀絕大多數(shù)不是癌癥，但需要醫(yī)生專業(yè)判斷。沒有癥狀的過度恐慌毫無必要，反而損害身心健康。積極預防，掌控未來：HPV疫苗：?這是最有效的預防手段！目前上市的HPV疫苗（二價、四價、九價）都能預防最主要的致癌型別HPV16/18。即使有過性生活，甚至感染過某種HPV，接種疫苗仍然能預防其他未感染過的型別，提供保護。?建議符合條件的年輕男女積極接種。安全性行為：?使用安全套可以降低（但不能完全消除）HPV通過性接觸傳播的風險。戒煙限酒：?再次強調(diào)，這對降低頭頸癌風險至關(guān)重要！良好口腔衛(wèi)生與免疫力：?保持口腔健康，均衡飲食，規(guī)律作息，適度運動，維持良好免疫力，有助于清除病毒。篩查的意義：?目前沒有像宮頸癌篩查（宮頸涂片/HPV檢測）那樣被廣泛推薦、用于普通人群的HPV相關(guān)口咽癌篩查方法。研究正在探索，但目前主要依靠醫(yī)生對癥狀的警惕和檢查。所以，關(guān)注癥狀并及時就醫(yī)是關(guān)鍵?？偨Y(jié)一下：HPV通過口交感染口腔/咽喉很常見（約7-8%成年人），尤其是年輕人。絕大多數(shù)（>90%）口腔HPV感染會被免疫系統(tǒng)在1-2年內(nèi)清除，不會造成任何問題。只有極少數(shù)高危型HPV（主要是16型）持續(xù)感染多年（10年以上），才可能（注意是“可能”）導致口咽癌（扁桃體、舌根）。即使感染了最危險的高危HPV16型，發(fā)展成口咽癌的終生風險也低于1%（超過99%的人不會得）。?這個風險遠低于網(wǎng)上渲染的恐慌程度。吸煙酗酒會極大增加HPV致癌的風險！?戒煙限酒是重要防護措施。HPV疫苗是最有效的預防武器，建議接種。關(guān)注持續(xù)存在的癥狀（喉嚨不適>2周、頸部腫塊等），及時就醫(yī)，而非為無謂的“可能性”焦慮。朋友們，焦慮本身對健康的危害，可能比那個微乎其微的患癌風險還要大。?了解科學事實，采取積極預防措施（疫苗、戒煙酒、安全性行為），關(guān)注身體信號，把寶貴的精力投入到充滿活力的生活和工作中去，這才是對自己健康負責的態(tài)度。希望這些信息能幫助大家更理性地看待HPV與頭頸癌的關(guān)系，放下不必要的恐慌，擁抱健康生活。?
人乳頭瘤病毒間接性傳染的途徑及其可能性有多大？首先應(yīng)清楚，人乳頭瘤病毒（HPV）是一個含有200多個亞型的大家族。按照其致癌性分類，分為高危型和低危型兩類。其中，高危型致癌性強，目前確認至少有14個亞型，HPV16亞型致癌性最強（約占宮頸癌的50-60%），其次是HPV18亞型（約占宮頸癌的10-15%），其它亞型（31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82）排第三位。低危型極少致癌，主要是引起良性病變（如疣），如HPV6、11亞型導致90%的生稙器疣和咽喉部乳頭瘤；其它低危型有40、42、43、44、54、61、70、72、81亞型。按照感染部位分類，分為粘膜型和皮膚型兩類。高危粘膜型HPV主要有16、18、31、33等亞型，低危粘膜型HPV主要有6、11、42等亞型。皮膚型HPV主要有1、2、3、4、7、10、27、28、29、57等，引起皮膚尋常疣和扁平疣。其次，不同的HPV亞型生存條件不同，傳播方式不同，離體后生存時間也不相同，其傳染性也受環(huán)境條件（受體溫度、濕度、表面類型等因素）影響?？刹橄嚓P(guān)臨床研究結(jié)果不多，多數(shù)是實驗室研究結(jié)果。一般來說，HPV在體外干燥環(huán)境中，存活時間很短，通常為數(shù)小時至數(shù)天。適宜的環(huán)境下（如濕潤、室溫），可以存活1周。有臨床研究，在潮濕毛巾上可以存活24-72小時。但是，并不等同于還有傳染性，或致病性。多數(shù)學者認為，HPV離體后24-48小時內(nèi)，其傳染性顯著降低，超過72小時后感染風險極低。盡管理論上來說，在其存活期內(nèi)有感染的可能性，但實際上通過污染物（如公用毛巾等）間接傳染的極為罕見。因為傳染條件中，傳染“窗口期”是個必備條件，即，除了適宜的溫度濕度外，還要具備兩個條件，一是HPV具有完整的感染能力，二是受感染者粘膜或皮膚損傷，為HPV創(chuàng)造繼續(xù)生存的環(huán)境?？梢?，即使是直接傳播（性接觸傳播），也不是一接觸就能夠被傳染的，也是有條件的。第三，間接傳染（非性接觸傳播）的途徑有哪些呢？1.母嬰傳播，主要是分娩過程中，新生兒在經(jīng)過產(chǎn)道時，被產(chǎn)道內(nèi)HPV感染（主要是粘膜型HPV感染），其發(fā)生率約為0.05%。2.污染物間接傳播，公共環(huán)境（如浴室、泳池）、公共衛(wèi)生用品（如毛巾、剃刀）等，理論上來說，有傳播可能，但缺乏明確的流行病學證據(jù)。3.醫(yī)源性傳播，如被污染的非一次性醫(yī)療器械，可能會導致醫(yī)源性傳播。而日常的消毒足以達到阻斷傳播的目的。4.自我傳播，感染者（如疣患者）自己用手接觸了自身病變部位，再接觸自身其它部位，達到傳染的目的。5.皮膚與皮膚接觸傳播（如擁抱、親吻），主要是導致尋常疣的HPV2、4亞型。6.生稙器-手-手-生稙器的間接性傳播風險極低（低于1%），但理論上存在可能性。第四，影響傳播的因素有哪些呢？1.HPV的活性，即毒力，或傳染性。2.具有活性HPV的數(shù)量，數(shù)量越多傳播力越強。3.受感染者是不是易感人群，即，其免疫力弱。4.受感染者有沒有粘膜或皮膚損傷。5.接觸方式，HPV傳播路徑及其環(huán)境是不是適宜其存活。第五，積極預防，定時檢查，避免恐慌。了解了上述HPV相關(guān)的信息，就清楚了，理論上雖然存在間接性傳播的可能性，但可能性很小，遠低于性傳播的概率。因此，無需過分擔憂！另外，女性一生中感染HPV的機會相當多，約為90%，而絕大多數(shù)都會自我清除。有研究認為，90%的受感染者在2年內(nèi)被自身免疫系統(tǒng)清除。另有研究認為，若HPV16、18亞型持續(xù)感染超過1年者，可能會導致癌前病變。因此，定時檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預，就不至于發(fā)展為癌。