消化內(nèi)科

心血管疾病是威脅國民健康的頭號(hào)敵人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是心血管疾病致死和致殘的主要病因《中國心血管病報(bào)告2013》和《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告2015》：目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位農(nóng)村為38.7%，城市為41.1%每5個(gè)成人中有1人患心血管病，且今后10年患病率將處于持續(xù)上升階段對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和植入藥物洗脫支架(DES)患者雙聯(lián)抗血小板治療更為重要如何權(quán)衡PPI治療的獲益與可能的心血管風(fēng)險(xiǎn)？一項(xiàng)來自臺(tái)灣的研究，采用了兩種研究方式：傾向評(píng)分配對(duì)(PSM)及病例-橫斷面研究PSM結(jié)果顯示使用PPI會(huì)使心肌梗死(MI)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高至1.58倍(adjusted hazard ratio[HR]=1.58,95%CI=1.11 to 2.25)病例-橫斷面研究結(jié)果顯示，校正后的7天治療窗使用PPI的MI比值比(OR)為4.61(95%CI=1.76 to 12.07)，14天治療窗OR為3.47(95%CI=1.76 to 6.83)藥理學(xué)研究證實(shí)不同PPI對(duì)于氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異對(duì)于服用氯吡格雷的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循藥物說明書，選擇沒有爭議的PPI是一個(gè)相對(duì)安全的藥物，其治療的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其風(fēng)險(xiǎn)納入39項(xiàng)研究，214851例接受氯吡格雷治療患者，其中34.3%患者接受氯吡格雷+PPI聯(lián)合治療兩組間死亡率和缺血性事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異使用PPI可顯著降低服用氯吡格雷患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)PPI可能是服用氯吡格雷患者心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)志物，而非直接原因抗血小板藥物的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢或治療時(shí)：ü首先應(yīng)明確適應(yīng)證ü其次評(píng)價(jià)患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)鏡操作出血的風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)操作診斷操作+/-活組織檢查膽道或胰腺支架植入診斷性超聲內(nèi)鏡非息肉切除的小腸內(nèi)鏡檢查高風(fēng)險(xiǎn)操作息肉切除術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影伴括約肌切開術(shù)壺腹部切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)食管靜脈曲張治療經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)消化道支架置入術(shù)抗栓治療是把雙刃劍，心血管獲益的同時(shí)需要關(guān)注消化道出血風(fēng)險(xiǎn)出血是患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中消化道出血是嚴(yán)重出血最常見部位在權(quán)衡PPI治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，共識(shí)推薦選擇沒有爭議的PPI，F(xiàn)DA多次警告避免奧美拉唑/埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用，推薦泮托拉唑?yàn)槁冗粮窭椎暮嫌肞PI抗血小板治療患者行內(nèi)鏡檢查及治療，應(yīng)充分評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并在消化道出血穩(wěn)定后，盡早恢復(fù)抗栓治療中國因PCI而需要雙聯(lián)抗血小板治療的患者逐年增加，雙抗治療增加消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用PPI可顯著降低消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)藥物相互作用及患者腎功能狀況是選擇PPI的重要因素，不同PPI藥物相互作用及對(duì)腎功能的影響可能不同

抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療宗旨臨床在抗血小板治療的同時(shí)注意預(yù)防消化道損傷 通過心臟科與消化科醫(yī)生協(xié)作，防患于未然，使更多的心腦血管病患者從抗血小板治療中獲益阿司匹林-防治心腦血管事件的基石抗血小板治療對(duì)血栓栓塞性疾病預(yù)防有益處阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶抑制血小板活化阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石規(guī)范抗血小板治療的適應(yīng)證阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的獲益遠(yuǎn)超過風(fēng)險(xiǎn)，即阿司匹林減少心血管病死亡事件明顯多于嚴(yán)重出血事件國內(nèi)外指南一致建議應(yīng)該根據(jù)患者的心血管病危險(xiǎn)分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林不建議使用阿司匹林無心血管病，無腎功能不全或心血管病高危因素的高血壓患者不伴動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者篩查與根除：消化道出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素-HpHp感染為消化道出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素根除Hp可降低潰瘍和出血的復(fù)發(fā)篩查方法：侵入性檢測(cè)依賴胃鏡活檢，包括 快速尿素酶試驗(yàn)(RUT) 胃黏膜直接涂片染色 胃黏膜組織切片染色 細(xì)菌培養(yǎng) 基因檢測(cè)方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測(cè)等) 非侵入性檢測(cè)法不依賴胃鏡檢查，包括13C或14C呼氣測(cè)試 HpSA檢測(cè)(依檢測(cè)抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測(cè)兩類) 血清Hp抗體檢測(cè)等 一項(xiàng)國際性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，計(jì)劃納入5000例患者，實(shí)際隨機(jī)納入3873例患者，3761例患者進(jìn)入分析集?；颊吣挲g≥21歲、伴急性冠脈綜合征或接受冠脈支架術(shù)，使用氯吡格雷+阿司匹林治療至少12個(gè)月 主要消化道終點(diǎn)：消化道顯性或陰性出血、癥狀性胃十二指腸潰瘍或糜爛、梗阻或穿孔 主要心血管終點(diǎn)：心血管原因性死亡、非致死性心肌梗死、血管重建或卒中停用抗血小板藥物： 根據(jù)消化道損傷的危險(xiǎn)和心血管病的危險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)價(jià)發(fā)生消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定高危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者，發(fā)生嚴(yán)重消化道出血時(shí)可中斷抗血小板藥物藥3-5天，出血穩(wěn)定后可重新開始阿司匹林或氯吡格雷治療

心血管疾病患者常合并用藥超過5種以上超過75%的單純冠心病患者聯(lián)用5種及以上藥物冠心病常合并多種疾病，使得聯(lián)合用藥的數(shù)量更多更復(fù)雜CYP450與藥物相互作用密切相關(guān)細(xì)胞色素P450酶是由許多結(jié)構(gòu)和功能類似的同工酶組成的酶家族，參與多種物質(zhì)的代謝2它們被命名為CYP后加一個(gè)數(shù)字和一個(gè)字母(CYP1A，CYP2B，CYP3A等)來分別表示不同的家族和亞家族2定義：消化性潰瘍(peptic ulcer)是指在各種致病因子作用下，黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變可深達(dá)黏膜肌層，其中以胃，十二指腸最為常見流行病學(xué)：人群中約10%在其一生中患過消化性潰瘍消化性潰瘍?cè)谖覈巳褐械陌l(fā)病率尚無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.33%～32.58%男性多于女性，其比例為2~5:1臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1 心血管和胃腸系統(tǒng)用藥不良反應(yīng)占很大比重2016年國家基本藥物化學(xué)藥品和生物制品報(bào)告按類別統(tǒng)計(jì)，報(bào)告數(shù)量排名前5位的分別是抗感染藥、心血管系統(tǒng)用藥、抗腫瘤藥、消化系統(tǒng)用藥、鎮(zhèn)痛/解熱/抗炎/抗風(fēng)濕/抗痛風(fēng)藥，占基本藥物化學(xué)報(bào)告的72.2%。2016年國家基本藥物化學(xué)藥品和生物制品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，藥品不良反應(yīng)/事件累及系統(tǒng)排名前3位的是皮膚及其附件損害(占27.4%)、胃腸系統(tǒng)損害(占27.2%)、全身性損害(占9.7%)。心血管疾病中的抗血小板治療增加了胃腸系統(tǒng)損害風(fēng)險(xiǎn)抗血小板治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和／或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后治療的基石。但隨著抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，消化道出血的發(fā)生率也逐漸增高。DAPT聯(lián)用PPIs降低胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)2017ESC指南推薦級(jí)別提升自2008年起，美國心臟病學(xué)院基金會(huì)／美國胃腸病學(xué)會(huì)／美國心臟協(xié)會(huì)指南就建議對(duì)接受雙抗血小板治療的患者給予PPIs，以降低胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2017ESC指南將推薦DAPT聯(lián)用PPIs的級(jí)別提升，從Ⅱa類提升到Ⅰ類。納入104例行藥物洗脫支架植入術(shù)(PCI)的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者(NSTE-ACS)，術(shù)后接受雙抗治療(DAPT，阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg)+羅素伐他汀10mg，第6天將患者隨機(jī)分為4組，組A:DAPT+阿托伐他汀20mg+蘭索拉唑30mg;組B:DAPT+阿托伐他汀20mg;組C:阿托伐他汀20mg+蘭索拉唑30mg;組D:DAPT+羅素伐他汀10mg;分別在隨機(jī)化前和第15天、第30天評(píng)估血小板功能和血小板激活標(biāo)記物濃度，患者維持治療6個(gè)月評(píng)估出血和缺血事件；ADP：二磷酸腺苷，IPA：抑制血小板聚集率，AA：花生四烯酸，MA ADP:ADP誘導(dǎo)最大血凝塊強(qiáng)度，P-selectin：顆粒膜蛋白140，sCD40L：可溶性白細(xì)胞分化抗原40配體，TXB2：血栓素b2