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疾?。? 下肢靜脈血栓
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抗凝藥與抗血小板藥：護(hù)心防栓的兩把“安全鎖”，你用對(duì)了嗎？心梗、腦梗、肺栓塞……這些危及生命的疾病背后，往往有一個(gè)共同的“兇手”——血栓。為了預(yù)防血栓，醫(yī)生常會(huì)開(kāi)具抗凝藥或抗血小板藥。然而，許多患者對(duì)這兩類藥“傻傻分不清”，甚至因錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。今天我們就來(lái)揭開(kāi)它們的真面目。一、抗凝藥vs抗血小板藥：作用靶點(diǎn)大不同如果把血栓比作“水泥塊”，那么抗凝藥和抗血小板藥就是阻止水泥凝固的兩種工具，但作用環(huán)節(jié)完全不同。1.抗血小板藥：阻止“磚塊”粘在一起???-作用原理：血小板是血栓形成的“第一響應(yīng)者”。當(dāng)血管破損時(shí)，血小板會(huì)迅速聚集（像磚塊黏在一起），形成初步的血栓。抗血小板藥通過(guò)抑制血小板表面的黏附分子（如阿司匹林阻斷TXA2，氯吡格雷抑制P2Y12受體），防止它們抱團(tuán)。???-適用人群：冠心病、心梗、支架術(shù)后、腦梗（動(dòng)脈粥樣硬化性）等動(dòng)脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者。??2.抗凝藥：讓“水泥漿”無(wú)法凝固??-作用原理：凝血因子是血液中的“水泥漿”，它們通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)形成纖維蛋白網(wǎng)，加固血栓。抗凝藥通過(guò)抑制凝血因子（如華法林阻斷維生素K依賴因子，利伐沙班抑制Xa因子），延緩血液凝固。????-適用人群：房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)后等靜脈血栓或心腔內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)患者。簡(jiǎn)單記憶：動(dòng)脈血栓多選抗血小板藥，靜脈血栓或心腔血栓選抗凝藥。二、服藥注意事項(xiàng)：細(xì)節(jié)決定安全無(wú)論是抗凝藥還是抗血小板藥，都是一把“雙刃劍”——防栓的同時(shí)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)用藥需注意以下細(xì)節(jié)：（一）抗血小板藥：警惕“隱形出血”1.避免隨意聯(lián)用：????-阿司匹林+氯吡格雷：醫(yī)生可能短期聯(lián)用（如支架術(shù)后），但長(zhǎng)期聯(lián)用會(huì)顯著增加胃出血風(fēng)險(xiǎn)。????-阿司匹林+布洛芬：非甾體抗炎藥會(huì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血小板，降低阿司匹林效果，需間隔至少2小時(shí)服用。??2.關(guān)注出血信號(hào)：????-牙齦出血、鼻衄、黑便（消化道出血）、皮下瘀斑等“小出血”可能是預(yù)警信號(hào)，需及時(shí)就醫(yī)。??3.手術(shù)前需停藥：????-拔牙、胃腸鏡等有創(chuàng)操作前，需提前5-7天停藥（具體遵醫(yī)囑），避免術(shù)中難以止血。（二）抗凝藥：平衡防栓與出血的關(guān)鍵1.華法林：飲食與監(jiān)測(cè)缺一不可????-維生素K是“克星”：綠葉蔬菜（菠菜、西蘭花）、動(dòng)物肝臟富含維生素K，會(huì)減弱華法林效果。不必完全忌口，但需保持?jǐn)z入量穩(wěn)定。????-定期查INR：凝血功能指標(biāo)（INR）需維持在2.0-3.0（部分患者2.5-3.5），過(guò)高易出血，過(guò)低防栓失效。初期需每周檢測(cè)，穩(wěn)定后每月1次。??2.新型口服抗凝藥（NOACs）：便捷但非無(wú)拘束???-達(dá)比加群、利伐沙班等無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但需嚴(yán)格遵循服藥時(shí)間（如利伐沙班需隨餐服用）。????-腎功能不全者需調(diào)整劑量，定期檢查肌酐清除率。??3.警惕“危險(xiǎn)組合”：????-抗凝藥+抗血小板藥：除非醫(yī)生明確要求（如房顫合并冠心病），否則聯(lián)用會(huì)大幅增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。????-抗凝藥+活血類中藥：三七、丹參、當(dāng)歸等可能增強(qiáng)抗凝作用，合用需謹(jǐn)慎。三、常見(jiàn)誤區(qū)：這些坑千萬(wàn)別踩！1.“感覺(jué)好了就停藥”???-抗血小板藥（如阿司匹林）需長(zhǎng)期服用，擅自停藥可能誘發(fā)心梗；抗凝藥（如房顫患者使用）突然停用會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)激增。??2.“保健品可以替代藥物”????-魚(yú)油、納豆激酶等保健品抗栓作用微弱，無(wú)法替代藥物治療，盲目使用可能延誤病情。??3.“出血了馬上停藥”??輕微出血（如牙齦出血）不必立即停藥，需就醫(yī)評(píng)估是否調(diào)整劑量；嚴(yán)重出血（嘔血、血尿）應(yīng)立即停藥并急診處理。四、特殊人群用藥指南1.孕婦：????抗血小板藥（如小劑量阿司匹林）在妊娠期高血壓或抗磷脂綜合征患者中可謹(jǐn)慎使用；華法林致畸風(fēng)險(xiǎn)高，妊娠期推薦使用低分子肝素。??2.老年人：???更易發(fā)生跌倒后顱內(nèi)出血，需定期評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量。??3.圍手術(shù)期患者：????需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡停藥時(shí)間，建議多學(xué)科會(huì)診制定方案。五、互動(dòng)問(wèn)答：你關(guān)心的都在這里問(wèn)：漏服一次藥需要補(bǔ)服嗎？??答：抗血小板藥：漏服12小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)服，超過(guò)12小時(shí)則按原計(jì)劃服用下一劑。??抗凝藥（如華法林）：漏服4小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)服，超過(guò)4小時(shí)則跳過(guò)，次日勿加倍。??問(wèn)：長(zhǎng)期用藥如何預(yù)防出血？??答：使用軟毛牙刷、電動(dòng)剃須刀；避免劇烈運(yùn)動(dòng)或碰撞；定期檢查糞便潛血。??問(wèn)：服用抗凝藥能吃柚子嗎？答：華法林不受影響，但NOACs（如利伐沙班）與柚子（尤其是西柚）可能發(fā)生相互作用，建議避免。結(jié)語(yǔ)抗凝藥和抗血小板藥是守護(hù)血管健康的“衛(wèi)士”，但需要醫(yī)患共同精細(xì)管理。記住三個(gè)關(guān)鍵詞：遵醫(yī)囑、定期復(fù)查、關(guān)注出血信號(hào)。只有科學(xué)用藥，才能讓這些藥物真正成為生命的保護(hù)傘。門診咨詢地點(diǎn)及時(shí)間：北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院（北京西城區(qū)航空胡同42號(hào)門診樓外科2診室）李志剛主任專家診，周二下午/周四上午
復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療靜脈血栓栓塞（VTE）包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），根據(jù)2020年米國(guó)疾控中心(CDC)報(bào)告的數(shù)據(jù)，僅在米國(guó)每年有30萬(wàn)~60萬(wàn)人（每1,000人中有1~2人）發(fā)生VTE，每年有多達(dá)10萬(wàn)人死亡。文獻(xiàn)傳統(tǒng)上將VTE分為有誘因（即至少有一種可識(shí)別的危險(xiǎn)因素）或無(wú)誘因（即無(wú)可識(shí)別的危險(xiǎn)因素），但最新文獻(xiàn)將VTE患者分為有一過(guò)性（即可逆）或慢性危險(xiǎn)因素。由于一過(guò)性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致有誘因的VTE患者在停止抗凝治療后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)僅為3.3%，而無(wú)誘因的VTE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為10.3%。有誘因的VTE患者1年后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)未明顯增加，但無(wú)誘因的VTE患者10年后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加30%以上。無(wú)誘因復(fù)發(fā)性VTE的死亡率為3.8%(95%CI,2.0%~6.1%)，范圍為5%~13%。風(fēng)險(xiǎn)因素詳細(xì)詢問(wèn)病史并確認(rèn)初始VTE的背景是識(shí)別VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)。一個(gè)重要的不可改變的危險(xiǎn)因素是生理性別。數(shù)項(xiàng)研究表明，有誘因的VTE患者（增加1.4倍）和無(wú)誘因的VTE患者（增加1.8倍）的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。VTE的位置很重要，因?yàn)榻薉VT的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)遠(yuǎn)端（例如膝下）DVT的4.8倍。在一項(xiàng)研究中，髂靜脈VTE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是股靜脈或遠(yuǎn)端VTE患者的2倍。在對(duì)初次發(fā)生VTE的患者進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析中，有遠(yuǎn)端DVT的患者在停止抗凝后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)僅為1.9%。中心型PE患者的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于非中心型PE患者。自由浮動(dòng)的血栓。(A)和(B)矢狀位灰階圖像顯示兩個(gè)不同患者的腔內(nèi)強(qiáng)回聲自由漂浮血栓。LEIV，左髂外靜脈；LTCFV，左股總靜脈。無(wú)誘因的VTE患者治療后D-二聚體水平升高預(yù)示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]=1.27）。一項(xiàng)評(píng)估無(wú)誘因VTE患者的研究發(fā)現(xiàn)，在完成抗凝治療后3周，D-二聚體水平低（<250μg/L）的患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率為3.7%，而D-二聚體水平高（≥250μg/L）的患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率為11.5%。惡性腫瘤的評(píng)估高達(dá)20%的VTE發(fā)生于癌癥患者，而惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率較高。復(fù)發(fā)率較高的特定癌癥包括腦癌、骨髓增殖性癌、卵巢癌、肺癌和胃腸道（非結(jié)直腸）癌，以及任何晚期癌癥。IV期胰腺癌與復(fù)發(fā)的相關(guān)性最高，HR為6.38。指南不建議對(duì)隱匿性惡性腫瘤進(jìn)行除適合年齡的篩查之外的其他檢查。目前尚未證明額外檢測(cè)可改善結(jié)局，也不符合成本效益。血液檢查（如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、全代謝組、凝血酶原時(shí)間）、體格檢查和病史足以識(shí)別可能提示進(jìn)一步評(píng)估惡性腫瘤的異常。血栓形成部位異常（如內(nèi)臟靜脈或腦靜脈）、癌癥家族史、抗凝治療期間復(fù)發(fā)或其他癥狀（如體重減輕）可能需要進(jìn)一步評(píng)估或血液學(xué)轉(zhuǎn)診。內(nèi)臟或腦靜脈血栓形成應(yīng)提示骨髓增殖性疾病的評(píng)估。血栓形成傾向的評(píng)估指南不建議對(duì)有誘因的VTE患者進(jìn)行血栓形成傾向檢測(cè)，也不建議對(duì)無(wú)誘因的VTE患者進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。有一種血栓形成傾向的疾病使復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加1.4倍，在純合子因子VLeiden突變（比值比[OR]=2.7）和抗磷脂抗體綜合征（風(fēng)險(xiǎn)增加40%）患者中，復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高。目前尚未證明對(duì)血栓形成傾向進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)可改善患者結(jié)局。抗磷脂抗體綜合征在某些情況下，可考慮進(jìn)行血栓形成傾向檢測(cè)，但前提是檢測(cè)結(jié)果會(huì)影響治療計(jì)劃（例如華法林是首選治療方案，而非口服直接抗凝劑[DOAC]）。50歲之前發(fā)生過(guò)初始VTE的患者、復(fù)發(fā)性妊娠丟失的患者、有一級(jí)家庭成員在50歲之前發(fā)生過(guò)初始VTE的患者、復(fù)發(fā)性VTE的患者、有動(dòng)脈和靜脈血栓形成的患者或者有異常部位的VTE的患者，如果由于出血風(fēng)險(xiǎn)、不耐受、費(fèi)用或其他因素有意停止抗凝治療，可以考慮進(jìn)行易栓性檢查。醫(yī)師應(yīng)避免在炎癥和抗凝治療可能導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果的急性事件期間進(jìn)行檢測(cè)，并應(yīng)等待治療完成（停用華法林后2周，停用DOAC后2~3日）或連續(xù)治療2~3個(gè)月后進(jìn)行檢測(cè)。抗凝治療期間的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)與血液科醫(yī)師協(xié)商后解讀。如果適合，建議檢測(cè)針對(duì)心磷脂和β-2糖蛋白1的抗磷脂抗體，并檢測(cè)遺傳性血栓形成傾向（因子VLeiden基因突變、凝血酶原基因突變，以及抗凝血酶以及蛋白C和S的功能檢測(cè)）。預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型指南不建議使用任何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型來(lái)確定二級(jí)預(yù)防是否需要繼續(xù)抗凝治療。米國(guó)血液學(xué)會(huì)（AmericanSocietyforHematology）不建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，因?yàn)榇蠖鄶?shù)無(wú)誘因的VTE患者應(yīng)無(wú)限期地繼續(xù)接受抗凝治療。米國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians,Chest）指南指出，D-二聚體水平和患者性別可能影響繼續(xù)抗凝的決定，但并未支持任何特定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。如果患者希望獲得更個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)信息，幾種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以提供更多的數(shù)據(jù)。HERDOO2模型（https://www.mdcalc.com/herdoo2-rule-discontinuing-anticoagulation-unprovoked-vte）根據(jù)D-二聚體水平（≥250μg/L）、體重指數(shù)（≥30kg/m2）、年齡（≥65歲）和血栓形成后綜合征的任何體征（即水腫、紅斑或色素沉著）評(píng)估了女性的無(wú)誘因VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。0或1分與每患者-年3%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在一項(xiàng)研究中，HERDOO2模型確定一半以上的參與者具有低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。HERDOO2模型是唯一經(jīng)過(guò)前瞻性驗(yàn)證的工具，但Vienna模型、萊頓血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（LeidenThrombosisRecurrenceRiskPrediction）模型和DASH（D-二聚體、年齡、性別和激素使用）模型正在研究中。改良Ottawa評(píng)分評(píng)估癌癥相關(guān)血栓形成的6個(gè)月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在將這些模型納入指南之前，需要在DOAC時(shí)代和患者人群更多樣化（一項(xiàng)研究中92%的參與者自認(rèn)為白種人）的情況下繼續(xù)研究。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估接受抗凝治療期間的大出血年風(fēng)險(xiǎn)為1.2%(10年期間為12%)，但DOAC組的大出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林組（分別為每100人-年1.1起事件vs.1.7起事件）。雖然抗凝治療期間因大出血死亡的總風(fēng)險(xiǎn)已被證明在10年期間為1.3%（與一般人群相比增加2.6倍），但停止抗凝治療后因PE死亡的風(fēng)險(xiǎn)在同一時(shí)期相似，為1.5%。然而，最近的一項(xiàng)薈萃分析和系統(tǒng)綜述表明，大出血的病死率是復(fù)發(fā)性VTE的2~3倍，尤其是在年齡超過(guò)65歲、使用抗血小板治療、肌酐清除率低于50mL/[min·1.73m2]（0.83mL/s·m2）或血紅蛋白水平低于10g/dL（100g/L）的患者中。尚無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型經(jīng)過(guò)前瞻性驗(yàn)證，可用于評(píng)估VTE的出血風(fēng)險(xiǎn)。CHEST評(píng)分系統(tǒng)已在指南中被推薦，但最近的證據(jù)對(duì)其有效性提出了質(zhì)疑。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）指南最近更新，建議對(duì)房顫患者使用ORBIT模式（性別、年齡>74歲、大出血史、腎小球?yàn)V過(guò)率<60mL/（min·1.73m2）、抗血小板藥物使用、基線血紅蛋白水平），而不是之前推薦的HAS-BLED模式(高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血、不穩(wěn)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、老年人[65歲以上]、吸毒和酗酒；https://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk)。然而，沒(méi)有證據(jù)支持ORBIT模型用于VTE患者，而HAS-BLED模型在這些患者中有一些效用證據(jù)。任何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型均可幫助識(shí)別可改變的危險(xiǎn)因素，并且應(yīng)在發(fā)生出血并發(fā)癥時(shí)使用該模型來(lái)權(quán)衡繼續(xù)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。治療和預(yù)防VTE的初始發(fā)作應(yīng)進(jìn)行3個(gè)月的抗凝治療。應(yīng)根據(jù)指南和共同決策（基于出血風(fēng)險(xiǎn)、耐受性、臨床背景和患者偏好）確定3個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝治療。根據(jù)2016年CHEST指南，對(duì)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的VTE患者，建議在最初3個(gè)月治療后不再接受進(jìn)一步抗凝治療。對(duì)于無(wú)誘因或由慢性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的VTE患者，為了二級(jí)預(yù)防而繼續(xù)治療的決策應(yīng)主要受出血風(fēng)險(xiǎn)的影響。低至中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)無(wú)限期繼續(xù)抗凝治療。對(duì)2016年CHEST指南進(jìn)行的更新增加了在最初3個(gè)月后減少抗凝劑劑量的弱建議（阿哌沙班[Eliquis]，每日2次，每次2.5mg，或利伐沙班[拜瑞托]，每日1次，每次10mg）。出血風(fēng)險(xiǎn)升高的患者應(yīng)在3個(gè)月時(shí)停止治療，即使發(fā)生第二次無(wú)誘因的VTE后也是如此。如果抗凝治療在3個(gè)月后停止，則應(yīng)開(kāi)始阿司匹林治療，除非有禁忌證（為預(yù)防1起事件，每年需要治療的人數(shù)[NNT]=33）。有證據(jù)表明，在無(wú)誘因的VTE患者中，DOAC有VTE相關(guān)獲益和總死亡率獲益，這些證據(jù)支持對(duì)患者進(jìn)行無(wú)限期二級(jí)預(yù)防。華法林和DOAC已被證明可降低VTE復(fù)發(fā)（風(fēng)險(xiǎn)比[RR]分別為0.21和0.22），但會(huì)增加大出血（RR分別為2.7和1.6）。在死亡率方面的凈獲益（包括VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和大出血風(fēng)險(xiǎn)）優(yōu)于華法林(RR=0.46；95%CI,0.30~0.72；NNT=16)和DOAC(RR=0.25；95%CI:0.16~0.39；NNT=15)，但需要更多數(shù)據(jù)來(lái)確定延長(zhǎng)抗凝治療1年以上的大出血死亡風(fēng)險(xiǎn)。下腔靜脈濾器對(duì)接受抗凝治療的患者的VTE治療或預(yù)防無(wú)益處。有抗凝禁忌證的患者使用下腔靜脈濾器時(shí)，應(yīng)在禁忌證解除后盡快取出。彈力襪無(wú)助于預(yù)防VTE或血栓形成后綜合征，但可減輕疼痛或腫脹。減少危險(xiǎn)因素（如停止激素治療）有助于預(yù)防未來(lái)的VTE。特殊人群抗凝治療期間靜脈血栓復(fù)發(fā)接受全面抗凝治療的患者發(fā)生復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估其依從性、藥物相互作用、正確劑量和患者對(duì)治療的耐受性，并密切關(guān)注用藥情況（例如，15mg和20mg劑量的利伐沙班應(yīng)與食物一起服用）。DOAC可與細(xì)胞色素P4503A4和P-糖蛋白代謝的其他藥物相互作用。應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估惡性腫瘤或?qū)е聫?fù)發(fā)的解剖異常。使用肝素的患者應(yīng)考慮肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，使用DOAC的患者應(yīng)考慮抗磷脂抗體綜合征。如果服用華法林或DOAC的患者發(fā)生VTE復(fù)發(fā)，則應(yīng)將治療轉(zhuǎn)換為低分子量肝素（LMWH）。對(duì)于復(fù)發(fā)時(shí)已在使用LMWH的患者，LMWH劑量可增加1/4~1/3。更換或增加LMWH劑量時(shí)應(yīng)獲得血液學(xué)轉(zhuǎn)診。懷孕妊娠相關(guān)VTE的發(fā)生率為1.7/1,000例分娩，死亡率為1.1~1.2/100,000例分娩。與妊娠相關(guān)的VTE有一半發(fā)生在產(chǎn)后。妊娠期間發(fā)生VTE的患者應(yīng)治療至產(chǎn)后至少6周，確保完成3個(gè)月的抗凝治療。更新版指南強(qiáng)烈推薦使用LMWH治療妊娠期VTE，而非普通肝素。無(wú)誘因VTE患者的VTE復(fù)發(fā)率（10.4%）高于妊娠期VTE患者(5.8%；P=0.02)，提示妊娠是VTE的一過(guò)性危險(xiǎn)因素。然而，在既往VTE由妊娠誘發(fā)的患者中（4.5%），妊娠期間VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)誘因的患者（2.7%）。強(qiáng)烈建議無(wú)誘因或激素相關(guān)VTE病史的患者進(jìn)行產(chǎn)前VTE預(yù)防。所有有VTE病史的妊娠患者均應(yīng)進(jìn)行6周的產(chǎn)后預(yù)防。關(guān)于血栓形成傾向者和接受輔助生殖技術(shù)的女性的產(chǎn)前和產(chǎn)后預(yù)防的進(jìn)一步指南可參考以前發(fā)表的“米國(guó)血液學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞管理指南：妊娠背景下的靜脈血栓栓塞”。雖然VTE風(fēng)險(xiǎn)可延長(zhǎng)至產(chǎn)后12周，但對(duì)大多數(shù)患者而言，6周之后的預(yù)防措施不太可能有益，因此需要進(jìn)一步研究。術(shù)后手術(shù)是VTE的重要危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)可延長(zhǎng)至術(shù)后3個(gè)月。指南建議骨科、腹部和盆腔手術(shù)后延長(zhǎng)VTE預(yù)防持續(xù)時(shí)間。接受全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者應(yīng)完成10~14日的術(shù)后預(yù)防，考慮在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最多35日進(jìn)行預(yù)防。接受大手術(shù)的癌癥患者應(yīng)在術(shù)后接受至少7~10天的預(yù)防治療。接受腹部或盆腔手術(shù)的患者應(yīng)接受長(zhǎng)達(dá)4周的術(shù)后LMWH預(yù)防治療，尤其是有VTE病史或其他VTE危險(xiǎn)因素的患者。關(guān)于高危非手術(shù)患者住院后的VTE預(yù)防，越來(lái)越多的證據(jù)尚未被納入指南。TIPS:在停止抗凝治療后，有慢性或無(wú)危險(xiǎn)因素的患者的靜脈血栓栓塞（VTE）復(fù)發(fā)率是有一過(guò)性危險(xiǎn)因素的患者的3倍。在無(wú)誘因的VTE患者中，適合年齡的篩查足以評(píng)估隱匿性惡性腫瘤。應(yīng)僅在特定患者中考慮血栓形成傾向評(píng)估，因?yàn)槌Ｒ?guī)評(píng)估未顯示可改善結(jié)局。VTE患者應(yīng)接受3個(gè)月的抗凝治療。在決定是否在最初3個(gè)月后繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)考慮初始VTE的背景、出血和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好。越來(lái)越多的證據(jù)表明使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型確定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但尚未納入指南。所有既往有VTE的妊娠患者均應(yīng)接受6周的產(chǎn)后預(yù)防。無(wú)誘因或激素誘發(fā)的VTE病史的孕婦應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)防。接受手術(shù)的高?；颊咝g(shù)后可能需要延長(zhǎng)VTE預(yù)防時(shí)間。附：臨床指南|2020年10月2日米國(guó)血液學(xué)會(huì)2020年靜脈血栓栓塞管理指南：深靜脈血栓形成和肺栓塞的治療復(fù)發(fā)事件的治療建議23對(duì)于在VKA治療期間發(fā)生嚴(yán)重進(jìn)展的DVT和/或PE的患者，ASH指南專家組建議使用低分子量肝素（LMWH），而非DOAC（基于效應(yīng)證據(jù)的極低確定性的條件性建議?〇〇〇）。備注：在VKA治療期間出現(xiàn)新發(fā)VTE事件的患者應(yīng)進(jìn)一步接受調(diào)查，以確定潛在的潛在原因。這一建議不適用于在INR控制不佳的情況下發(fā)生嚴(yán)重進(jìn)展的VTE的患者，對(duì)于這些患者，DOAC可能是一個(gè)合理的選擇。建議24a對(duì)于由一過(guò)性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的DVT和/或PE，并且既往無(wú)誘因的VTE或由慢性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的VTE病史的患者，ASH指南專家組建議在完成主要治療后進(jìn)行無(wú)限期抗血栓治療，而不是停止抗凝治療（基于效應(yīng)證據(jù)中度確定性的條件性建議???〇）。建議24b對(duì)于由一過(guò)性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的DVT和/或PE，并且既往也有由一過(guò)性危險(xiǎn)因素誘發(fā)的VTE病史的患者，ASH指南專家組建議在完成主要治療后停止抗凝治療，而不是無(wú)限期抗血栓治療（基于效應(yīng)證據(jù)中度確定性的條件性建議???〇）。建議25對(duì)于無(wú)誘因反復(fù)發(fā)生DVT和/或PE的患者，ASH指南專家組建議在完成主要治療后進(jìn)行無(wú)限期抗血栓治療，而不是停止抗凝治療（基于效應(yīng)證據(jù)中度確定性的強(qiáng)烈建議???〇）。備注（建議24a、24b和25）：關(guān)于完成主要治療后的抗血栓治療選擇指南，見(jiàn)建議20。建議20對(duì)于已完成主要治療并將繼續(xù)接受二級(jí)預(yù)防的DVT和/或PE患者，ASH指南專家組建議使用抗凝而非阿司匹林（基于效應(yīng)證據(jù)中度確定性的條件性建議???〇）。